Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
8. Kryptorchizmus


Autoři: A. Jungwirth;  T. Diemer;  G. R. Dohle;  A. Giwercman;  Z. Kopa;  C. Krausz;  H. Tournaye
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 67-69
Kategorie: Guidelines

© European Association of Urology 2012

7. Hypogonadizmus

8. Kryptorchizmus

8.1 Úvod

Kryptorchizmus představuje nejčastěji se vyskytující vrozenou abnormalitu muž­s­kého genitálu a vyskytuje se u 2–5 % no­vo­rozených chlapců v závislosti na stupni těhotenství a věku post partum (častěji se kryptorchizmus vyskytuje u předčasně narozených chlapců). Ve věku tří měsíců se incidence kryptorchizmu spontánně snižuje na 1–2 %. Přibližně 20 % nese­stouplých varlat je nehmatných. V tomto případě mohou být varlata lokalizována v abdominální dutině.

Kryptorchizmus je způsoben více faktory, které mohou zahrnovat narušenou endokrinní regulaci a četné genetické defekty. Pro normální sestup varlat je ne­zbytná normální hypotalamo-hypofyzárně--gonadální osa. Přestože u většiny chlapců s nesestouplými varlaty nejsou po naro­zení zjištěny abnormality endokrinního systému, může jeho narušení v časném stadiu těhotenství ovlivnit vývoj gonád a jejich normální sestup. Existuje domněnka, že kryptorchizmus může být součástí tak­zvaného syndromu testikulární dysgeneze (TDS). Jedná se o poruchu vývoje gonád způsobenou environmentálními a/nebo genetickými vlivy na počátku těhotenství. Syndrom testikulární dysgeneze může kromě kryptorchizmu způsobovat hypo­spadii, snížení fertility, zvýšení rizika maligního onemocnění a dysfunkci Leydi­gových buněk [1].

8.2 Incidence kryptorchizmu

Incidence kryptorchizmu u bělochů je třikrát vyšší než u afroameričanů. Dokonce mezi bělochy samými byly zjištěny signi­fikantní rozdíly v incidenci kryptorchizmu. Toto onemocnění se kupříkladu vyskytuje častěji u dánských než u finských novo­rozenců [2]. Incidence je mnohem vyšší u předčasně porozených dětí než u do­no­šených dětí. Britská studie prokázala 2,7% incidenci u více než 3 000 chlapců s váhou > 2 500 g a 21% incidenci u před­časně narozených chlapců o váze < 2 500 g. Ve věku tří měsíců došlo u většiny chlapců ke spontánnímu sestupu varlat a míra incidence kryptorchizmu klesla na 0,9 % (u chlapců o váze > 2 500 g) a 1,7 % (u chlapců o váze < 2 500 g) [3].

8.3 Sestup varlat a jeho poruchy

Proces sestupu varlat má dvě specifické fáze: transabdominální a inquinální. Při transabdominálním sestupu hraje vý­znam­nou roli vývoj gubernakula a genito­inquinálního ligamenta. AntiMüllerův hormon dále reguluje transabdominální se­stup varlete. Bylo zjištěno, že indukce gubernakula u myší závisí na funkčním genu Insl3 [4]. Exprese tohoto genu probíhá v Leydigových buňkách a jeho cílená delece způsobuje bilaterální kryptorchizmus s volně pohyblivými varlaty a genitálními vývody [5]. Androgeny hrají významnou roli v obou fázích testi­ku­lárního sestupu, zatímco při vývoji genitálií jsou významné další rodiny genů, jako jsou například geny homeobox (HOX) a GREAT/ /RXFP2 (GPCRs – receptor spojený s G proteinem ovlivňující sestup varlete), které mohou souviset s poruchou sestupu varlat [6,7].

