Antibiotická léčba akutních bakteriálních infekcí


Antibiotic treatment of acute bacterial infections

The presented text is concerned with the basic approaches to antibiotic treatment of acute bacterial infections in both community and hospital settings.

Key words:
acute bacterial infections – community – hospitals – antibiotic therapy


Autoři: M. Kolář
Působiště autorů: Ústav mikrobiologie Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednostka doc. MUDr. Dagmar Koukalová, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2011; 57(11): 913-915
Kategorie: 80. narozeniny prof. MUDr. Jaroslava Rybky, DrSc.

Souhrn

V předloženém sdělení jsou formulovány základní přístupy k antibiotické léčbě akutních bakteriálních infekcí v komunitním i nemocničním prostředí a její východiska.

Klíčová slova:
akutní bakteriální infekce – komunita – nemocnice – antibiotická léčba


Současnou medicínu lze charakterizovat exponenciálním nárůstem poznatků ve všech lékařských oborech, který ve svém důsledku přináší významné zkvalitnění diagnostické i léčebné činnosti. Je však nutné poukázat na jednu oblast, která přes dosažené úspěchy neustále představuje problém. Touto oblastí jsou bakteriální infekce, jejichž význam se v posledních letech neustále zvyšuje. Hlavní důvody této skutečnosti je možné definovat v následujících bodech:

  1. bakteriální infekce jsou velmi často endogenního charakteru, resp. jejich původce pochází z mikroflóry primárně i sekundárně osídlených systémů lidského těla;
  2. zvyšuje se rezistence bakterií k účinku antimikrobiálních léčiv a s tím související možnost selhání antibiotické léčby;
  3. navyšuje se počet imunokompromitovaných pacientů, osob s umělými materiály a významně narůstají invazivní diagnostické i léčebné postupy.

Považuji za vhodné jednotlivé body podrobněji specifikovat s cílem lepšího pochopení problematiky antibiotické léčby. Již význam slova infekce se bezesporu vyvíjí. V původním slova smyslu byl tento pojem chápán spíše epidemiologicky, tedy jako přenos patogenní bakterie (nákaza) a dále její přítomnost v lidském těle. V současném mikrobiologickém pojetí tato definice již neodpovídá modernímu přístupu k problematice bakteriálních onemocnění. Samozřejmě nadále existují exogenní infekce, u kterých pochází patogenní bakterie z vnějšího zdroje. Toto je typické pro zoonózy, jako jsou kampylobakteriózy, salmonelózy, listeriózy a Lymská borelióza. Některé bakte­riální infekce vyskytující se v lidské populaci lze rovněž definovat jako exogenní, např. choleru a tuberkulózu. Nicméně značná část infekcí, v případě nozokomiálních dokonce ta větší, je vyvolána bakteriemi tvořící součást normální mikroflóry a pak je platnost epidemio­logické definice infekce limitována. Bakterie je již přítomna v lidském organizmu a nelze ji charakterizovat jako striktně patogenní, nýbrž podmíněně patogenní. Studie Hanulíka et al jednoznačně podporuje uvedenou myšlenku a na příkladu nozokomiálních pneumonií uvádí, že více než 80 % infekcí bylo endogenního původu [1]. Dovolím si tedy definovat pojem infekce z mikrobiologického pohledu jako nefyziologickou interakci mezi bakterií a makroorganizmem zahrnující nejen laboratorní (hodnoty CRP, leukocytů, prokalcitoninu atd.) a klinické známky onemocnění, ale i anatomické změny na úrovni buněk lidského těla (např. exsudace, leukocytární infiltrace), které následně vedou (ale také nemusí) ke klinickým projevům bakteriální infekce.

Dalším významným problémem je stoupající rezistence bakterií k účinku antibiotické léčby. Aplikace antimikrobiálních přípravků, resp. jejich selekční tlak, je důležitým faktorem tohoto nepříznivého účinku a v odborné literatuře je k dispozici řada sdělení dokládajících uvedenou skutečnost [2–6]. Je však nutné poukázat na stoupající rezistenci i v případě snižování spotřeby antibiotik. Vysvětlení tohoto jevu spočívá v šíření mobilních genetických elementů (především plasmidů a transpozonů) v bakteriálních populacích a je nutné vzít na vědomí fakt, že téměř 70letá éra masivního, v řadě případů nekontrolovaného a zbytečného, podávání antibiotik způsobila současnou alarmující situaci. Bohužel nelze předpokládat, že by se frekvence multirezistentních bakteriálních kmenů vrátila do předantibiotické éry medicíny.

