Adenomatoidní tumor varlete – diagnostika a doporučené operační postupy


Testicular adenomatoid tumor – diagnosis and operating procedures

Testicular tumors are the most frequent cancer disease in young men. Only a small fraction of all are benign tumors. Adenomatoid testicular tumor is quite rare. We present a new case captured in our department. We deal with possibility of diagnosis and with operating procedurs in discussion.

Key words:
testicular tumors - testicular adenomatoid tumor - diagnosis - operating procedures


Autoři: I. Dolan;  A. Krpenský;  P. Filipenský;  K. Šramková
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 19-21

Souhrn

Tumorózní afekce varlat jsou nejčastějším nádorovým onemocněním v populaci mladých mužů. Pouze zlomek těchto nádorů je benigních. Adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Prezentujeme nový případ pacienta s touto diagnózou, kterou jsme zachytili na našem pracovišti. V diskuzi se zabýváme možnostmi diagnostiky a doporučených operačních postupů.

Klíčová slova:
nádory varlata - denomatoidní tumor varlete - diagnostika - doporučené postupy


Nádory varlat patří jednoznačně k nej­čas­těj­ším zhoubným nádorům u mladých mužů, zejména ve věkové kategorii 15–35 let [1]. Rozšíření ultrasonografie (USG) vedlo ke zvýšení záchytu tumorů varlat, jejich incidence byla v ČR za rok 2004 8,2/100 000 mužů a mortalita 0,7/100 000 mužů [2]. Poslední údaje z roku 2009 potvrzují nárůst incidence na 9,5/100 000 mužů (graf 1) [3,10].

Vývoj incidence a mortality tumorů varlat v ČR.
Graf 1. Vývoj incidence a mortality tumorů varlat v ČR.

Malou podskupinu nádorů varlat tvoří nezhoubné tumory, vyskytují se přibližně v 1–3 %. Do této skupiny patří některé typy nádorů z Leydigových či Sertoliho buněk, epidermoidní cysty, adenomatoidní tu­mory a mezenchymální tumory – například hemangiomy a myofibromy.

Adenomatoidní tumory jsou nej­čas­těj­šími benigními lézemi paratestikulární tkáně. Nacházejí se v oblasti epididymis, tunica albuginea anebo postihují ejakulatorní dukty. Intraparenchymový adenomatoidní tumor varlete je velmi raritní, v medi­cínské databázi PubMed jsou k dohledání kazuistiky jen pěti případů a nález tohoto nádoru je doporučeno publikovat [4].

Prezentujeme nový případ intraparen­chy­mového adenomatoidního tumoru v oblasti rete testis.

KAZUISTIKA

Pacientem je 38letý učitel ve vedoucí funkci školského zařízení. Nekouří, nemá žádné chronické onemocnění a je bez předchozí urologické anamnézy. Aktuálně je v dobré fyzické kondici a má normo­stenický habitus. Přišel den poté, co si ve sprše nahmatal na levém varleti drobný výrůstek, bez bolesti a bez jiných dopro­vodných symptomů. Lokální nález aspekcí je bez pozoruhodností, palpačně na dor­zální straně v oblasti hilu levého testis nacházíme drobný nerovný okrsek, testis je jinak hladké, normální konzistence. Pa­cient byl cíleně dotazován na možné trauma v genitální oblasti, sice se rek­reačně věnuje fotbalu, nicméně úraz neguje. V močovém sedimentu se nevyskytují patologické příměsi. V rámci dalšího diagnostického postupu bylo pacientovi provedeno USG skrota včetně dopplerovské sonografie. Při ultrazvukovém vyšetření bylo v oblasti spíše centrálně při mediastinu levého varlete nalezeno solitární nehomogenní hypo­echo­genní ložisko velikosti asi 16 × 12 mm, hůře ohraničené, bez zvýšeného prokrvení – suspektně tumorózní infiltrace. Lokální nález s odstupem 10 dnů poukazuje pouze na diskrétní zvýraznění nerovnosti, pacient subjektivně žádnou změnu ne­vnímá. Byly nabrány onkomarkery, jejichž výsledek byl negativní. Indikovali jsme operační revizi levého varlete. Před­ope­račně bylo doplněno ještě kontrolní ultrazvukové vyšetření se závěrem tumoróz­ního ložiska levého varlete. Peroperačně byla přes tunicu albugineu hmatná rezistence, vzhledem k lokálnímu nálezu a anatomickým poměrům jsme pokračovali v orchiektomii. Histologicky se jednalo o benigní adenomatoidní tumor oblasti rete testis (obr. 1 a 2). Pooperačně se rána hojila standardně. Při poslední kontrole provedené dva měsíce od operace byl pacient zcela bez potíží a lokálně rána zhojena per primam.

