Geriatrické syndromy a syndrom frailty – zlatý grál geriatrické medicíny


Geriatric syndromes and frailty syndrome – the Holy Grail of geriatric medicine

The paper provides a practice-oriented overview of the main issues in geriatric medicine, including demographic analyses, description of the frailty syndrome and an emphasis on geriatric syndromes. Considering the trend towards aging population and its demographic prognosis, it is vital that all physicians (especially in the field of internal medicine) assume the basic knowledge of geriatric medicine and understand polymorbidity, frailty and geriatric syndromes, including their interrelationships and functional associations. A comprehensive treatment of any disease in advanced age (including geriatric syndromes and frailty) should be aimed at a causing disorder as well as it should improve and maintain self-sufficiency and retain intellectual functions and functional social relationships within the family and community.

Key words:
older age – demography – geriatric assessment (CGA) – frailty – geriatric syndromes


Autoři: P. Weber;  P. Ambrošová;  D. Weberová;  K. Bielaková
Působiště autorů: Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednostka prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.
Kategorie: Vychází pouze online

Souhrn

Článek poskytuje prakticky orientovaný přehled hlavních problémů geriatrické medicíny včetně demografické analýzy, popisu syndromu frailty a položení důrazu na geriatrické syndromy. S ohledem na trendy stárnutí populace a její demografickou prognózu je zřejmé, že všichni lékaři (zejména interních oborů) by si měli osvojit alespoň základní znalosti geriatrické problematiky a správně chápat multimorbiditu, křehkost („frailty“) a geriatrické syndromy, a to včetně jejich vzájemných vztahů a funkčních propojení. Celková léčba jakékoli nemoci v pokročilém věku (včetně geriatrických syndromů a křehkosti), by měla být zaměřena nejen na vyvolávající onemocnění, ale také na zlepšení soběstačnosti a udržení, případně zachování intelektových funkcí a fungujících sociálních vztahů v rodině a komunitě.

Klíčová slova:
stáří – demografie – komplexní geriatrické vyšetření – frailty – geriatrické syndromy

Úvod

Civilizační vývoj vede ke zvyšování naděje dožít se stáří a střední délka života se prodlužuje. Absolutně i relativně přibývá lidí starých i velmi starých a dlouhověkých [1,2]. Tento trend bude pokračovat a podstatně se zvýrazní zestárnutím silných poválečných ročníků (narozených zejména po 2. světové válce) v letech po roce 2010–2015 [3]. Základní přehled a znalost problematiky geriatrické medicíny se stane právě z těchto důvodů nezbytnou.

Současná geriatrická medicína usiluje o co nejdelší zachování přiměřené tělesné a duševní aktivity, odvrácení ztráty soběstačnosti a zlepšení prognózy seniorů v případě onemocnění [4,5]. Má tedy intervenčně preventivní charakter a podporuje úspěšné zdravé stárnutí. Úskalí moderní medicíny v péči o seniory budou zejména:

  1. atomizace medicíny,
  2. absence holistického přístupu,
  3. multimorbidita – zdánlivě nikam nepatří,
  4. nadměrná socializace zdravotních problémů.

Za zásadně nový v pojetí geriatrické medicíny lze považovat fakt, že jejím těžištěm se v posledních dekádách stalo komplexní geriatrické hodnocení (CGA) jako nástroj práce geria­tra [6,7] a nově formulovaný koncept involucí podmíněného poklesu potenciálu zdraví, stařecké křehkosti – „frailty“, a s ní související výskyt geriatrických syndromů (GS). Formulování konceptu geriatrických syndromů v posledních desetiletích představuje zásadní krok vpřed v pojetí geriatrické medicíny.

Zdravotní stav ve stáří je výsledkem působení a vzájemné interakce řady faktorů, a to jak vlastním procesem fyziologického stárnutí jednotlivých orgánových systémů a organizmu jako celku, tak i přítomností řady chronických chorob běžných ve vyšším věku a mnoha dalších okolností, které nemohou být označeny jako „nemoci“, protože nevznikají z jednoduché patologické příčiny [8]. Pády, jež se objevují u 1/3 starších, vedou k úrazům, zlomeninám a zvyšují riziko rozvoje disability a mortality. Těžká kognitivní porucha a močová inkontinence [9,10], které patří v seniu k často se vyskytujícím geriatrickým syndromům, mají zásadně negativní vliv na seniory [11], stejně jako smyslové poruchy spojené se zhoršením zraku a sluchu [12].

