Idiopatické střevní záněty v posudkovém lékařství


Inflammatory bowel disease and medical assessment service

This article discusses the relationship between inflammatory bowel disease (IBD) and the medical assessment service (MAS). It discusses the general competence of the MAS and its co-operation with general practitioners and gastroenterologists. It also describes the process of assessment in general, and assessment of IBD patients in accordance with valid regulations. The statistical data identify the proportion of patients assessed by the MAS who had gastroenterologic disease, and the proportion of patients from that group that had IBD. The data also reflect changes in the number of disability requests between 2015 and 2017, and the results of IBD patient assessments, including gender and age. The authors also discuss the costs of disability associated with IBD.

Key words:

inflammatory bowel disease – medical assessment service – disability

Submitted: 17. 1. 2019

Accepted: 3. 2. 2019

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for bio­­­­medical papers.


Autoři: Matějková P. 1,2;  Vítková Z. 2
Působiště autorů: Sanatorium sv. An­ny, Gastroenterologie, EGK, s.  r.  o., Praha 1;  ČSSZ, Oddělení lékařské posudkové služby, pracoviště pro Prahu a střední Čechy, Praha 2
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 37-42
Kategorie: IBD: přehledová práce
doi: 10.14735/amgh201937

Souhrn

Článek se zabývá souvislostmi mezi idiopatickými střevními záněty (IBD – inflam­matory bowel dis­ease) a posudkovým lékařstvím. Zmiňuje kompetence lékařské posudkové služby, spolupráci s praktickými lékaři a s gastroenterology, popisuje proces posuzování invalidity obecně a posuzovaní invalidity u pa­cientů s IBD dle platné vyhlášky. Dále jsou v článku uvedena statistická data z oboru lékařské posudkové služby České správy sociálního zabezpečení. Popisují podíl gastroenterologických pa­cientů, resp. pa­cientů s IBD z celkového počtu posuzovaných. Udávají vývoj počtu žádostí pa­cientů s IBD v letech 2015–2017, výsledky posouzení invalidity u pa­cientů s IBD, vč. výsledků s ohledem na pohlaví a věk. V diskuzi je zamyšlení i nad ekonomickými výdaji spojenými s invaliditami IBD pa­cientů.

Klíčová slova:

idiopatické střevní záněty – lékařská posudková služba – invalidita

Úvod

Posudkové lékařství je obor medicíny, který se zabývá zejména posuzováním dočasné pracovní neschopnosti vč. nároku na výplatu nemocenských dávek po uplynutí podpůrčí doby, posouzením invalidity, ale také posuzováním tzv. nepojistných dávek, jako jsou např. příspěvky na péči dle stupně závislosti, průkazy osob zdravotně postižených, na něž jsou vázány příspěvky na mobilitu, dále příspěvky na zvláštní pomůcky pro pohybově, zrakově a sluchově postižené apod. Jedná se o nástavbový obor po atestaci v oboru klinické medicíny. Posudkový lékař posuzuje všechna onemocnění, tudíž je zřejmé, že musí mít široký rozhled. Zároveň je jeho práce závislá na spolupráci s ošetřujícími praktickými a odbornými lékaři, resp. na odborných lékařských zprávách, které má při posouzení k dispozici.

Lékařská posudková služba (LPS) se řídí zákony vydávanými Ministerstvem práce a sociálních věcí (MPSV). Vnímání posudkových lékařů je často mezi ostatními lékaři a zejména mezi pa­cienty negativní, což ale vyplývá z charakteru jejich práce, kdy úkolem posudkového lékaře není léčit, ale posoudit zdravotní stav a jeho dopad na přiznání či nepřiznání dávky a neumožňuje „dát všechno všem“.

