#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Antikoagulační léčba u malignit:
mění nové studie přístup?


Autoři: doc. MUDr. Hirmerová Jana, Ph.D.
Působiště autorů: II. interní klinika LF UK a FN Plzeň
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 2, 2021, č. 1, s. 57-60
Kategorie: Medicína v ČR: přehledový článek

Souhrn

Doporučení k antikoagulační léčbě tromboembolických komplikací u onkologických nemocných prošla během posledních dvaceti let významným vývojem. Donedávna autoři zdůrazňovali preferenci nízkomolekulárního heparinu (low -⁠ -molecular-weight heparin –⁠ LMWH) pro iniciální i dlouhodobou léčbu. Nové randomizované klinické studie porovnaly u onkologických pacientů s tromboembolií přímá orální antikoagulancia (direct oral anticoagulants, DOAC –⁠ konkrétně edoxaban, rivaroxaban a apixaban) oproti LMWH. Prokázaly srovnatelnou či lepší účinnost DOAC, zároveň také ozřejmily vyšší riziko závažného krvácení u pacientů s nádory gastrointestinálního traktu při léčbě DOAC. V nejnovější velké studii s apixabanem se však výskyt závažného krvácení významně nelišil od LMWH, a to včetně závažného krvácení z gastrointestinálního traktu. Doporučení antikoagulační léčby tromboembolie asociované s malignitou nyní uvádějí edoxaban a rivaroxaban jako možnou variantu, lze očekávat jejich rozšíření o apixaban.

V době medicíny založené na důkazech mají randomizované klinické studie zásadní význam. Jsou zdrojem dat, o něž se následně opírají doporučení odborníků či registrační řízení nových léků, někdy vedou k podstatným změnám zažitých terapeutických postupů.1

V posledních letech jsme pozorovali velký vývoj v antikoagulační léčbě. Specifickým problémem je pak antikoagulační léčba u malignit. Doporučení mezinárodních odborných společností k této problematice prošla v posledních dvou dekádách značnými změnami.

Riziko žilní tromboembolické nemoci (TEN), zahrnující hlubokou žilní trombózu (HŽT) a/nebo plicní embolii (PE), u onkologických nemocných je 4–7krát zvýšeno oproti obecné populaci. Incidence TEN v onkologii dokonce v posledních letech vzrostla. Souvisí to paradoxně s účinnější protinádorovou léčbou –⁠ nemocní přežívají déle a vyšší věk je rovněž rizikovým faktorem TEN; některé onkologické léky mají protrombotický efekt; pacienti mívají často dlouhodobě zavedený centrální žilní katétr; podíl na zvýšené incidenci mají i dokonalejší diagnostické metody. Tromboembolické komplikace v onkologii jsou spojeny s význačnou morbiditou a mortalitou a představují druhou nejčastější příčinu úmrtí pacientů s malignitou.2

Léčba TEN asociované s malignitou před dvaceti lety

Ještě na přelomu 20. a 21. století byla doporučována pro TEN asociovanou s malignitou (stejně jako pro TEN u pacientů neonkologických) iniciální antikoagulační léčba nefrakcionovaným heparinem (unfractionated heparin –⁠ UFH) či nízkomolekulárním heparinem (low -⁠ -molecular-weight heparin –⁠ LMWH) s následným převodem na antagonisty vitaminu K (VKA).3–4 Některé studie z té doby však již dokumentovaly významně vyšší riziko krvácení, ale i recidivy TEN při orální antikoagulační léčbě (tj. v té době VKA) u onkologických pacientů oproti nemocným bez malignity.5–6 Léčba VKA (u nás warfarin) je v onkologii komplikovaná z nejrůznějších důvodů –⁠ riziko interakce s ostatní léčbou, dysfunkce jater, malnutrice, zvracení a průjmy, závažné infekce, nutnost častého vynechávání z důvodů opakovaných invazivních výkonů, trombocytopenie.7

Přelomové důkazy přinesla v roce 2003 studie CLOT. Ve skupině 772 onkologických pacientů s akutní TEN (resp. symptomatickou proximální HŽT a/nebo PE) porovnala LMWH (konkrétně dalteparin) podávaný v iniciální i následné fázi antikoagulační léčby (v dávkovacím schématu 200 IU/kg/ den po dobu 1 měsíce, s následným snížením na 75–80 % původní dávky, celkově 6 měsíců) oproti klasické terapii (LMWH s převodem na VKA, celkově 6 měsíců). Dalteparin vedl k přibližně 50% redukci rizika recidivy TEN oproti VKA, přičemž riziko krvácení v obou porovnávaných skupinách se nelišilo.8 Tyto výsledky podnítily zásadní úpravu doporučených postupů pro TEN u onkologických pacientů. Mezinárodní odborné společnosti v nich zdůrazňovaly preferenci LMWH k iniciální i dlouhodobé léčbě a postupně se i v praxi stala léčba LMWH „zlatým standardem“ v léčbě TEN asociované s malignitou.9

