Aktuální doporučení EAU pro léčbu nekomplikovaných cystitid

Klasifikace infektů močových cest 

Infekce močových cest (UTI) zahrnují široké spektrum klinických a patologických stavů postihujících různé části močového traktu a s jedinečnou epidemiologií, průběhem a diferenciální diagnostikou. Přesná diagnostika předurčuje terapeutické možnosti i prognózu. Současné klasifikační systémy rozlišují mezi nekomplikovanými a komplikovanými infekty močových cest, přičemž nekomplikované infekce se podle nich vyskytují u zdravých netěhotných žen, zatímco všechny ostatní uroinfekce jsou považovány za komplikované. 

Podle EAU s sebou ovšem tato klasifikace nese rizika, která mohou významně ovlivnit počáteční péči a výběr terapie, a proto navrhla nové klasifikační schéma, jehož cílem je zlepšit konzistentnost klinické praxe a poskytnout komplexní rámec pro pochopení různých klinických projevů. 

Navrhovaná klasifikace nerozlišuje nekomplikované a komplikované UTI, ale zdůrazňuje rozdíl mezi lokalizovanými a systémovými infekty:

1. Lokalizovaná UTI (tj. cystitida): cystitida bez příznaků systémové infekce u obou pohlaví.
2. Systémová UTI: infekce s příznaky systémové infekce s lokalizovanými příznaky nebo bez nich, pocházející z jakéhokoliv místa v močových cestách, a to u obou pohlaví.

Symptomy UTI

Infekce močových cest se tedy mohou projevovat buď jako lokalizované (tj. cystitida), nebo systémové (například pyelonefritida či prostatitida). Oba stavy mohou být doprovázeny rizikovými faktory (například abnormality močových cest, přítomnost močových katétrů, předchozí léčba antibiotiky, komorbidity jako diabetes, porucha funkce ledvin či neurologické poruchy), které zvyšují pravděpodobnost nepříznivého klinického průběhu a ohrožují úspěšnost léčby. Důležité je, že mužské pohlaví není dle navrhované klasifikace považováno za rizikový faktor, a to vzhledem k nedostatečným důkazům v současné odborné literatuře. 

Tab. 1  Lokalizované a systémové symptomy UTI

Pozn.: 
¹Nedávný nástup těchto lokalizovaných nebo systémových symptomů.
²Tyto symptomy jsou pravděpodobně způsobeny systémovou infekcí močových cest, ale mohou existovat i alternativní vysvětlení.

Zatímco lokalizované UTI lze zpravidla léčit ambulantně, složitější systémové UTI mohou vyžadovat laboratorní či zobrazovací vyšetření (např. odběr krve ultrasonografii), intravenózní antimikrobiální léčbu a s tím související hospitalizaci.

Antibiotická léčba nekomplikovaných cystitid

V indikaci nekomplikovaných cystitid je doporučena antimikrobiální léčba.

U negeriatrických pacientů by měla být zvážena také samotná neantibiotická léčba, přičemž proces rozhodování i samotné rozhodnutí mají reflektovat individuální stav a preference pacienta.

Výběr antimikrobiální terapie by se měl řídit spektrem a citlivostí etiologických patogenů, účinností v konkrétní indikaci dle výsledků klinických studií, snášenlivostí léčby a jejími nežádoucími účinky, nepříznivými environmentálními dopady, ale i nákladností a dostupností léčby. 

V souladu s principy racionální antibiotické léčby a informacemi o dostupných vzorcích citlivosti v Evropě by měla být pro léčbu 1. volby zvážena perorální léčba fosfomycinem (3 g v 1 dávce), pivmecilinamem (300 mg 3× denně po dobu 3–5 dní), případně nitrofurantoinem (například nitrofurantoin monohydrát či makrokrystaly 100 mg 2× denně po dobu 5 dní). 

Alternativy zahrnují trimethoprim samostatně nebo v kombinaci se sulfonamidem. Kotrimoxazol (160/800 mg 2× denně po dobu 3 dní) nebo trimethoprim (200 mg 2× denně po dobu 5 dní) by měly být léky 1. volby pouze v oblastech se známou mírou rezistence E. coli < 20 %.

