Jak je důležité mít při diabetes mellitus všech pět pohromadě a v normě,
tedy pět hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů


Autoři: prof. MUDr. Piťha Jan, CSc.
Působiště autorů: Klinika kardiologie ;  Laboratoř pro výzkum aterosklerózy IKEM, Praha
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 2, 2021, č. 1, s. 24-27
Kategorie: Medicína v ČR: kazuistiky (Svět praktické medicíny)

Souhrn

Článek je komentářem rozsáhlé švédské studie1 zabývající se vlivem kontroly kardiovaskulárních rizikových faktorů na úmrtnost a nemocnost rozsáhlé neselektované populace pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Pokud bylo pět hlavních sledovaných rizikových faktorů (kouření, LDL-cholesterol, glykovaný hemoglobin, krevní tlak a albuminurie) u těchto pacientů pod kontrolou, tedy v cílových mezích, nebyl rozdíl v úmrtnosti ve srovnání s běžnou populací. Čas strávený v nemocnici však u pacientů i přes kontrolu rizikových faktorů velmi významně narůstal, především u mladších věkových skupin. Jedním z hlavních poselství této studie je, že kontrola kardiovaskulárních rizikových faktorů by měla začít včas a měla by být co nejúčinnější.

Pacienti s diabetes mellitus mají výrazně vyšší riziko kardiovaskulárních příhod a úmrtí než běžná populace. V uvedené studii1 autoři zkoumali, zda lze významně snížit nebo zcela eliminovat zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod, včetně fatálních, u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2). Jednalo se o studii typu kohorty, tedy sledování a hodnocení stavu 271 174 pacientů s DM2, během 5,7 let, kteří byli registrováni ve švédském národním diabetickém registru. Osud pacientů během sledování byl porovnán s 1 355 870 kontrolními osobami z registru běžné populace s korekcí na věk, pohlaví a místo bydliště. Pacienti s DM2 byli hodnoceni podle věkových kategorií a podle přítomnosti pěti rizikových faktorů:

• zvýšené hladiny glykovaného hemoglobinu,

• zvýšené hladiny LDL-cholesterolu,

• albuminurie,

• kouření,

• zvýšeného krevního tlaku.

K analýze rizika klinických příhod (úmrtí na jakoukoli příčinu, akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda a hospitalizace pro srdeční selhání) spojeného s kouřením a abnormálními hodnotami ostatních sledovaných rizikových faktorů byla použita multivariantní analýza sledující nezávislý vliv několika sledovaných faktorů. Autoři současně vyhodnotili vztah mezi jednotlivými kardiovaskulárními rizikovými faktory a kardiovaskulárními příhodami. Během mediánu sledování (5,7 roku) došlo k 175 345 úmrtím. U pacientů s DM2 zvýšené kardiovaskulární riziko postupně klesalo u ka ždého rizikového faktoru v závislosti na dosažení nebo přítomnosti cílových hodnot. U pacientů s DM2, u nichž všech pět rizikových faktorů cílových hodnot dosahovalo, bylo riziko úmrtí (hazard ratio) z jakékoli příčiny ve srovnání s kontrolami 1,06 (95% interval spolehlivosti [CI]: 1,00–1,12), tedy o 6 % vyšší a na hranici významnosti. Riziko akutního infarktu myokardu bylo dokonce 0,84 (95% CI: 0,75–0,93), tedy významně nižší o 16 %, a riziko cévní mozkové příhody 0,95 (95% CI: 0,84– 1,07), tedy nevýznamně nižší o 5 %. Riziko hospitalizace pro srdeční selhání však bylo výrazně vyšší u pacientů s DM2 1,45 (95% CI: 1,34–1,57), tedy o 45 % a významně. Hladina glykovaného hemoglobinu mimo cílové hodnoty byla u pacientů s DM2 nejsilnějším prediktorem cévní mozkové příhody a akutního infarktu myokardu; kouření bylo nejsilnějším prediktorem úmrtí. Ze studie vyplývají následující závěry: Pacienti s DM2, kteří měli všech pět sledovaných rizikových faktorů v oblasti cílových hodnot, měli s velkou pravděpodobností pouze mírně zvýšené nebo téměř nezvýšené riziko úmrtí na infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu ve srovnání s běžnou populací. Na druhé straně měli výrazně vyšší riziko hospitalizace, které bylo dále výrazně zvýšené u pacientů mladších 55 let.