Demografie senia

Až do 50. let 19. století umírali lidé předčasně [8]. Za posledních 100 roků se střední délka života (SDŽ) téměř zdvojnásobila. Délka lidského života se nyní začíná přibližovat jeho biologické hranici. Jedním z hlavních rysů světové populace 20. století je absolutní i relativní růst počtu seniorů, a to v rozvinutých i rozvojových zemích [12].

Z demografického hlediska je stárnutí populace důsledkem změn úmrtnosti a poklesu porodnosti – rodí se méně dětí a více lidí se dožívá vysokého věku [13]. Zásadní roli přitom sehrává lepší životní úroveň než v minulosti a pokroky medicíny. Na začátku tohoto století tvořily osoby starší 65 let v evropských průmyslově vyspělých zemích 3–5 %. Dnes se jejich počet pohybuje v těchto zemích v pásmu 14–20 % [14]. V polovině 21. století bude tvořit 1/4 až 1/3 obyvatel evropských zemí.

V současnosti žije v ČR téměř 10,53 milionu občanů, u nichž se každý rok zvyšuje průměrný věk, který činí nyní 40,9 roku [15] a bude se v příštích letech neustále zvyšovat (obr. 1). Ve věku 65 let a více je 15,2 % obyvatel ČR. V současnosti máme 3,6 % osob nad 80 roků (1,4 % nad 85 roků). Střední délka života při narození – SDŽ – je v ČR nyní u mužů 74,2 a u žen 80,1 roku. Od 1990 se SDŽ prodloužila u mužů o 7,1 a u žen o 5,1 roku, zatímco předtím se 20 let (1970–1990) prakticky neměnila. Současný i budoucí stav (prognóza 2060) hlavních demografických dat obyvatel ČR zachycuje tab. 1.

Demografická prognóza české populace do budoucnosti (do roku 2030) předpokládá vzestup senio­­rů o 40–80 % [5]. Očekává se prodloužení SDŽ až o 4 roky u obou pohlaví s tím, že počet osob nad 65 roků bude tvořit 23–25 % celé populace (u osob 80 a více vzestup na 5–8 % – tj. téměř trojnásobek). Do roku 2060 bude v ČR pokračovat tento trend výrazného stárnutí populace [15] – nad 65 roků 33 %, nad 80 roků téměř 14 % a nad 85 let dokonce 7,5 %. Předpokládá se, že SDŽ v roce 2060 bude u mužů 85,5 roku a u žen 90,1 roku. Tab. 1 zachycuje analýzu současného stavu a odhad vývoje do roku 2060.

Podobně jako ve společnosti dochází k významnému stárnutí, je i současná medicína svědkem fenoménu „geriatrizace medicíny“ [16].

Věk nad 75 roků, tedy začátek stáří v užším slova smyslu, se jeví jako zlomový bod ontogeneze, kdy dochází k rozvoji významnějších změn spojovaných s fyziologickým stárnutím [17].

Funkční kategorizace seniorů lépe vystihuje reálnou situaci starší populace [18,19]:

