Léčba revmatoidní artritidy kortikoidy


Corticosteroids as a treatment of rheumatoid arthritis

Corticosteroids have their firm place in the pharmacotherapy of rheumatoid arthritis. They are administered in high doses for suppression of acute exacerbation of the disease. Low-dose (between 5–7.5 mg of prednisone daily) in the combination with disease modifying drugs (like methotrexate, sulfasalazine) is the most widely used form of corticosteroids administration in 30 % of patients. Corticosteroids in low-dose are able to decrease the radiographic progression of joint destruction. Low-dose of corticosteroids are generally well tolerated and no new osteoporotic fractures were found in the treated patients.

Key words:
Rheumatoid arthritis, corticosteroids therapy.


Autoři: K. Trnavský
Působiště autorů: Arthrocentrum Praha ;  Vedoucí lékař: prof. MUDr. K. Trnavský, DrSc. ;  Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha ;  Ředitel: MUDr. Zdeněk Hadra
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(3): 134-135
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Kortikoidy mají stále významné místo ve farmakoterapii revmatoidní artritidy. Jsou především používány ve vysokých dávkách k supresi akutních exacerbací onemocnění. V praxi nejrozšířenější je dlouhodobé podávání malých dávek kortikoidů (mezi 5–7,5 mg prednisonu denně) ve spojení s chorobu modifikující léčbou (např. metotrexátem, sulfasalazinem). Až 30 % nemocných je takto léčeno. Kortikoidy se v těchto malých dávkách podílejí na potlačení progrese radiologických destruktivních kloubních změn. Malé dávky jsou provázeny nižším výskytem nežádoucích účinků, a problém osteoporózy se nezdá být při tomto dávkování významným problémem.

Klíčová slova:
Revmatoidní artritida, léčba kortikoidy.

Objev léčebného působení kortikoidů u revmatoidní artritidy (RA) před 60-ti lety patřil k největším událostem v oblasti farmakoterapie. Mimo rozsáhlého, jedinečného terapeutického významu ukázal, že RA není rigidní a „nehybná“ choroba, ale že je možno její aktivitu modifikovat a ztlumit.

Brzy se ukázalo, že supresivní účinek kortikoidů je rychle reverzibilní po vysazení léčby. To bylo prvé zklamání. Později se v dlouhodobé praxi ukázala celá plejáda nežádoucích účinků podávání kortikoidů, zejména úbytek kostní denzity a vznik osteoporózy.

Proto bylo v počátečních fázích použití kortikoidů u RA poměrně opatrné. Přesto praxe byla jiná. V r. 1982 jsme mohli s Bošmanským ukázat, že na Slovensku bylo až 59 % nemocných s RA dlouhodobě léčeno kortikoidy (1).

Nedávná analýza používání kortikoidů u 12 749 nemocných s RA v USA ukázala, že v daném vzorku užívalo kortikoidy aktuálně 35, 5 % nemocných. Léčba kortikoidy aspoň jednou v průběhu nemoci použita u 65,5 % nemocných. Léčení nemocní měli aktivnější a progredující formu onemocnění. Až 21 % nemocných užívalo kortikoidy i po dosažení remise nebo podstatného snížení aktivity onemocnění (2).

Postupně vykrystalizovaly tři formy celkového použití kortikoidů u RA (8):

  • 1. Podávání vysokých dávek (minimálně 15 mg prednisonu denně) jako monoterapie k supresi akutních exacerbací choroby.
  • 2. Použití kortikoidů k jakési „indukci“ léčebného působení chorobu modifikující léčby (metotrexátu, sulfasalazinu, dříve i solí zlata – tedy léků, které ovlivní aktivitu revmatoidního zánětu, a tím i jeho tkáňovou progresi v podobě destruktivních kloubních změn – termín přejat z anglosaského Disease Modifying Antirheumatic Drugs – DMARD).

Léčebný účinek této skupiny léčiv nastupuje až po určité době latence, a tuto dobu dokáží kortikoidy „ přemostit“. Začíná se někdy velmi vysokou dávkou (až 60 mg prednisonu), která se rychle do 6 týdnů snižuje až na 7,5 mg denně. Podle zkušeností řady autorů bylo pak možno po 28–35 týdnech léčby podávání kortikoidů vysadit (6, 8).

