Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
12. Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace


Autoři: A. Jungwirth ;  T. Diemer ;  G. R. Dohle ;  A. Giwercman ;  Z. Kopa ;  C. Krausz ;  H. Tournaye
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 76-78
Kategorie: Guidelines

© European Association of Urology 2012

11. Infekce mužských přídatných žláz

12. Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace

12.1 Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a mužská infertilita

Testikulární karcinom ze zárodečných bu­něk (TGCT) je nejčastější maligní onemocnění vyskytující se u bělochů mužského pohlaví ve věku 15–40 let a postihuje přibližně 1 % subfertilních mužů. Riziko vzniku TGCT v průběhu života se liší v jednotlivých etnických skupinách i v jednot­livých zemích. Nejvyšší roční incidence je zaznamenána u bělochů a pohybuje se mezi 10/100 000 (např. Dánsko, Norsko) a 2/100 000 (např. Finsko a pobaltské státy). Obecně platí, že vzniku seminomu i neseminomu vždy předchází CIS. Nelé­čená neoplazie ze zárodečných buněk nezařaditelného typu ((ITGCNU), dřívější CIS) v konečném stadiu progreduje do inva­zivního karcinomu [1,2]. Nejpře­svěd­či­vější důkaz obecného zhoršení reprodukční funkce u mužů představuje zvýšení incidence testikulárního karcinomu, které bylo zaznamenáno v západních zemích [3]. Ke zvýšení incidence testikulárního karcinomu došlo téměř ve všech zemích, které mají k dispozici spolehlivé registry výskytu karcinomů [4]. Vzhledem k vyso­kému zastoupení mužů s kryptorchizmem a/nebo hypospadií mezi pacienty s testi­kulárním karcinomem bylo prokázáno, že obě onemocnění souvisejí se zvýšením rizika vzniku testikulárního karcinomu.

Muži s dysgenetickými varlaty mají vyšší riziko vzniku testikulárního karcinomu v do­spě­losti. Tyto karcinomy vznikají z premalig­ních gonocytů nebo buněk CIS [5]. Testi­ku­lární mikrolitiáza (identifikovaná pomocí ultrazvukového vyšetření) může souviset s tumory ze zárodečných buněk i s CIS varlete.

12.2 Testikulární karcinom ze zárodeč­ných buněk a reprodukční funkce

Muži s TGCT mají horší kvalitu ejakulátu dokonce i před diagnostikováním karci­nomu [6]. Orchiektomie je u těchto mužů spojena s rizikem vzniku azoospermie, i když jsou v ejakulátu před odstraněním varlete postiženého tumorem spermie přítomny. Před provedením orchiektomie je proto třeba zvážit kryoprezervaci ejakulátu (viz kap. 14 Kryoprezervace ejakulátu). Léčba TGCT může vést k dalšímu zhoršení kvality ejakulátu [7]. U pacientů s TGCT je kromě narušení spermatogeneze přítomna rovněž dysfunkce Leydigových buněk, do­konce i v kontralaterálním varleti [8]. Muži léčení s TGCT tedy mohou mít vyšší riziko hypogonadizmu. Měření hladiny testoste­ronu, SHBG, LH a estradiolu před léčbou může pomoci odhalit hypogonadizmus po léčbě. Vzhledem k riziku vzniku hypogona­dizmu v důsledku poklesu tvorby testo­steronu souvisejícího s věkem je třeba u mužů s TGCT s nízkou hladinou androgenů zvážit dlouhodobé sledování [9].

Riziko hypogonadizmu je nejvyšší u pacientů s TGCT, kteří podstoupili ≥ 3 cykly chemoterapie, a pacientů, kteří podstoupili ozařování retroperitoneálních lymfatických uzlin. Riziko je nejvyšší v ob­dobí 6–12 měsíců po léčbě, což svědčí o tom, že může docházet k určitému zlep­šení funkce Leydigových buněk, a vysvě­tluje, proč je rozumné zahájit androgenní substituci teprve ve chvíli, kdy pacient vykazuje známky testosteronové nedosta­teč­nosti, dokonce i po dvou letech sledo­vání [10]. Pacienti s TGCT mají rovněž ri­ziko erektilní dysfunkce a poklesu libida [11].

