Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
10. Mužská antikoncepce


Autoři: A. Jungwirth;  T. Diemer;  G. R. Dohle;  A. Giwercman;  Z. Kopa;  C. Krausz;  H. Tournaye
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 69-71
Kategorie: Guidelines

© European Association of Urology 2012

9. Idiopatická mužská infertilita

10. Mužská antikoncepce

10.1 Úvod

Vzhledem k tomu, že muž nemůže počít, bude přesnější, pokud užijeme místo výrazu „mužská antikoncepce“ termín „podíl mužů na antikoncepci“.

Vývoj metod mužské antikoncepce je důležitým tématem vzhledem k nenapl­něné potřebě plánování rodičovství téměř u 40 % žen a neboť přibližně 80 milionů žen ročně neplánovaně či nechtěně otěhotní [1]. Stovky let muži volí tři ze čtyř možností mužské antikoncepce (kondom, periodickou abstinenci a přerušovanou soulož). Typická míra selhání tradičních mužských metod během prvního roku je vysoká (přerušovaná soulož 19 %, perio­dická abstinence 20 %, užívání kondomu 3–14 %) ve srovnání s mírou selhání (0,1–3 %) moderních vratných metod ženské antikoncepce [2].

Pokud se má zvýšit podíl zodpovědnosti mužů na plánování rodičovství, musí být antikoncepční metody účinné, vratné, přijatelné a levné.

Výzkum se v současné době zaměřuje na [3]:

  • prevenci tvorby spermií pomocí různých kombinací exogenní aplikace androgenů, progesteronu a GnRH
  • omezení schopnosti spermie zrát a oplodnit vajíčko pomocí epididymálního přístupu vytvářejícího nepřátelské prostředí pro spermie
  • vytváření lepších bariérových metod, např. muži s alergií na latex mohou užívat polyuretanové kondomy, které však mají vyšší procento protržení [4]
  • vyvinutí antikoncepční vakcíny proti spermiím [5]
  • inhibici interakce mezi spermií a vajíčkem

Všechny tyto metody jsou doposud experimentální; nejblíže ke klinickému užití je mužská hormonální antikoncepce. Tato metoda je založena na supresi gonadotropinů a substituci testosteronu, přičemž umožňuje zachování mužské sexuální funkce a obsahu kostních mine­rálů a zabraňuje ubývání svaloviny [6]. Doposud byly vyvinuty a testovány různé antikoncepční metody: testosteronová monoterapie, kombinovaná aplikace andro­genu/progesteronu, aplikace testo­steronu s analogy GnRH a užívání selektivních modulátorů receptorů androgenu a progesteronu. Při užívání samotných androgenů byly zaznamenány rozdíly v účinku mezi jednotlivými rasami. Kom­binovaná aplikace testosteronu a proge­steronu však způsobuje u mužů všech ras úplnou supresi spermatogeneze a její účinnost je srovnatelná s metodami ženské hormonální antikoncepce [7]. V současné době probíhají klinické studie III. fáze zkoumající kombinovanou aplikaci androgenu/progesteronu.

10.2 Vazektomie

Vazektomie je účinná metoda trvalé chirurgické sterilizace [8]. Před přikro­če­ním k zákroku je třeba páru podat přesné informace týkající se možného benefitu a rizik, zejména s přihlédnutím k australské telefonické studii, která prokázala, že 9,2 % respondentů lituje, že vazektomii podstoupilo [9].

10.2.1 Operační techniky

Existují různé techniky vazektomie. Nejméně invazivní přístup představuje vazektomie bez použití skalpelu [10]; tato metoda je spojena s nízkou mírou kom­plikací [11]. Nejúčinnější okluzivní technikou je kauterizace a podvázání lumen chámovodu a vložení fascie mezi konce chámovodů [12–14]. Většinu technik lze bezpečně provádět jako ambulantní výkon v lokální anestezii.

10.2.2 Komplikace

Vazektomie významně nepoškozuje spermatogenezi ani funkci Leydigových buněk. Objem ejakulátu zůstává nezměněn. Nebyly prokázány potenciální systémové vlivy vazektomie, včetně vlivu na atero­sklerózu, a nemáme žádné důkazy o vý­znamném zvýšení výskytu systémových onemocnění. Rovněž nebyla u mužů podstupujících vazektomii zaznamenána zvý­šená incidence karcinomu prostaty [17].

Akutní lokální komplikace se vyskytují u maximálně 5 % všech pacientů a za­hrnují hematom, infekci v ráně a epididy­mitidu [15]. Potenciální výskyt dlouho­dobých komplikací (jako je např. chronická bolest varlete) [16] je třeba s pacientem před výkonem důkladně prodiskutovat. Často dochází k poškození kanálku nadvarlete s následným vznikem spermatic­kého granulomu a sekundární obstrukcí epididymis, která znesnadňuje zrušení efektu vazektomie.

