Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
12. Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace


Autoři: A. Jungwirth;  T. Diemer;  G. R. Dohle;  A. Giwercman;  Z. Kopa;  C. Krausz;  H. Tournaye
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 76-78
Kategorie: Guidelines

© European Association of Urology 2012

11. Infekce mužských přídatných žláz

12. Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace

12.1 Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a mužská infertilita

Testikulární karcinom ze zárodečných bu­něk (TGCT) je nejčastější maligní onemocnění vyskytující se u bělochů mužského pohlaví ve věku 15–40 let a postihuje přibližně 1 % subfertilních mužů. Riziko vzniku TGCT v průběhu života se liší v jednotlivých etnických skupinách i v jednot­livých zemích. Nejvyšší roční incidence je zaznamenána u bělochů a pohybuje se mezi 10/100 000 (např. Dánsko, Norsko) a 2/100 000 (např. Finsko a pobaltské státy). Obecně platí, že vzniku seminomu i neseminomu vždy předchází CIS. Nelé­čená neoplazie ze zárodečných buněk nezařaditelného typu ((ITGCNU), dřívější CIS) v konečném stadiu progreduje do inva­zivního karcinomu [1,2]. Nejpře­svěd­či­vější důkaz obecného zhoršení reprodukční funkce u mužů představuje zvýšení incidence testikulárního karcinomu, které bylo zaznamenáno v západních zemích [3]. Ke zvýšení incidence testikulárního karcinomu došlo téměř ve všech zemích, které mají k dispozici spolehlivé registry výskytu karcinomů [4]. Vzhledem k vyso­kému zastoupení mužů s kryptorchizmem a/nebo hypospadií mezi pacienty s testi­kulárním karcinomem bylo prokázáno, že obě onemocnění souvisejí se zvýšením rizika vzniku testikulárního karcinomu.

Muži s dysgenetickými varlaty mají vyšší riziko vzniku testikulárního karcinomu v do­spě­losti. Tyto karcinomy vznikají z premalig­ních gonocytů nebo buněk CIS [5]. Testi­ku­lární mikrolitiáza (identifikovaná pomocí ultrazvukového vyšetření) může souviset s tumory ze zárodečných buněk i s CIS varlete.

12.2 Testikulární karcinom ze zárodeč­ných buněk a reprodukční funkce

Muži s TGCT mají horší kvalitu ejakulátu dokonce i před diagnostikováním karci­nomu [6]. Orchiektomie je u těchto mužů spojena s rizikem vzniku azoospermie, i když jsou v ejakulátu před odstraněním varlete postiženého tumorem spermie přítomny. Před provedením orchiektomie je proto třeba zvážit kryoprezervaci ejakulátu (viz kap. 14 Kryoprezervace ejakulátu). Léčba TGCT může vést k dalšímu zhoršení kvality ejakulátu [7]. U pacientů s TGCT je kromě narušení spermatogeneze přítomna rovněž dysfunkce Leydigových buněk, do­konce i v kontralaterálním varleti [8]. Muži léčení s TGCT tedy mohou mít vyšší riziko hypogonadizmu. Měření hladiny testoste­ronu, SHBG, LH a estradiolu před léčbou může pomoci odhalit hypogonadizmus po léčbě. Vzhledem k riziku vzniku hypogona­dizmu v důsledku poklesu tvorby testo­steronu souvisejícího s věkem je třeba u mužů s TGCT s nízkou hladinou androgenů zvážit dlouhodobé sledování [9].

Riziko hypogonadizmu je nejvyšší u pacientů s TGCT, kteří podstoupili ≥ 3 cykly chemoterapie, a pacientů, kteří podstoupili ozařování retroperitoneálních lymfatických uzlin. Riziko je nejvyšší v ob­dobí 6–12 měsíců po léčbě, což svědčí o tom, že může docházet k určitému zlep­šení funkce Leydigových buněk, a vysvě­tluje, proč je rozumné zahájit androgenní substituci teprve ve chvíli, kdy pacient vykazuje známky testosteronové nedosta­teč­nosti, dokonce i po dvou letech sledo­vání [10]. Pacienti s TGCT mají rovněž ri­ziko erektilní dysfunkce a poklesu libida [11].

