Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
6. Varikokéla


Autoři: A. Jungwirth ;  T. Diemer ;  G. R. Dohle ;  A. Giwercman ;  Z. Kopa ;  C. Krausz ;  H. Tournaye
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 63-65
Kategorie: Guidelines

© European Association of Urology 2012

5. Obstrukční azoospermie

6. Varikokéla

6.1 Úvod

Varikokéla je často se vyskytující abnormalitou (viz kap. 2 Vyšetřování), která má následující andrologické důsledky:

  • selhání ipsilaterálního růstu a vývoje varlete
  • symptomy bolesti a dyskomfortu
  • infertilita

6.2 Klasifikace

Následující klasifikace varikokély [1,2] je užitečná pro klinickou praxi:

  • subklinická: nehmatná nebo neviditelná v klidu nebo během Valsalvova ma­névru, ale prokazatelná speciálními testy (např. při dopplerovském ultrazvu­ko­vém vyšetření) [3]
  • 1. stupně: hmatná během Valsalvova manévru, ale jinak nikoli
  • 2. stupně: hmatná v klidu, ale není viditelná
  • 3. stupně: viditelná a hmatná v klidu

6.3 Diagnostika

Varikokéla se diagnostikuje na základě klinického vyšetření a může být potvrzena barevným dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením [2]. V centrech, ve kterých se provádí antegrádní či retrográdní sklero­terapie či embolizace, se diagnóza navíc potvrzuje rentgenovým vyšetřením.

6.4 Základní fakta

6.4.1 Varikokéla a fertilita

Varikokéla je fyzická abnormalita vyskytující se u 11,7 % dospělé mužské populace a 25,4 % mužů s abnormální analýzou ejakulátu [4]. Přesná souvislost mezi sníženou mužskou fertilitou a varikokélou není známa, ale v nedávné době provedená metaanalýza prokázala, že po ope­rační korekci varikokély dochází ke zlep­šení nálezu spermiogramu [5].

Nejnovější informace potvrzují hypo­tézu, že u některých mužů varikokéla (od adolescence) souvisí s progresivním poškozením varlete, což se následně projevuje zhoršenou fertilitou. Varikokéla dále zvyšuje riziko poškození DNA spermií – tato patologie může být vyvolána variko­kélou zprostředkovaným oxidačním stresem. Nejrůznější studie prokazují, že tomuto poškození DNA spermií lze zabrá­nit pomocí varikokelektomie [6].

6.4.2 Varikokelektomie

Korekce varikokély je předmětem debaty již po desetiletí: zůstává kontroverzní otázkou, zda korekce varikokély umožňuje dosáhnout vyšší míry spontánní gravidity než pozorování, nebo nikoli. Přehled studií databáze Cochrane z roku 2009 uvádí, že neexistují žádné důkazy, které by potvrzovaly, že léčba varikokély zvyšuje šanci páru na početí [7]. Tato metaanalýza však byla kritizována pro několik heterogenních studií, do nichž byli zahnuti muži s normálním výsledkem analýzy ejakulátu a muži se subklinickou varikokélou [8]. Tři randomizované kontrolované studie testující korekci varikokély u mužů se subklinickou varikokélou prokázaly tento postup jako neefektivní [9–11]. Ani studie zahrnující muže s varikokélou a normální analýzou ejakulátu neprokázaly, že by měla léčba prokazatelný benefit oproti pozorování [12,13].

Signifikantním parametrem je rovněž délka trvání infertility: v nedávné době provedená studie ukázala, že páry, které se potýkají s infertilitou déle než dva roky, dosahují významně vyšší míry početí než páry s neléčenou varikokélou. U párů, u nichž infertilita trvá kratší dobu, nebyl podobný rozdíl pozorován [14].

V nedávné době provedená meta­analýza čtyř randomizovaných kontrolovaných studií zabývajících se varikokelektomií u mužů s klinickou varikokélou, oligospermií a infertilitou nejasné příčiny byl zaznamenán benefit ve prospěch chirurgické korekce varikokély [15]. Kom­bi­novaný poměr šancí činil 2,23 (95% CI, 0,86–5,78; p = 0,091), což svědčí o tom, že varikokelektomie dosahuje mírně lepšího výsledku než pozorování, ale výsledek není statisticky významný.

Léčbu varikokély u mužů s abnormální analýzou ejakulátu, u nichž (a ani u jejich partnerky) není příčina infertility objas­něna [16], je nutné nadále testovat v kva­litních randomizovaných studiích [16]. Zatímco u dospělých infertilních mužů může být léčba varikokély prospěšná, u adolescentů je spojena s významným rizikem indikace nadbytečné léčby: většina adolescentů trpících varikokélou nemá později problémy s početím potomka [17].

6.5 Léčba

K dispozici je několik forem léčby variko­kély (tab. 9). Typ intervence závisí hlavně na zkušenosti operatéra. Je možné prová­dět varikokélektomii i pomocí laparo­skopického přístupu, ale je nutné benefit posoudit v kontextu ceny léčby.

Tab. 1. Recidiva a míra výskytu komplikací při léčbě varikokély.
Recidiva a míra výskytu komplikací při léčbě varikokély.

6.6 Závěry a doporučení pro muže s varikokélou

Informace, které máme dnes k dispozici, potvrzují hypotézu, že u některých mužů je přítomnost varikokély spojena s progresiv­ním poškozením varlat, které trvá od ado­lescence, a následným zhoršením fertility.

I když může být léčba varikokély u adolescentů úspěšná, hrozí zde značné riziko indikace nadbytečné léčby.

