Screening tyreopatií v těhotenství


Screening of thyreopathies in pregnancy

High prevalence and negative impact of untreated thyroid diseases on the pregnancy arises worldwide discussion about the most effective strategy of their screening. There is general consensus that the screening should be focused on the clinically high-risk women (“aggressive case-finding”) and should include investigation of serum TSH (thyroid stimulatory hormone). However, such restricted screening omits 30-80 % of women with positive laboratory results (at least 50 % of women according to studies performed in Czech Republic). Therefore, in recently published national guidelines Czech Endocrine Society ČSL JEP endorses universal screening which should include investigation of serum TSH and TPOAb (antibodies to thyroid peroxidase) among women in the first trimester of pregnancy.

Key words:
pregnancy – hypothyroidism – thyroid stimulatory hormone – antibodies against thyroid peroxidase – miscarriage


Autoři: Jan Jiskra ;  Zdeňka Límanová
Působiště autorů: III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2013; 17(1): 61-67
Kategorie: Gynekologie a porodnictví: Přehledový článek

Souhrn

Vysoká prevalence a negativní dopad neléčených tyreopatií na průběh těhotenství a vývoj plodu jsou důvodem pokračujících celosvětových odborných diskusí o nejvhodnějším způsobu jejich včasného záchytu v těhotenství. Celosvětově bylo prozatím dosaženo konsenzu, že screening má být cílený na rizikové ženy a součástí má být vyšetření TSH (tyreoidálního stimulačního hormonu) v krvi. Při tomto selektovaném vyšetření však 30–80 % žen s pozitivními nálezy unikne diagnóze (nejméně 50 % žen podle studií provedených v České republice). Česká endokrinologická společnost ČSL JEP proto vydává v současné době národní doporučení, ve kterých podporuje zavedení univerzálního screeningu u všech těhotných žen časně v 1. trimestru gravidity, který má zahrnovat vyšetření TSH a protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb) v krvi.

Klíčová slova:
těhotenství – hypotyreóza – tyreoidální stimulační hormon – protilátky proti tyreoidální peroxidáze – potrat

Význam prenatálního laboratorního screeningu

Prenatální screening je nesporně významným přínosem pro zlepšení průběhu gravidity, odhalení zdravotních rizik matky a plodu a zlepšení zdravotního stavu dítěte. S narůstajícími vědomostmi získanými seriózním výzkumem se mění paleta i metodika vyšetřovaných parametrů. V posledních letech se vedou intenzivní diskuse o začlenění laboratorního vyšetření tyreopatií mezi standardy prenatálního screeningu. Jde především o včasný záchyt a léčbu rozvinuté a subklinické hypotyreózy a eufunkční autoimunitní tyroiditidy (definice viz tab. 1), jejichž vysoká prevalence (tab. 1) splňuje obecný požadavek na screening. Plod je zcela závislý na dodávce tyroxinu matkou do 12. týdne gravidity. Ve 12. týdnu je sice již vyvinuta štítná žláza plodu, sekrece tyreoidálních hormonů však začíná až v 16.–20. týdnu gravidity. Přitom vývoj a diferenciace nervové tkáně probíhá již od 5.–10. týdne (schéma 1) [3]. Negativní vliv hypotyreózy matky na vývoj plodu v časných fázích je tedy zřejmý. Při tom je třeba si uvědomit, že struma již nebývá vedoucím příznakem (její nepřítomnost nevylučuje závažnou poruchu), většina žen je asymptomatická, tudíž diagnóza se opírá převážně o laboratorní testy.

Tab. 1. Definice a prevalence tyreopatií v těhotenství, upraveno podle [1,2]
Definice a prevalence tyreopatií v těhotenství, upraveno podle [1,2]

Schéma 1. Časová osa vývoje štítné žlázy, sekrece tyreoidálních hormonů a vývoje CNS, upraveno podle [3]
Schéma 1. Časová osa vývoje štítné žlázy, sekrece tyreoidálních hormonů a vývoje CNS, upraveno podle [3]

Možnosti prenatálního vyšetřování jsou závislé nejen na úrovni vědeckých informací, ale odvíjejí se také od kulturních a civilizačních zvyklostí a od ekonomických možností konkrétní země. Na základě zahraničních studií a doporučení [1,2] a studií z České republiky vydává Česká endokrinologická společnost JEP národní doporučení [4], které informuje lékařskou veřejnost o dopadech tyreopatií v graviditě a doporučuje, jak postupovat při jejich vyhledávání.