Důvody, proč hovořit o posudkovém lékařství v souvislosti s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflam­matory bowel dis­ease), jsou jasné. Jedná se o chronická celoživotní onemocnění, kdy část pa­cientů nedosahuje dostatečného léčebného efektu a kýžené remise, což pak samozřejmě má následky mj. v jejich pracovním životě. Už před 30 lety bylo v práci Son­nenberga z Německa konstatováno, že ač jsou IBD (v té době) vzácná onemocnění, mají z důvodu postižení mladých pracujících závažné socioekonomické dopady [1]. Ve skandinávské práci Bernkleva et al je nezaměstnanost u IBD pa­cientů větší než u zdravé populace [2].

IBD tedy představují nejen významný medicínský problém, ale ovlivňují i kvalitu života pa­cientů, mají velké finanční důsledky a vedou k invaliditám. V Evropě je známo sledování 4 670 IBD pa­cientů z 25 zemí, kdy téměř 60 % těchto pa­cientů udává ovlivnění své kariéry nemocí a zhruba 30 % ztrátu zaměstnání v důsledku onemocnění střevním zánětem [3]. V Japonsku, kde je práce považována za extrémně důležitou, ze sledovaných 172 IBD pa­cientů ztratilo zaměstnání z důvodů IBD 36 % pa­cientů [4]. V systematickém review je zaměstnanost IBD pa­cientů nižší než u běžné populace a zároveň bio­logická léčba ukazuje pozitivní efekt na práceschopnost [5].

Je potěšující, že od minulého roku jsou dostupná data ohledně práceschopnosti IBD pa­cientů i v české odborné literatuře. Zajímavé dotazníkové šetření na vysokém celkovém počtu 1 228 IBD pa­cientů provedli Ďuricová et al. Bylo zjištěno, že invalidní důchod má v ČR 11 % dotazovaných IBD pa­cientů, dalších 18 % zaměstnaných IBD pa­cientů udává, že pracuje jen na částečný úvazek, 4 % jsou nezaměstnaní. Omezení v práci cítí z důvodu své choroby 42 % pa­cientů, 38 % udalo, že výběr jejich zaměstnání byl ovlivněn nemocí, pa­cienti hledají práci s flexibilní či zkrácenou pracovní dobou [6].

Výše zmíněné poznatky o omezené práceschopnosti IBD pa­cientů vedly autorky práce k zjišťování statistických údajů z databáze LPS České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) za rok 2017, které jsou uvedeny dále.

V této souvislosti je potřeba zmínit obrovské ekonomické náklady, které s vyplácením sociálních dávek vč. invalidních důchodů v ČR souvisejí. V roce 2016 z dostupných údajů Českého statistického úřadu a MPSV bylo invalidních 425 tisíc lidí, z toho polovina invalidních ve III. stupni. Pokud vezmeme v úvahu, že v ČR je cca 5 milionů lidí v ekonomicky aktivním věku, dojdeme k závěru, že téměř 9 % těchto lidí je invalidních. Toto procento je zhruba dvojnásobné ve srovnání např. s Německem. Roční náklady na invalidní důchody udané ve výroční zprávě ČSSZ za rok 2016 se pohybují okolo 45 miliardKč [7]. Další nemalé náklady pak plynou z dávek při dlouhodobých pracovních neschopnostech.

Proces posouzení invalidity

O přiznání invalidního důchodu si pa­cient žádá písemně na důchodovém oddělení Okresní správy sociálního zabezpečení (OSSZ). Posudek zpracovává LPS, která si sama zajistí vyzváním praktického lékaře (za úhradu) podklady. Ten provede prohlídku a ke svému lékařskému nálezu pro posouzení zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení přiloží dostupné zprávy od odborného lékaře. V případě onemocnění Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s dis­ease) či ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis) by to měla být podrobná zpráva od ošetřujícího gastroenterologa, která obsahuje údaje o délce choroby, lokalizaci postižení, aktivitě zánětu, laboratorních hodnotách, výsledcích provedených vyšetření endoskopických a rentgenových, komplikacích choroby, provedených operacích a o léčbě. Jen z úplné zprávy může lékař LPS vytvořit kvalitní a správný posudek, kterým přizná invaliditu I., II. nebo III. stupně, nebo invaliditu nepřizná. K určení stupně invalidity u pa­cientů s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem používá lékař LPS hodnocení tzv. poklesu pracovní schopnosti na základě vyhlášky č. 359/2009 Sb. [8]. Pokles pracovní schopnosti musí být k uznání invalidity I. stupně v rozmezí 35–49 %, pro II. stupeň je to pokles 50–69 % a při poklesu 70 % a více jde o invaliditu III. stupně. Při dalším postižení (nemoci) či s přihlédnutím k profesi může být pokles pracovní schopnosti navýšen až o 10 %. Profese může u hraničních stavů tvořit rozhodující faktor uznání či neuznání invalidity.

