Biologika v léčbě idiopatických střevních zánětů –  počtvrté


Autoři: Bortlík M.
Působiště autorů: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a.  s., Praha ;  Interní klinika 1. LF UK a ÚVN –  VFN Praha ;  Farmakologický ústav, 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 6-7
Kategorie: Editorial

Vážení čtenáři,

idiopatické střevní záněty (IBD – inflam­matory bowel dis­ease), jimž je tradičně věnováno první číslo každého ročníku Gastroenterologie a hepatologie, patří nepochybně mezi „velká témata“ současné gastroenterologie. Je zřejmé, že významnou měrou k tomu přispěla bio­logická terapie těchto onemocnění. Stala se zásadním přínosem pro pa­cienty, přinesla změnu do systému péče o nemocné a dramaticky změnila ekonomickou situaci a relace nejen v oblasti IBD, ale de facto v celé gastroenterologii.

Jedním z benefitů současné situace je i zvýšený zájem o studium patogenetických mechanizmů a s ním související vývoj a zavádění nových bio­logik a dalších inovativních léčiv do terapie IBD. Spolu se změnami, které probíhají v oblasti již používaných bio­logických preparátů, tak narůstá potřeba orientovat se ve spektru těchto léčiv, jejich indikacích a výhodách, ale také rizicích – teoretických, ale zejména těch reálně se vyskytujících.

V tomto čísle Gastroenterologie a hepatologie nabízíme aktualizovaná doporučení pro podávání bio­logické léčby (BL), která pravidelně připravuje Pracovní skupina pro IBD [1]. Jejich základem je přehled indikací, kontraindikací a nežádoucích účinků všech v současné době používaných preparátů. Pro obě nozologické jednotky jsou aktuálně k dispozici čtyři látky: infliximab, adalimumab, golimumab a vedolizumab pro ulcerózní kolitidu (UC – ulcerative colitis), pro nemocné s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s dis­ease) pak infliximab, adalimumab, vedolizumab a ustekinumab. V případě infliximabu a nově i adalimumabu je možno využít i bio­similárních variant těchto preparátů, jejichž klinická účin­nost a bezpečnost se nijak neliší od originálních předchůdců. Zavedení bio­similárního infliximabu před 5 lety přitom významně snížilo cenu anti-TNF (tumor nekrotizující faktor) protilátek a umožnilo dramatický nárůst počtu léčených pa­cientů.

Neméně důležitým aspektem pro terapii IBD je příchod léčiv s odlišným mechanizmem účinku, než mají „tradiční“ bio­logika, tedy anti-TNF protilátky. Již od roku 2014 je pro obě nemoci k dispozici VDZ, protilátka proti integrinovým receptorům aktivovaných leukocytů selektivně působící v trávicí trubici. V únoru 2018 pak přibyl do spektra bio­logických preparátů používaných pro terapii CD zatím poslední lék – UST [2]. Jde o plně humán­ní, monoklonální IgG1 (imunoglobulin G1) protilátku proti společné podjednotce (p40) dvou cytokinů – interleukinu 12 (IL-12) a interleukinu 23 (IL-23). Obě molekuly hrají významnou roli v patogenezi CD, konkrétně se podílejí na diferenciaci CD4+ lymfocytů do Th1 a Th17 klonů. Blokáda této cesty UST snižuje aktivitu uvedených klonů a potlačuje tvorbu dalších prozánětlivých cytokinů přispívajících k rozvoji střevního zánětu. Na základě výsledků klinického programu UNITI (UNITI 1, 2 a IM-UNITI) byl ustekinumab, již dříve používaný v léčbě psoriázy a psoriatické artritidy, uveden i do terapie CD.

Skutečnost, že máme k dispozici několik bio­logik s různým mechanizmem účinku, nabízí přinejmenším teoretickou šanci, že bude možno pa­cientům terapii „ušít na míru“. Tento ideál současné medicíny má však, alespoň v případě IBD, zásadní „háček“. Etiologie CD i UC zůstává neobjasněna, patogeneze je známa jen zčásti a navíc je evidentní, že v průběhu trvání střevního zánětu se podíl různých patogenetických cest mění. Zejména v případě CD se postupně zvyšuje podíl fibrogeneze ve střevě s následným rozvojem strukturálních změn obtížně ovlivnitelných jakoukoli současnou medikamentózní léčbou. I tento fakt přispívá k tomu, že u většiny pa­cientů je nejúčin­nější první použité bio­logikum, zatímco s každým dalším efektivita zpravidla klesá. Absence markerů umožňujících odhalit hlavní patogenetickou cestu zánětu u konkrétního pa­cienta nás ovšem vrací na cestu klinické empirie a výběr „optimálního“ bio­logika závisí v ideálním případě na uvážlivém lékaři, který je obeznámen s výsledky klinického výzkumu, disponuje patřičnou vlastní zkušeností a – mimo jiné – není limitován při volbě léku managementem svého pracoviště. Splnění všech těchto podmínek může být obtížné, publikovaná doporučení by měla pomoci přinejmenším s první z nich.