Léčba jasných funkčních poruch (rozvinuté hypertyreózy a rozvinuté hypotyreózy) je jednoznačná. Diskutovaná zůstává problematika efektivity léčby subklinické hypotyreózy a eufunkční autoimunitní tyroiditidy. Negativní vliv na vývoj plodu a průběh gravidity má prokazatelně i subklinická hypotyreóza [5] a dokonce i eufunkční autoimunitní tyroiditida, jejíž přítomnost je jednoznačně spojena s vyšší incidencí potratů a předčasných porodů [6]. Subklinické tyreopatie (subklinická hypotyreóza a eufunkční autoimunitní tyroiditida) běžně diagnóze unikají (jsou většinou asymptomatické) a jejich odhalení je možné pouze na základě laboratorního vyšetření.

Světová a národní doporučení

Dosud světová doporučení [1,2,7] vytvořená experty v endokrinologii, gynekologii a porodnictví, akceptují koncepci, že laboratorní screening má být prováděn u žen se zvýšeným rizikem (tzv. agresivní „case-finding“), tab. 2. Při tomto selektovaném vyšetření však 30–80 % žen s pozitivními nálezy unikne diagnóze (graf), nehledě na to, že získávání anamnézy je někdy časově náročné i nepřesné. Zahrnutí těhotných žen ve věku nad 30 let mezi rizikové, jak se objevuje v nových doporučeních z r. 2011 a 2012 [2,7], sice významně zvýší procento těhotných žen, které budou ve screeningu laboratorně vyšetřeny, avšak racionální základ toto doporučení nemá a je zjevně kompromisem. Věk nad 30 let riziko tyreopatií u těhotných žen totiž nijak významně neovlivňuje [13]. Optimální postup, který musí zahrnout ekonomické aspekty, úroveň současné vědy, práva matek na informace i práva nenarozených dětí, je proto nadále předmětem diskusí předních odborníků.

Tab. 2. Ženy se zvýšeným rizikem klinicky významné tyreopatie v těhotenství [2]
Ženy se zvýšeným rizikem klinicky významné tyreopatie v těhotenství [2]

Graf. Únik ze screeningu v případě strategie case-finding, údaje [8–12]
Graf. Únik ze screeningu v případě strategie case-finding, údaje [8–12]

Celosvětově bylo dosud dosaženo konsenzu v následujících bodech:

  • Screening je potřebný.
  • Součástí laboratorního screeningu má být TSH.
  • Normy pro TSH jsou v těhotenství odlišné od běžné populace (tab. 3).
    Tab. 3. Normy pro screeningové tyreoidální laboratorní parametry pro jednotlivé fáze gravidity pokud nejsou k dispozici vlastní normy v konkrétní laboratoři [2]
    Normy pro screeningové tyreoidální laboratorní parametry pro jednotlivé fáze gravidity pokud nejsou k dispozici vlastní normy v konkrétní laboratoři [2]

  • Laboratorní screening má být proveden u všech rizikových žen (tab. 2).
  • Screening má být uskutečněn co nejdříve po potvrzení gravidity – ideálně v 5.–6. týdnu; pokud není proveden časně, má být proveden kdykoliv později. Z hlediska načasování screeningu by bylo jistě ideální, aby byl screening prekoncepční, toho však lze reálně dosáhnout jen u žen, které se již s tyreopatiemi léčí nebo jsou endokrinologicky sledovány, případně u žen, které o svém zvýšeném riziku vědí a které se o svůj zdravotní stav zajímají. Organizovaný univerzální prekoncepční screening nelze v současné době považovat za reálný, a není ani jasná doba, po kterou by vyšetření bylo možné považovat za validní. Celosvětové diskuse se na prekoncepční screening nezaměřují.
  • Imunoanalytické stanovení FT4 je v těhotenství málo spolehlivé, a pokud se provádí, musí být k dispozici normy pro jednotlivé trimestry.
  • Nález izolovaně nízkého tyroxinu (volného nebo celkového) může být důsledkem nedostatku jodu, někdy i změn vazebných bílkovin v plazmě.
  • U všech těhotných a kojících žen se doporučuje plošná suplementace jodem nad rámec běžného příjmu v potravě v dávce 100–200 µg elementárního jodu denně ve formě tablet (vitaminové přípravky pro těhotné nebo tablety Jodid 100 µg).
  • Ženy, již léčené pro tyreopatii, by měly v začátcích gravidity konzultovat (navštívit) svého endokrinologa, který určí další léčebný postup (ve většině případů zvýšení dávky levotyroxinu).