12.3 Testikulární mikrolitiáza

Mikrokalcifikace v testikulárním paren­chymu mohou být při ultrazvukovém vy­še­tření varlat identifikovány u 0,6–9 % mužů [12–14]. Ačkoli skutečná incidence mikro­litiázy v obecné populaci není známa, prav­dě­podobně se jedná o vzácný jev. Přesto je ultrazvukový nález testiku­lární mikrolitiázy (TM) častý u mužů s tumory ze zárodečných buněk, kryptor­chizmem, testikulární dysge­nezí, infertilitou, torzí a atrofií varlete, Kline­felterovým syndromem, hypogonadizmem, mužským pseudohermafroditizmem, variko­kélou, epididymálními cystami, plicní mikro­litiázou a non-hodgkinským lymfomem. Inci­dence je vyšší při užívání ultrazvukových přístrojů o vyšší frekvenci [16].

Souvislost mezi testikulární mikrolitiázou (TM) a infertilitou není zcela jasná. Pravděpodobně souvisí s dysgenezí varlete, kdy se degenerované buňky odlupují do zablokovaného semenotvorného ka­nálku a Sertoliho buňky nejsou schopny fagocytózou likvidovat odpad. Následně pak dochází ke kalcifikaci. Testikulární mikro­kalcifikace je stav vyskytující se u pacientů s rizikem vzniku maligního onemocnění.

U mužů s TGCT byla zaznamenána 6–46% incidence TM [17–19], proto se doporučuje považovat TM za premaligní stav. Testikulární biopsie u pacientů s TM prokázala vyšší prevalenci CIS, zejména u mužů s bilaterální mikrolitiázou [20]. Na druhou stranu se TM vyskytují nejčastěji u mužů s benigním onemocněním varlete a mikrokalcifikace samy o sobě nejsou maligní.

Další studium souvislosti mezi TM a CIS bude vyžadovat provedení testi­kulární biopsie u velké populace mužů bez známek TGCT. Dostupné údaje však pro­kazují, že testikulární biopsii pro detekci CIS je vhodné doporučit pacientům, u nichž je TM detekována pomocí ultrazvukového vyšetření a kteří mají vyšší riziko TGCT. Mezi pacienty s vysokým rizikem řadíme infertilní muže s bilaterální TM, atrofickými varlaty, nesestouplými varlaty a muže s anamnézou TGCT a kontralaterální TM [21].

12.4 Doporučení pro maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace

Pacienty je třeba poučit a povzbudit je k prohlídce vlastních varlat, což může při­spět k časné detekci TGCT (tumoru ze zá­rodečných buněk) (stupeň doporučení: B).

Testikulární biopsii je vhodné nabídnout mužům s testikulární mikrolitiázou (TM) z následujících rizikových skupin: infertilní muži a muži s bilaterální TM, atrofickými varlaty, nesestouplými varlaty a muži s anamnézou TGCT a kontralate­rální TM [21] (stupeň doporučení: B).

V případě, že je u pacientů s TM a souvisejícími lézemi při fyzikálním vyšetření nebo ultrazvukovém vyšetření zjištěn po­de­zřelý nález, doporučuje se zvážit operační exploraci s provedením testikulární biopsie nebo orchiektomie (stupeň doporu­čení: B).

U mužů s izolovanou TM bez rizikových faktorů (např. infertilita, kryptorchizmus, testikulární karcinom, atrofická varlata) není nutné provádět testikulární biopsii, sledování pomocí ultrazvukového vyšet­ření skrota ani rutinní testování biochemických tumor markerů či CT břicha a pánve [15] (stupeň doporučení: B).

Muži s TGCT mají vyšší riziko vzniku hypogonadizmu a sexuální dysfunkce a měli by být sledováni [10,11] (stupeň doporučení: B).

13. Poruchy ejakulace


Zdroje

1. Skakkebaek NE. Carcinoma in situ of the testis: frequency and relationship to invasive germ cell tumours in infertile men. Histopathology 1978; 2(3): 157–170. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27442.