Podrobnější komentář studie

Jsme-li praktickým lékařem, internistou, ale i jiným ambulantním specialistou téměř jakékoli specializace, není téměř možné, abychom se nesetkali s pacienty trpícími diabetes mellitus typu 2 (DM2). Také se téměř nelze vyhnout pacientům s DM2 středního a vyššího věku (50 až 55 let), kteří již prodělali nějakou cévní či kardiální komplikaci. V této populaci platí parafráze charakterizující moderní medicínu: neexistují cévně zdraví diabetici, jsou pouze nedostatečně vyšetřeni. Komentovaný článek však ukazuje, že i při vyšší glykemii a DM2 je možné se přiblížit šťastnějším spoluobčanům, kteří diabetes mellitus nemají, a to alespoň v úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění. Rozsáhlá studie ze Švédska totiž analyzovala osud a stav rizikových faktorů doslova statisíců diabetiků 2. typu z běžného registru po dobu přibližně šesti let. Zaznamenala desetitisíce úmrtí v této skupině a snažila se zjistit, které rizikové faktory jsou zodpovědné za fatální kardiovaskulární příhody a zda, pokud jsou pod kontrolou či zcela eliminovány, je osud této extrémně rizikové populace změněn. Současně, a to je jedna z dalších předností této studie, sledovala i hospitalizace pro srdeční selhání – opět jednu z obávaných komplikací u pacientů s poruchami kardiovaskulárního systému včetně diabetiků. Za hlavní nepřátele životů, zdraví a pobytu mimo nemocniční zařízení označila pět tradičních důležitých škůdců: glykovaný hemoglobin, LDL-cholesterol, kouření, hypertenzi a albuminurii. Nicméně sledovala i další faktory, jako byly nadváha, fyzická aktivita, sociální faktory a další.

Studie konkrétně sledovala, jak hodnoty jednotlivých rizikových faktorů souvisejí s výskytem kardiovaskulárních příhod a s nutností hospitalizace, a především jak kontrola jednotlivých rizikových faktorů i všech dohromady ovlivní osudy pacientů s DM2 ve srovnání s běžnou nediabetickou populací. Autoři sledovali úmrtí z jakýchkoliv příčin, výskyt fatálních nebo nefatálních akutních infarktů myokardu, výskyt fatálních nebo nefatálních cévních mozkových příhod a výskyt hospitalizací pro srdeční selhání. Pacienti byli sledováni do výskytu příhody nebo do 31. prosince 2013, a to u všech sledovaných parametrů s výjimkou úmrtí z jakýchkoliv příčin, kdy sledování skončilo 31. prosince 2014.

Velmi dobrá, až vynikající zpráva byla, že pokud měli pacienti s DM2 pod kontrolou všech pět sledovaných rizikových faktorů (glykovaný hemoglobin, LDL-cholesterol, kouření, hypertenzi a albuminurii), byla prognóza jejich života zcela srovnatelná s kontrolní populací a v některých oblastech ji dokonce předčila. Méně dobrá, až velmi špatná zpráva byla, že o polovinu více pacientů s DM2 potřebovalo během sledování pobyt v nemocnici pro srdeční selhání, a to bez ohledu na dobrou kontrolu zmíněných rizikových faktorů. Ještě horší zpráva byla u osob mladších 55 let, kdy riziko hospitalizace pro srdeční selhání stouplo 11násobně (poměr rizik vs. kontroly 11,35; 95% CI: 7,16–18,01).