Určité nejasnosti nadále přetrvávají v následujících bodech:

Zavést screening cílený, nebo univerzální?

Na odborných zahraničních endokrinologických fórech je poměr zastánců cíleného screeningu oproti univerzálnímu vyrovnaný. S postupem času získává podporu zavedení univerzálního screeningu. Je prokázáno, že v České republice 7–10 % funkčních tyreopatií probíhá asymptomaticky a ženy o nich nevědí. Snížená či suboptimální funkce štítné žlázy byla u nás v pilotním projektu prokázána u 7,8 % těhotných žen [14]. Vzhledem k tomu, že ČR patří mezi vyspělé země, je namístě citovat názory předních odborníků v této problematice:

R. Negro (Lecce, Itálie): „Především v zemích s velmi dobrým zdravotním systémem mají 25–30leté ženy primigravidy právo vědět, zda nejsou hypotyreózní, nemají riziko rozvoje hypotyreózy nebo rozvoje poporodní tyroiditidy.“

A.M. Gronowski: „TSH a TPOAb by měly být prvním testem užitým ve screeningu k odhalení tyreoidální dysfunkce.“ [15]

Univerzální screening je zřejmě nejefektivnější strategií k záchytu klinicky významných tyreopatií v těhotenství, přesto se ho nepodařilo ve většině světových zemí dosud prosadit.

Je však třeba říci, že současná doba celosvětové snahy snižování stále rostoucích výdajů na zdravotnictví univerzálním screeningovým programům příliš nepřeje. Stále se diskutuje o přínosu např. mamografického screeningu, screeningu PSA nebo screeningu diabetes mellitus ovšem s ne zcela konkluzivními závěry [16,17].

Od jakých laboratorních hodnot má být gravidní žena léčena nebo jen sledována?

Normální hodnoty základních tyreoidálních laboratorních parametrů v graviditě jsou uvedeny v tab. 3. Patologické výsledky screeningu by měly být neprodleně konzultovány s endokrinologem (stačí telefonicky), který určí další postup. Výsledek screeningového vyšetření je obvykle k dispozici do 24 hodin, takže je možné velmi rychle (během několika dnů) ověřit diagnózu a zahájit léčbu. Tuto základní komunikaci mezi gynekologickým a endokrinologickým pracovištěm mohou zajišťovat i vyškolené zdravotní sestry.

Léčba levotyroxinem

Léčba levotyroxinem by měla být vždy zahájena v následujících případech:

  • rozvinutá hypotyreóza
  • subklinická hypotyreóza s pozitivními TPOAb nebo nález na USG štítné žlázy svědčícím pro autoimunitní tyroiditidu

Léčba levotyroxinem může být s přihlédnutím ke konkrétnímu případu zahájena v následujících případech:

  • subklinická hypotyreóza s negativními TPOAb
  • pozitivní TPOAb nebo nález na USG štítné žlázy svědčící pro autoimunitní tyroiditidu při normální tyreoidální funkci (u těchto nálezů se léčba zahajuje většinou, je-li pozitivní osobní nebo rodinná anamnéza)

Vyšetřovat plošně kromě TSH i TPOAb?