Důležité je také vědět, že lékař LPS stanovuje na základě posudku invaliditu, nicméně peněžitá dávka vyplácená jako invalidní důchod, nárok a jeho výše jsou již rozhodnutím dávkového oddělení ČSSZ. S ohledem na zákonem stanovenou potřebnou dobu sociálního pojištění je výše dávky stanovena podle příjmů a počtu odpracovaných let. Může se tedy stát, že lékařem bude invalidita uznána, nicméně posuzovaný nebude mít z důvodu nesplnění podmínek výplaty dávky nárok na invalidní důchod. Pokud posuzovaný nesouhlasí s vydaným rozhodnutím ČSSZ, má k dispozici opravné prostředky. Jde o možnost podání námitky ve stanovené lhůtě. Pokud nesouhlasí ani s rozhodnutím námitkového řízení, pak může podat žalobu k soudu. Invalidita může být uznána trvale, v případě předpokladu zlepšení či stabilizace stavu či možnosti adaptace či rekvalifikace je platnost posudku časově limitována. OSSZ pak vyzve posuzovaného ke kontrolní lékařské prohlídce anebo si posuzovaný může sám zažádat o změnu stupně invalidity při změně zdravotního stavu.

Hodnocení idiopatických střevních zánětů v procesu posuzovaní invalidity

IBD se v posudkovém lékařství hodnotí dle kapitoly XI. (Postižení trávicí soustavy) vyhlášky č. 359/2009 Sb. Tato kapitola má oddíl A–F. Postižení tenkého střeva a kolorekta je posuzováno dle oddílu C, přičemž IBD patří položky 4a–4c. Hodnocení obou onemocnění (CD, UC) je jednotné. Hodnoticím kritériem položky 4a a 4b jsou průjmy a laboratorní aktivita. V položce 4b jsou zmíněny výrazné změny v endoskopickém nálezu či při rentgenovém vyšetření a zároveň by měl mít pa­cient značné snížení celkové výkon­nosti. Položka 4c je vyhrazena pro těžké formy s komplikacemi střevními (abscesy, stenózy, píštěle), nutričními (malnutrice, osteopatie, anémie) a mimostřevními a současně by mělo být přítomno těžké snížení celkové výkon­nosti posuzovaného. K daným položkám jsou v tab. 1 uvedeny příslušné poklesy pracovní schopnosti.

Tab. 1. Hodnocení IBD dle položky 4.
Tab. 1. IBD rating according to item 4.
Hodnocení IBD dle položky 4.<br>
Tab. 1. IBD rating according to item 4.

Přítomnost píštělí je hodnocena dle položky 7. Trvale secernující píštěl s celkovými projevy zánětu a s podstatným vlivem na stav a výkon­nost odpovídá 60–70% poklesu pracovní schopnosti. Inkontinence stolice je hodnocena dle položky 8 poklesem 70 %, jedná se o významné ovlivnění kvality života a znamená invaliditu III. stupně. Umělé vyústění trávicího traktu (stomie) pak dle položky 10 odpovídá 35–45 % poklesu pracovní schopnosti, tedy invaliditě I. stupně (tab. 2).

Tab. 2. Hodnocení IBD dle položky 7,8,10.
Tab. 2. IBD rating according to item 7,8,10.
Hodnocení IBD dle položky 7,8,10.<br>
Tab. 2. IBD rating according to item 7,8,10.