Pokud bylo komplexně hodnoceno riziko úmrtí, pět nejsilnějších pozitivních či negativních prediktorů zahrnovalo kouření, nízkou fyzickou aktivitu, manželský stav, hladinu glykovaného hemoglobinu a užívání statinů. Nejsilnějšími prediktory rizika akutního infarktu myokardu byly hladina glykovaného hemoglobinu, systolický tlak krve, hladina LDL-cholesterolu, fyzická aktivita a kouření. Nejsilnějšími prediktory rizika cévní mozkové příhody byly hladina glykovaného hemoglobinu, systolický tlak krve, délka trvání diabetu, fyzická aktivita a fibrilace síní, s nejnižším rizikem pak byla spojena hladina glykovaného hemoglobinu a hodnota systolického krevního tlaku nižší než cílové hodnoty.

Riziko hospitalizace pro srdeční selhání předpovídaly fibrilace síní a body mass index (BMI) mimo cílové hodnoty. Silnými prediktory hospitalizace byly také snížená funkce ledvin (nízká odhadnutá glomerulární filtrace) a vysoká hladina glykovaného hemoglobinu. Riziko hospitalizace pro srdeční selhání bylo naopak hraničně nižší při hladině glykovaného hemoglobinu nižší než 53 mmol/mol.

Především hladina glykovaného hemoglobinu byla nejsilnějším nebo druhým nejsilnějším prediktorem rizika výskytu sledovaných parametrů v pěti z osmi modelů a glykovaný hemoglobin mimo cílové rozmezí byl současně silným prediktorem všech sledovaných parametrů, zejména aterotrombotických příhod, což ukazuje význam déletrvající poruchy glykemie. Kouření bylo nejsilnějším prediktorem úmrtí. V této analýze byl glykovaný hemoglobin mimo cílové rozmezí silným prediktorem všech sledovaných parametrů, zejména aterotrombotických příhod, což ukazuje význam déletrvající poruchy glykemie. Silným prediktorem výskytu sledovaných kardiovaskulárních parametrů byla také nízká pohybová aktivita. U této observační studie je vhodné zmínit, že randomizované studie neprokázaly u pacientů s diabetem dlouhodobý přínos zvýšené fyzické aktivity. Zřejmě zde platí podobné pravidlo jako u ischemické choroby dolních končetin, že výrazný efekt má zejména plánovaná a kontrolovaná fyzická aktivita, optimálně sledovaná profesionálním cvičitelem, nikoli samostatně prováděná nestandardní cvičení.

Nižší systolický krevní tlak byl spojen s nižším rizikem výskytu sledovaných kardiovaskulárních příhod i smrti. Z analýzy vyplynulo, že systolický krevní tlak byl u pacientů s diabetem zásadním rizikovým faktorem téměř pro všechny sledované klinické parametry a že nižší hodnoty systolického tlaku krve byly u pacientů s diabetem spojeny s významně nižším rizikem akutního infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. Hodnocení vztahu systolického krevního tlaku k mortalitě a srdečnímu selhání je však složitější z důvodu potenciálně reverzní kauzality.

Co se týká hospitalizací pro srdeční selhání, byly podle této analýzy nejsilnějšími prediktory přítomnost fibrilace síní, vysoký BMI, hladina glykovaného hemoglobinu a renální funkce mimo optimální rozmezí. Vysoký BMI byl silnějším prediktorem srdečního selhání než výskytu jiných sledovaných parametrů, což by mohlo vysvětlovat, proč je riziko tohoto sledovaného parametru u pacientů s DM2 oproti kontrolním jedincům trvale zvýšené; pacienti s DM2 mají v průměru větší nadváhu než kontroly.