(Česká endokrinologická společnost doporučuje kombinované vyšetření TSH i TPOAb)

Pozitivní TPOAb přinášejí důležitou informaci o riziku rozvoje hypotyreózy v dalším průběhu gravidity, i když vstupní TSH je ještě normální (v časné fázi gravidity, 5.–6. týden, se totiž snížená funkční tyreoidální rezerva nemusí projevit vzestupem TSH), o riziku rozvoje poporodní tyroiditidy a jsou prokazatelně spojeny s rizikem porodnických komplikací (potraty, předčasné porody apod) [6]. Máme k dispozici informace (byť omezené) z randomizovaných kontrolovaných studií, že léčba levotyroxinem u eutyreózních žen s pozitivními TPOAb snižuje incidenci potratů o 36–75 % a předčasných porodů o 69 % [18,19]. Naopak studie, které sledovaly vliv screeningu a léčby na průběh těhotenství a vývoj narozených dětí, ve kterých nebyly vyšetřeny protilátky, byly podrobeny kritice [20–22], protože léčbě v těchto případech velmi pravděpodobně uniklo nezanedbatelné procento žen s pozitivními protilátkami, u kterých se hypotyreóza mohla vyvinout v pozdějších fázích gravidity, kdy již nebyla diagnostikována. Proto Česká endokrinologická společnost zastává názor, že vyšetření TPOAb (kromě TSH) má být při laboratorním screeningu provedeno vždy.

Jak screening tyreopatií v těhotenství hradit a jak ho zavést do praxe (úhrada pojišťovnou nebo přímá platba od těhotných žen)?

Analýza nákladové efektivity je závislá na konkrétních socioekonomických podmínkách země. Tři podrobné analýzy z USA týkající se cost-effectiveness [23–25] ukázaly, že univerzální screening je – přes všechny rozpory a trvající diskuse – nákladově efektivní. V České republice dosud podrobná analýza cost-effectiveness nebo cost-benefit provedena nebyla. Orientační analýza nákladů na univerzální screening u skupiny 5 520 náhodně vybraných těhotných žen ukázala, že v podmínkách České republiky byly náklady na 1 pozitivní výsledek screeningu (patologické TSH nebo pozitivní Anti-TPO) 3 546 Kč, na záchyt jedné hypotyreózy 2 685 Kč a na záchyt 1 ženy s pozitivními Anti-TPO 3 850 Kč [26].

V ČR by pojišťovny v současné době měly hradit screeningové laboratorní vyšetření štítné žlázy u všech rizikových žen (tab. 2). Česká endokrinologická společnost zastává názor, že vyšetření by však mělo by být nabídnuto všem těhotným ženám (i nerizikovým). Optimálně by k úhradě mohla být využita některá z výhod, které pojišťovny nabízejí v rámci prevence (např. různé příspěvky na sportovní činnost apod), v krajním případě i za přímou úhradu.

Jak informovat ženy o této problematice

Informovanost odborné ani laické veřejnosti není dosud dostatečná. Ovšem bez pochopení problematiky ze strany gynekologů a bez jejich spolupráce se zavedení nepodaří. Vzhledem k tomu, že těhotná žena je převážně v péči gynekologů, měl by její lékař znát problematiku tyreopatií v graviditě a ženu příslušně poučit. Významnou roli mohou hrát gynekologické sestry.

Závěr

Endokrinologové jsou si plně vědomi složitosti celé problematiky i určitých nevýhod a nejasností, přesto však přínosy screeningu tyreopatií v těhotenství jednoznačně převažují. Plně rozvinuté tyreoidální poruchy jednoznačně negativně ovlivňují fertilitu, průběh gravidity a vývoj plodu. Zatímco jejich výskyt je poměrně vzácný, subklinická onemocnění jsou častější a asymptomatická, a především subklinická hypotyreóza je hodnocena jako rizikový faktor s negativním dopadem na průběh gravidity i na vývoj plodu. Ostatní poruchy, jako jsou izolovaná hypotyroxinemie a eufunkční autoimunitní tyroiditida, patří mezi situace, kterým je rovněž nutné věnovat v graviditě zvýšenou pozornost a individuálně zvažovat potřebu léčby. V současné době je v Evropě velká variabilita klinického přístupu ve vztahu k léčbě i screeningu hypotyreózy a autoimunitních tyreopatií v graviditě [27]. Schematicky návrh realizace screeningu v České republice ukazuje schéma 2. Jde o výsledek kompromisu mezi nejefektivnějším způsobem, kterým je univerzálním screening na jedné straně, a ponecháním ženy zcela bez vyšetření a bez poučení na straně druhé.

Schéma 2. Schematické znázornění screeningu a léčebného postupu u tyreopatií v těhotenství
Schéma 2. Schematické znázornění screeningu a léčebného postupu u tyreopatií v těhotenství

Doručeno do redakce dne 21. prosince 2012

Přijato po recenzi dne 20. února 2013

doc. MUDr. Jan Jiskra, Ph.D.