  1. zdatní (fit) – senioři s dobrou kondicí a fyzickou zdatností. Medicínský přístup by měl u nich být stejný, jako je ten doporučovaný standardy platnými pro dospělé středního věku.
  2. nezávislí – nevyžadují žádnou zvláštní péči ani služby. Za běžných podmínek mohou být zcela soběstační a vést nezávislou domácnost, selhávají jen při zátěži (nemoc, úraz, operace, virové epidemie, extrémní výkyvy počasí, náhlá změna sociální situace – úmrtí partnera, osamění, přestěhování atp.). Sem patří naprostá většina seniorů.
  3. křehcí (frail) – jsou nestabilní a rizikoví i za standardních podmínek a běžně potřebují pomoc při běžných aktivitách denního života nebo jsou omezeni v pohybu, příp. dlouhodobě upoutáni na lůžko [20]. Mezi nemocné této skupiny patří osoby se zvýšeným rizikem pádů, demencí, velmi špatnou mobilitou, pokročilými somatickými chorobami (tj. kardiaci s opakovaným srdečním selháním nebo elektrickou nestabilitou), také senioři s poruchami orientace (závažné poruchy zraku a sluchu), s těžkou poruchou mentálních funkcí (demence, zejména alzheimerovská), senioři v sociálně komplikované situaci a ve věku nad 85 roků, zejména pokud ještě žijí osaměle [21].

Komplexní geriatrické hodnocení (CGA)

Geriatričtí pacienti jsou lidé vyššího věku (formálně nad 65, prakticky nad 75 let), u nichž involuční a chorobné změny (obvykle multimorbidita, ale i další změny či pokles soběstačnosti, mentálních funkcí i sociálního statutu) významně ovlivnily funkční stav, adaptabilitu, regulační schopnosti a toleranci k zátěži [22]. Tito pacienti profitují ze specifického geriatrického přístupu [23], vyžadují složitější koordinaci služeb, často aktivní dispenzarizaci zdravotního a/nebo funkčního stavu, jsou ohroženi náhlou ztrátou soběstačnosti, nebezpečím z prodlení, častějším výskytem nežádoucích účinků léků či ústavní péče (geriatrický hospitalizmus) i častějším odborným pochybením pro atypickou symptomatologii oproti patognomickému klinickému obrazu, který je typický pro určitou nemoc v dospělém (středním) věku. Geriatrický pacient je obecně definován jako:

  • biologicky starší nemocný,
  • multimorbidní,
  • disabilní s funkční limitací,
  • potřebou specifického geriatrického režimu.

Komplexní geriatrické hodnocení (CGA – Comprehensive Geriatric Assessment) představuje vícerozměrnou analýzu rizik a vedle somatických aspektů klade důraz na soběstačnost, psychický a sociální status seniora (tab. 2) [24]. Na základě těchto poznatků stanovuje nejen plán léčby, ale i celkový management péče a cílené intervence v psychosociální oblasti. CGA představuje i vhodný nástroj k objektivizaci v hodnocení GS [25].

Geriatrické syndromy (GS)

Na mnoho problémů vyskytujících se u geriatrických pacientů by se mělo nahlížet jako na komplex symptomů a příznaků s řadou možných vyvolávajících příčin [26]. Teprve v dnešní době začínají být geriatrické syndromy takto chápány a efektivně léčeny, nebo alespoň intervenovány.

GS vznikají ze změn podmíněných věkem [27]. Např. četné systémy podporující schopnost udržovat vzpřímené držení těla jsou ovlivněny procesem stárnutí [28]. To může vést k poruchám stoje spojeným s kymácením a kýváním celého těla. Důsledkem toho je i vyšší tendence k pádům mechanického původu (uklouznutí, zakopnutí atp.). Věkem podmíněný pokles kostní hmoty spojený s osteoporózou představuje předpoklad pro snadný vznik fraktur při pádu.

Geriatrický pacient je specifický tím, že jeho etiopatogenetická diagnóza stanovená klasickými biomedicínskými metodami nevypovídá o tom, kolik potřebuje péče, jak se stává závislým na okolí, ani o tom, jak a kde bude moci prožívat další život. Má snížené funkční rezervy a horší adaptabilitu [29].

Léčbu ve stáří (zejména pozdním) je třeba zaměřovat nejen na vyléčení základní choroby, což nejednou není možné, ale i na zachování, případně zlepšení soběstačnosti a fungující sociál­­ní vztahy a vazby v rodině a komunitě obecně [30].

V geriatrii se snaží složitost, komplexitu a vzájemnou provázanost biopsychosociální problematiky postihnout pojem perignóza. Klinická gerontologie zdůrazňuje vedle somatických aspektů zdravotního stavu také komplexní pohled na seniora. Užívá přitom funkční geriatrické vyšetření. Klade důraz na význam soběstačnosti, psychický a sociální aspekt [29].