10.2.3 Selhání vazektomie

V případě provedení účinné okluzivní techniky by mělo být riziko obnovení průchodnosti po vazektomii méně než 1 % [12]. Pacienta je však třeba před výkonem upozornit na riziko dlouhodobé rekanalizace, jakkoli je toto nízké [19]. Tři měsíce po vazektomii by neměla být detekována žádná pohyblivá spermatozoa; jejich pře­trvávající výskyt je známkou selhání vazektomie a nutnosti opakovaného provedení zákroku.

V případě nepohyblivých spermatozoí < 10 000/ml je stále diskutována otázka speciální clearance [18].

10.2.4 Poradenství

Pacienta je třeba informovat o následujících aspektech:

  • Zákrok je třeba považovat za nezvratný.
  • Míra výskytu komplikací je nízká. Přestože je vazektomie operace, kterou muž podstupuje dobrovolně, je třeba před zákrokem vysvětlit i nejmenší rizika, která mohou chtít muži (spolu se svými partnerkami) zvážit před udáním souhlasu.
  • Zákrok má nízkou, ale existující míru selhání.
  • Páru je třeba doporučit, aby pokračoval v užívání jiných účinných antikoncepč­ních metod, dokud nedojde k úplnému vymizení spermatozoí.
  • Všechny dostupné důkazy prokazují, že vazektomie není spojena s žádnými závažnými dlouhodobými vedlejšími účinky [15].
  • Vazektomie s kauterizací a vložením fascie mezi konce chámovodů se jeví jako nejúčinnější technika [12–14].

10.3 Zrušení vazektomie

S ohledem na zrušení efektu provedené vazektomie uvádějí současné publikace vysokou míru chirurgické úspěšnosti (až 90 %). Ta však závisí na době, která uběhla od vazektomie, na typu vazektomie (tj. s otevřenými konci, nebo uzavřená), typu provedené rekonstrukce (vazovazostomie, nebo vazoepididymostomie) a na tom, zda bylo zrušení vazektomie unilaterální, či bilaterální. K dispozici zatím nemáme žádné randomizované kontrolované studie srovnávající makro- (s použitím lupových brýlí) a mikrochirurgické metody. Dopo­ru­čují se však mikrochirurgické techniky s vy­užitím zvětšení a jemnější suturou [20].

10.3.1 Délka intervalu od provedení vazektomie

Publikované výsledky vazovazostomie ukazují až 90% míru průchodnosti. Čím je delší časový interval od provedení vazektomie k jejímu zrušení, tím nižší je míra otěhotnění. Studie zahrnující 1 469 mužů, kteří prodělali mikrochirurgické zrušení vazektomie, uvádí následující výsledky: míra průchodnosti a otěhotnění 97 % a 76 % po třech letech, 88 % a 53 % po 3–8 le­tech, 79 % a 44 % po 9–14 letech a 71 %a 30 % po více než 15 letech [21].

10.3.2 Epididymo-vazostomie

Pravděpodobnost vzniku sekundární ob­strukce epididymis po vazektomii se zvy­šuje spolu se zvětšujícím se intervalem od provedení zákroku. Po uplynutí deseti let má přibližně 25 % mužů neprůchodné nadvarle. V případě vzniku obstrukce je třeba pro zrušení efektu vazektomie provést epididymo-vazostomii (viz kap. 5 Obstrukční azoospermie) [22].

10.3.3 Mikrochirurgické zrušení vazektomie vs extrakce spermií z epididymis nebo varlete a ICSI

Výpočet nákladů na porod po zrušení vazektomie vs extrakce spermií/ICSI jasně prokazuje, že zrušení vazektomie je spojeno s výrazně nižšími náklady a vyšší mírou porodnosti [23,24]. Pro dosažení nákladů shodných s náklady na zrušení vazektomie by muselo být při extrakci spermií a ICSI dosaženo 81% míry otěhotnění na jeden cyklus.

10.4 Závěry a doporučení pro mužskou antikoncepci

Cenově nejvýhodnějším přístupem léčby infertility po vazektomii je mikrochirurgická rekonstrukční technika, která je rovněž spojena s největší pravděpodobností dosažení těhotenství.

Po úspěšném zrušení vazektomie je možné dosáhnout početí.

MESA/TESE/PESA [25] a ICSI by měly být vyhrazeny pro případy selhání operační korekce vazektomie.

Všechny dostupné údaje ukazují, že va­zektomie není spojena s výskytem váž­ných ani dlouhodobých vedlejších účinků [15].

Pravděpodobně nejúčinnější techni­kou vazektomie je kauterizace a vložení fascie mezi konce chámovodů [12–14].

Pacienta je nutné informovat o ope­rační metodě, riziku selhání, nezvratnosti zákroku, nutnosti užívání další antikoncepce až do vymizení všech spermatozoí a riziku vzniku komplikací (stupeň dopo­ručení: C).