Nástup přímých orálních antikoagulancií do léčby TEN

Přímá (nová) orální antikoagulancia (direct oral anticoagulants –⁠ DOAC) jsou pří mými inhibitory aktivních koagulačních faktorů –⁠ trombinu (faktoru IIa) či faktoru Xa. K dispozici jsou čtyři přípravky –⁠ dabigatran (inhibitor trombinu), apixaban, edoxaban a rivaroxaban (inhibitory faktoru Xa).

Výsledky velkých studií III. fáze klinického zkoušení publikované v letech 2009 až 2013 potvrdily jejich srovnatelnou účinnost a srovnatelný či příznivější bezpečnostní profil oproti LMWH následovanému VKA.10–16 Rivaroxaban a apixaban lze použít od prvního dne léčby, zatímco před podáním dabigatranu a edoxabanu musí předcházet alespoň pětidenní parenterální antikoagulační terapie (nejčastěji LMWH). Vzhledem k výhodám (příznivý bezpečnostní profil, komfortnější užití pro většinu pacientů díky fixnímu dávkování bez nutnosti laboratorní monitorace) se DOAC stala v reálné praxi často preferovanou volbou v léčbě TEN, podpořenou i v odborných doporučeních. 17 Doporučení se však nevztahovala na onkologické pacienty –⁠ ve zmíněných „registračních“ studiích totiž bylo zařazeno jen 3–9 % pacientů s malignitou.

Studie srovnávající DOAC a LMWH v léčbě TEN asociované s malignitou

V randomizovaných klinických studiích byli poté s LMWH, tedy dosavadním zlatým standardem, porovnáni tři zástupci DOAC –⁠ edoxaban, rivaroxaban a apixaban (tedy inhibitory faktoru Xa). Přehled těchto studií přináší tabulka 1.

Tab. 1. Randomizované klinické studie srovnávající DOAC s LMWH (dalteparinem) v léčbě TEN asociované s malignitou [18–22]
Randomizované klinické studie srovnávající DOAC s LMWH (dalteparinem) v léčbě TEN asociované s malignitou [18–22]
CI – interval spolehlivosti (confidence interval); CRNMB – klinicky relevantní nezávažné krvácení (clinically relevant non-major bleeding); DK – dolní končetina; DOAC – přímá orální antikoagulancia (direct oral anticoagulants); vs. – versus
*Dávka edoxabanu byla redukována na 30 mg denně v případě hodnoty kreatininové clearance < 50 ml/min, váhy < 60 kg či současného užívání silných inhibitorů glykoproteinu P
**dalteparin 200 IU/kg 1× denně po dobu 1 měsíce, poté 150 IU/kg 1× denně

Hokusai VTE Cancer byla publikována jako první (v roce 2018), zařadila 1046 onkologických pacientů s TEN a porovnávala edoxaban oproti dalteparinu. Primárním sledovaným výstupem byl souhrnný výskyt recidivy TEN a závažného krvácení a v tomto ukazateli byl edoxaban noninferiorní ve srovnání s dalteparinem (12,8 % vs. 13,5 %; poměr rizik, hazard ratio, HR: 0,97; 95% interval spolehlivosti, confidence interval, CI: 0,71–1,36). Edoxaban prokázal trend k vyšší účinnosti co do recidivy TEN (7,9 % vs. 12,3 %; HR: 0,71; 95% CI: 0,48–1,06). Závažné krvácení se vyskytlo významně častěji při léčbě edoxabanem (6,9 % vs. 4,0 %; HR: 1,77; 95% CI: 1,03–3,04), přičemž podle subanalýzy to bylo způsobeno zejména vyšším výskytem krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (GIT) u pacientů s nádory GIT léčených edoxabanem, Rozdíl ve výskytu klinicky relevantního nezávažného krvácení byl nevýznamný.18

Dodatečná (post hoc) analýza studie Hokusai VTE Cancer hodnotila výskyt recidivy TEN a závažného krvácení jen u těch pacientů, kteří pokračovali ve studijní medikaci déle než 6 měsíců. Výskyt zmíněného souhrnného výstupu (recidivy TEN a závažného krvácení) od 6. do 12. měsíce léčby byl velmi nízký a srovnatelný v obou skupinách (2,4 % u edoxabanu a 2,2 % u dalteparinu; HR: 1,05; 95% CI: 0,36–3,05). Extendovaná antikoagulační léčba edoxabanem byla tedy srovnatelně účinná a bezpečná jako léčba dalteparinem.19