2. von der Maase H, Rorth M, Walbom-Jorgensen S et al. Carcinoma in situ of contralateral testis in patients with testicular germ cell cancer: study of 27 cases in 500 patients. Br Med J 1986; 293(6559): 1398– 1401. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3026550.

3. Jacobsen R, Bostofte E, Engholm G et al. Risk of testicular cancer in men with abnormal semen cha­rac­teristics: cohort study. BMJ 2000; 321(7264): 789–792. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11009515.

4. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review. J Urol 2003; 170(1): 5–11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796635­.

5. Giwercman A, Muller J, Skakkebaek NE. Carcinoma in situ of the undescended testis. Semin Urol 1988; 6(2): 110–119. tp://http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2903524.

6. Petersen PM, Skakkebaek NE, Vistisen K et al. Semen quality and reproductive hormones before orchiectomy in men with testicular cancer. J Clin Oncol 1999; 17(3): 941–947. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10071288.

7. Eberhard J, Stahl O, Giwercman Y et al. Impact of therapy and androgen receptor polymorphism on sperm concentration in men treated for testicular germ cell cancer: a longitudinal study. Hum Reprod 2004; 19(6): 1418–1425. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15105386.

8. Willemse PH, Sleijfer DT, Sluiter WJ et al. Altered Leydig cell function in patients with testicular cancer: evidence for bilateral testicular defect. Acta Endo­cri­nol (Copenh) 1983; 102(4): 616–624. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6133401.

9. Nord C, Bjoro T, Ellingsen D et al. Gonadal hormones in long-term survivors 10 years after treatment for unilateral testicular cancer. Eur Urol 2003; 44(3): 322–328. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12932930.

10. Eberhard J, Stahl O, Cwikiel M et al. Risk factors for post-treatment hypogonadism in yesticular cancer patients. Eur J Endocrinol 2008; 158(4): 561–570. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18362304.

11. Eberhard J, Stahl O, Cohn-Cedermark G et al. Sexual function in men treated for testicular cancer. J Sex Med 2009; 6(7): 1979–1989. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19453896.

12. Parra BL, Venable DD, Gonzalez E et al. Testicular microlithiasis as a predictor of intratubular germ cell neoplasia. Urology 1996; 48(5): 797–799. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8911532.

13. Peterson AC, Bauman JM, Light DE et al. The prevalence of testicular microlithiasis in an asymptomatic population of men 18 to 35 years old. J Urol 2001; 166(6): 2061–2064. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696707.

14. von Eckardstein S, Tsakmakidis G, Kamischke A, et al. Sonographic testicular microlithiasis as an indicator of premalignant conditions in normal and infertile men. J Androl 2001; 22(5): 818–824. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11545295.

15. Thomas K, Wood SJ, Thompson AJ et al. The incidence and significance of testicular microlithiasis in a subfertile population. Br J Radiol 2000; 73(869): 494–497. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10884745.

16. Pierik FH, Dohle GR, van Muiswinkel JM et al. Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men? J Urol 1999; 162(5): 1618–1620. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10524881.

17. Derogee M, Bevers RF, Prins HJ et al. Testicular microlithiasis, a premalignant condition: prevalence, histopathologic findings, and relation to testicular tumor. Urology 2001; 57(6): 1133–1137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11377326.

18. Miller FN, Sidhu PS. Does testicular microlithiasis matter? A review. Clin Radiol 2002; 57(10): 883–890. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12413911.

19. Giwercman A, Muller J, Skakkebaek NE. Preva­lence of carcinoma in situ and other histopathological abnormalities in testes from 399 men who died suddenly and unexpectedly. J Urol 1991; 145(1): 77–80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1984105.

20. de Gouveia Brazao CA, Pierik FH, Oosterhuis JW, et al. Bilateral testicular microlithiasis predicts the presence of the precursor of testicular germ cell tumors in subfertile men. J Urol 2004; 171(1): 158–160. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14665866.

21. van Casteren NJ, Looijenga LH, Dohle GR. Testi­cular microlithiasis and carcinoma in situ overview and proposed clinical guideline. Int J Androl 2009; 32(4): 279–287. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19207616­.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se