  • 3. Prakticky snad nejvýznamnější je dlouhodobé podávání malých dávek kortikoidů. Podařilo se prokázat, že tyto dávky (kolem 5–7, 5 mg prednisonu nebo prednisolonu, který je častěji v zahraničí podávaným kortikoidem ) mají „antiinvazivní“ účinek, tj. tlumí progresi rentgenových změn na kloubech u nemocných s RA. Znamená to, že jejich protizánětlivý efekt se promítne do inhibice kostně-chrupavčitých kloubních destrukcí (4).

Výsledky klinických studií

Definitivní postavení podávání malých dávek kortikoidů u časných stadií revmatoidní artritidy zajistila řada kvalitních klinických studií. Na chorobu modifikující účinek malých dávek prednisolonu poukázal poprvé Harris (4) v r.1983. Byla to studie jen 6-ti měsíční na malém počtu nemocných.

Průlomová byla v tomto směru práce Kirwana a spol. (5), kteří referovali o 128 nemocných v dvojitě-slepé studii léčených 7,5 mg prednisolonu denně ve spojení s jinou chorobu modifikující léčbou. Po 2 letech došlo u nemocných léčených prednisolonem k zástavě rentgenologické progrese destruktivních kloubních změn. Jakmile byl prednisolon vysazen, došlo k pokračování destruktivního procesu tak, jako v kontrolní skupině. Stejné výsledky dosáhla studie van Everdingena a spol. (3), kteří použili dávku 10 mg denně po 6 měsíců, ale bez jakékoliv současné léčby.

Další výrazný posun znamenaly dvě klinické studie uveřejněné v r. 2005. Ve studii Svenssona a spol. (7) byla u nemocných s časnou, aktivní RA použita denní dávka 7,5 mg prednisolonu v kombinaci s metotrexátem nebo sulfasalazinem. Po 2 letech léčby 55 % nemocných na prednisolonu bylo v remisi se zástavou rentgenologické progrese kloubních změn na rozdíl od skupiny neléčené prednisolonem, kde bylo remise dosaženo jen v 32 %.

Ve druhé studii Wassenberga a spol. (9) byla prokázána radiologická zástava progrese choroby dokonce po denní dávce 5 mg prednisolonu. Tato studie použila současně s prednisolonem převážně soli zlata, což je dnes už neobvyklé. Zajímavé je, že nejvýraznější léčebný efekt byl pozorován v prvních 6-ti měsících kombinované léčby.

V obou těchto studiích docházelo samozřejmě k významnému ústupu klinických projevů kloubního zánětu a ukazatelů laboratorních.

Zdá se tedy, že je možno považovat za prokázané, že dlouhodobé podávání malých dávek kortikoidů přispívá k zástavě progrese RA.

Nežádoucí účinky kortikoidů

Problémem zůstává otázka nežádoucích účinků této léčby. Zde je na místě uvést základní nežádoucí účinky léčby kortikoidy:

  • 1. Nadledvinková nedostatečnost po vysazení terapie kortikoidy, kdy je nebezpečí, že nemocný nebude adekvátně reagova na zvýšenou zátěž (operace, trauma atd.).
  • 2. Iatrogenní hyperkorticismus s projevy Cushingova syndromu, hypertenzí.
  • 3. Vředová choroba žaludku, která je po kortikoidech častější než vředová choroba dvanácterníku.
  • 4. Poruchy metabolismu uhlovodanů – „steroidní diabetes“.
  • 5. Oční komplikace – zadní subkapsulární katarakta a glaukom u predisponovaných jedinců.

Ve studii Wassenberga a spol. ze 166 nemocných léčených nízkými dávkami kortikoidů mělo Cushingův syndrom 5 nemocných, hypertenzi 6 nemocných, glaukom 3 nemocní a žaludeční vředy 3 nemocní. Není tedy i nízko dávkovaná léčba kortikoidy bez nebezpečí vedlejších účinků, i když při porovnání s použitím vyšší dávek je přece jejich výskyt poněkud nižší.

Z nežádoucích účinků léčby kortikoidy se ukazuje jako nejvýznamnější osteoporóza. Mechanismus negativního působení kortikoidů na kostní tkáň je velmi komplexní. Kortikoidy působí snížení absorpce vápníku asi tlumivým zásahem do konverze vitaminu D v ledvinách s poklesem vzniku aktivního metabolitu 1, 25-dihydroxykalciferolu. Výsledkem je pak i snížení kalcemie a v důsledku toho i vzestup hladiny parathyreoidálního hormonu, který vede k zvýšení kostní resorpce.