• Následovala Select-D (rovněž v roce 2018), otevřená britská multicentrická pilotní studie srovnávající rivaroxaban oproti dalteparinu u 406 pacientů s aktivní malignitou a TEN. Rivaroxaban vedl ke statisticky významné redukci rizika recidivy TEN (4 % vs. 11 %; HR: 0,43; 95% CI: 0,19–0,99). Kumulativní riziko závažného krvácení nebylo v rivaroxabanové skupině statisticky významně zvýšeno (6 % vs. 4 %; HR: 1,83; 95% CI: 0,68–4,96), avšak karcinom v nejrizikovějších lokalizacích (žaludek, jícen) byl v průběhu studie stanoven jako vylučovací kritérium. Pacienti léčení rivaroxabanem měli významně vyšší výskyt klinicky relevantního nezávažného krvácení, většina tohoto krvácení byla z GIT či z urotraktu.20

ADAM VTE byla první randomizovaná studie s apixabanem (publikovaná v roce 2019), rozsahem menší (287 nemocných s aktivní malignitou a TEN) a zaměřená zejména na ověření bezpečnosti apixabanu ve srovnání s dalteparinem. Výskyt závažného krvácení byl nízký v obou skupinách (0,0 % vs. 1,4 %) a výskyt recidivy TEN byl signifikantně snížen po apixabanu (0,7 % vs. 6,3 %; HR: 0,099; 95% CI: 0,013 –⁠ 0,780).21

CARAVAGGIO, zatím poslední publikovaná studie (v dubnu 2020), porovnávala apixaban s dalteparinem u 1155 nemocných. Recidiva TEN byla méně častá po apixabanu, statisticky však nevýznamně (5,6 % oproti 7,9 %, HR: 0,63; 95% CI: 0,37–1,07). Výskyt závažného krvácení se významně nelišil ve skupině apixabanové oproti dalteparinové (3,8 % oproti 4,0 %, HR: 0,82; 95% CI: 0,40–1,69). Do studie byl zařazen i významný počet nemocných s malignitou GIT (zhruba ⅓ zúčastněných), přičemž nebylo zjištěno vyšší riziko závažného krvácení po apixabanu ve srovnání s dalteparinem (1,9 % vs. 1,7 %; HR: 1,05; 95% CI: 0,44–2,50).22

Metaanalýzy studií s DOAC

Nedlouho po dokončení studie CARAVAGGIO bylo provedeno několik metaanalýz hodnotících uvedené čtyři randomizované klinické studie. Výsledky metaanalýz shodně potvrzují, že DOAC ve srovnání s dalteparinem jsou u onkologických pacientů s TEN spojena s významnou redukcí rizika recidivy TEN, aniž by významně zvyšovala riziko závažného krvácení. Zároveň však DOAC vedou k vyššímu výskytu klinicky relevantního nezávažného krvácení, a to zejména u nemocných s nádory GIT.23–25

Doporučení

Doporučení mezinárodních odborných společností (např. ISTH –⁠ International Society on Thrombosis and Haemostasis –⁠ Mezinárodní společnost pro trombózu a hemostázu, ASCO –⁠ American Society of Clinical Oncology –⁠ Americká společnost klinické onkologie, ITAC –⁠ International Initiative on Thrombosis and Cancer –⁠ Mezinárodní iniciativa pro trombózu a malignitu) k léčbě TEN v onkologii byla aktualizována v roce 2018 a 2019. Autoři reagovali na výsledky nových studií a doporučili již DOAC (resp. edoxaban a rivaroxaban, pro něž byla v době vzniku těchto doporučení dostupná data) jako alternativu v léčbě TEN u selektovaných onkologických pacientů.26–28 Lze očekávat, že v brzké době se stane součástí doporučení i apixaban.

Limitace DOAC u onkologických pacientů

I nová doporučení však upozorňují na možné limitace užití DOAC u nemocných s malignitou. U části pacientů bude stále vhodnější preferovat LMWH. Opatrnosti je třeba při lokalizaci tumoru v horní části GIT (těch byl ve studiích jen malý podíl). DOAC jsou také spojena s rizikem krvácení z urogenitálního traktu (ve studiích bylo častou příčinou klinicky relevantního nezávažného krvácení). Nedostatek informací máme o bezpečnosti DOAC u některých typů malignit, které byly ve studiích zastoupeny jen málo či vůbec, např. hematoonkologická onemocnění, tumory mozku aj. Nemáme ani důkazy o bezpečnosti DOAC u pacientů vyřazených z náboru do studie, tedy např. se závažnější insuficiencí jater nebo ledvin, s těžší trombocytopenií či anemií, se zvýšeným rizikem krvácení. Použití DOAC v onkologii může být také limitováno při omezení či nemožnosti perorální léčby (nauzea, zvracení, mukozitida, stavy po operacích na GIT).