12.3 Testikulární mikrolitiáza

Mikrokalcifikace v testikulárním paren­chymu mohou být při ultrazvukovém vy­še­tření varlat identifikovány u 0,6–9 % mužů [12–14]. Ačkoli skutečná incidence mikro­litiázy v obecné populaci není známa, prav­dě­podobně se jedná o vzácný jev. Přesto je ultrazvukový nález testiku­lární mikrolitiázy (TM) častý u mužů s tumory ze zárodečných buněk, kryptor­chizmem, testikulární dysge­nezí, infertilitou, torzí a atrofií varlete, Kline­felterovým syndromem, hypogonadizmem, mužským pseudohermafroditizmem, variko­kélou, epididymálními cystami, plicní mikro­litiázou a non-hodgkinským lymfomem. Inci­dence je vyšší při užívání ultrazvukových přístrojů o vyšší frekvenci [16].

Souvislost mezi testikulární mikrolitiázou (TM) a infertilitou není zcela jasná. Pravděpodobně souvisí s dysgenezí varlete, kdy se degenerované buňky odlupují do zablokovaného semenotvorného ka­nálku a Sertoliho buňky nejsou schopny fagocytózou likvidovat odpad. Následně pak dochází ke kalcifikaci. Testikulární mikro­kalcifikace je stav vyskytující se u pacientů s rizikem vzniku maligního onemocnění.

U mužů s TGCT byla zaznamenána 6–46% incidence TM [17–19], proto se doporučuje považovat TM za premaligní stav. Testikulární biopsie u pacientů s TM prokázala vyšší prevalenci CIS, zejména u mužů s bilaterální mikrolitiázou [20]. Na druhou stranu se TM vyskytují nejčastěji u mužů s benigním onemocněním varlete a mikrokalcifikace samy o sobě nejsou maligní.

Další studium souvislosti mezi TM a CIS bude vyžadovat provedení testi­kulární biopsie u velké populace mužů bez známek TGCT. Dostupné údaje však pro­kazují, že testikulární biopsii pro detekci CIS je vhodné doporučit pacientům, u nichž je TM detekována pomocí ultrazvukového vyšetření a kteří mají vyšší riziko TGCT. Mezi pacienty s vysokým rizikem řadíme infertilní muže s bilaterální TM, atrofickými varlaty, nesestouplými varlaty a muže s anamnézou TGCT a kontralaterální TM [21].

12.4 Doporučení pro maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace

Pacienty je třeba poučit a povzbudit je k prohlídce vlastních varlat, což může při­spět k časné detekci TGCT (tumoru ze zá­rodečných buněk) (stupeň doporučení: B).

Testikulární biopsii je vhodné nabídnout mužům s testikulární mikrolitiázou (TM) z následujících rizikových skupin: infertilní muži a muži s bilaterální TM, atrofickými varlaty, nesestouplými varlaty a muži s anamnézou TGCT a kontralate­rální TM [21] (stupeň doporučení: B).

V případě, že je u pacientů s TM a souvisejícími lézemi při fyzikálním vyšetření nebo ultrazvukovém vyšetření zjištěn po­de­zřelý nález, doporučuje se zvážit operační exploraci s provedením testikulární biopsie nebo orchiektomie (stupeň doporu­čení: B).

U mužů s izolovanou TM bez rizikových faktorů (např. infertilita, kryptorchizmus, testikulární karcinom, atrofická varlata) není nutné provádět testikulární biopsii, sledování pomocí ultrazvukového vyšet­ření skrota ani rutinní testování biochemických tumor markerů či CT břicha a pánve [15] (stupeň doporučení: B).

Muži s TGCT mají vyšší riziko vzniku hypogonadizmu a sexuální dysfunkce a měli by být sledováni [10,11] (stupeň doporučení: B).

13. Poruchy ejakulace


Zdroje

1. Skakkebaek NE. Carcinoma in situ of the testis: frequency and relationship to invasive germ cell tumours in infertile men. Histopathology 1978; 2(3): 157–170. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27442.