Terapie BL již dávno není něčím exkluzivním, stala se rutin­ní součástí léčby IBD. Je velmi účin­ným nástrojem, který dokáže zásadně pomoci, ale i uškodit. Spektrum nežádoucích účinků bio­logik je pestré, nejvíce se tato problematika týká anti-TNF protilátek. Jejich systémový imunosupresivní účinek je spojen s rizikem infekcí, které jsou nejčastější závažnou komplikací. Kombinace příslušného očkování (pneumokok, chřipka, hepatitida B), informovanosti pa­cienta a dobře nastaveného systému sledování léčených pa­cientů, ideálně i s přispěním specializované IBD sestry, by měla riziko závažných infekčních komplikací minimalizovat. S komplikací pa­cienta léčeného bio­logikem se může samozřejmě setkat každý gastroenterolog – o důvod více, aby alespoň tato část doporučení neunikla pozornosti ani těch kolegů, kteří nepracují přímo v ně­kte­rém z center pro podávání BL pa­cientům 
s IBD.

Nástup bio­similárních bio­logik, příchod nových preparátů, narůstající počty pa­cientů i center BL – to vše byly pádné důvody pro založení registru IBD pa­cientů léčených bio­logiky a inovativními preparáty, registru CREdIT. Od března 2016, kdy byla jeho čin­nost zahájena, do konce ledna 2019 bylo do registru zařazeno více než 3 600 pa­cientů. Opakovaně jsme data z registru, jehož čin­nost je v kompetenci České gastroenterologické společnosti, využili k jednání se zdravotními pojišťovnami, Státním ústavem pro kontrolu léčiv i k publikačním aktivitám na akcích naší odborné společnosti. Další podrobné informace a data z tohoto registru mohou čtenáři Gastroenterologie a hepatologie očekávat na stránkách tohoto časopisu ještě v letošním roce.

Součástí tohoto čísla jsou i dvě původní práce zaměřené na bio­logickou terapii IBD [4,5]. Jsou věnovány problematice „nových“ bio­logik – VDZ a UST – a jsou doplněny kazuistikou popisující první případ nemocné v ČR léčené v graviditě UST [6]. Je velmi potěšující, že autory všech tří zmíněných prací jsou kolegové mladí, v případě původních prací dokonce studenti medicíny. Jejich zájem o obor a také schopnost publikovat výsledky klinického výzkumu v odborném periodiku jsou, doufejme, příslibem světlých zítřků české gastroenterologie.

Přeji vám příjemné a poučné čtení!


MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.

koeditor sekce IBD

mbortlik@seznam.cz


Zdroje

1. Bortlík M, Ďuricová D., Douda T et al. Doporučení pro podávání bio­logické terapie pa­cientům s idiopatickými střevními záněty: čtvrté, aktualizované vydání. Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 11–24.

2. Lukáš M. Ustekinumab – nová bilogická léčba pro pa­cienty s Crohnovou chorobou. Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 178–180. doi:10.14735/amgh2017178.

3. Feagan BG, Sandborn WJ, Gasink C et al. UNITI–IM-UNITI Study Group. Ustekinumab as induction and maintenance therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med 016; 375: 1946–1960.

4. Pudilová K, Kolář M, Ďuricová D et al. Early vedolizumab trough levels are not as­sociated with short-term responses in patients with inflam­matory bowel dis­ease. Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 32–36.

5. Kolář M, Ďuricová D, Bortlik M et al. Vedolizumab vs. ustekinumab as second-line ther­apy in Crohn’s dis­ease in clinical practice. Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 25–31.

6. Lukešová L, Nedbalová L, Šerclová Z. Léčba Crohnovy choroby ustekinumabem v těhotenství – kazuistika. Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 43–45.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 1

2019 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se