Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
6. Varikokéla


Autoři: A. Jungwirth;  T. Diemer;  G. R. Dohle;  A. Giwercman;  Z. Kopa;  C. Krausz;  H. Tournaye
Vyšlo v časopise: Urol List 2012; 10(4): 63-65
Kategorie: Guidelines

© European Association of Urology 2012

5. Obstrukční azoospermie

6. Varikokéla

6.1 Úvod

Varikokéla je často se vyskytující abnormalitou (viz kap. 2 Vyšetřování), která má následující andrologické důsledky:

  • selhání ipsilaterálního růstu a vývoje varlete
  • symptomy bolesti a dyskomfortu
  • infertilita

6.2 Klasifikace

Následující klasifikace varikokély [1,2] je užitečná pro klinickou praxi:

  • subklinická: nehmatná nebo neviditelná v klidu nebo během Valsalvova ma­névru, ale prokazatelná speciálními testy (např. při dopplerovském ultrazvu­ko­vém vyšetření) [3]
  • 1. stupně: hmatná během Valsalvova manévru, ale jinak nikoli
  • 2. stupně: hmatná v klidu, ale není viditelná
  • 3. stupně: viditelná a hmatná v klidu

6.3 Diagnostika

Varikokéla se diagnostikuje na základě klinického vyšetření a může být potvrzena barevným dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením [2]. V centrech, ve kterých se provádí antegrádní či retrográdní sklero­terapie či embolizace, se diagnóza navíc potvrzuje rentgenovým vyšetřením.

6.4 Základní fakta

6.4.1 Varikokéla a fertilita

Varikokéla je fyzická abnormalita vyskytující se u 11,7 % dospělé mužské populace a 25,4 % mužů s abnormální analýzou ejakulátu [4]. Přesná souvislost mezi sníženou mužskou fertilitou a varikokélou není známa, ale v nedávné době provedená metaanalýza prokázala, že po ope­rační korekci varikokély dochází ke zlep­šení nálezu spermiogramu [5].

Nejnovější informace potvrzují hypo­tézu, že u některých mužů varikokéla (od adolescence) souvisí s progresivním poškozením varlete, což se následně projevuje zhoršenou fertilitou. Varikokéla dále zvyšuje riziko poškození DNA spermií – tato patologie může být vyvolána variko­kélou zprostředkovaným oxidačním stresem. Nejrůznější studie prokazují, že tomuto poškození DNA spermií lze zabrá­nit pomocí varikokelektomie [6].

6.4.2 Varikokelektomie

Korekce varikokély je předmětem debaty již po desetiletí: zůstává kontroverzní otázkou, zda korekce varikokély umožňuje dosáhnout vyšší míry spontánní gravidity než pozorování, nebo nikoli. Přehled studií databáze Cochrane z roku 2009 uvádí, že neexistují žádné důkazy, které by potvrzovaly, že léčba varikokély zvyšuje šanci páru na početí [7]. Tato metaanalýza však byla kritizována pro několik heterogenních studií, do nichž byli zahnuti muži s normálním výsledkem analýzy ejakulátu a muži se subklinickou varikokélou [8]. Tři randomizované kontrolované studie testující korekci varikokély u mužů se subklinickou varikokélou prokázaly tento postup jako neefektivní [9–11]. Ani studie zahrnující muže s varikokélou a normální analýzou ejakulátu neprokázaly, že by měla léčba prokazatelný benefit oproti pozorování [12,13].

Signifikantním parametrem je rovněž délka trvání infertility: v nedávné době provedená studie ukázala, že páry, které se potýkají s infertilitou déle než dva roky, dosahují významně vyšší míry početí než páry s neléčenou varikokélou. U párů, u nichž infertilita trvá kratší dobu, nebyl podobný rozdíl pozorován [14].

V nedávné době provedená meta­analýza čtyř randomizovaných kontrolovaných studií zabývajících se varikokelektomií u mužů s klinickou varikokélou, oligospermií a infertilitou nejasné příčiny byl zaznamenán benefit ve prospěch chirurgické korekce varikokély [15]. Kom­bi­novaný poměr šancí činil 2,23 (95% CI, 0,86–5,78; p = 0,091), což svědčí o tom, že varikokelektomie dosahuje mírně lepšího výsledku než pozorování, ale výsledek není statisticky významný.

Léčbu varikokély u mužů s abnormální analýzou ejakulátu, u nichž (a ani u jejich partnerky) není příčina infertility objas­něna [16], je nutné nadále testovat v kva­litních randomizovaných studiích [16]. Zatímco u dospělých infertilních mužů může být léčba varikokély prospěšná, u adolescentů je spojena s významným rizikem indikace nadbytečné léčby: většina adolescentů trpících varikokélou nemá později problémy s početím potomka [17].

6.5 Léčba

K dispozici je několik forem léčby variko­kély (tab. 9). Typ intervence závisí hlavně na zkušenosti operatéra. Je možné prová­dět varikokélektomii i pomocí laparo­skopického přístupu, ale je nutné benefit posoudit v kontextu ceny léčby.

Tab. 1. Recidiva a míra výskytu komplikací při léčbě varikokély.
Recidiva a míra výskytu komplikací při léčbě varikokély.

6.6 Závěry a doporučení pro muže s varikokélou

Informace, které máme dnes k dispozici, potvrzují hypotézu, že u některých mužů je přítomnost varikokély spojena s progresiv­ním poškozením varlat, které trvá od ado­lescence, a následným zhoršením fertility.

I když může být léčba varikokély u adolescentů úspěšná, hrozí zde značné riziko indikace nadbytečné léčby.