Je třeba zdůraznit, že pro posudkové lékařství je více než samotná dia­gnóza významný její funkční důsledek, tedy dopad na práceschopnost. Právě proto je důležitým hlediskem i profese posuzovaného pa­cienta.

Statistika odboru lékařské posudkové služby

V ČR podstoupilo v roce 2017 posouzení LPS celkem 371 446 žadatelů. Pa­cienti s chorobami trávicí soustavy tvořili 2 %, v absolutním čísle se jednalo přibližně o 8,5 tisíce lidí (graf 1). Obdobný byl počet posuzovaných s nemocemi dýchacími nebo očními. Nejčastěji byli posuzováni pa­cienti s chorobami svalové a kosterní soustavy, s duševními onemocněními a nemocemi oběhové soustavy.

Podíl osob posuzovaných LPS
s onemocněním trávicí soustavy.<br>
Graph 1. The proportion of people assessed
by LPS for gastrointestinal disease.
Graf 1. Podíl osob posuzovaných LPS s onemocněním trávicí soustavy.
Graph 1. The proportion of people assessed by LPS for gastrointestinal disease.

Jednotlivá onemocnění, resp. dia­gnózy u posuzovaných s chorobami trávicího traktu byla zastoupena takto: 36 % posuzovaných mělo IBD (CD 26 %, UC 10 %), na dalším místě je alkoholické onemocnění jater (10 %). Početněji jsou zastoupeny i střevní malabsorpce, zejména celiakie (8 %), onemocnění slinivky břišní (8 %), jaterní fibróza a cirhóza různé etiologie (8 %). Ostatní onemocnění trávicího traktu jako divertikulární nemoc nebo břišní kýly jsou zastoupeny zhruba 2 %. Zajímavá je i část tzv. ostatních onemocnění tvořící dohromady 18 %. Mezi ně patří např. gastroezofageální reflux, vředová choroba gastroduodenální a také funkční onemocnění trávicího traktu (graf 2).

Posuzování s nemocemi trávicí soustavy dle jednotlivých diagnóz (rok 2017).<br>
Graph 2. Assessment of diseases of the digestive system according to individual
diagnoses (year 2017).
Graf 2. Posuzování s nemocemi trávicí soustavy dle jednotlivých diagnóz (rok 2017).
Graph 2. Assessment of diseases of the digestive system according to individual diagnoses (year 2017).

Při detailním pohledu na počty a výsledky posouzených osob s CD a UC v průběhu let 2015–2017 vidíme, že navzdory rostoucí incidenci obou nemocí počet posuzovaných v těchto letech klesá u obou dia­gnóz. U CD bylo v roce 2015 posouzeno 1 988 lidí, v roce 2017 pak jen 1 766. V případě UC klesl počet ze 737 na 654 posouzených. Za rok 2017 bylo celkově posouzeno 2 420 osob s IBD, pa­cienti s CD byli posuzováni až 3× častěji (graf 3 a 4).

Počty posouzených pacientů s Crohnovou nemocí.<br>
Graph 3. Numbers of patients assessed with Crohn‘s disease.
Graf 3. Počty posouzených pacientů s Crohnovou nemocí.
Graph 3. Numbers of patients assessed with Crohn‘s disease.

Počty posouzených pacientů s ulcerózní kolitidou.<br>
Graph 4. Number of patients assessed with ulcerative colitis
Graf 4. Počty posouzených pacientů s ulcerózní kolitidou.
Graph 4. Number of patients assessed with ulcerative colitis

V současnosti trpí IBD zhruba 0,3–0,5 % evropské populace [9]. Z dostupných epidemiologických dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR vyplývá, že v ČR je dispenzarizováno přibližně 40 000 dospělých pa­cientů s IBD [10]. LPS bylo tedy posouzeno zhruba 6 % všech IBD pa­cientů.

Výsledky posouzení osob s IBD v letech 2015–2017 jsou pro pa­cienty velmi příznivé. Úspěšnost žádostí o invaliditu byla téměř 90 %, přičemž většina pa­cientů má uznánu invaliditu I. stupně. Zajímavé je, že z hlediska pohlaví jsou častěji posuzovány ženy s CD a muži s UC (graf 5 a 6).

