Připomenutí supraventrikulárních tachykardií ve světle nových doporučení
Evropské kardiologické společnosti


Autoři: MUDr. Tauerová Tereza;  MUDr. Valeriánová Anna, Ph.D.
Působiště autorů: Klatovská nemocnice a. s. ;  III. interní klinika VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 2, 2021, č. 1, s. 43-47
Kategorie: Medicína v ČR: přehledový článek

Souhrn

V září 2019 byla na kongresu Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology – ESC) v Paříži představena nová guidelines pro management supraventrikulárních tachykardií. Změny v těchto doporučeních po 16 letech zpracovala pracovní skupina pod vedením španělského kardiologa J. Bru gady. Tento článek ve zjednodušeném přehledu připomene druhy supraventrikulárních tachykardií a jejich management hlavně v akutních situacích, který každý z nás využije v každodenní praxi. Uvedeme i další změny vycházející z nových guidelines, jež byla v české verzi publikována v časopisu Cor et Vasa (2020, ročník 62, č. 2).

Termínem supraventrikulární tachykardie (SVT) se označují tachykardie s frekvencí akce síní nad 100/min, na jejichž vzniku se podílí tkáň na úrovni Hissova svazku a nad ním. Tradičně se mezi ně řadí i reentry tachykardie, vznikající v důsledku přídatných drah, které nejsou čistou SVT.1 Dělení SVT připomíná tabulka 1.1 Fibrilace síní do této skupiny také spadá, avšak pro svou komplikovanost a rozsáhlost terapie má vlastní guidelines.

Tab. 1. Klasifikace supraventrikulárních tachykardií [1]
Klasifikace supraventrikulárních
tachykardií [1]

Statistické informace z nových doporučení uvádějí, že u žen vznikají SVT až 2x častěji než u mužů a osoby starší 65 let mají riziko až 5x vyšší než mladší jedinci.2 Klinické projevy SVT jsou velmi individuální. Nejčastěji se však u pacientů projevují jako palpitace či jiný diskomfort na hrudi, dušnost, únava nebo závrať,2 méně často se objevují presynkopy či synkopy.

Mezi základní vyšetření pacientů se SVT by měla patřit anamnéza (pátráme po okolnostech vzniku arytmie, zda jsou nástup/ terminace náhlé, něčím spouštěné, asociovány se změnou pozice, zda se rytmus pacientovi zdá pravidelný, či nepravidelný, zda jsou účinné vagové manévry…) a fyzikální vyšetření. Natáčíme 12svodové EKG, snažíme se zachytit křivku v průběhu arytmie (čehož můžeme docílit např. EKG holterem, implantabilním smyčkovým záznamníkem, ev. zátěžovým testem). Dále by u každého pacienta měl být zkontrolován krevní obraz a základní biochemie včetně panelu štítné žlázy (v základním screeningu postačí TSH a fT4). Dále je vhodné provedení echokardiografického vyšetření. U pacientů s vyšším rizikem ICHS by přicházelo v úvahu též dovyšetření koronárního řečiště. Na posledním místě u indikovaných pacientů kardiolog doporučí provedení elektrofyziologického vyšetření.1, 2

Management akutní SVT podle šíře komplexu QRS

Nová doporučení kladou důraz na management SVT se štíhlým komplexem QRS (≤ 120 ms) a širokým komplexem QRS (> 120 ms), kde hlavně v akutní péči i bez znalosti definitivního druhu arytmie musíme vždy vědět, jak zareagovat (Obr. 1, 2). Pokud se jedná o hemodynamicky nestabilního pacienta, vždy začínáme terapii synchronizovanou elektrickou kardioverzí (EKV), a to bez ohledu na šíři komplexu QRS. Pokud je však pacient hemodynamicky stabilní, pak u úzkokomplexové tachykardie zkusíme efekt vagových manévrů (z bezpečnostních důvodů nejlépe vleže), když ty selžou, podáme adenosin i. v. (rychlým bolusem), pokud nezabere adenosin, podáme jako další v řadě verapamil či betablokátor (esmolol, metoprolol) i. v. U verapamilu musíme být obezřetní. Je účinný, ale může způsobit hypotenzi. Kontraindikován je u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí.3 Betablokátory jsou tedy v tomto ohledu bezpečnější, ale jsou kontraindikovány u pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním.3 Pokud nejsme schopni léky tachykardii konvertovat či kontrolovat, přistupujeme opět k synchronizované EKV.

