Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
3. Testikulární nedostatečnost (selhání spermatogeneze)


Autoři: A. Jungwirth ;  T. Diemer ;  G. R. Dohle ;  A. Giwercman ;  Z. Kopa ;  C. Krausz ;  H. Tournaye
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 50-52
Kategorie: Guidelines

© European Association of Urology 2012

2. Vyšetření

3. Testikulární nedostatečnost (selhání spermatogeneze)

3.1 Definice

Testikulární nedostatečnost jako důsledek selhání spermatogeneze je způsobená jinou příčinou než hypotalamo-hypofy­zár­ním onemocněním a obstrukcí mužs­kého genitálního traktu. Jedná se o nejčastější formu snížené mužské fertility. Testikulární nedostatečnost může mít rozličné příčiny, klinicky se však prezentuje jako závažná OAT nebo neobstrukční azoospermie (NOA) [1].

3.2 Příčina vzniku

Příčiny vzniku testikulární nedostatečnosti jsou shrnuty v tab. 5.

Tab. 1. Příčiny testikulární nedostatečnosti.
Příčiny testikulární nedostatečnosti.

3.3 Lékařská anamnéza a fyzikální vyšetření

Typická zjištění lékařské anamnézy a fy­zi­kálního vyšetření u pacientů s testikulární insuficiencí zahrnují:

  • kryptorchizmus
  • testikulární torze
  • infekce močopohlavních cest
  • testikulární trauma
  • vystavení toxickým látkám v prostředí
  • gonadotoxická farmakoterapie
  • ozařování nebo vystavení chemickým látkám
  • testikulární karcinom
  • absence varlat
  • abnormální charakteristika sekundár­ních pohlavních znaků
  • gynekomastie
  • abnormální testikulární objem a/nebo konzistence
  • varikokéla

3.4 Vyšetření

Běžné vyšetření zahrnuje analýzu ejakulátu a stanovení hormonálních hladin. Další vyšetření jsou indikována na základě individuálních okolností.

3.4.1 Analýza ejakulátu

U NOA prokazuje analýza ejakulátu po odstředění normální objem ejakulátu a azoospermii. Doporučuje se odstředění ejakulátu při 3 000 g po dobu 15 min a důkladné mikroskopické vyšetření pelet pomocí optického systému fázového kontrastu při 200násobném zvětšení. Všechny vzorky lze nabarvit a znovu vyšetřit pod mikroskopem [2].

3.4.2 Stanovení hormonálních hladin

U mužů s testikulární nedostatečností je obvykle přítomen hypergonadotropní hypo­gonadizmus, vysoká hladina folikuly stimulujícího hormonu (FSH) i luteinizačního hormonu (LH) a v některých případech nižší hladina testosteronu.

Hladina folikuly stimulujícího hormonu (FSH) obvykle koreluje zejména s počtem spermatogonií:

  • v případě, že tyto buňky chybějí nebo je jejich počet výrazně nižší, bývá hodnota FSH obvykle zvýšená
  • v případě normálního počtu spermatogonií, ale úplné blokády spermatocytů nebo spermatid, se hladina FSH pohybuje v normálním rozmezí.

U jednotlivých pacientů však hladina FSH neumožňuje přesně předvídat stav spermatogeneze [3–5]. Předběžné údaje ukazují na užší souvislost mezi nižší hladinou inhibinu B a poškozením spermatogeneze [6].

3.4.3 Biopsie varlete

Testikulární biopsii lze provádět jako součást léčby u pacientů s klinicky pro­kázanou NOA, kteří se rozhodli podstoupit intracytoplazmatickou injekci spermie (ICSI). Technikou volby je extrakce spermií z varlete (TESE), která dosahuje vynikají­cích výsledků i při opakovaném prová­dění [7–9]. Spermatogeneze může být fokální, což znamená, že přibližně u 50–60 % mužů s NOA lze odebrat spermatozoa, která lze využít pro ICSI. Většina autorů proto doporučuje odebrání několika vzorků biopsie varlete [10,11].

Existuje úzká spojitost mezi histolo­gickým vyšetřením vzorku z diagnostické biopsie a pravděpodobností nálezu zralých spermatických buněk během odběruspermií a ICSI [12,13]. Mezi hladinou FSH, inhibinu B, testikulárním objemem a úspěš­ným odběrem spermií však nebyla zjištěna žádná souvislost. V případě mikrodelecí v oblastech AZFa a AZFb je pravděpodobnost získání spermatozoí prakticky nulová.