Oblast rete testis s infiltrací adenomatoidního nádoru. Barvení H&E, zvětšení 100×.
Obr. 1. Oblast rete testis s infiltrací adenomatoidního nádoru. Barvení H&E, zvětšení 100×.

Detail nádorové infiltrace. Barvení H&E, zvětšení 200×.
Obr. 2. Detail nádorové infiltrace. Barvení H&E, zvětšení 200×.

DISKUZE

Adenomatoidní nádor je typicky malý benigní nádor vyskytující se v mužském i ženském genitálu. Tvoří jej fibrózní stroma s chaoticky orientovanými prostory vypl­ně­nými buňkami, které připomínají endotel, epitel nebo mezotel. Histogeneze zůstává diskutabilní. Léze se vyskytuje primárně v nadvarleti [11], ale jsou popsány i ná­dory lokalizované ve varleti [2].

S diagnostikou benigní tumorózní léze varlete se v urologických ordinacích setkáváme velmi zřídka. Intraparen­chy­mový adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Po důkladné anamnéze a fyzikálním vyšetření má ultrazvuk ne­pos­tra­datelnou úlohu v diagnostice onemocnění skrota [5].

Dle EAU Guidelines z roku 2011 musí každý pacient s podezřením na testiku­lární tumor podstoupit inguinální exploraci varlete [6]. Pokud je zřetelné, že se jedná o maligní tumor, například při pozitivních onkomarkerech, pokračuje se v radikální orchiektomii včetně parciální resekce spermatického funikulu až po anulus inguinalis profundus. V případě nejasného nálezu hmoty ve varleti se provádí testikulární biopsie tumoru s urgentním kryotomovým vyšetřením. Na základě sdě­lení histopatologa se pokračuje v radikální orchiektomii nebo v záchovné operaci. Záchovné operace varlete jsou možné v několika přesných indikacích. Jedná se zejména o testikulární tumor varlete bila­te­rálně, metachronní kontralaterální tumor, tumor v solitárním varleti s normální předoperační hladinou testosteronu, objem tumoru by měl být v těchto případech menší než 30 % objemu varlete. V případě benigní léze provedeme resekci tumoru, pokud je to z anatomického a funkčního hlediska reálné.

I když se potvrdí nemaligní léze, je nutno dbát na pečlivou dispenzarizaci, zejména u nádorů z Leydigových a Serto­liho buněk. V 90 % jsou benigního charakteru a k vyléčení vede pouhá radikální orchiektomie. Maligně se chovají v 10 %. U nemocných s nádorem, který byl pů­vodně patologem hodnocen jako benigní, se mohou objevit vzdálené metastázy i mnoho let po orchiektomii. V literatuře byla dokonce publikována lokální recidiva i po enukleaci benigního nádoru z Leydi­gových buněk [7].

Radikální orchiektomie je mutilující zákrok, který zejména u populace mladých mužů představuje velkou psychickou zátěž nejen z onkologického, ale i z reprodukč­ního a kosmetického hlediska. Zajímalo nás, zda existuje způsob, kterým bychom na základě fyzikálního nálezu, laborator­ních výsledků a provedených předope­račních zobrazovacích vyšetření byli schopni predikovat histologickou povahu tumoru varlete. V případě, že by se potvrdil výskyt těchto markerů, by byla možnost při předpokládané benigní povaze tumoru pacienta lépe informovat a alespoň částečně minimalizovat jeho psychické rozrušení. Hledali jsme proto v on-line databázích medicínských článků.

