Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
3. Testikulární nedostatečnost (selhání spermatogeneze)


Autoři: A. Jungwirth;  T. Diemer;  G. R. Dohle;  A. Giwercman;  Z. Kopa;  C. Krausz;  H. Tournaye
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 50-52
Kategorie: Guidelines

© European Association of Urology 2012

2. Vyšetření

3. Testikulární nedostatečnost (selhání spermatogeneze)

3.1 Definice

Testikulární nedostatečnost jako důsledek selhání spermatogeneze je způsobená jinou příčinou než hypotalamo-hypofy­zár­ním onemocněním a obstrukcí mužs­kého genitálního traktu. Jedná se o nejčastější formu snížené mužské fertility. Testikulární nedostatečnost může mít rozličné příčiny, klinicky se však prezentuje jako závažná OAT nebo neobstrukční azoospermie (NOA) [1].

3.2 Příčina vzniku

Příčiny vzniku testikulární nedostatečnosti jsou shrnuty v tab. 5.

Tab. 1. Příčiny testikulární nedostatečnosti.
Příčiny testikulární nedostatečnosti.

3.3 Lékařská anamnéza a fyzikální vyšetření

Typická zjištění lékařské anamnézy a fy­zi­kálního vyšetření u pacientů s testikulární insuficiencí zahrnují:

  • kryptorchizmus
  • testikulární torze
  • infekce močopohlavních cest
  • testikulární trauma
  • vystavení toxickým látkám v prostředí
  • gonadotoxická farmakoterapie
  • ozařování nebo vystavení chemickým látkám
  • testikulární karcinom
  • absence varlat
  • abnormální charakteristika sekundár­ních pohlavních znaků
  • gynekomastie
  • abnormální testikulární objem a/nebo konzistence
  • varikokéla

3.4 Vyšetření

Běžné vyšetření zahrnuje analýzu ejakulátu a stanovení hormonálních hladin. Další vyšetření jsou indikována na základě individuálních okolností.

3.4.1 Analýza ejakulátu

U NOA prokazuje analýza ejakulátu po odstředění normální objem ejakulátu a azoospermii. Doporučuje se odstředění ejakulátu při 3 000 g po dobu 15 min a důkladné mikroskopické vyšetření pelet pomocí optického systému fázového kontrastu při 200násobném zvětšení. Všechny vzorky lze nabarvit a znovu vyšetřit pod mikroskopem [2].

3.4.2 Stanovení hormonálních hladin

U mužů s testikulární nedostatečností je obvykle přítomen hypergonadotropní hypo­gonadizmus, vysoká hladina folikuly stimulujícího hormonu (FSH) i luteinizačního hormonu (LH) a v některých případech nižší hladina testosteronu.

Hladina folikuly stimulujícího hormonu (FSH) obvykle koreluje zejména s počtem spermatogonií:

  • v případě, že tyto buňky chybějí nebo je jejich počet výrazně nižší, bývá hodnota FSH obvykle zvýšená
  • v případě normálního počtu spermatogonií, ale úplné blokády spermatocytů nebo spermatid, se hladina FSH pohybuje v normálním rozmezí.

U jednotlivých pacientů však hladina FSH neumožňuje přesně předvídat stav spermatogeneze [3–5]. Předběžné údaje ukazují na užší souvislost mezi nižší hladinou inhibinu B a poškozením spermatogeneze [6].

3.4.3 Biopsie varlete

Testikulární biopsii lze provádět jako součást léčby u pacientů s klinicky pro­kázanou NOA, kteří se rozhodli podstoupit intracytoplazmatickou injekci spermie (ICSI). Technikou volby je extrakce spermií z varlete (TESE), která dosahuje vynikají­cích výsledků i při opakovaném prová­dění [7–9]. Spermatogeneze může být fokální, což znamená, že přibližně u 50–60 % mužů s NOA lze odebrat spermatozoa, která lze využít pro ICSI. Většina autorů proto doporučuje odebrání několika vzorků biopsie varlete [10,11].

Existuje úzká spojitost mezi histolo­gickým vyšetřením vzorku z diagnostické biopsie a pravděpodobností nálezu zralých spermatických buněk během odběruspermií a ICSI [12,13]. Mezi hladinou FSH, inhibinu B, testikulárním objemem a úspěš­ným odběrem spermií však nebyla zjištěna žádná souvislost. V případě mikrodelecí v oblastech AZFa a AZFb je pravděpodobnost získání spermatozoí prakticky nulová.