Přes veškerý nesporný význam atypičnosti klinického obrazu nemocí ve stáří je těžištěm geriatrické medicíny involucí podmíněný pokles potenciálu zdraví [30,31], frailty a s ní související multikauzálně podmíněné geriatrické syndromy s nejrůznějšími funkčními deficity. Tento stav je spojen s vyčerpáním orgánových rezerv (obr. 2) – homeostenózou [32]. GS se liší od běžného chápání pojmu „syndrom“ v klinické medicíně, kde je jejich společný výskyt typický pro určitou nemoc. Pro GS je typická multikauzalita a různě propojené příčiny, jež v závěru vedou k přítomnosti GS. Geriatrická syndromologie je podstatnou součástí tzv. komplexního geriatrického hodnocení, přesahujícího rozsah klinického vyšetření u mladší, negeriatrické populace.

Velké geriatrické syndromy [33] byly původně označovány jako syndrom „5 I“ a představují je:

  • imobilita (dekubitus atp.),
  • instabilita (závrať, poruchy stoje a chůze, pády),
  • inkontinence,
  • intelektové poruchy (delirium, demence a deprese),
  • iatrogenie (nebezpečná poly­farmakoterapie).

Pro všechny je charakteristická:

  • multifaktoriální etiologie,
  • chronický průběh,
  • pokles nezávislosti,
  • náročná péče a obtížná léčitelnost.

Jako další geriatrické syndro­my [33,34] bývají označovány:

  • syndrom hypomobility, dekondice a sarkopenie,
  • syndrom anorexie a malnutrice,
  • syndrom duálního kombinovaného senzorického deficitu (zrak a sluch),
  • syndrom dehydratace s následným projevem akutního renálního selhání (ARI),
  • syndrom z poruchy termoregulace,
  • syndrom týrání, zanedbávání a zneužívání („elder abuse syndrom“, „neglect syndrom“),
  • syndrom geriatrické maladaptace na změnu prostředí,
  • syndrom terminální geriatrické deteriorace – FTT („failure to thrive“).

Výše uvedené GS ne vždy ohrožují pacientův život, ale mají zásadní vliv na jeho další kvalitu [35]. Se­nioři se stávají plně závislými na další pomoci (rodina, přátelé, sousedé, sociální agentury atp.). Nikoli výjimečně musejí být nemocní s GS v institucionální péči (nemocnice, LDN, domov pro seniory atp.), protože selhává systém péče doma nebo je nezbytné překonat akutní fázi nějaké nemoci.

Formulování konceptu geriatrických syndromů [36] v posledních desetiletích představuje zásadní krok vpřed v geriatrické medicíně [33,37]. Značná část polymorbidních disabilních handicapovaných seniorů může být lépe pochopena a dříve i efektivně intervenována. GS představují složitější problémový komplex – často nejen somatických problémů a potíží, ale i těsně spjatý s případným deficitem v oblasti soběstačnosti a poklesem intelektových a sociálních funkcí – mnohdy s vnitřními vazbami a interakcemi [38]. Jejich správnou identifikaci umožňuje:

  • depistáž a dispenzarizace,
  • optimalizace geriatrického nemocničního režimu,
  • optimální koordinace komunitních i institucionálních služeb,
  • ovlivnění anorexie úpravou nutričního režimu (bílkoviny 1,3 g/kg),
  • psychoterapeutická podpora s eliminací deprese,
  • trvalá fyzioterapie (minimálně každodenní půlhodinové procházky),
  • pokus o ovlivnění apatie a únavy zajímavým denním programem,
  • využití všech ergoterapeutických pomůcek, jež mohou zlepšit nezávislost (hole, chodítka, berle, vozíky) a další pomůcky – brýle, lupy, sluchadla,
  • rekondiční programy,
  • úpravy v bytě (osvětlení, madla na toaletě a chodbách, správná výška nábytku kvůli vstávání).