Sahin Kabay et al ve své práci udává, že benigní skrotální léze jsou v ultrazvu­ko­vém obrazu spíše homogenní a hyper­echo­genní. Naproti tomu maligní tumory se jeví spíše hypoechogenní a nehomogenní [8]. Watanabe et al udávají, že dynamickým kontrastem vylepšená nukleární magne­tická rezonance může být užitečná při charakteristickém testikulárním tumoru. Maligní léze měly zvýšené vystupňování kontrastu v porovnání s kontralaterálním normálním testikulárním parenchymem. Adenomatoidní tumor vykazoval méně kontrastního vystupňování oproti ipsilaterálnímu testikulárnímu parenchymu a kontralaterálnímu parenchymu. Tyto nálezy potvrzují možnost predikace benignity léze ve skrotu [9]. Zjištěné znaky s naším případem nekorelují, navíc se mag­netická rezonance, zejména z důvodů ekonomických a časových, rutinně nepoužívá.

Publikací ohledně benigních tumorů varlete je v on-line databázích minimálně. Závěry pro tak malý objem dat nelze zobecňovat a zavádět do praxe. Zásadní je histologie tumoru, kterou lze získat radikální orchiektomií nebo peroperační biopsií z nádoru. Na základě jiných provedených vyšetření včetně zobrazovacích metod nejsme schopni predikovat histologickou povahu nádoru.

Podle našich zkušeností a po prostudo­vání publikovaných kazuistik můžeme říci, že důležitou roli sehrává pečlivá anam­néza a fyzikální vyšetření. Pacienty přivádí do ordinace zejména neurčité tupé bolesti ve skrotu bez výskytu dalších symptomů. Může se jednat i o zcela náhodný nález při ultrasonografickém vyšetření skrota pro vari­kokélu, akutní epididymitis, cysty a po­dobně. Většinou je tumor velmi obtížně hmatatelný, nevyklenuje tunicu albu­gineu a varle je standardní elastické konzistence.

ZÁVĚR

S diagnostikou benigní tumorózní léze varlete se v urologických ordinacích set­ká­váme zřídka. Intraparenchymový adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Po důkladné anamnéze a fyzikálním vyšetření má ultrazvuk nepostradatelnou úlohu v diagnostice onemocnění skrota a suspektní nález vede k indikaci operační revize z inguinálního přístupu. V případě podezření na benigní lézi je doporučeno provést urgentní kryotomové vyšetření biopsie z tumoru. Při benigním nálezu se provede záchovná operace, pokud je to z anatomického a funkčního hlediska možné. Možnou predikci benignity léze ne­lze na základě dostupných zobrazova­cích vyšetření určit. Pacienty dispenzarizujeme.

MUDr. Igor Dolan

Urologické oddělení FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53, 656 91 Brno

i.dolan@seznam.cz


Zdroje

1. Abrahámová J, Povýšil C, Dušek L et al. Nádory varlat. Praha: Grada 2008: 2–17, 1. vyd.

2. Kawaciuk I. Urologie. Praha: Galén 2009, 1. vyd.

3. Výskyt nádorů mužského pohlavního ústrojí v ČR [on line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www. linkos.cz/zhoubne-nadory-muzskeho-pohlavniho-ustroji-c60-c62-1/vyskyt-nadoru-muzskeho-pohlav­niho-ustroji-v-cr/.

4. Kratochvíl P. Benigní tumory varlete – záchovné operace. Urol pro praxi 2010; 11(6): 210–213.

5. Rubenstein RA, Dogra VS, Seftel AD et al. Benign intrascrotal lesions. J Urol 2004; 171: 1765–1772.

6. EAU guidelines [on line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www.uroweb.org/gls/pdf/10_ Testicular_Cancer.pdf.

7. Hyršl L, Abrahámová J, Zuntová A et al. Nádory varlete z Leydigových a Sertoliho buněk [on line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www.czech­urol.cz/dwnld/0503_16_19.pdf.

8. Sahin K, Mehmet Y, Orhan O et al. Testicular adenomatoid Tumour treated with local excision on the benignity predicting magnetic resonance imaging findings. Urologia Polska 2008; 61/2.

9. Watanabe Y, Dohke M, Ohkubo K et al. Scrotal disorders: evaluation of testicular enhancement patterns at dynamic contrast- enhanced subtraction MR ima­ging. Radiology 2000; 217: 219–227.

10. Incidence a mortalita tumorů varlat- vývoj v čase [on-line]. [cit. 2012-09-07]. Dostupný z: http://www. svod.cz/analyse.php?modul=incmor#.

11. Hajný M, Čermák A, Pacík D et al. Adenomatoidný tumor epididymidy: kazuistika. Ces Urol 2005; 9(1): 42–43.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se