8.4 Hormonální kontrola sestupu varlete

Porucha sestupu varlat může být způso­bena dvěma hormonálními faktory: hypo­gonadizmem a androgenní insenzitivitou. Zvyšující se incidenci abnormalit reprodukčních orgánů u mužů lze vysvětlit zvýšeným vystavením estrogenům během těhotenství [8]. Některé pesticidy a syntetické chemické látky účinkují jako hormonální modulátory a často vykazují estrogenní účinek (xeno-estrogeny) [9]. Na zvířecím modelu bylo prokázáno, že estrogenní a antiandrogenní vlastnosti těchto chemických látek mohou způsobovat hypospadii, kryptorchizmus, pokles hus­toty spermií a zvýšení incidence testi­kulárních tumorů prostřednictvím receptorových mechanizmů nebo přímým účinkem toxinů souvisejících s dysfunkcí Leydigových buněk [10].

8.5 Patofyziologické defekty u pacientů s nesestouplými varlaty

8.5.1 Degenerace zárodečných buněk

Degenerace zárodečných buněk u nesestouplých varlat je zjevná již po prvním roce života. V závislosti na různém umístění varlete se mohou degenerativní změny lišit [11]. Během druhého roku života se sni­žuje počet zárodečných buněk. U 10–45 % postižených pacientů může být deteko­vána úplná absence zárodečných buněk. Z důvodu zachování spermatogeneze je zejména v případech bilaterálního kryptorchizmu doporučována časná léčba. Operace představuje nejefektivnější a nejspolehlivější metodu posunu varlat do skrota. V minulosti byla hojně užívána hormonální léčba s aplikací hCG, v sou­časné době se od tohoto postupu vzhledem ke zvýšené apoptóze zárodečných buněk po léčbě ustoupilo [12].

8.5.2 Souvislost s fertilitou

Muži s anamnézou kryptorchizmu mají často horší parametry spermiogramu [13]. Předpokládá se, že operace provedená v prvním nebo druhém roce života má po­zitivní vliv na následnou fertilitu [14].

Definitivní důkaz o tom, že by časná orchidopexe vykazovala ochranný účinek, však nemáme k dispozici.

Míra dosažení otcovství u mužů s anamnézou unilaterálního kryptor­chizmu (89,7 %) je téměř stejná jako u mužů, kteří kryptorchizmem netrpí (93,7 %). U mužů s unilaterálním kryptorchizmem nezávisí dosažení otcovství ani na věku, v němž je prováděna orchidopexe, ani na předoperačním umístění varlete ani jeho velikosti [16]. Anamnéza unilaterálního kryptorchizmu však přesto může způsobovat zhoršení potenciálu fertility, a tak prodloužit dobu do dosažení početí.

U 31 % mužů s bilaterálním kryptorchizmem se vyskytuje oligozoospermie a u 42 % mužů azoospermie. V případě bilaterálního kryptorchizmu je míra dosažení otcovství pouze 35–53 %. V případě bilaterálního kryptorchizmu a azoo­spermie může orchidopexe provedená i v dospělém věku vést k výskytu spermatozoí v ejakulátu [16].

8.5.3 Tumory ze zárodečných buněk

Kryptorchizmus představuje rizikový faktor pro vznik testikulárního karcinomu a je spojen s testikulárními mikrokalcifikacemi a intratubulární neoplazií ze zárodečných buněk nezařaditelného typu (ITGCNU), dříve „CIS“. U přibližně 5–10 % pacientů s testikulárním karcinomem je zjištěna anamnéza kryptorchizmu [17]. Riziko tu­moru ze zárodečných buněk je 3,6–7,4krát vyšší než v běžné populaci a u 2–6 % mužů s anamnézou kryptorchizmu se vyvine testikulární tumor [17].

Bylo prokázáno, že orchidopexe pro­váděná před pubertou snižuje riziko vzniku testikulárního karcinomu [18]. Podobné studie však vycházejí z retrospektivních údajů a nelze vyloučit možnost, že u chlapců, kteří podstupují orchidopexi v brzkém a pozdějším věku, se nejedná o různé patogenetické formy nesestoupení varlat.