Lesk a menší lesk studie jsou následující: Zařazeni byli téměř všichni dostupní pacienti s diabetem 2. typu podle standardních epidemiologických i klinických kritérií; jednalo se tedy o zcela neselektovanou populaci. Právě tito pacienti jsou totiž spolehlivými reprezentanty těch, kteří vstupují do našich ambulancí, na rozdíl od určité elitní skupiny pacientů vstupujících do randomizovaných klinických studií. Nicméně o určitou selekci se jednalo, průměrný věk pacientů byl 62 let, doba trvání diabetu byla v průměru 5 ± 5 let, což zřejmě vyplývalo ze zařazení do registru v rozmezí let 1998–2012 a ze standardizace s kontrolní populací (kde doba byla určena na 0). Nebyly také brány v potaz změny rizikových faktorů během sledování, a i když riziko reverzní kauzality (záměna příčiny a následku) bylo statisticky minimalizováno, nebylo především v případě krevního tlaku vyloučeno. Dále nebylo rozlišováno, zda cílové hodnoty byly dosaženy léčbou či jinak. U dosažených cílových hodnot studovaných faktorů se tedy mohlo jednat o dobrou léčbu, genetické štěstí či extrémně disciplinované dodržování režimových opatření. Prav děpodobnost nabízených vysvětlení výrazně klesá od začátku ke konci předchozí věty. Autor komentáře by podle vlastní zkušenosti spíše pochválil přístup lékařů starajících se o tyto pacienty než vzorný životní styl pacientů; průměrný BMI nad 30 kg/m2 k tomuto závěru opravňuje.

Další poznámky k výsledkům studie v kontextu dalších studií jsou následující. Právě u pacientů s diabetes mellitus hraje velmi důležitou až extrémní úlohu takzvaná metabolická paměť.2 To má za následek, že příliš agresivní kontrola diabetes mellitus u starších osob s dlouhodobou historií jeho přítomnosti může mít i nežádoucí účinky, například těžkou hypoglykemii s rizikem postižení kognitivních i kardiovaskulárních funkcí. Proto se intenzivně diskutuje léčba již ve stadiu tzv. prediabetu.3 Nicméně zcela stejná pravidla platí pro korekci vyššího krevního tlaku, a zejména poruch látkové výměny lipidů. Ve všech případech jsou jistě vhodná režimová opatření zaměřená na zdravý životní styl. Nicméně v našich ambulancích často vidíme pacienty s již déletrvajícími poruchami – jistě i déle než s 5letou historií, a je proto vhodné, ne - li nutné, nasadit farmakologickou léčbu již při první návštěvě pacienta, zejména jedná-li se o diabetika. V komentované studii kontrola sledovaných rizikových faktorů pacientů s DM2 zachraňovala život, ale nezabránila častější hospitalizaci. Z tohoto pohledu je zajímavá studie sledující preference výsledků léčby u pacientů v čekárnách kardiologických ambulancí podle věkových kategorií. Zatímco mladší pacienti preferovali především prevenci úmrtí, starší pacienti preferovali vyhnout se kardiovaskulárním příhodám, včetně mozkových,4 tedy volně přeloženo, starší osoby se spíše obávají pobytu v nemocnici než úmrtí, kterému v komentované studii ani kontrola všech pěti rizikových faktorů dohromady nezabránila. Také by bylo vhodné u kardiovaskulárních příhod vědět více o celoživotní expozici hlavnímu rizikovému faktoru – LDL-cholesterolu. Je velký rozdíl, zda je zvýšený od dětství, či pouze několik let, a vzhledem k dlouhodobému působení poruch látkové výměny lipidů u této populace je možné, že v době hodnocení již byla statisticky zastíněna dalšími rizikovými faktory včetně glykovaného hemoglobinu a krevního tlaku.

Shrnutí

V této rozsáhlé studii si každý odpůrce rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění může najít důležité a zajímavé informace. Pro zanícené „časovače“ léčby rizikových faktorů je důležité zjištění, že agresivnější léčba by mohla mít větší přínos již u mladších pacientů s diabetem. Komentovaná studie totiž ukázala možnost oklamat diabetes mellitus kontrolou hlavních rizikových faktorů z hlediska závažných kardiovaskulárních příhod, ale právě s výjimkou hospitalizace, která nastávala právě u osob mladších 55 let. Korekce konkrétně pěti rizikových faktorů současně sice staví pacienty s DM2 na roveň běžné populaci z hlediska úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění, selhává však z hlediska zabránění pobytu v nemocnici. Jedním z vysvětlení je, že i když se jednalo o relativně mladou populaci s nikoli extrémní délkou anamnézy přítomnosti DM2, byla tato populace vystavena již dlouhodobému působení dalších metabolických a hemodynamických faktorů, jako je LDL-cholesterol a hypertenze. Tedy „vlak aterosklerotického procesu“ jel zřejmě již před objevením se diabetes mellitus. Dosažení doporučovaných kouzelných čísel všech pěti rizikových faktorů (Tab. 1) tento pomyslný vlak sice zpomalilo, ale zdaleka nezastavilo. K tomu, aby daný vlak vůbec nevyjel, je nutné korigovat dyslipidemie, zejména vyšší LDL-cholesterol a vyšší krevní tlak co nejdříve. Z tohoto hlediska máme velmi kvalitní data z genetických humánních i experimentálních studií.5-7