Mikrochirurgická extrakce spermií (TESE) může zvýšit šanci na získání spermií, k dispozici však zatím nemáme žádné komparativní studie [14–16]. Po otevření varlete jsou kanálky o větším průměru excidovány pomocí mikronůžek. Kanálky jsou následně pomocí mechanické nebo enzymatické digesce rozmělněny, což usnadní hledání spermií [17]. Pozitivní výsledky byly zaznamenány dokonce u syndromu ze Sertoliho buněk II. typu [14]. Perkutánní aspirace spermií z epididymis (PESA) je spojena s nižší mírou získání spermií a neumožňuje provedení histolo­gického vyšetření pro detekci karcinomu in situ (CIS) a maligních onemocnění ve varleti [18,19]. PESA může navíc způsobit větší tubulární a vaskulární poškození než TESE [20].

Výsledky ICSI jsou horší u mužů s NOA po extrakci spermií než u mužů, u nichž byly spermie získány přímo z ejakulátu a mužů s obstrukční azoospermií (OA) [21–24].

  • míra početí je nižší u mužů s NOA než u mužů s OA (19 vs 28 %) [25]
  • míra fertilizace a implantace je signifikantně nižší [26]
  • míra potratovosti je vyšší u mužů s NOA než u mužů s OA (11,5 vs 2,5 %) [27]

U mužů s OA nebyl při ICSI zjištěn signifikantní rozdíl mezi získáváním spermií z varlat nebo epididymis [24] ani mezi užíváním čerstvých a zmražených-roz­mra­žených spermií [22,26–28].

3.5 Závěry a doporučení pro pacienty trpící testikulární insuficiencí

Narušená spermatogeneze je často spo­jena se zvýšenou koncentrací FSH.

Nejlepší metodou pro stanovení histologické diagnózy a získání spermií je testikulární biopsie. V případě, že jsou iden­tifikována spermatozoa, mohou být kryo­prezervována pro budoucí užití při ICSI.

Spermatozoa jsou přítomna přibližně u 60 % pacientů s neobstrukční azoospermií (NOA).

Kandidátům pro odběr spermií je nezbytné poskytnout informace týkající se genetických faktorů.

Pro pacienty s NOA, u nichž jsou při testikulární biopsii přítomna spermatozoa, je jedinou terapeutickou možností ICSI s užitím čerstvých nebo kryoprezervovaných spermatozoí.

U 30–50 % párů s NOA, u nichž byla při testikulární biopsii přítomna spermatozoa, je dosaženo gravidity a početí zdra­vého potomka.

Mužům s neobstrukční azoospermií (NOA) lze nabídnout testikulární extrakci spermií a kryoprezervaci spermatozoí pro pozdější využití při intracytoplazmatické injekci spermií [28] (stupeň doporučení: B).

V zájmu zvýšení šance na získání spermií u mužů s neobstrukční azoospermií se namísto PESA doporučuje spíše testi­kulární extrakce spermií (jednorázová, vícečetná nebo mikrochirurgická) (stupeň doporučení: B).

4. Genetické poruchy u infertilních mužů


Zdroje

1. World Health Organization. WHO Manual for the Standardised Investigation, Diagnosis and Mana­gement of the Infertile Male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

2. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. 5th ed. WHO, 2010. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/infertility/9789241547789/en/index.html

3. Hauser R, Temple-Smith PD, Southwick GJ, et al. Fertility in cases of hypergonadotropic azoospermia. Fertil Steril 1995; 63(3): 631–636. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7851598.

4. Martin-du Pan RC, Bischof P. Increased follicle stimulating hormone in infertile men. Is increased plasma FSH always due to damaged germinal epithelium? Hum Reprod 1995; 10(8): 1940–1945. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8567817

5. De Kretser DM, Burger HG, Hudson B. The relationship between germinal cells and serum FSH in males with infertility. J Clin Endocrinol Metab 1974; 38(5): 787–793. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4823921.

6. Pierik FH, Vreeburg JT, Stijnen T et al. Serum inhibin B as a marker of spermatogenesis. J Clin Endo­crinol Metab 1998; 83(9): 3110–31114. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9745412.

7. Amer M, Haggar SE, Moustafa T et al. Testicular sperm extraction: impact to testicular histology on outcome, number of biopsies to be performed and optional time for repetition. Hum Reprod 1999; 14(12): 3030–3034. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10601092.

8. Colpi GM, Piediferro G, Nerva F et al. Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia. Minerva Urol Nefrol 2005; 57(2): 99–107. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15951734.