8.6 Léčba nesestouplých varlat

8.6.1 Hormonální léčba

Dříve se při léčbě kryptorchizmu hojně užívala hormonální léčba s aplikací lidského choriového gonadotropinu nebo GnRH. Ačkoli u 15–20 % varlat dojde během hormonální léčby k sestupu, u pětiny se po ukončení léčby vrátí do původní polohy. Léčba pomocí hCG může navíc vzhledem ke zvýšené apoptóze zárodečných buněk působit škodlivě na budoucí spermatogenezi [12], a proto již není hormonální léčba doporučována.

8.6.2 Operační léčba

Míra úspěšnosti operační léčby neses­touplých varlat se pohybuje v rozmezí 70–90 % [19]. V případě, že jsou chámovod nebo cévy příliš krátké na to, aby umožnily přesun varlete do skrota, lze provést orchidopexi v několika fázích (Fowler-Stephensonova procedura) po­mocí otevřené, laparoskopické nebo mikro­chirurgické operace.

Optimální věk pro indikaci orchidopexe je nadále předmětem debaty. Některé retrospektivní studie ukazují, že časná léčba (během prvních dvou let) má příznivý vliv na budoucí fertilitu [20]. Nejnovější rando­mizovaná studie prokázala, že u pacienta operovaného v devíti měsících došlo do věku minimálně čtyř let k částečnému vyrovnání testikulárního růstu (ve srovnání s operací ve věku tří let). Tyto výsledky jasně svědčí o tom, že časná operace má příznivý vliv na růst varlat. Vzhledem k tomu, že testikulární objem představuje přibližné a nepřímé měřítko aktivity spermatogeneze, lze předpokládat, že časná orchidopexe může vést k budoucímu zlepšení spermatogeneze.

Biopsie provedená současně s orchidopexí (viz kap. 8.5.3) může odhalit přítomnost intratubulární neoplazie ze záro­dečných buněk nezařaditelného typu (ITGCNU), kterou lze odstranit, a předejít tak vzniku maligního onemocnění.

V případě, že onemocnění není do dospělosti vyléčeno, odstranění nesestouplého varlete se nedoporučuje, protože stále produkuje testosteron. Navíc jak již bylo uvedeno, korekce bilaterálního kryptorchizmu může (dokonce i v dospělosti) vyvolat produkci spermií u mužů s azoo­spermií [16].

Nejzávažnější komplikaci orchidopexe představuje vaskulární poškození, které může v 1–2 % případů způsobit testiku­lární atrofii. V případě nehmatných varlat, kdy jsou vaskulární pedikly dostatečně dlouhé, aby umožnily umístění varlete do skrota, je pooperační míra atrofie 12 %. U případů, kdy se prováděla orchidopexe v několika fázích, byla zaznamenána až 40% míra pooperační atrofie [19].

8.7 Závěry a doporučení pro muže s kryptorchizmem

Kryptorchizmus je způsoben různými faktory, příčinou mohou být genetické faktory nebo porucha endokrinního systému na počátku těhotenství.

Kryptorchizmus často souvisí s testi­kulární dysgenezí a představuje rizikový faktor pro vznik infertility a tumorů ze zárodečných buněk.

Stále je sporné, zda časná chirurgická intervence může zabránit úbytku zárodeč­ných buněk, nebo nikoli. Randomizovaná studie však prokázala, že chirurgická intervence vedla u chlapců léčených ve věku devíti měsíců ke zlepšení testikulárního růstu (oproti chlapcům, kteří podstoupili orchidopexi ve věku tří let).

Míra dosažení otcovství u mužů s unilaterálním kryptorchizmem je téměř stejná jako u zdravých mužů.

V případě bilaterálního kryptorchizmu se šance na dosažení otcovství výrazně snižuje.

Vzhledem k riziku apoptózy zárodeč­ných buněk s následným poklesem tvorby spermií se hormonální léčba kryptorchizmu nedoporučuje (stupeň doporučení: B).

Časná orchidopexe (ve věku 6–12 mě­síců) může mít příznivý dopad na vývoj varlat v dospělosti (stupeň doporučení: B).

V případě, že se korekce nesestoup­lých varlat provádí v dospělosti, doporučuje se při orchidopexi provést testikulární biopsii kvůli detekci intratubulární neoplazie ze zárodečných buněk nezařaditelného typu (ITGCNU; dříve CIS) [17] (stupeň doporučení: B).