Tab. 1. Cílové hodnoty pěti hlavních rizikových faktorů sledovaných ve studii
Cílové hodnoty pěti hlavních rizikových faktorů sledovaných ve studii

Staré vojenské přísloví – kde nepomůže síla, pomůže ještě větší síla – lze transformovat do preventivního hesla u pacientů s diabetes mellitus, především 2. typu: kde nepomůže časná důrazná prevence, pomůže prevence ještě časnější a ještě důraznější. Je tedy skvělé dosáhnout cílových hodnot všech rizikových faktorů. Ještě lepší je mít je v pořádku po co nejdelší dobu. Je zcela kritické je mít v pořádku a co nejdelší dobu, pokud máme diabetes mellitus. Objeví-li se tedy relativně mladý pacient s diabetes mellitus v našich am bulancích a má i mírně vyšší cholesterol a/nebo krevní tlak, jistě není chybou zvážit kromě režimových opatření i časnou farmakologickou terapii obou rizikových faktorů již při prvních návštěvách. Nicméně právě u mladších pacientů léčených farmakologicky pro dyslipidemii a hypertenzi současně je častým problémem horší spolupráce; tu může kromě dobré komunikace s pacientem příznivě ovlivnit nasazení fixní kombinace antihypertenziv a statinů, tedy užívání 1 tablety denně na oba rizikové faktory.

Tato práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NU20-01-00083.

prof. MUDr. Jan Piťha, CSc.

Klinika kardiologie, Laboratoř pro výzkum aterosklerózy IKEM, Praha


Zdroje

1. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, Sattar N, Eliasson B, Svensson AM, Zethelius B, Miftaraj M, McGuire DK, Rosengren A, Gudbjörnsdottir S. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2018;379:633–644.

2. Bheda P. Metabolic transcriptional memory. Mol Metab. 2020;38:100955.

3. Carris NW, Magness RR, Labovitz AJ. Prevention of diabetes mellitus in patients with prediabetes. Am J Cardiol 2019;123(3):507–512.

4. Stolker JM, Spertus JA, Cohen DJ, Jones PG, Jain KK, Bamberger E, Lonergan BB, Chan PS. Rethinking composite end points in clinical trials: insights from patients and trialists. Circulation 2014;130:1254–61.

5. Robinson JG, Williams KJ, Gidding S, Borén J, Tabas I, Fisher EA, Packard C, Pencina M, Fayad ZA, Mani V, Rye KA, Nordestgaard BG, Tybjærg-Hansen A, Douglas PS, Nicholls SJ, Pagidipati N, Sniderman A. Eradicating the burden of atherosclerotic cardiovascular disease by lowering apolipoprotein B lipoproteins earlier in life. J Am Heart Assoc 2018;7:e009778.

6. Ference BA, Majeed F, Penumetcha R, Flack JM, Brook RD. Effect of naturally random allocation to lower low-density lipoprotein cholesterol on the risk of coronary heart disease mediated by polymorphisms in NPC1L1, HMGCR, or both: A 2 × 2 factorial mendelian randomization study. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1552–1561.

7. Ference BA, Julius S, Mahajan N, Levy PD, Williams KA Sr, Flack JM. Clinical effect of naturally random allocation to lower systolic blood pressure beginning before the development of hypertension. Hypertension 2014;63:1182–8.

8. Authors/Task Force Members; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid mo-dification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019; 290:140–205.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 1

2021 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se