Jan.Jiskra@vfn.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz

doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc.


Zdroje

1. Abalovich M, Amino N, Barbour LA et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(Suppl 8): S1–S47.

2. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid 2011; 21(10): 1–45.

3. Patel J, Landers K, Li H et al. Thyroid hormones and fetal neurological development. J Endocrinol 2011; 209(1): 1–8.

4. Límanová Z, Springer D, Horáček J et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. ČES ČLS JEP, DMEV 2013; 16(1): 38–61.

5. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev 2010; 31(5): 702–755.

6. Thangaratinam S, Tan A, Knox E et al. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. Br Med J 2011; 342: d2616.

7. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(8): 2543–2565.

8. Vaidya B, Anthony S, Bilous M et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high risk case nding? J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(1): 203–207.

9. Horacek J, Spitalnikova S, Dlabalova B et al. Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding. Eur J Endocrinol 2010; 163(4): 645–650.

10. Chang DL, Leung AM, Braverman LE, Pearce EN. Thyroid testing during pregnancy at an academic Boston Area Medical Center. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(9): E1452-E1456.

11. Wang W, Teng W, Shan Z et al. The prevalence of thyroid disorders during early pregnancy in China: the benefits of universal screening in the first trimester of pregnancy. Eur J Endocrinol 2011; 164(2): 263–268.

12. Jiskra J, Bartáková J, Holinka Š et al. Low prevalence of clinically high-risk women and pathological thyroid ultrasound among pregnant women positive in universal screening for thyroid disorders. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2011; 119(9): 530–535.

13. Potlukova E, Potluka O, Jiskra J et al. Is Age a Risk Factor for Hypothyroidism in Pregnancy? An Analysis of 5223 Pregnant Women. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(6): 1945–1952.

14. Límanová Z, Springer D. Současné zkušenosti s vyšetřováním tyreopatií v graviditě – výsledky pilotního projektu. Čas Lék Čes 2011; 150(7): 386–390.

15. Gronowski AM, Haddow J, Kilpatrick S et al. Thyroid function during pregnancy: who and how should we screen? Clin Chem 2012; 58(10): 1397–1401.

16. Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2012; 380(9855): 1741–1748.

17. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. Br Med J 2012; 345(7884): e7191.

18. Negro R, Mangieri T, Coppola L et al. Levothyroxine treatment in thyroid peroxidase antibody-positive women undergoing assisted reproduction technologies: a prospective study. Hum Reprod 2005; 20(6): 1529–1533.

19. Negro R, Formoso G, Mangieri T et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(7): 2587–2591.

20. Lazarus JH, Betswick JP, Channon S et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. New Engl J Med 2012; 366(6): 493–501.

21. Brent GA. Diagnosing thyroid dysfunction in pregnant women: Is case finding enough? J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(1): 39–41.

22. Osório J. Thyroid function: Thyroid screening in pregnancy – no effect on child cognition? Nat Rev Endocrinol 2012; 8(4): 193.

23. Dosiou C, Sanders GD, Araki SS, Crapo LM. Screening pregnant women for autoimmune thyroid disease: a cost-effectiveness analysis. Eur J Endocrinol 2008; 158(6): 841–851.

24. Thung SF, Funai EF, Grobman WA. The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(3): 267.e1–7.

25. Dosiou C, Barnes J, Schwartz A, Negro R, Crapo L, Stagnaro-Green A. Cost-effectiveness of universal and risk-based screening for autoimmune thyroid disease in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(5): 1536–1546.

26. Telička Z, Jiskra J, Springer D. Simple Method of Economical Ana­lysis of Diagnosis Procedure (Used in Screening of Thyroid Gland Diseases in Pregnant Women) during the first trimester of pregnancy. European Journal for Biomedical Informatics. Prague 2010. Dostupné z WWW: <http://ejbi.cz/articles/201012/59/1.html>

27. Vaidya B, Hubalewska-Dydejczyk A, Laurberg P et al. Treatment and screening of hypothyroidism in pregnancy: results of a European survey. Eur J Endocrinol 2012, 166(1): 49–54.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 1

2013 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se