9. Idiopatická mužská infertilita


Zdroje

1. Skakkebaek NS, Rajpert-De Meyts E, Main KM. Testicular dysgenesis syndrome: an ncreasingly common developmental disorder with environmental aspects. Hum Reprod 2001; 16(5): 972–978. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11331648.

2. Boisen KA, Kaleva M, Main KM et al. Difference in prevalence of congenital cryptorchidism in infants between two Nordic countries. Lancet 2004; 363(9417): 1264–1269. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15094270.

3. Heyns CF, Hutson JM. Historical review of theories on testicular descent. J Urol 1995; 153 (3 Pt 1): 754–767. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7861531.

4. Scorer CG. The descent of the testis. Arch Dis Child 1964; 39: 605–609. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14230757.

5. Nguyen MT, Showalter PR, Timmons CF et al. Effects of orchiopexy on congenitally cryptorchid insulin-3 knockout mice. J Urol 2002; 168 (4 Pt 2): 1779–1783. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12352358.

6. Lewis AG, Pecha BR, Smith EP et al. Early orchidopexy restores fertility in Hoxa 11 gene knockout mouse. J Urol 2003; 170(1): 302–305. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796710.

7. Gorlov IP, Kamat A, Bogatcheva NV et al. Mutations of the GREAT gene cause cryptorchidism. Hum Mol Genet 2002; 11(19): 2309–2318. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12217959.

8. Hadziselimovic F, Geneto R, Emmons LR. Elevated placental estradiol: a possible etiological factor of hu­man cryptorchidism. J Urol 2000; 164(5): 1694–1695. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11025750­.

9. Hosi S, Loff S, Witt K et al. Is there a correlation between organochlorine compounds and undescended testes? Eur J Pediatr Surg 2000; 10(5): 304–309. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11194541.

10. Mahood IK, Scott HM, Brown R et al. In utero exposure to di(n-butyl) phthalate and testicular dysgenesis: comparison of fetal and adult end points and their dose sensitivity. Environ Health Perspect 2007; 115 (Suppl 1): 55–61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18174951­.

11. Garcia J, Gonzalez N, Gomez ME et al. Clinical and anatomopathological study of 2000 cryptorchid testes. Br J Urol 1995; 75(6): 697–701. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7613821.

12. Ritzén EM. Undescended testes: a consensus on ma­nagement. Eur J Endocrinol 2008; 159 (Suppl 1): S87– 90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18728121.

13. Yavetz H, Harash B, Paz G et al. Cryptorchidism: incidence and sperm quality in infertile men. Andro­logia 1992; 24(5): 293–297. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/1356318.

14. Wilkerson ML, Bartone FF, Fox L et al. Fertility potential: a comparison of intra-abdominal and intracanalicular testes by age groups in children. Horm Res 2001; 55(1): 18–20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11423737.

15. Miller KD, Coughlin MT, Lee PA. Fertility after unilateral cryptorchidism: paternity, time to conception, pretreatment testicular location and size, hormone and sperm parameters. Horm Res 2001; 55(5): 249–253. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11740148.

16. Giwercman A, Hansen LL, Skakkebaek NE. Initiation of sperm production after bilateral orchiopexy:clinical and biological implications. J Urol 2000; 163(4): 1255–1256. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10737515­.

17. Giwercman A, Bruun E, Frimodt-Moller C et al. Prevalence of carcinoma in situ and other histopathological abnormalities in testes of men with a history of cryptorchidism. J Urol 1989; 142(4): 998–1001. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2571738.

18. Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A et al. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med 2007; 356(18): 1835–1841. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17476009.

19. Jones PF. Approaches to orchidopexy. Br J Urol 1995; 75(6): 693–696. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/7613820.

20. Hadziselimovic F, Hocht B, Herzog B et al. Infer­tility in cryptorchidism is linked to the stage of germ cell development at orchidopexy. Horm Res 2007; 68(1): 46–52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17356291­.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se