Korekce varikokély může být účinná u mužů s abnormální analýzou ejakulátu, klinickou diagnózou varikokély a infertilitou neznámé příčiny. Hypotézu, že tato sub­populace infertilních párů bude mít bene­fit z léčby varikokély, je nutné pro­kázat v dalších randomizovaných kontrolovaných studiích.

Léčba varikokély se doporučuje u adolescentů s progresivním selháním testi­ku­lár­ního vývoje prokázaného při opakovaných klinických vyšetřeních [9,10] (stupeň doporučení: B).

Neexistují žádné důkazy, které by pro­kazovaly jakýkoli benefit léčby varikokély u infertilních mužů, kteří mají normální analýzu ejakulátu nebo subklinickou varikokélu. V tomto případě nelze léčbu varikokély doporučit [15–17] (stupeň doporučení: A).

Korekci varikokély je třeba zvážit u pa­cientů s klinickou diagnózou varikokély, oligospermií, u mužů, u nichž infertilita trvá po dobu alespoň dvou let, a u mužů, u nichž není příčina infertility známa (stupeň doporučení: B).

7. Hypogonadizmus


Zdroje

1. Hudson RW, Perez Marrero RA, Crawford VA et al. Hormonal parameters in incidental varicoceles and those causing infertility. Fertil Steril 1986; 45(5): 692–700. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3084304.

2. World Health Organization. WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Mana­gement of the Infertile Male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

3. Dhabuwala CB, Hamid S, Moghissi KS. Clinical versus subclinical varicocele: improvement in fertility after varicocelectomy. Fertil Steril 1992; 57(4): 854–857. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1555699.

4. No authors listed. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Orga­nisation. Fertil Steril 1992; 57(6): 1289–1293.

5. Argawal A, Deepinder F, Cocuzza M et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parqameters: new meta-analytical approach. Urology 2007; 70(3): 532–538. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17905111.

6. Zini A, Dohle G. Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic acid fragmentation? Fertil Steril 2011; 96(6): 1283–1287. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22035729.

7. Evers JH, Collins J, Clarke J. Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD000479. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160180.

8. Ficarra V, Cerruto MA, Iguori G et al. Treatment of varicocele in subfertile men: The Cochrane review -a contrary opinion. Eur Urol 2006; 49(2): 258–263. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16426727.

9. Grasso M, Lania C, Castelli M et al. Low-grade left varicocoele in patients over 30 years old: the effect of spermatic vein ligation on fertility. BJU Int 2000; 85(3): 305–307. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/10671887.

10. Yamamoto M, Hibi H, Hirata Y et al. Effect of vari­co­coelectomy on sperm parameters and pregnancy rates in patients with subclinical varicocele: a randomized prospective controlled study. J Urol 1996; 155(5): 1636–1638. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/8627841.

11. Unal D, Yeni E, Verit A et al. Clomiphene citrate versus varicocoelectomy in treatment of subclinical varicocoele: a prospective randomized study. Int J Urol 2001; 8(5): 227–230. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11328423.

12. Nilsson S, Edvinsson A, Nilsson B. Improvement of semen and pregnancy rate after ligation and division of the internal spermatic vein: fact or fiction? Br J Urol 1979; 51(6): 591–596. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/534846.

13. Breznik R, Vlaisavljevic V, Borko E. Treatment of varicocoele and male fertility. Arch Androl 1993; 30(3): 157–160. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­­med/8498867.

14. Giagulli VA, Carbone MD. Varicocele correction for infertility: which patients to treat? Int J Androl 2011; 34(3): 236–241. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/20579135.

15. Baazeem A, Belzile E, Ciampi A et al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new metaanalysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol 2011; 60(4): 796–808. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21733620.

16. Abdel-Meguid TA, Al-Sayyad A, Tayib A et al. Does varicocele repair improve male infertility? An evidence-based perspective from a randomized, controlled trial. Eur Urol 2011; 59(3): 455–461. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21196073.

17. Zargooshi J. Sperm count and sperm motility in incidental high-grade varicocoele. Fertil Steril 2007; 88(5): 1470–1473. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/17451695.

18. Tauber R, Johnsen N. Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of varicocele: technique and late results. J Urol 1994; 151(2): 386–390. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8283530.

19. Sigmund G, Bahren W, Gall H et al. Idiopathic varicoceles: feasibility of percutaneous sclerotherapy. Radiology 1987; 164(1): 161–168. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3588899.

20. Seyferth W, Jecht E, Zeitler E. Percutaneous sclerotherapy of varicocele. Radiology 1981; 139(2): 335–340. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7220877.

21. Lenk S, Fahlenkamp D, Gliech V et al. Comparison of different methods of treating varicocele. J Androl 1994; 15 (Suppl): 34S–37S. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7721674.

22. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years. J Int Coll Surg 1960; 34: 742–755. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13718224.

23. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique; preliminary report. J Urol 1949; 61(3): 604–607. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18114752.

24. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP et al. Micro­surgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992; 148(6): 1808–1811. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1433614.

25. Jungwirth A, Gogus C, Hauser G et al. Clinical outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy in infertile men. Andrologia 2001; 33(2): 71–74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11350369.

26. Miersch WD, Schoeneich G, Winter P, et al. Lapa­ro­scopic varicocelectomy: indication, technique and surgical results. Br J Urol 1995; 76(5): 636–638. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8535687.

27. Tan SM, Ng FC, Ravintharan T et al. Laparoscopic varicocelectomy: technique and results. Br J Urol 1995; 75(4): 523–528. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7788264.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se