Vaskulární věk:
vhodná pomůcka pro edukaci o konceptu kardiovaskulárního rizika


Autoři: MUDr. Tůmová Eva, Ph.D.;  prof. MUDr. Vrablík Michal, Ph.D.
Působiště autorů: 3. interní klinika – klinika endokrinologie, a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze ;  Centrum preventivní kardiologie
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 2, 2021, č. 1, s. 29-30
Kategorie: Medicína v ČR: kazuistiky (Svět praktické medicíny)

Souhrn

V rámci péče o kardiovaskulárně rizikové pacienty se v klinické praxi opíráme o různé strategie stanovení individuálního kardiovaskulárního rizika, podle nějž následně indikujeme náležitě intenzivní léčbu. Hodnotíme různé rizikové faktory, jako je především věk, pohlaví, rodinná anamnéza předčasné manifestace srdečně- cévních onemocnění, hodnota krevního tlaku, koncentrace sérového cholesterolu, nikotinismus a přítomnost dalších komorbidit.

Vaskulární věk

Vaskulární věk dané osoby je definován jako věk, který by měl člověk se stejným vypočteným kardiovaskulárním rizikem, ale jehož rizikové faktory by byly všechny v normálním rozmezí, tj. s rizikem zohledňujícím pouze věk a pohlaví. Kromě těchto rizik bereme pro odhad cévního věku v úvahu kouření, hladinu celkového cholesterolu, systolický krevní tlak a diabetes mellitus. Vaskulární věk se od kalendářního věku může zásadně lišit. Stárnutí tepen urychlují, a tedy vaskulární věk zvyšují rizikové faktory aterosklerózy a kardiovaskulárních onemocnění, zejména vyskytují-li se současně. Terapeutické ovlivnění těchto rizikových faktorů, ať už farmakologicky, nebo změnami životního stylu, může proces cévního stárnutí a aterosklerózy zpomalit, zastavit, nebo dokonce částečně zvrátit. Jedná se o velmi názorný koncept, který může i laikovi ozřejmit možná kardiovaskulární rizika, nezbytnost změny životního stylu a dodržování případně předepsané farmakoterapie. Zcela zásadním způsobem může pomoci při nutnosti iniciace a zvláště pak udržení dlouhodobé adherence k farmakologické léčbě, což prokázaly i klinické studie.

U mladých dospělých vídáme nejčastěji současný výskyt arteriální hypertenze a dyslipidemie1 a z mnoha průzkumů víme, že při simultánní kompenzaci obou těchto rizikových faktorů dochází k násobnému poklesu kardiovaskulárního rizika2 a také lepší adherenci nemocného k léčbě. K dobré compliance také napomáhá dostatečná demonstrace rizika kardiovaskulární příhody pacientovi, k čemuž v ordinaci slouží dlouhodobě tabulky SCORE.3 Limitací těchto tabulek je vynechání mladších věkových kategorií, u nichž můžeme výhodně použít vysvětlení rizika pomocí cévního věku (Tab. 1).4

Tab. 1. Tabulka ke stanovení vaskulárního věku.
Tabulka ke stanovení vaskulárního věku.
Každé políčko obsahuje číslo odpovídající vaskulárnímu věku a barvu odpovídající celkovému 10letému riziku fatálních kardiovaskulárních příhod podle projektu SCORE pro evropské regiony s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění.4, 5

Časná identifikace rizikových faktorů a jejich intervence jsou při prevenci kardiovaskulárních chorob zcela zásadní, ovšem mladší jedinci často tento fakt bagatelizují. Arteriální hypertenze i dyslipidemie nezpůsobují nemocným žádné obtíže a tito často postrádají motivaci nejen adherovat k nezbytným režimovým opatřením, ale také užívat dlouhodobě doporučenou léčbu. V těchto případech je nezbytné srozumitelně pacientovi vysvětlit dopad dlouhodobého působení arteriální hypertenze a dyslipidemie na riziko výskytu kardiovaskulární příhody. Za tímto účelem můžeme využít koncept tzv. vaskulárního věku, který vychází z tabulek SCORE a v očích pacienta se jeví jako pádnější argument. Demonstrace biologického věku cév, který je ovlivněn kumulací rizikových faktorů našeho pacienta, je názorná a srozumitelná, stejně jako nastínění změny kvality cévní stěny při vhodné léčbě a úpravě režimu. Pro výpočet je možné použít například Kalkulátor vaskulárního věku, který je již standardně implementován v aplikaci Databáze léčiv (mediately.co). Následující tři kazuistiky přibližují praktické využití cévního věku v našich ordinacích.

Padesátileté cévy u mladého hypertonika

Jako první modelový příklad uveďme 38letého muže, který pečuje o své zdraví a snaží se dodržovat zásady racionálního životního stylu (celoživotní nekuřák, pravidelně cvičí a udržuje si optimální tělesnou hmotnost, zdravě se stravuje). Podrobnějším vyšetřením zjistíme, že má opakovaně hodnotu systolického TK 135– 145 mmHg (tedy na hranici vyššího normálního krevního tlaku a mírné arte riální hy pertenze) a koncentraci celkového cholesterolu (TC) 5,8 mmol/l. Následně se u tohoto mladého muže pokusíme dosadit zjištěné parametry do tabulek SCORE a dostaneme výsledné 10leté riziko fatální kardiovaskulární (KV) příhody 1 % – hodnotu, která sice našeho pacienta již řadí mezi osoby ve středně vysokém riziku, ovšem zdánlivě je velmi nízká a paradoxně pacienty může spíše uklidnit. Pokud ale na základě zjištěných hodnot vypočteme cévní věk (Obr. 1) a pacientovi demonstrujeme, že jeho cévy jsou ve stavu jinak zcela zdravého 50letého muže, situace se ve valné většině případů změní. Tato názornost má skutečně často ten dopad, že pacient pochopí, jaký vliv má dlouhodobě lehce zvýšená hladina krevního tlaku i sérového cholesterolu na kvalitu cévní stěny, a je ochoten přijmout navrhovanou léčbu.