SVT se štíhlým komplexem QRS.2
Obr. 1. SVT se štíhlým komplexem QRS.2

SVT se širokým komplexem QRS.2
Obr. 2. SVT se širokým komplexem QRS.2

Poznámka

U nás často používaný amiodaron ani digoxin nová guidelines v akutním managementu úzkokomplexové SVT nezmiňují.6

U hemodynamicky stabilního pacienta se širokokomplexovou tachykardií opět jako první použijeme vagové manévry, pokud jsou bez efektu, podáme opět adenosin i. v., jestliže adenosin arytmii neterminuje, podáme amiodaron i. v. Opět platí, že pokud nejsme schopni u takového pacienta arytmii konvertovat žádným z těchto způsobů, přistupujeme k synchronizované EKV.

CAVE:

 Guidelines nedoporučují podávat u tachykardie se širokým komplexem QRS nejasné etiologie verapamil (pokud bychom ho podali u komorové tachykardie, mohli bychom prohloubit hemodynamický kolaps).

Poznámka

V doporučeních z roku 2003 je v managementu širokomplexové SVT sotalol a lidocain, které nová guidelines nezmiňují.

Vagové manévry a adenosin zpomalují vedení AV uzlem. Nejbezpečnějším vagovým manévrem je Valsalvův manévr, což je výdech proti uzavřené glottis. Nejlépe ho v praxi provedeme tak, že dáme pacientovi prázdnou 10ml injekční stříkačku a vyzveme ho, aby do ní (skrz otvor, kam se zasouvá jehla) foukal a snažil se pohnout pístem. Vyvoláme tak nejprve reflexně snížení tlaku v aortě, což stimuluje sympatikus a zvýší se tepová frekvence. Po skončení usilovného výdechu se tlak v aortě zvýší a aktivuje se n. vagus, který přes AV uzel zpomalí tepovou frekvenci. Další možností je masáž karotického sinu; ta by se ale neměla provádět u pacientů se známým aterosklerotickým plátem v karotidách pro riziko jeho utržení.

Diferenciální diagnostika SVT podle šíře komplexu

K odlišení druhu SVT se štíhlým QRS komplexem nám může pomoci rozbor EKG (Obr. 3) a reakce vagové manévry či podaný adenosin – pokud se jedná o AVRT či AVNRT, arytmie po podání terminuje.

Diferenciální diagnóza tachykardie se štíhlým komplexem QRS. Záznam retrográdní vlny P je nutno získat natočením 12svodového elektrokardiogramu
a v případě potřeby s použitím Lewisova svodu, nebo dokonce jícnového svodu napojeného na prekordiální svod (V1) pomocí svorek. Mezní hodnota 90 ms je
spíše uměle zvolená hodnota pro měření povrchového EKG záznamu v případě viditelných vln P a vychází z omezeného množství údajů. V elektrofyziologické
laboratoři je mezní hodnota VA intervalu 70 ms. Junkční ektopická tachykardie se může projevovat i jako AV disociace.1
Obr. 3. Diferenciální diagnóza tachykardie se štíhlým komplexem QRS. Záznam retrográdní vlny P je nutno získat natočením 12svodového elektrokardiogramu a v případě potřeby s použitím Lewisova svodu, nebo dokonce jícnového svodu napojeného na prekordiální svod (V1) pomocí svorek. Mezní hodnota 90 ms je spíše uměle zvolená hodnota pro měření povrchového EKG záznamu v případě viditelných vln P a vychází z omezeného množství údajů. V elektrofyziologické laboratoři je mezní hodnota VA intervalu 70 ms. Junkční ektopická tachykardie se může projevovat i jako AV disociace.1

U supraventrikulární tachykardie se širokým komplexem QRS je to úkol složitější, který se někdy z EKG nepodaří vyřešit ani zkušenému kardiologovi.