V praxi stále podceňované je riziko interakcí DOAC s protinádorovou léčbou, konkrétně se silnými inhibitory či induktory transportního glykoproteinu P (Pgp) nebo izoenzymu cytochromu P450-CYP3A4.29

Závěr

Jak je patrné z chronologického výčtu nejvýznamnějších studií léčby TEN asociované s malignitou, jejich výsledky ovlivnily znění aktualizovaných odborných doporučení a posléze i naše klinické rozhodování. Lze očekávat, že DOAC se budou v léčbě TEN asociované s malignitou uplatňovat stále častěji a u širšího spektra pacientů. Ani nové léky a nová data nám však nezjednodušují situaci natolik, abychom měli k dispozici univerzální lék, účinný a bezpečný pro všechny onkologické pacienty s tromboembolií. Vždy je nutno posuzovat nemocného komplexně a zároveň uplatňovat individuální přístup. Je-li to možné, doporučuje se pacienta podrobně edukovat o možnostech léčby a zapojit jej do rozhodování.


Zdroje

1. Sibbald B, Roland M. Understanding controlled trials. Why are randomised controlled trials important? BMJ 1998;316(7126):201.

2. Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, Cannegieter SC. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood 2013;122(10):1712–23.

3. Prandoni P, Piccioli A, Girolami A. Cancer and venous thromboembolism: an overview. Haematologica 1999;84(5):437–45.

4. Hirsh J, Dalen J, Guyatt G; American College of Chest Physicians. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. American College of Chest Physicians. Chest 2001;119(1 Suppl):1S–2S.

5. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002;100(10):3484–8.

6. Palareti G, Legnani C, Lee A, et al. A comparison of the safety and efficacy of oral anticoa gulation for the treatment of venous thromboembolic disease in patients with or without malignancy. Thromb Haemost 2000;84(5):805–10.

7. Carrier M, Lee AY. Prophylactic and therapeutic anticoagulation for thrombosis: major issues in oncology. Nat Clin Pract Oncol 2009;6(2):74–84.

8. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349(2):146–53.

9. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G et al. Antithrombotic therapy for venous thomboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Gu idelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):454S–545S.

10. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361(24):2342–52.

11. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368(8):709–18.

12. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369(9):799–808.

13. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368(8):699–708.

14. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363(26):2499–510.

15. Büller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366(14):1287–97.

16. Büller HR, Décousus H, Grosso MA, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369(15):1406–15.

17. Kearon C, Akl EA, Omelas J, et al.Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149 : 315–352.

18. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al.; Hokusai VTE Cancer Investigators. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018;378(7): 615–624.

19. Di Nisio M, van Es N, Carrier M, et al. Extended treatment with edoxaban in cancer patients with venous thromboembolism: A post-hoc analysis of the Hokusai-VTE Cancer study. J Thromb Haemost 2019;17(11):1866–1874.

20. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018;36(20): 2017–2023.

21. McBane RD, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG, et al. Apixaban and dalteparin in active malignancy-associated venous thromboembolism: The ADAM VTE trial. J Thromb Haemost 2020;18(2):411–421.

22. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 2020;382(17):1599–1607.

23. Giustozzi M, Agnelli G, Del Toro-Cervera J, et al. Direct oral anticoagulants for the treatment of acute venous thromboembolism associated with cancer: a systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2020;120(7):1128–1136.

24. Haykal T, Zayed Y, Deliwala S, et al. Direct oral anticoagulant versus low-molecular -⁠ -weight heparin for treatment of venous thromboembolism in cancer patients: An updated meta-analysis of randomized controlled trials. Thromb Res 2020;194 : 57–65.

25. Sabatino J, De Rosa S, Polimeni A, et al. Direct oral anticoagulants in patients with active cancer: a systematic review and meta-analysis. JACC: Cardio Oncology 2020;2 : 428–440.

26. Khorana AA, Noble S, Lee AYY, et al. Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018;16(9):1891–4.

27. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2020;38(5):496–520.

28. Farge D, Frere C, Connors JM, et al. 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 2019;20(10):e566–e581.

29. Moik F, Pabinger I, Ay C. How I treat cancer-associated thrombosis. ESMO Open. 2020;5(1):e000610.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 1

2021 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#