Mikrochirurgická extrakce spermií (TESE) může zvýšit šanci na získání spermií, k dispozici však zatím nemáme žádné komparativní studie [14–16]. Po otevření varlete jsou kanálky o větším průměru excidovány pomocí mikronůžek. Kanálky jsou následně pomocí mechanické nebo enzymatické digesce rozmělněny, což usnadní hledání spermií [17]. Pozitivní výsledky byly zaznamenány dokonce u syndromu ze Sertoliho buněk II. typu [14]. Perkutánní aspirace spermií z epididymis (PESA) je spojena s nižší mírou získání spermií a neumožňuje provedení histolo­gického vyšetření pro detekci karcinomu in situ (CIS) a maligních onemocnění ve varleti [18,19]. PESA může navíc způsobit větší tubulární a vaskulární poškození než TESE [20].

Výsledky ICSI jsou horší u mužů s NOA po extrakci spermií než u mužů, u nichž byly spermie získány přímo z ejakulátu a mužů s obstrukční azoospermií (OA) [21–24].

  • míra početí je nižší u mužů s NOA než u mužů s OA (19 vs 28 %) [25]
  • míra fertilizace a implantace je signifikantně nižší [26]
  • míra potratovosti je vyšší u mužů s NOA než u mužů s OA (11,5 vs 2,5 %) [27]

U mužů s OA nebyl při ICSI zjištěn signifikantní rozdíl mezi získáváním spermií z varlat nebo epididymis [24] ani mezi užíváním čerstvých a zmražených-roz­mra­žených spermií [22,26–28].

3.5 Závěry a doporučení pro pacienty trpící testikulární insuficiencí

Narušená spermatogeneze je často spo­jena se zvýšenou koncentrací FSH.

Nejlepší metodou pro stanovení histologické diagnózy a získání spermií je testikulární biopsie. V případě, že jsou iden­tifikována spermatozoa, mohou být kryo­prezervována pro budoucí užití při ICSI.

Spermatozoa jsou přítomna přibližně u 60 % pacientů s neobstrukční azoospermií (NOA).

Kandidátům pro odběr spermií je nezbytné poskytnout informace týkající se genetických faktorů.

Pro pacienty s NOA, u nichž jsou při testikulární biopsii přítomna spermatozoa, je jedinou terapeutickou možností ICSI s užitím čerstvých nebo kryoprezervovaných spermatozoí.

U 30–50 % párů s NOA, u nichž byla při testikulární biopsii přítomna spermatozoa, je dosaženo gravidity a početí zdra­vého potomka.

Mužům s neobstrukční azoospermií (NOA) lze nabídnout testikulární extrakci spermií a kryoprezervaci spermatozoí pro pozdější využití při intracytoplazmatické injekci spermií [28] (stupeň doporučení: B).

V zájmu zvýšení šance na získání spermií u mužů s neobstrukční azoospermií se namísto PESA doporučuje spíše testi­kulární extrakce spermií (jednorázová, vícečetná nebo mikrochirurgická) (stupeň doporučení: B).

4. Genetické poruchy u infertilních mužů


Zdroje

1. World Health Organization. WHO Manual for the Standardised Investigation, Diagnosis and Mana­gement of the Infertile Male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

2. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. 5th ed. WHO, 2010. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/infertility/9789241547789/en/index.html

3. Hauser R, Temple-Smith PD, Southwick GJ, et al. Fertility in cases of hypergonadotropic azoospermia. Fertil Steril 1995; 63(3): 631–636. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7851598.

4. Martin-du Pan RC, Bischof P. Increased follicle stimulating hormone in infertile men. Is increased plasma FSH always due to damaged germinal epithelium? Hum Reprod 1995; 10(8): 1940–1945. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8567817

5. De Kretser DM, Burger HG, Hudson B. The relationship between germinal cells and serum FSH in males with infertility. J Clin Endocrinol Metab 1974; 38(5): 787–793. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4823921.

6. Pierik FH, Vreeburg JT, Stijnen T et al. Serum inhibin B as a marker of spermatogenesis. J Clin Endo­crinol Metab 1998; 83(9): 3110–31114. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9745412.

7. Amer M, Haggar SE, Moustafa T et al. Testicular sperm extraction: impact to testicular histology on outcome, number of biopsies to be performed and optional time for repetition. Hum Reprod 1999; 14(12): 3030–3034. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10601092.

8. Colpi GM, Piediferro G, Nerva F et al. Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia. Minerva Urol Nefrol 2005; 57(2): 99–107. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15951734.