Definitivní odpověď často podá až elektrofyziologické vyšetření. A však pro připomenutí uvádíme kritéria v tabulce 2.1 Může se jednat o tachykardii komorovou (v 80 %) či SVT s aberací komplexu QRS při blokádě Tawarova raménka (15 %) či o antegrádní vedení přes přídatnou spojku (5 %).6

Tab. 2. Klíčová EKG kritéria naznačující spíše komorovou než supraventrikulární tachykardii při tachykardii se širokým komplexem QRS [1]
Klíčová EKG kritéria naznačující spíše komorovou než supraventrikulární tachykardii
při tachykardii se širokým komplexem QRS [1]
AV – atrioventrikulární; LBBB – blokáda levého Tawarova raménka; RBBB – blokáda pravého Tawarova raménka

CAVE:

U supraventrikulární tachykardie se širokým komplexem QRS počítáme vždy s „horší“ variantou, tzn. že se jedná o tachykardii komorovou, dokud není prokázáno jinak.

Management nejčastějších druhů SVT

V doporučeních pro léčbu sinusové tachykardie hraje hlavní roli identifikace příčiny arytmie, která může být fyziologická (emoční stres, fyzická aktivita, bolest, těhotenství), patologická (např. anemie, dehydratace, Cushingova nemoc, srdeční selhání, léky, drogy…). Pokud situace vyžaduje farmakologickou léčbu, preferujeme betablokátor, eventuálně v kombinaci s ivabradinem (selektivním blokátorem pacemakerového kanálu). Ten však může zpětnou vazbou přes baroreceptory zvýšit aktivitu sympatiku, a proto by měl být podle doporučení vždy užíván v kombinaci s betablokátorem. Další variantou jsou kardioselektivní blokátory kalciového kanálu (např. verapamil).

Flutter síní je arytmií, kterou dobře poznáme z EKG díky pilovitým P vlnám o typické frekvenci 250–330/min, nejlépe patrným ve svodech II, III, aVF, V1 a V2. Často vzniká při poškození myokardu síní (dilatace při srdečním selhání, ischemická choroba srdeční). V nových doporučeních došlo k několika změnám. V akutní terapii se nyní dá použít ibutilid p. o. či i. v. Jinak je dále doporučována synchronizovaná EKV. Již není doporučován ke konverzi rytmu propafenon či flekainid. Betablokátory nebo verapamil by měly být v akutní fázi zváženy k užití ke kontrole tepové frekvence u pacientů bez HFrEF (srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí). Amiodaron lze indikovat, ale pouze v případě, že nelze zahájit léčbu žádnou z výše uvedených možností.

V chronické terapii je opět na prvním místě katetrizační ablace kavotrikuspidálního isthmu, která by měla být zvážena již po první atace, její úspěšnost je u flutteru síní až 95 %. Pokud není možné radiofrekvenční ablaci (RFA) provést, můžeme použít betablokátor, verapamil či diltiazem ke kontrole frekvence. Amiodaron použijeme, opět pouze pokud nemůžeme využít žádné z výše uvedených řešení. Flutter síní obecně je však špatně citlivý na medikamentózní léčbu.

Poznámka

Digitalis již v nových guidelines není zmiňován.

V dlouhodobé terapii symptomatické a rekurentní AVNRT je doporučovanou metodou první volby katétrová ablace. Pokud není indikována, lze podle nových doporučení nasadit verapamil, diltiazem (jsou kontraindikovány u pacientů s HFrEF) či betablokátor.3 U pacientů s ojedinělými a minimálně symptomatickými epizodami arytmie není nasazení antiarytmika nutné.

Většina lékařů v praxi AVNRT a AVRT podle EKG nerozliší, což v akutní fázi není nutné, protože přístup k pacientovi se neliší. Pro připomenutí uvádíme shrnutí.