Další metody mužské antikoncepce (mimo vazektomii) mají vysoké procento selhání a jsou stále v experimentálním stadiu (např. hormonální antikoncepce) (stupeň doporučení: B).

Mikrochirurgické zrušení vazektomie je cenově výhodná metoda obnovy plodnosti s nízkým rizikem (stupeň doporučení: B).

Aspirace spermií a ICSI jsou metodami druhé volby ve vybraných případech a v pří­padech selhání vazo-vazostomie (stupeň doporučení: B).

11. Infekce mužských přídatných žláz


Zdroje

1. Reproductive Health Strategy. Reproductive Health Research World Health Organisation, Geneva. Adopted at the 57th World Health Assembly, 2004. http://www.who.int/reproductive-health/publica­tions/strategy.pdf.

2. Handelsman D, Waites G. Tradional methods. In: Schill W, Comhaire F, Hargreave T (eds). Andrology for the Clinician. Berlin: Springer Verlag 2006: 122–124.

3. Griffin D, Ringheim K. Male hormonal contraception. What prospects exist and how acceptable are they? Plan Parent Chall 1996; (2): 20–24. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12291936.

4. Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM et al. Non-latex versus latex male condoms for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1): CD003550. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16437459.

5. Naz RK. Antisperm immunity for contraception. J Androl 2006; 27(2): 153–159. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16474022.

6. Matthiesson KL, McLachlan RI. Male hormonal contraception: concept proven, product in sight? Hum Reprod Update 2006; 12(4): 463–482. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16597629.

7. Handelsman DJ, Waites GMH. Hormonal male contraception. In: Schill W, Comhaire F, Hargreave T (eds). Andrology for the Clinician. Berlin: Springer Verlag 2006: 520–524.

8. Schwingl PJ, Guess HA. Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 2000; 73(5): 923–936. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10785217.

9. Holden CA, McLachlan RI, Cumming R, et al. Sexual activity, fertility and contraceptive use in middle-aged and older men: Men in Australia, Telephone Survey (MATeS). Hum Reprod 2005: 20(12): 3429–3434. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16172145.

10. Li SQ, Goldstein M, Zhu J et al. The no-scalpel vasectomy. J Urol 1991; 145(2): 341–344. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1988727.

11. Nirapathpongporn A, Huber D, Krieger N. No-scalpel vasectomy at the King’s birthday vasectomy festival. Lancet 1990; 335(8694): 894–895. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1969992.

12. Sokal, D, Irsula, B, Hays M et al. Investigator Study Group. Vasectomy by ligation and excision, with or without fascial interposition: a randomized controlled trial. BMC Med 2004; 2: 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15056388.

13. Barone MA, Irsula B, Chen-Mok M et al. Inve­s­tigator Study Group. Effectiveness of vasectomy using cautery. BMC Urol 2004; 19(4): 10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15260885.

14. Sokal DC, Irsula B, Chen-Mok M et al. A comparison of vas occlusion techniques: cautery more effective than ligation and excision with fascial interposition. BMC Urol 2004; 4(1): 12. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/15509302.

15. Schwingl PJ, Guess HA. Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 2000; 73(5): 923–936. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10785217.

16. Christiansen CG, Sandlow JI. Testicular pain following vasectomy: a review of postvasectomy pain syndrome. J Androl 2003; 24(3): 293–298. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12721203.

17. Bernal-Delgado E, Latour-Perez J, Pradas-Arnal F et al. The association between vasectomy and prostate cancer: a systematic review of the literature. Fertil Steril 1998; 70(2): 191–200. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9696205.

18. Davies AH, Sharp RJ, Cranston D et al. The long-term outcome following ‘special clearance’ after vasectomy. Br J Urol 1990; 66(2): 211–212. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2390708.

19. Verhulst APM, Hoekstra JW. Paternity after bilateral vasectomy. BJU Int 1999; 83(3): 280–282. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10233494.

20. Schroeder-Printzen I, Diemer T, Weidner W. Vaso­vaso­stomy. Urol Int 2003; 70(2): 101–107. http:// http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12592037.

21. Belker AM, Thomas AJ Jr, Fuchs EF et al. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J Urol 1991; 145(3): 505– 511. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/ 1997700­.

22. Chan PT, Brandell RA, Goldstein M. Prospective ana­lysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy. BJU Int 2005; 96(4): 598–601. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16104917.).

23. Pavlovich CP, Schlegel PN. Fertility options after vasectomy: a cost-effectiveness analysis. Fertil Steril 1997; 67(1): 133–141. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8986698.

24. Heidenreich A, Altmann P, Engelmann UH. Micro­surgical vasovasostomy versus microsurgical epi­d­idy­mal sperm aspiration/testicular extraction of sperm combined with intracytoplasmic sperm injection. A cost-benefit analysis. Eur Urol 2000; 37(5): 609–614. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10765102.

25. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Int Braz J Urol 2011; 37(5): 570–583. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22099268.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se