2. von der Maase H, Rorth M, Walbom-Jorgensen S et al. Carcinoma in situ of contralateral testis in patients with testicular germ cell cancer: study of 27 cases in 500 patients. Br Med J 1986; 293(6559): 1398– 1401. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3026550.

3. Jacobsen R, Bostofte E, Engholm G et al. Risk of testicular cancer in men with abnormal semen cha­rac­teristics: cohort study. BMJ 2000; 321(7264): 789–792. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11009515.

4. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review. J Urol 2003; 170(1): 5–11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796635­.

5. Giwercman A, Muller J, Skakkebaek NE. Carcinoma in situ of the undescended testis. Semin Urol 1988; 6(2): 110–119. tp://http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2903524.

6. Petersen PM, Skakkebaek NE, Vistisen K et al. Semen quality and reproductive hormones before orchiectomy in men with testicular cancer. J Clin Oncol 1999; 17(3): 941–947. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10071288.

7. Eberhard J, Stahl O, Giwercman Y et al. Impact of therapy and androgen receptor polymorphism on sperm concentration in men treated for testicular germ cell cancer: a longitudinal study. Hum Reprod 2004; 19(6): 1418–1425. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15105386.

8. Willemse PH, Sleijfer DT, Sluiter WJ et al. Altered Leydig cell function in patients with testicular cancer: evidence for bilateral testicular defect. Acta Endo­cri­nol (Copenh) 1983; 102(4): 616–624. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6133401.

9. Nord C, Bjoro T, Ellingsen D et al. Gonadal hormones in long-term survivors 10 years after treatment for unilateral testicular cancer. Eur Urol 2003; 44(3): 322–328. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12932930.

10. Eberhard J, Stahl O, Cwikiel M et al. Risk factors for post-treatment hypogonadism in yesticular cancer patients. Eur J Endocrinol 2008; 158(4): 561–570. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18362304.

11. Eberhard J, Stahl O, Cohn-Cedermark G et al. Sexual function in men treated for testicular cancer. J Sex Med 2009; 6(7): 1979–1989. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19453896.

12. Parra BL, Venable DD, Gonzalez E et al. Testicular microlithiasis as a predictor of intratubular germ cell neoplasia. Urology 1996; 48(5): 797–799. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8911532.

13. Peterson AC, Bauman JM, Light DE et al. The prevalence of testicular microlithiasis in an asymptomatic population of men 18 to 35 years old. J Urol 2001; 166(6): 2061–2064. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696707.

14. von Eckardstein S, Tsakmakidis G, Kamischke A, et al. Sonographic testicular microlithiasis as an indicator of premalignant conditions in normal and infertile men. J Androl 2001; 22(5): 818–824. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11545295.

15. Thomas K, Wood SJ, Thompson AJ et al. The incidence and significance of testicular microlithiasis in a subfertile population. Br J Radiol 2000; 73(869): 494–497. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10884745.

16. Pierik FH, Dohle GR, van Muiswinkel JM et al. Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men? J Urol 1999; 162(5): 1618–1620. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10524881.

17. Derogee M, Bevers RF, Prins HJ et al. Testicular microlithiasis, a premalignant condition: prevalence, histopathologic findings, and relation to testicular tumor. Urology 2001; 57(6): 1133–1137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11377326.

18. Miller FN, Sidhu PS. Does testicular microlithiasis matter? A review. Clin Radiol 2002; 57(10): 883–890. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12413911.

19. Giwercman A, Muller J, Skakkebaek NE. Preva­lence of carcinoma in situ and other histopathological abnormalities in testes from 399 men who died suddenly and unexpectedly. J Urol 1991; 145(1): 77–80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1984105.

20. de Gouveia Brazao CA, Pierik FH, Oosterhuis JW, et al. Bilateral testicular microlithiasis predicts the presence of the precursor of testicular germ cell tumors in subfertile men. J Urol 2004; 171(1): 158–160. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14665866.

21. van Casteren NJ, Looijenga LH, Dohle GR. Testi­cular microlithiasis and carcinoma in situ overview and proposed clinical guideline. Int J Androl 2009; 32(4): 279–287. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19207616­.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se