AVNRT

Podkladem této arytmie je reentry okruh v AV uzlu, v němž je přítomna akcesorní dráha. Při rozvoji této arytmie dojde k tomu, že vzruch přechází jedním vstupem do komor a druhým se vrací do síní. Na EKG je rytmus pravidelný, ale P vlny většinou chybí, jsou schovány v QRS komplexech či aberují na jejich koncích (retrográdní vlny P). Tvar QRS komplexu je většinou normální (pokud není přítomna raménková blokáda). AVNRT je často spuštěna vhodně načasovanou supraventrikulární extrasystolou. Tyto EKG známky najdeme u tzv. slow-fast typu AVNRT, která je častější a dochází při ní k převodu na komory pomalejší drahou a zpět na síně drahou rychlou. U tzv. fast-slow typu probíhá kroužení vzruchu opačně a na EKG můžeme vidět vlny P v různé vzdálenosti před dalším QRS komplexem. Tento druh je však vzácnější. AVNRT je obecně mnohem častější u žen. V anamnéze často vídáme jako spouštěč dehydrataci, alkohol či kofein.

AVRT

Pro tento druh arytmie je charakteristická přítomnost svalového snopce pronikající elektrickou izolaci síní a komor. V reentry okruhu se uplatňuje jak vedení touto svalovou spojkou, tak vedení AV uzlem. Spojka může vést vzruch antegrádně (ze síní na komory) i retrográdně (z komory do síní). Přítomnost antegrádních spojek se projeví preexcitací. Ta se na EKG projevuje zkrácením intervalu PQ, mírným rozšířením komplexu QRS a přítomností delta vlny (např. WPW syndrom). Asi 35 % spojek umožňuje retrográdní vedení, pak hovoříme o tzv. skrytých spojkách. AVRT je často spouštěna vhodně načasovanou síňovou či komorovou extrasystolou. AVRT může být ortodromní (95 %) – vzruch ze síní na komory projde AV uzlem a vrací se skrz spojku – či antidromní – komory jsou depolarizovány přes akcesorní spojku a k šíření na síně dochází přes AV uzel. Na EKG se vlny P objevují většinou za komplexem QRS nebo jsou opět schované v komplexu QRS, který je u antidromní formy rozšířen.

[Zdroj: citace 7, 9]

• Vlna P může být u AVRT i AVNRT ukrytá v QRS komplexu a pak není možné od sebe tyto dvě arytmie rozlišit.

• Když po verzi vidíme delta vlny (WPW syndrom), jednalo se nejspíše o AVRT.

• Když po zvertování rytmu nevidíme delta vlny, byla tachykardie nejspíš AVNRT.

• Nejlépe druh arytmie rozlišíme při elektrofyziologickém vyšetření.

[Zdroj: citace 8 (kardioblog)]

AVRT

Pokud není možno provést katétrovou ablaci, která by měla být opět první volbou, je pro chronickou terapii doporučen pacientům bez strukturálního či ischemického postižení srdce propafenon a pacientům s HFrEF bez známek preexcitace na EKG betablokátor nebo verapamil. Podávání digoxinu, betablokátorů, verapamilu, diltiazemu a amiodaronu není při preexcitaci doporučeno.

Poznámka

Již se nedoporučuje amiodaron!

Další novinkou současných guidelines je algoritmus řešení pro pacienty s asymptomatickou preexcitací. Je totiž dokázáno, že až 1 z 5 těchto pacientů vyvine na základě této anomálie akutní arytmii (AVRT, fibrilaci síní s rizikem fibrilace komor). Tento algoritmus stanovuje kritéria, na jejichž základě by pacienti s akcesorní drahou měli podstoupit elektrofyziologické vyšetření či radiofre kvenční ablaci. To platí hlavně pro pacienty s rizikovým povoláním aktivního sportovce.