Posledním důležitým faktorem v problematice bakteriální rezistence a související antibiotické léčby je paradoxně současná vysoká úroveň medicíny v oblasti diagnostické i léčebné. Je nutné vzít v úvahu, že rozsáhlé, život zachraňující výkony a léčebné přístupy zvyšují pravděpodobnost vzniku komplikujících bakteriálních infekcí, včetně etiologické role multirezistentních bakterií. Následná antibiotická léčba, často za použití nejúčinnějších antibiotik, přispívá k dalšímu zvyšování bakteriál­­ní odolnosti. Je otázkou, kde se tento vývoj zastaví, nicméně je nutné udělat vše pro omezení vývoje bakteriální rezistence, zachování účinnosti antibiotik a zajištění možnosti nadále úspěšně léčit bakteriální infekce. Je vhodné v této souvislosti připomenout, že v odborné literatuře je k dispozici celá řada sdělení, dokládajících vyšší morbiditu a mortalitu infekcí vyvolaných multirezistentními bakteriemi [7–11].

Adekvátní léčba akutních bakteriálních infekcí vyžaduje aplikaci antibiotik působících kauzálně na příslušná etiologická agens. Základní požadavky lze formulovat v následujících bodech:

  • včasné zahájení antibiotické léčby,
  • optimální výběr konkrétního antimikrobiálního přípravku, event. jejich kombinací,
  • dostatečné dávkování,
  • odpovídající délka antibioterapie.

Akutní bakteriální infekce v komunitním prostředí

V léčbě akutních infekcí vyvolaných komunitními bakteriálními patogeny není většinou možné aplikovat antibiotika cíleně, na základě identifikace původce a stanovení jeho citlivosti. V některých případech však lze vyčkat alespoň na předběžný výsledek mikrobiologického vyšetření, který je k dispozici následující den po odběru biologického materiálu. Např. u infekcí horních cest dýchacích je možné odebrat výtěr z krku a antibiotickou léčbu zahájit v případě pozitivní kultivace β-hemolytických streptokoků, jejichž kolonie jsou na příslušných kultivačních půdách dobře viditelné. Podobný postup lze uplatnit u infekcí dolních močových cest a vyčkat na výsledek primokultivace moči. Tab. 1 uvádí možnosti antibiotické léčby nejčastějších komunitních bakteriálních infekcí.

Tab. 1. Antibiotická léčba vybraných akutních bakteriálních infekcí v komunitním prostředí.
Antibiotická léčba vybraných akutních bakteriálních infekcí v komunitním prostředí.

V případě komunitních pneumonií lze jako lék první volby doporučit amoxicilin (u dospělých pacientů v dávce 3–4krát 1 g, v závislosti na hmotnosti). Nelze však vyloučit možné selhání antibiotické léčby u pacientů s pneumonií vyvolanou kmeny Chlamydophila pneumoniae nebo Mycoplasma pneumoniae. V tomto případě je nutné nasadit jako lék druhé volby makrolid (např. klaritromycin, azitromycin) nebo doxycyklin. Tento postup se týká lehce a středně těžce probíhajících pneumonií, u pacientů s těžce probíhající infekcí je vhodnější hospitalizace a parenterální léčba kombinací β-laktamového antibiotika (např. ampicilinu) s makrolidem nebo monoterapie respiračním fluorochinolonem (např. moxifloxacinem).

Důležitou otázkou je délka antimikrobiální léčby. Obecně lze doporučit týdenní aplikaci antibiotika, v případě prokázané nebo pravděpodobné etiologické role Chlamydophila pneumoniae nebo Mycoplasma pneumoniae je vhodná léčba minimálně po dobu 14 dní.