Vaskulární věk: 50 let<br>
SCORE riziko: 1 %
Obr. 1. Vaskulární věk: 50 let
SCORE riziko: 1 %

Vaskulární věk mladého hypertonika z kazuistiky [Zdroj: Kalkulátor vaskulárního věku; Databáze léčiv: mediately.co]

Vaskulární věk 61 let u 46leté kuřačky

Dále do naší virtuální ordinace přichází 46letá pacientka, dlouholetá kuřačka, s izolovanou hypercholesterolemií a hodnotou TC 7,8 mmol/l. Po změření systolického TK 135 mmHg z tabulky SCORE odečteme hodnotu 2 % a pacientku můžeme opět zařadit do kategorie středně vysokého KV rizika. I v tuto chvíli nejen pacientka, ale často i ošetřující lékař mohou usoudit, že situace není nijak alarmující a 10leté riziko fatální KV příhody 2 % není signálem k zahájení intenzivní léčby. Hodnota celkového cholesterolu je skutečně vysoká, ale pacientka nemá pozitivní rodinnou anamnézu ani další rizikové faktory KV onemocnění. Po zjištění vaskulárního věku 61 let (Obr. 2) máme však jednoznačný důvod nejen k edukaci pacientky o naprosté nezbytnosti okamžitého ukončení kouření, ale i zahájení hypolipidemické léčby. Tyto dva kroky, které budou modifikovat dva zmíněné zásadní rizikové faktory, pomohou snížit KV riziko naší pacientky – pokud se nám podaří terapeuticky dosáhnout hodnoty TC 5 mmol/l, lze cévní věk kalkulovat na 56 let a při současném zanechání kouření se po stu pem času kvalita cévní stěny upraví velmi významně a v horizontu let jistě bude identická jako věk kalendářní, což je pro pacientku jistě motivační.

Vaskulární věk: 61let<br>
SCORE riziko: 2 %
Obr. 2. Vaskulární věk: 61let
SCORE riziko: 2 %

Vaskulární věk 46leté kuřačky z kazuistiky [Zdroj: Kalkulátor vaskulárního věku; Databáze léčiv: mediately.co]

Vaskulární věk 45letého polymorbidního pacienta

Poslední kazuistikou demonstrující praktické použití výpočtu vaskulárního věku je 45letý pacient s kumulací mnoha rizikových faktorů KV chorob. Jde o celoživotního kuřáka s BMI 34 a centrální obezitou a pozitivní rodinnou anamnézou (otec zemřel v 52 letech na první akutní infarkt myokardu). Opakovaně má laboratorní hodnoty na hranici normy nebo lehce nad normou – glykemie 5,5–6,5 mmol/l, TC 5,5–6,3 mmol/l. Krevní tlak se pohybuje v rozmezí sTK 135–145 mmHg. Podle tabulky SCORE je riziko tohoto pacienta 5 % (Obr. 3), patří tedy již do skupiny pacientů s vysokým KV rizikem a je v tomto případě jednoznačně indikovaná kombinovaná léčba hypolipidemická a antihypertenzní. Z popisu pacienta se ale lze domnívat, že se nejedná o muže pečujícího o své zdraví – kouří, vede sedavý způsob života a jeho strava zřejmě nebude splňovat kritéria racionální diety. Tito pacienti mívají tendenci zlehčovat lékařské nálezy a nedodržovat doporučení, obzvlášť pokud výsledky vyšetření jsou z pohledu pacienta, řekněme, lehce nad normou. Demonstrovat pacientovi kalkulaci jeho vaskulárního věku a fakt, že jeho cévy jsou ve stavu zcela zdravého 62letého muže, může skutečně hodně pomoci.

Vaskulární věk: 62 let<br>
SCORE riziko: 5 %
Obr. 3. Vaskulární věk: 62 let
SCORE riziko: 5 %

Vaskulární věk 45letého polymorbidního pacienta z kazuistiky [Zdroj: Kalkulátor vaskulárního věku; Databáze léčiv: mediately.co]

Závěr

Uvedené příklady nastiňují, jak můžeme při rozhovoru s pacientem využít nástroj cévního věku s cílem zlepšit adherenci nemocného s kardiovaskulárně preventivní léčbou, která zdaleka není dobrá. Pacienti často podceňují vliv životního stylu, arteriální hypertenze či vyšších hladin cholesterolu na kardiovaskulární zdraví. V tomto směru bychom měli být jako ošetřující lékaři aktivnější a pokoušet se o vysvětlení vlivu těchto rizikových faktorů a efekt patřičné léčby, k čemuž nám může být demonstrace vaskulárního věku velmi nápomocná.

Částečně podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165.


Zdroje

1. Šatný M, Tůmová E, Vrablík M. LIPIcontrol: daří se zlepšovat úroveň kontroly hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v každodenní praxi? Hypertenze Kardiovaskul Prevence 2018;1:15–21.

2. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure- -lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo- -Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018; 392(10153):1127–1137.

3. Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J 2010;31(19):2351–2358.

4. Cuende JI. Vascular age versus cardiovascular risk: clarifying concepts. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2016;69(3):243–246.

5. Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J 2010;31:2351–2358.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 1

2021 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se