Nevhodné jsou aminopeniciliny a fluorochinolony

Aminopeniciliny již nejsou považovány za vhodné pro empirickou terapii z důvodu celosvětově vysoké rezistence E. coli. Aminopeniciliny v kombinaci s inhibitorem betalaktamázy, jako jsou ampicilin + sulbaktam nebo amoxicilin + kyselina klavulanová, a perorální cefalosporiny se nedoporučují pro empirickou terapii cystitidy také z důvodu nepříznivých ekologických dopadů. Možnost jejich použití tak zůstává pouze pro vybrané případy. 

Již 6 let uběhlo od rozhodnutí Evropské komise, která 11. března 2019 zavedla přísné regulační podmínky týkající se používání fluorochinolonů kvůli jejich invalidizujícím a potenciálně dlouhodobým nežádoucím účinkům. Toto právně závazné rozhodnutí je platné ve všech zemích Evropské unie. U cystitidy by se fluorochinolon měl použít pouze tehdy, pokud jsou jiné −⁠ běžně doporučované −⁠ antibakteriální látky považovány u daného případu za nevhodné.

Cystitidy s přítomnými rizikovými faktory

Těhotenství 

Krátkodobou antimikrobiální terapii lze zvážit pro léčbu cystitidy gravidních žen, ovšem ne všechna antimikrobiální léčiva jsou během těhotenství vhodná. Obecně lze zvážit peniciliny, cefalosporiny, fosfomycin, nitrofurantoin (kromě případu deficitu glukózo-6-fosfát dehydrogenázy /G6PD/ a na konci těhotenství), trimethoprim (kromě I. trimestru) a sulfonamidy (kromě III. trimestru).

Renální insuficience 

U této skupiny pacientů může být výběr antimikrobiálních látek ovlivněn sníženým renálním vylučováním, většina těchto léčiv má ovšem široký terapeutický index. Úprava dávky není nutná, dokud není glomerulární filtrace (GFR) < 20 ml/min, s výjimkou antimikrobiálních látek s nefrotoxickým potenciálem (např. aminoglykosidů). Kombinace kličkových diuretik (např. furosemidu) a cefalosporinu je nefrotoxická.

Nitrofurantoin je kontraindikovaný u pacientů s odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace (eGFR) < 30 ml/min/1,73 m², protože akumulace léku vede ke zvýšení rizika nežádoucích účinků a také ke snížené regeneraci močových cest s rizikem selhání léčby.

Cystitida v mužské populaci

Cystitida v mužské populaci je bez zasažení prostaty neobvyklá. Proto je u mužů s příznaky infekce močových cest nutná léčba antimikrobiálními látkami pronikajícími do tkáně prostaty. Doporučuje se délka léčby alespoň 7 dní, nejlépe trimethoprim-sulfamethoxazolem nebo fluorochinolonem, pokud je to v souladu s testováním citlivosti.

Závěr

Směrnice EAU 2024 zpřesňují rozhodování díky rozlišení lokalizované (cystitida) a systémové UTI. Tento posun od binárního dělení na nekomplikované vs. komplikované UTI zdůrazňuje význam časného rozpoznání systémových příznaků, stratifikace rizik a individualizace terapeutické strategie.

U nekomplikované cystitidy je preferována krátká perorální antibiotická léčbě fosfomycinem, pivmecilinamem nebo nitrofurantoinem. Trimethoprim/kotrimoxazol je vhodný jen tam, kde je rezistence E. coli < 20 %. Zvláštní pozornost vyžadují těhotné ženy, pacienti s renální insuficiencí a muži, u nichž je nutný průnik léčiva do prostaty a delší léčba.

(lexi)

Zdroj: Bonkat G., Kranz J., Cai T. et al. EAU guidelines on urological infections. European Association of Urology, 2024. Dostupné na: https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2025_2025-05-24-110339_pxmf.pdf a https://uroweb.org/guidelines/urological-infections