Výsledky posouzení
u Crohnovy nemoci dle pohlaví.<br>
Graph 5. Results of Crohn‘s disease
assessment by gender.
Graf 5. Výsledky posouzení u Crohnovy nemoci dle pohlaví.
Graph 5. Results of Crohn‘s disease assessment by gender.

Výsledky posouzení u ulcerózní
kolitidou dle pohlaví.<br>
Graph 6. Results of ulcerative colitis
assessment by gender.
Graf 6. Výsledky posouzení u ulcerózní kolitidou dle pohlaví.
Graph 6. Results of ulcerative colitis assessment by gender.

Diskuze

Posuzování IBD v řízení o přiznání invalidity přináší ně­kte­ré obtíže. Tou první je jednotné hodnocení obou onemocnění (CD a UC), která však mají řadu odlišných znaků. Významným rozdílem je fakt, že zatímco u pa­cientů s UC koreluje aktivita zánětu s klinickými projevy velmi dobře, pro CD je naopak typická diskrepance mezi symp­tomy a stupněm morfologických změn v trávicí trubici. Posuzování na základě přítomnosti průjmů je rovněž obtížné, protože u velké části pa­cientů s IBD nejsou vůbec přítomny, a přesto mají pa­cienti těžké postižení, navíc je relativní, co znamenají ve vyhlášce udané „časté průjmy“. Taktéž z praxe víme, že laboratorní aktivita nemusí být přítomna např. u pa­cientů s ohraničeným tvarem UC, přesto úporná a léčebně špatně ovlivnitelná proktitida může být velmi obtěžující a práceschopnost ovlivňující stav. Dobrým indikátorem tíže onemocnění jsou výsledky endoskopie, CT nebo magnetické rezonance. Důležitou informaci o stavu pa­cienta s IBD poskytuje zpráva o přítomnosti komplikací. Těmto stavům pak odpovídá 60–70% pokles pracovní schopnosti, a jedná se tedy o postižení, při kterých může být uznána invalidita III. stupně. Je výhodné, že pa­cienti s CD, kteří mají píštěle, stomii nebo inkontinenci, mohou být posuzováni podle samostatných položek, protože jde zpravidla o pa­cienty s těžkým průběhem střevního zánětu. Právě využití samostatné položky umožňuje lépe zohlednit závažné funkční následky IBD.

Z doložené statistiky je zřejmé, že dochází k poklesu počtu žádostí o posouzení invalidity u pa­cientů s IBD, přestože incidence těchto onemocnění stoupá. Může to být vliv stále dostupnější bio­logické léčby a celkově vyšší úroveň péče o tyto pa­cienty, ale spíše se zde odráží situace na trhu práce a dlouhodobě klesající míra nezaměstnanosti. V každém případě je zřejmé, že naprostá většina pa­cientů s IBD žádá o přiznání invalidity oprávněně, míra úspěšnosti se pohybuje mezi 80 a 90 %.

Podíl IBD pa­cientů na vydaných financích v souvislosti s invalidními důchody v ČR je sice relativně malý, ovšem v absolutních číslech se jedná o významné finanční prostředky. Hrubým odhadem jde o 300–350 milionů korun ročně a je otázkou, zda by nebylo možno alespoň část těchto prostředků ušetřit včasným podáním moderní terapie a snížením rizika závažných změn s invalidizujícími následky.

V údajích o léčbě pa­cientů je výhodou možná extrapolace dostupných dat i z jiných zemí, protože léčba IBD je všude ve světě obdobná. Oproti tomu nastavení sociálního systému a na něj navázaných dávek je v každé zemi jiné, a tudíž i posuzování invalidity se řídí zákony dané země a může být velmi odlišné. I proto jsou tyto zjištěné ekonomické důsledky invalidit u českých IBD pa­cientů cen­né.