9. Vernaeve V, Verheyen G, Goossens A et al. How successful is repeat testicular sperm extraction in patients with azoospermia? Hum Reprod 2006; 21(6): 1551–1554. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16473930.

10. Gottschalk-Sabag S, Weiss DB, Folb-Zacharow N et al. Is one testicular specimen sufficient for quantitative evaluation of spermatogenesis? Fertil Steril 1995; 64(2): 399–402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7615120.

11. Turek PJ, Cha I, Ljung BM. Systematic fine-needle aspiration of the testis: correlation to biopsy and results of organ ‘mapping’ for mature sperm in azoospermic men. Urology 1997; 49(5): 743–748. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9145981.

12. Abdel-Meguid TA. Predictors of sperm recovery and azoospermia relapse in men with nonobstructive azoospermia after varicocele repair. J Urol 2012; 187(1): 222–226. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/22100001.

13. Kim ED, Gilbaugh JH 3rd, Patel VR, et al. Testis biopsies frequently demonstrate sperm in men with azoospermia and significantly elevated follicle-stimulating hormone levels. J Urol 1997; 157(1): 144–146. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8976237.

14. Colpi GM, Piediferro G, Nerva F et al. Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia. Minerva Urol Nefrol 2005; 57(2): 99–107. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/15951734.

15. Schlegel PN. Testicular sperm extraction: micro­dissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999; 14(1): 131–135. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10374109.

16. Okada H, Dobashi M, Yamazaki T et al. Con­ven­tio­ nal versus microdissection testicular sperm extraction for non obstructive azoospermia. J Urol 2002; 168(3): 1063–1067. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12187223.

17. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Int Braz J Urol 2011; 37(5): 570–583. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/22099268.

18. Monzo A, Kondylis F, Lynch D et al. Outcome of intracytoplasmic sperm injection in azoospermic patients: stressing the liaison between the urologist and reproductive medicine specialist. Urology 2001; 58(1): 69–75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/11445482.

19. Vernaeve V, Tournaye H, Osmanagaoglu K et al. Intracytoplasmic sperm injection with esticular spermatozoa is less successful in men with nonobstructive azoospermia than in men with obstructive azoospermia. Fertil Steril 2003; 79(3): 529–533. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12620435.

20. Silber S, Munne S. Chromosomal abnormalities in embryos derived from testicular sperm extraction tese) in men with non-obstructive azoospermia. In: Proceedings of EAA International Symposium. Ge­ne­tics of male infertility: from research to clinic. October 2-4, 2003, Florence, Italy.

21. Schwarzer J, Fiedler K, Hertwig I et al. Sperm retrieval procedures and intracytoplasmatic spermatozoa injection with epididymal and testicular sperms. Urol Int 2003; 70(2): 119–123. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12592040.

22. Ghanem M, Bakr NI, Elgayaar MA et al. Comparison of the outcome of intracytoplasmic sperm injection in obstructive and non-obstructive azoospermia in the first cycle: a report of case series and meta-analysis. Int J Androl 2005; 28(1): 16–21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15679616.

23. Borges E Jr, Rossi-Ferragut LM, Pasqualotto FF, et al. Testicular sperm results in elevated miscarriage rates compared to epididymal sperm in azoospermic patients. Sao Paulo Med J 2002; 120(4): 122–126. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12436160.

24. Gil Salom M. Spermatic recovery techniques for intracytoplasmic spermatozoid injection (ICSI) in male infertility. Arch Esp Urol 2004; 57(9): 1035–1046. [Article in Spanish] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15624403.

25. Ben-Yosef D, Yogev L, Hauser R, et al. Testicular sperm retrieval and cryopreservation prior to initiating ovarian stimulation as the first line approach in patients with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 1999; 14(7): 1794–1801. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10402392.

26. Gil-Salom M, Romero J, Rubio C, et al. Intra­cyto­plasmic sperm injection with cryopreserved testicular spermatozoa. Mol Cell Endocrinol 2000; 169(1–2): 15–19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11155947.

27. Sousa M, Cremades N, Silva J et al. Predictive value of testicular histology in secretory azoospermic subgroups and clinical outcomes after microinjection of fresh and frozen-thawed sperm and spermatids. Hum Reprod 2002; 17(7): 1800–1810. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12093843.

28. Hauser R, Yogev L, Amit A et al. Severe hypospermatogenesis in cases of nonobstructive azoospermia: should we use fresh or frozen testicular spermatozoa? J Androl 2005; 26(6): 772–778. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16291973.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se