Akutní bakteriální infekce v nemocničním prostředí

Akutní bakteriální infekce u pacientů v nemocničním prostředí patří k závažným, v řadě případů až život ohrožujícím, onemocněním a nadále představují terapeutický problém. Antibiotická léčba těchto infekcí je podmíněna typem onemocnění a celkovým stavem pacienta. Je zřejmé, že nelze definovat optimální terapeutický přístup zahrnující všechny pacienty a vzhledem k nutnosti zahájit včas antibioterapii (např. v případě sepsí do 1 hod, u ventilátorových pneumonií v průběhu 6 hod) je léčba u většiny akutních nozokomiálních infekcí zpočátku necílená, bez konkrétní znalosti etiologického agens a jeho citlivosti. Přesto lze zvolit na základě znalosti výskytu bakteriálních patogenů v příslušných epidemiologických jednotkách, včetně rezistence a jejího vývoje, optimální schéma iniciální antibioterapie. Je vhodné zdůraznit, že důsledná rozvaha a racionální výběr režimu antibiotické léčby může mít v případě těžce probíhajících infekcí (např. sepsí) pozitivní vliv na přežití pacienta [12]. Tab. 2 uvádí možné režimy iniciální antibiotické léčby závažných akutních nozokomiálních infekcí (především u pacientů v intenzivní péči), přičemž důležitým východiskem je rovněž klasifikace z pohledu časné nebo pozdní infekce [12]. U časných forem se jako původci uplatňují spíše bakterie z primární bakteriální mikroflóry, a tedy citlivější k antibiotikům, u pozdních forem převažují spíše bakterie sekundárně kolonizující pacienta a s vyšší mírou rezistence. Z hlediska délky aplikace antibiotik lze doporučit rozsah 7–10 dní, přičemž u řady infekcí je dostatečný týden.

Tab. 2. Iniciální antibiotická léčba akutních nozokomiálních infekcí.
Iniciální antibiotická léčba akutních nozokomiálních infekcí.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM--6198959223.

prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D.

www.upol.cz

e-mail: kolar@fnol.cz

Doručeno do redakce: 29. 8. 2011


Zdroje

1. Hanulík V, Uvízl R, Husičková V et al. Bakteriální původci pneumonií u pacientů v intenzivní péči. Klin Mikrobiol Inf Lék 2011; 17: 135–140.

2. Kolář M, Urbánek K, Látal T. Antibiotic selection pressure and development of bacterial resistance. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 357–363.

3. Urbánek K, Kolář M, Lovečková Y et al. Influence of 3rd generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae strains. J Clin Pharm Therap 2007; 32: 403–408.

4. Kolář M, Urbánek K, Vágnerová I et al. The influence of antibiotic use on the occurrence of vancomycin-resistant enterococci. J Clin Pharm Therap 2006; 31: 67–72.

5. Aarestrup FM. Association between the consumption of antimicrobial agents in animal husbandry and the occurrence of resistant bacteria among food animals. Int J Antimicrob Agents 1999; 12: 279–285.

6. Ballow CH, Schentag JJ. Trends in anti­bio­tic utilization and bacterial resistance. Report of the national nosocomial resistence surveillance group. Diag Microbiol Infect Dis 1992; 15: 37S–42S.

7. Giamarellos-Bourboulis EJ, Papadimitriou E, Galanakis N et al. Multidrug resistance to antimicrobials as a predominant factor influencing patient survival. Int J Antimicrob Agents 2006; 27: 476–481.

8. Tumbarello M, Sanguinetti M, Montuori E et al. Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by extended-spectrum-β-lactamase-producing Enterobacteriaceae: importance of inadequate initial antimicrobial treatment. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1987–1994.

9. Pai H, Kang CI, Byeon JH et al. Epidemio­logy and clinical features of bloodstream infections caused by AmpC-type-beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 3720–3728.

10. Rello J, Torres A, Ricart M et al. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus. Comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1545–1549.

11. Micek ST, Lloyd AE, Ritchie DJ et al. Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection: importance of appropriate initial antimicrobial treatment. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 1306–1311.

12. Kolář M. Antibiotická léčba bakte­riálních infekcí u pacientů v intenzivní péči. Postgrad Med 2010; 12: 1052–1055.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 11

2011 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se