Při hodnocení kvality života pa­cientů s IBD je většinou používána metoda dotazování pa­cientů, která je pochopitelně (vč. oblasti práceschopnosti) subjektivním parametrem. Je tedy nanejvýš žádoucí doplnit objektivní údaje, mezi něž patří i výše zmíněné náklady na invaliditu těchto pa­cientů. V soudobé literatuře je tato práce unikátní informací o problematice invalidity a nákladů s ní spojených u pa­cientů s IBD. Jde o data důležitá a hodná dalšího sledování a analýzy.

Závěr

IBD ovlivňují negativně kvalitu života, a tedy i práceschopnost. Ošetřující lékař by se měl aktivně zajímat i o tuto stránku života IBD pa­cienta. Je žádoucí, aby měl gastroenterolog zabývající se sledováním IBD pa­cientů základní znalosti o procesu posouzení invalidity. Dobrá orientace v této problematice usnadní posuzování stavu pa­cienta posudkovým lékařem a zvýší pravděpodobnost správného rozhodnutí.

Autorky práce děkují za poskytnutá data a zpracování statistických údajů paní Mgr. Jitce Pirochové.

 

Autorky deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­­­­medicínských časopisů.

Doručeno: 17. 1. 2019

Přijato: 3. 2. 2019

MUDr. Petra Matějková, Ph.D.

Sanatorium sv. An­ny, EGK, s.r.o.

Luční 7a/2776

130 00 Praha 3

p.chalupna@seznam.cz


Zdroje

1. Son­nenberg A. Disability from inflam­matory bowel dis­ease among employees in west Germany. Gut 1989; 30(3): 367–370. doi: 10.1136/gut.30.3.367.

2. Bernklev T, Jahnsen J, Henriksen M. Relationship between sick leave, unemployment, disabil­ity, and health-related quality of life in patients with inflam­matory bowel dis­ease. Inflamm Bowel Dis 2006; 12(5): 402–412. doi: 10.1097/01.MIB.0000218762.61217.4a.

3. Lön­nfors S, Vermeire S, Greco M et al. IBD and health-related quality of life – discover­­ing the true impact. J Crohns Colitis 2014; 8(10): 1281–1286. doi: 10.1016/j.crohns.2014.03. 005.

4. Ueno F, Nakayama Y, Hagiwara E et al. Impact of inflam­matory bowel dis­ease on Japanese patients‘ quality of life: results of a patient question­naire survey. J gastroenterol 2017; 52(5): 555–567. doi: 10.1007/s00535-016-1241-x.

5. Büsch K, da Silva SA, Holton M et al. Sick leave and disability pension in inflam­matory bowel dis­ease: a systematic review. J Crohns Colitis 2014; 8(11): 1362–1377. doi: 10.1016/j.crohns.2014.06.006

6. Ďuricová D, Pfeiferová M, Bortlík M et al. Kvalita života pa­cientů s idiopatickými střevními záněty v České republice – multicentrická studie. Gastroent Hepatol 2018; 72(1): 11–19. doi:10.14735/amgh201811.

7. Česká správa sociálního zabezpečení. Výroční zpráva ČSSZ za rok 2016. [online]. Dostupné z: www.cs­sz.cz/cz/o-cs­sz/informace/informacni-materialy/vyrocni-zpravy.htm.

8. Vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity (vyhláška o posuzování invalidity). [online]. Dostupné z: www.cs­sz.cz/NR/rdonlyres/8000A7B2-7C7A-4C83-A6AF-5C941D68CEE5/0/359_2009_1.pdf.

9. Burisch J, Jess T, Martinato M et al. The burden of inflam­matory bowel dis­ease in Europe. J Crohns Colitis 2013; 7(4): 322–337. doi: 10.1016/j.crohns.2013.01.010.

10. Jarkovský J, Benešová K, Hejduk K. Epidemiologie, hospitalizační léčba a migrace IBD pa­cientů za specializovanou péčí v České republice. Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 501–5169. doi:10.14735/amgh2017501.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 1

2019 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se