Korekce varikokély může být účinná u mužů s abnormální analýzou ejakulátu, klinickou diagnózou varikokély a infertilitou neznámé příčiny. Hypotézu, že tato sub­populace infertilních párů bude mít bene­fit z léčby varikokély, je nutné pro­kázat v dalších randomizovaných kontrolovaných studiích.

Léčba varikokély se doporučuje u adolescentů s progresivním selháním testi­ku­lár­ního vývoje prokázaného při opakovaných klinických vyšetřeních [9,10] (stupeň doporučení: B).

Neexistují žádné důkazy, které by pro­kazovaly jakýkoli benefit léčby varikokély u infertilních mužů, kteří mají normální analýzu ejakulátu nebo subklinickou varikokélu. V tomto případě nelze léčbu varikokély doporučit [15–17] (stupeň doporučení: A).

Korekci varikokély je třeba zvážit u pa­cientů s klinickou diagnózou varikokély, oligospermií, u mužů, u nichž infertilita trvá po dobu alespoň dvou let, a u mužů, u nichž není příčina infertility známa (stupeň doporučení: B).

7. Hypogonadizmus


Zdroje

1. Hudson RW, Perez Marrero RA, Crawford VA et al. Hormonal parameters in incidental varicoceles and those causing infertility. Fertil Steril 1986; 45(5): 692–700. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3084304.

2. World Health Organization. WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Mana­gement of the Infertile Male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

3. Dhabuwala CB, Hamid S, Moghissi KS. Clinical versus subclinical varicocele: improvement in fertility after varicocelectomy. Fertil Steril 1992; 57(4): 854–857. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1555699.

4. No authors listed. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Orga­nisation. Fertil Steril 1992; 57(6): 1289–1293.

5. Argawal A, Deepinder F, Cocuzza M et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parqameters: new meta-analytical approach. Urology 2007; 70(3): 532–538. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17905111.

6. Zini A, Dohle G. Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic acid fragmentation? Fertil Steril 2011; 96(6): 1283–1287. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22035729.

7. Evers JH, Collins J, Clarke J. Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD000479. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160180.

8. Ficarra V, Cerruto MA, Iguori G et al. Treatment of varicocele in subfertile men: The Cochrane review -a contrary opinion. Eur Urol 2006; 49(2): 258–263. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16426727.

9. Grasso M, Lania C, Castelli M et al. Low-grade left varicocoele in patients over 30 years old: the effect of spermatic vein ligation on fertility. BJU Int 2000; 85(3): 305–307. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/10671887.

10. Yamamoto M, Hibi H, Hirata Y et al. Effect of vari­co­coelectomy on sperm parameters and pregnancy rates in patients with subclinical varicocele: a randomized prospective controlled study. J Urol 1996; 155(5): 1636–1638. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/8627841.

11. Unal D, Yeni E, Verit A et al. Clomiphene citrate versus varicocoelectomy in treatment of subclinical varicocoele: a prospective randomized study. Int J Urol 2001; 8(5): 227–230. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11328423.

12. Nilsson S, Edvinsson A, Nilsson B. Improvement of semen and pregnancy rate after ligation and division of the internal spermatic vein: fact or fiction? Br J Urol 1979; 51(6): 591–596. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/534846.

13. Breznik R, Vlaisavljevic V, Borko E. Treatment of varicocoele and male fertility. Arch Androl 1993; 30(3): 157–160. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­­med/8498867.

14. Giagulli VA, Carbone MD. Varicocele correction for infertility: which patients to treat? Int J Androl 2011; 34(3): 236–241. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/20579135.

15. Baazeem A, Belzile E, Ciampi A et al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new metaanalysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol 2011; 60(4): 796–808. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21733620.

16. Abdel-Meguid TA, Al-Sayyad A, Tayib A et al. Does varicocele repair improve male infertility? An evidence-based perspective from a randomized, controlled trial. Eur Urol 2011; 59(3): 455–461. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21196073.

17. Zargooshi J. Sperm count and sperm motility in incidental high-grade varicocoele. Fertil Steril 2007; 88(5): 1470–1473. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub­med/17451695.

18. Tauber R, Johnsen N. Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of varicocele: technique and late results. J Urol 1994; 151(2): 386–390. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8283530.

19. Sigmund G, Bahren W, Gall H et al. Idiopathic varicoceles: feasibility of percutaneous sclerotherapy. Radiology 1987; 164(1): 161–168. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3588899.

20. Seyferth W, Jecht E, Zeitler E. Percutaneous sclerotherapy of varicocele. Radiology 1981; 139(2): 335–340. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7220877.

21. Lenk S, Fahlenkamp D, Gliech V et al. Comparison of different methods of treating varicocele. J Androl 1994; 15 (Suppl): 34S–37S. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7721674.

22. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years. J Int Coll Surg 1960; 34: 742–755. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13718224.

23. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique; preliminary report. J Urol 1949; 61(3): 604–607. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18114752.

24. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP et al. Micro­surgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992; 148(6): 1808–1811. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1433614.

25. Jungwirth A, Gogus C, Hauser G et al. Clinical outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy in infertile men. Andrologia 2001; 33(2): 71–74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11350369.

26. Miersch WD, Schoeneich G, Winter P, et al. Lapa­ro­scopic varicocelectomy: indication, technique and surgical results. Br J Urol 1995; 76(5): 636–638. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8535687.

27. Tan SM, Ng FC, Ravintharan T et al. Laparoscopic varicocelectomy: technique and results. Br J Urol 1995; 75(4): 523–528. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7788264.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se