Doporučení myslí též na těhotné ženy. Pokud je již u ženy v produktivním věku známo riziko vzniku SVT, mělo by být zváženo provedení RFA ještě před početím. V prvním trimestru se nedoporučuje užívání žádného antiarytmika, později může být ovlivněn růst a vývoj plodu, děložní kontraktilita. Léky by měly být vyhrazeny pouze pro ženy, kterým arytmie může způsobit hemodynamické změny. Svou roli hraje též proarytmogenní efekt antiarytmik. Pokud je léky nutné nasadit, jsou nadále doporučovány β1-selektivní betablokátory, a to především metoprolol či propranolol. Atenolol je zakázán. V indikovaných případech lze užít verapamil, diltiazem není doporučován pro teratogenní účinky u zvířat. EKV je bezpečná ve všech stadiích těhotenství, jen je po zákroku nutné zkontrolovat srdeční akci plodu.

Závěr

V nových doporučeních ESC z roku 2019 mají léky nezastupitelnou roli v akutní terapii arytmií, avšak v dlouhodobé terapii SVT se od nich oproti předchozím guidelines značně ustupuje. O tom svědčí i menší množství různých druhů antiarytmik zmiňovaných v nových doporučeních. Místo dlouhodobé terapie léky se častěji přistupuje ke katétrové ablaci jako definitivnímu řešení pro mnoho pacientů se SVT.4 A to zejména proto, že katétrová ablace přináší ve výsledku mnohem méně komplikací než antiarytmická léčba.5

Take home messages a poznatky z nových guidelines SVT

• Při běžící SVT vždy natočit 12svodové EKG před pokusem o terminaci arytmie, je- li to možné.

• U nás často používaný amiodaron ani digoxin nová guidelines v akutním managementu úzkomplexové SVT nezmiňují.

• Při akutní léčbě úzkokomplexové SVT musíme být opatrní při používání verapamilu.

• Verapamil nepodávat u tachykardie s širokým komplexem QRS!

• U flutteru síní nepodávat k verzi rytmu propafenon.

• Pokud je AVNRT či AVRT symptomatická a rekurentní, měla by být provedena RFA.

• Při fibrilaci síní s EKG známkami preexcitace nepodávat digoxin, betablokátory, verapamil, diltiazem a amiodaron – zvyšují riziko převodu arytmie na komory přídatnou drahou a vzniku fibrilace komor.

• Při širokokomplexové tachykardii postupovat vždy tak, jako by se jednalo o tachykardii komorovou, dokud není jednoznačně prokázáno, že se o komorovou tachykardii nejedná.


Zdroje

1. Fiala M, Kautzner J, Táborský M. Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu pacientů se supraventrikulární tachykardií, 2019. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2020;62:141–152.

2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, BlomströmLundqvist C, et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019 Aug 31; pii: ehz467. [Epub ahead of print].

3. Okutucu S, Görenek B. Review of the 2019 European Society of Cardiology Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia: What is new, and what has changed? Anatol J Cardiol 2019;22(6):282–286. doi:10.14744/AnatolJCardiol.2019.93507

4. Sticherlin Ch, De Potter T. 2019 ESC Clinical Practice Guidelines on Supraventricular Tachycardia: ESC Congress News 2019 – Paris, France. ESC [online]. Paris, France: ESC, 2019, 4. 9. 2019 [cit. 2020-07-07]. Dostupné z: https://www.escardio.org/Congresses- &-Events/SC-Congress/Congress-resources/Congress-news/2019-esc-clinical-practiceguidelines- on-supraventricular-tachycardia.

5. Kuck K, Phan HL, Tilz RR. Neue ESC-Leitlinien 2019 zur Behandlung von supraventrikulären Tachykardien. Herz 2019;44:701–711. https://doi.org/10.1007/s00059-019-04866-2.

6. ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Tachycardia: The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2020; 41:655–720.

7. Češka R, Štulc T, Tesař V, Lukáš M. (eds.). Interna. 2., aktualizované vydání. Praha: Triton, 2015. ISBN 978-80-7387-895-5.

8. https://kardioblog.cz/pokrocili-avnrt-versus-avrt/.

9. Kolář J, Kautzner J. Základy elektrokardiografie arytmií a akutních koronárních syndromů: 1902–2002 : léčebné zásady. Praha: Akcenta, 2002. ISBN 80-86232-04-2.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 1

2021 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se