Kortikoidy působí i přímo na kostní pojivo – tlumí aktivitu osteoblastů s poklesem syntézy kolagenu. Ke vzniku osteoporózy přispívá i zánětlivý revmatoidní proces a snížená mobilita nemocného. Některé práce uvádějí, že denní dávka prednisonu 5 mg by mohla být významně spojena s menším výskytem kostních fraktur a představovat jakýsi „ bezpečnostní práh“ – tento názor není jednomyslně přijímán (viz 8).

V uvedených pracech Svenssona a  spol. a Wasenberga a spol.(7, 9) nebylo zásadního rozdílu při měření kostní denzity mezi nemocnými na kortikoidech a bez nich. V důsledku kortikoterapie nedocházelo k vzniku nových fraktur v oblasti páteře. Tedy šlo v zásadě o příznivý poznatek.

Závěr

Kortikoidy představují u nemocných s RA nezastupitelnou formu terapie. Jsou používány i s možnými rizikem nežádoucích účinků. Jejich místo v léčebném programu tohoto celoživotního chronického onemocnění je především na začátku chorobného procesu (je-li aktivní a progredující), kdy mohou umožnit jakousi indukci léčebného účinku chorobu modifikující léčby (metotrexátem, sulfasalazinem, antimalariky) a v kombinované léčbě umocnit léčebný účinek vedoucí k supresi zánětu. Nejpoužívanější je pak dlouhodobé podávání malých dávek kortikoidů (mezi 5–7,5 mg prednisonu denně – dle momentální aktivity onemocnění možno dávku upravovat) obvykle v spojení s chorobu modifikující léčbou. Kortikoidy se tak stávají (dle řady kvalitních klinických studií) samotné „ chorobu modifikujícími léky“, protože se podílejí významně na inhibici progrese tkáňových destruktivních změn v kloubech.

I když tato nízko dávkovaná forma terapie kortikoidy je doprovázena nežádoucími účinky, přece jen jejich výskyt je poněkud nižší, a vznik iatrogenní osteoporózy není při tomto dávkovacím režimu závažným problémem.

Prof. MUDr. Karel Trnavský, DrSc.

Vršovická 48

101 00 Praha 10

E-mail: trnavsky@arthro.cz


Zdroje

1. Bošmanský, K., Trnavský,K. Retrospektívny pohlad na použiti medikamentóznej liečby v skupine 100 chorých na reumatoidnú artritídu. Čas. lék. čes. 121, 1982, s. 95-97.

2. Caplan, L., Wolfe, F., Russell, A.S., Michaud, K. Corticosteroid use in rheumatoid arthritis: prevalence, predictors, correlates and outcomes. J. Rheumatol. 34, 2007, p. 696-706.

3. Everdingen, A.A., Jacobs, J.W., Siewerts, D.T. et al. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis. Ann. Int. Med. 136, 2002, p. 1-12.

4. Harris, E.D. Jr. Prednisolone in early rheumatoid arthritis: an antiinvasive effect. Arthr. Rheum. 52, 2005, p. 3324-3325.

5. Kirwan, J.R. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The arthritis and rheumatism council low-dose glucocorticoid study group. New Engl. J. Med. 333, 1995, p. 142-146.

6. Saag, K.G., Koehnke, R.N., Caldwell, J.R. et al. Low-dose long term corticosteroid therapy in rheumatoid arthritis: An analysis of serious adverse events. Amer. J. Med. 1994, 96, p. 115-123.

7. Svensson, B., Boonen, A., Albertson, K. et al. Low-dose prednisolone in addition to the initial disease modifying antirheumatic drug in patients with early active rheumatoid arthritis reduces joint destruction and increases the remission rate: a two-year randomized trial. Arthr. Rheum. 52, 2005, p. 3360-3370.

8. Trnavský, K. Poznámky k použití kortikoidů v terapii revmatoidní artritidy. Rheumatologia 13, 1994, s. 177-180.

9. Wassenberg, S., Rau, R., Steinfeld, P., Zeidler, H. Very low-dose prednisolone in early rheumatoid arthritis retards radiographic progression over two years: a multicentre, double-blind, placebo controlled trial. Arthr. Rheum. 52, 2005, p. 3371-3380.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 3

2009 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se