Dalším milníkem a úhelným kamenem geriatrické medicíny je syndrom frailty [39,40]. Je to synonymum křehkosti reprezentované více příznaky a symptomy, jako je pokles svalové hmoty, slabost, únavnost, špatná tolerance zátěže či zpomalená motorická aktivita. Odhaduje se, že tento syndrom je zjišťován až u 7 % doma žijících osob ve věku 65 let a starších a u 25 % ve věku 75 a více let. U se­niorů žijících v ústavech je výskyt ještě vyšší. Frailty je stav poklesu až vyčerpání fyzických rezerv organizmu a zvýšené vulnerability ke všem druhům stresu – tyto stavy, od akutní infekce přes zhoršení hospitalizací, mohou identifikovat jedince, u nichž bude snížená tolerance ke všem invazivně medicínským intervencím obecně [41]. Syndrom frailty obecně bývá spojován se zvýšeným rizikem pádů, vyšší potřebou hospitalizací, disabilitou a mortalitou. Podstatou je ztráta svalové hmoty – sarkopenie, která činí 13–24 % u osob ve věku 65 až 70 let a 60 % u seniorů starších 80 let.

Následkem syndromu frailty v klinické praxi je:

  • vzestup nežádoucích účinků léků a interakcí,
  • vzestup sociální izolace,
  • vzestup rizika institucionalizace,
  • vzestup rizika úmrtí (> 80 let jedna z hlavních).

Závěr

Navzdory biologickým rozporům z čistě fyziologického pohledu je stárnutí jedince charakterizováno progresivním poklesem homeostatických rezerv všech orgánových systémů [8,42]. Tento pokles je často popisován jako „homeostenóza“ a je prokazatelný již ve 3. deceniu a dále postupně progreduje, ačkoli míra a stupeň poklesu je značně variabilní. Ve skutečnosti absence chorob a pokles homeostatických rezerv nevedou ke vzniku žádných symptomů a způsobují pouze restrikci několika aktivit denního života s ohledem na věk.

Možnosti managementu a léčby nejen chorob, ale i dalších deficitů v pokročilém věku bude omezen fyzickými a psychickými schopnostmi, a to včetně sociálního prostředí (obr. 3). Optimální léčba starších osob by měla odstranit symptomy nemoci, a tak dosáhnout únosně dostatečné kompenzace stavu.

Za základní cíle moderní geriatrie lze považovat:

  1. zachovat zdraví seniorů,
  2. žít kvalitní a nezávislý život co nejdéle,
  3. minimalizovat období života se syndromem frailty.

prof. MUDr. Pavel Weber, CSc.

www.fnbrno.cz

e-mail: p.weber@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 30. 8. 2011


Zdroje

1. Blackburn JA, Dulmus CN (eds). Handbook of gerontology: evidence-based approaches to theory, practice, and policy. New York: Hoboken, N. J. Wiley 2007.

2. Ratnaike RN (ed.). Practical Guide to Geriatric Medicine. New York: Mc Graw Hill Comp., Inc. 2002.

3. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing a.s., 2004.

4. Bongard FS, Sue DY (eds). Current Critical Care Diagnosis & Treatment. 2nd Ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division 2003.

5. Weber P. Geriatrie jako interdisciplinární vědní obor na prahu 21. století. Vnitř Lék 2005; 51: 198–205.

6. Harari D, Martin FC, Buttery A et al. The older persons’ assessment and liaison team ‘OPAL’: evaluation of comprehensive geria­tric assessment in acute medical inpatients. Age Ageing 2007; 36: 670–675.

7. Stuck AE, Aronow HU, Steiner A et al. A trial of annual in-home comprehensive geriatric assessments for elderly people living in the community. N Engl J Med 1995; 333: 1184–1189.

8. Pathy MSJ, Sinclair AJ, Morley JE (eds). Principles and practice of geriatric medicine. 4th ed. Chichester: Wiley 2004.

9. Holmerová I, Jurasková B, Kalvach Z et al. Dignity and palliative care in dementia. J Nutr Health Aging 2007; 11: 489–494.