9. Vernaeve V, Verheyen G, Goossens A et al. How successful is repeat testicular sperm extraction in patients with azoospermia? Hum Reprod 2006; 21(6): 1551–1554. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16473930.

10. Gottschalk-Sabag S, Weiss DB, Folb-Zacharow N et al. Is one testicular specimen sufficient for quantitative evaluation of spermatogenesis? Fertil Steril 1995; 64(2): 399–402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7615120.

11. Turek PJ, Cha I, Ljung BM. Systematic fine-needle aspiration of the testis: correlation to biopsy and results of organ ‘mapping’ for mature sperm in azoospermic men. Urology 1997; 49(5): 743–748. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9145981.

12. Abdel-Meguid TA. Predictors of sperm recovery and azoospermia relapse in men with nonobstructive azoospermia after varicocele repair. J Urol 2012; 187(1): 222–226. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/22100001.

13. Kim ED, Gilbaugh JH 3rd, Patel VR, et al. Testis biopsies frequently demonstrate sperm in men with azoospermia and significantly elevated follicle-stimulating hormone levels. J Urol 1997; 157(1): 144–146. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8976237.

14. Colpi GM, Piediferro G, Nerva F et al. Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia. Minerva Urol Nefrol 2005; 57(2): 99–107. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/15951734.

15. Schlegel PN. Testicular sperm extraction: micro­dissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999; 14(1): 131–135. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10374109.

16. Okada H, Dobashi M, Yamazaki T et al. Con­ven­tio­ nal versus microdissection testicular sperm extraction for non obstructive azoospermia. J Urol 2002; 168(3): 1063–1067. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12187223.

17. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Int Braz J Urol 2011; 37(5): 570–583. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/22099268.

18. Monzo A, Kondylis F, Lynch D et al. Outcome of intracytoplasmic sperm injection in azoospermic patients: stressing the liaison between the urologist and reproductive medicine specialist. Urology 2001; 58(1): 69–75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/11445482.

19. Vernaeve V, Tournaye H, Osmanagaoglu K et al. Intracytoplasmic sperm injection with esticular spermatozoa is less successful in men with nonobstructive azoospermia than in men with obstructive azoospermia. Fertil Steril 2003; 79(3): 529–533. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12620435.

20. Silber S, Munne S. Chromosomal abnormalities in embryos derived from testicular sperm extraction tese) in men with non-obstructive azoospermia. In: Proceedings of EAA International Symposium. Ge­ne­tics of male infertility: from research to clinic. October 2-4, 2003, Florence, Italy.

21. Schwarzer J, Fiedler K, Hertwig I et al. Sperm retrieval procedures and intracytoplasmatic spermatozoa injection with epididymal and testicular sperms. Urol Int 2003; 70(2): 119–123. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12592040.

22. Ghanem M, Bakr NI, Elgayaar MA et al. Comparison of the outcome of intracytoplasmic sperm injection in obstructive and non-obstructive azoospermia in the first cycle: a report of case series and meta-analysis. Int J Androl 2005; 28(1): 16–21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15679616.

23. Borges E Jr, Rossi-Ferragut LM, Pasqualotto FF, et al. Testicular sperm results in elevated miscarriage rates compared to epididymal sperm in azoospermic patients. Sao Paulo Med J 2002; 120(4): 122–126. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12436160.

24. Gil Salom M. Spermatic recovery techniques for intracytoplasmic spermatozoid injection (ICSI) in male infertility. Arch Esp Urol 2004; 57(9): 1035–1046. [Article in Spanish] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15624403.

25. Ben-Yosef D, Yogev L, Hauser R, et al. Testicular sperm retrieval and cryopreservation prior to initiating ovarian stimulation as the first line approach in patients with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 1999; 14(7): 1794–1801. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10402392.

26. Gil-Salom M, Romero J, Rubio C, et al. Intra­cyto­plasmic sperm injection with cryopreserved testicular spermatozoa. Mol Cell Endocrinol 2000; 169(1–2): 15–19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11155947.

27. Sousa M, Cremades N, Silva J et al. Predictive value of testicular histology in secretory azoospermic subgroups and clinical outcomes after microinjection of fresh and frozen-thawed sperm and spermatids. Hum Reprod 2002; 17(7): 1800–1810. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12093843.

28. Hauser R, Yogev L, Amit A et al. Severe hypospermatogenesis in cases of nonobstructive azoospermia: should we use fresh or frozen testicular spermatozoa? J Androl 2005; 26(6): 772–778. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16291973.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se