10. Nemeth F, Koval S, Zavazalova H et al. End of life. Bratisl Lek Listy 2007; 108: 239–245.

11. Matějovská Kubešová H et al. Akutní stavy v geriatrii. Praha: Galén 2009.

12. Moody HR. Aging: concepts and controversies. 6th Ed. London: Pine 2009.

13. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division 2008.

14. Scherl H. Increasing life expectancy – the big social issue of the 21st century? Z Gerontol Geriat 2003; 36: 95–103.

15. Zdravotnická ročenka České republiky. Praha: ÚZIS ČR 2009.

16. Alušík Š. Geriatrizace vnitřního lékařství. Vnitř Lék 2000; 46: 167–188.

17. Williams ME. Geriatric physical diagnosis: a guide to observation and asses­sment. Jefferson, N.C.: McFarland & Co. Inc. 2008.

18. Fried LP, Borhani NO, Enright P et al. The Cardiovascular Health Study: design and rationale. Ann Epidemiol 1991; 1: 263–276.

19. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005.

20. Leng SX, Xue QL, Tian J et al. Inflammation and frailty in older women. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 864–871.

21. Yaffe K, Haan M, Blackwell T et al. Metabolic syndrome and cognitive decline in elderly Latinos: findings from the Sacramento Area Latino Study of Aging study. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 758–762.

22. Soriano RP, Fernandez HM, Cassel CK et al. Fundamentals of geriatric medicine: a case-based approach. New York: Springer 2007.

23. Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Instruments for the functional assessment of older patients. N Engl J Med 1990; 322: 1207–1214.

24. Gupta A. Measurement scales used in elderly care. Oxford: Radcliffe Publishing 2008.

25. Gurcharan RS, Mulley GP (eds). Elderly medicine: a training guide. 2nd Ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier 2007.

26. Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med 2000; 132: 337–344.

27. Masoro EJ, Austad SN (eds). Handbook of the biology of aging. 7th Ed. London: Elsevier Academic Press, Burlington, MA 2011.

28. Kriegsman DM, Penninx BW, van Eijk JT et al. Self-reports and general practi­tioner information on the presence of chronic diseases in community-dwelling elderly. A study on the accuracy of patients’ self-reports and on determinants of inaccuracy. J Clin Epidemiol 1996; 49: 1407–1417.

29. Gross R, Bentur N, Einayany A et al. The validity of self-reports on chronic disease: characteristics of underreporters and implications for the planning of services. Public Health Rev 1996; 24: 167–182.

30. Humes HD (ed.). Kelley’s Textbook of Internal Medicine. 4th Ed. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2002.

31. Hunter JA, Haslett C, Chilver AR et al (eds). Davidson’s Principle and Practice of Medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone 2002.

32. Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME et al. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 780–791.

33. Hazzard WR. Scientific progress in geriatric syndromes: earning an „A“ on the 2007 report card on academic geriatrics. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 794–796.

34. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Galén 2008.

35. Salvedt I, Ophdal Mo ES, Fayers P et al. Reduced Mortality in Treating Acutely Sick, Frail Older Patients in a Geriatric Evaluation and Management Unit, A Prospective Randomized Trial. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 792–798.

36. Crome P, Lally F. Frailty: joining the giants. CMAJ 2011; 183: 889–890.

37. Fried LP, Hadley EC, Walston JD et al. From bedside to bench: research agenda for frailty. Sci Aging Knowledge Environ 2005; 31: pe24.

38. Walston J, Hadley EC, Ferrucci L et al. Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 991–1001.

39. Rockwood K, Hubbard R. Frailty and the geriatrician. Age Ageing 2004; 33: 429–430.

40. Woodhouse KW, O’Mahony MS. Frailty and ageing. Age Ageing 1997; 26 245–246.

41. Jurasková B, Zadák Z, Solichová D et al. Monitoring fagocytové aktivity a volných radikálů u Helicobacter pylori. Vnitř Lék 2000; 46: 677–680.

42. Cassel CK, Cohen HJ, Larson EB et al (eds). Geriatric medicine: an evidence-based approach. 4th Ed. New York: Springer 2003.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Neutropenie
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se