Biologika v léčbě idiopatických střevních zánětů –  počtvrté

Vážení čtenáři,

idiopatické střevní záněty (IBD –  inflam­matory bowel dis­ease), jimž je tradičně věnováno první číslo každého ročníku Gastroenterologie a hepatologie, patří nepochybně mezi „velká témata“ současné gastroenterologie. Je zřejmé, že významnou měrou k tomu přispěla bio­logická terapie těchto onemocnění. Stala se zásadním přínosem pro pa­cienty, přinesla změnu do systému péče o nemocné a dramaticky změnila ekonomickou situaci a relace nejen v oblasti IBD, ale de facto v celé gastroenterologii.

Jedním z benefitů současné situace je i zvýšený zájem o studium patogenetických mechanizmů a s ním související vývoj a zavádění nových bio­logik a dalších inovativních léčiv do terapie IBD. Spolu se změnami, které probíhají v oblasti již používaných bio­logických preparátů, tak narůstá potřeba orientovat se ve spektru těchto léčiv, jejich indikacích a výhodách, ale také rizicích –  teoretických, ale zejména těch reálně se vyskytujících.

V tomto čísle Gastroenterologie a hepatologie nabízíme aktualizovaná doporučení pro podávání bio­logické léčby (BL), která pravidelně připravuje Pracovní skupina pro IBD [1]. Jejich základem je přehled indikací, kontraindikací a nežádoucích účinků všech v současné době používaných preparátů. Pro obě nozologické jednotky jsou aktuálně k dispozici čtyři látky: infliximab, adalimumab, golimumab a vedolizumab pro ulcerózní kolitidu (UC –  ulcerative colitis), pro nemocné s Crohnovou chorobou (CD –  Crohn’s dis­ease) pak infliximab, adalimumab, vedolizumab a ustekinumab. V případě infliximabu a nově i adalimumabu je možno využít i bio­similárních variant těchto preparátů, jejichž klinická účin­nost a bezpečnost se nijak neliší od originálních předchůdců. Zavedení bio­similárního infliximabu před 5 lety přitom významně snížilo cenu anti-TNF (tumor nekrotizující faktor) protilátek a umožnilo dramatický nárůst počtu léčených pa­cientů.

Neméně důležitým aspektem pro terapii IBD je příchod léčiv s odlišným mechanizmem účinku, než mají „tradiční“ bio­logika, tedy anti-TNF protilátky. Již od roku 2014 je pro obě nemoci k dispozici VDZ, protilátka proti integrinovým receptorům aktivovaných leukocytů selektivně působící v trávicí trubici. V únoru 2018 pak přibyl do spektra bio­logických preparátů používaných pro terapii CD zatím poslední lék –  UST [2]. Jde o plně humán­ní, monoklonální IgG1 (imunoglobulin G1) protilátku proti společné podjednotce (p40) dvou cytokinů –  interleukinu 12 (IL-12) a interleukinu 23 (IL-23). Obě molekuly hrají významnou roli v patogenezi CD, konkrétně se podílejí na diferenciaci CD4+ lymfocytů do Th1 a Th17 klonů. Blokáda této cesty UST snižuje aktivitu uvedených klonů a potlačuje tvorbu dalších prozánětlivých cytokinů přispívajících k rozvoji střevního zánětu. Na základě výsledků klinického programu UNITI (UNITI 1, 2 a IM-UNITI) byl ustekinumab, již dříve používaný v léčbě psoriázy a psoriatické artritidy, uveden i do terapie CD.

Skutečnost, že máme k dispozici několik bio­logik s různým mechanizmem účinku, nabízí přinejmenším teoretickou šanci, že bude možno pa­cientům terapii „ušít na míru“. Tento ideál současné medicíny má však, alespoň v případě IBD, zásadní „háček“. Etiologie CD i UC zůstává neobjasněna, patogeneze je známa jen zčásti a navíc je evidentní, že v průběhu trvání střevního zánětu se podíl různých patogenetických cest mění. Zejména v případě CD se postupně zvyšuje podíl fibrogeneze ve střevě s následným rozvojem strukturálních změn obtížně ovlivnitelných jakoukoli současnou medikamentózní léčbou. I tento fakt přispívá k tomu, že u většiny pa­cientů je nejúčin­nější první použité bio­logikum, zatímco s každým dalším efektivita zpravidla klesá. Absence markerů umožňujících odhalit hlavní patogenetickou cestu zánětu u konkrétního pa­cienta nás ovšem vrací na cestu klinické empirie a výběr „optimálního“ bio­logika závisí v ideálním případě na uvážlivém lékaři, který je obeznámen s výsledky klinického výzkumu, disponuje patřičnou vlastní zkušeností a –  mimo jiné –  není limitován při volbě léku managementem svého pracoviště. Splnění všech těchto podmínek může být obtížné, publikovaná doporučení by měla pomoci přinejmenším s první z nich.

Terapie BL již dávno není něčím exkluzivním, stala se rutin­ní součástí léčby IBD. Je velmi účin­ným nástrojem, který dokáže zásadně pomoci, ale i uškodit. Spektrum nežádoucích účinků bio­logik je pestré, nejvíce se tato problematika týká anti-TNF protilátek. Jejich systémový imunosupresivní účinek je spojen s rizikem infekcí, které jsou nejčastější závažnou komplikací. Kombinace příslušného očkování (pneumokok, chřipka, hepatitida B), informovanosti pa­cienta a dobře nastaveného systému sledování léčených pa­cientů, ideálně i s přispěním specializované IBD sestry, by měla riziko závažných infekčních komplikací minimalizovat. S komplikací pa­cienta léčeného bio­logikem se může samozřejmě setkat každý gastroenterolog –  o důvod více, aby alespoň tato část doporučení neunikla pozornosti ani těch kolegů, kteří nepracují přímo v ně­kte­rém z center pro podávání BL pa­cientům  s IBD.

Nástup bio­similárních bio­logik, příchod nových preparátů, narůstající počty pa­cientů i center BL –  to vše byly pádné důvody pro založení registru IBD pa­cientů léčených bio­logiky a inovativními preparáty, registru CREdIT. Od března 2016, kdy byla jeho čin­nost zahájena, do konce ledna 2019 bylo do registru zařazeno více než 3 600 pa­cientů. Opakovaně jsme data z registru, jehož čin­nost je v kompetenci České gastroenterologické společnosti, využili k jednání se zdravotními pojišťovnami, Státním ústavem pro kontrolu léčiv i k publikačním aktivitám na akcích naší odborné společnosti. Další podrobné informace a data z tohoto registru mohou čtenáři Gastroenterologie a hepatologie očekávat na stránkách tohoto časopisu ještě v letošním roce.

Součástí tohoto čísla jsou i dvě původní práce zaměřené na bio­logickou terapii IBD [4,5]. Jsou věnovány problematice „nových“ bio­logik –  VDZ a UST –  a jsou doplněny kazuistikou popisující první případ nemocné v ČR léčené v graviditě UST [6]. Je velmi potěšující, že autory všech tří zmíněných prací jsou kolegové mladí, v případě původních prací dokonce studenti medicíny. Jejich zájem o obor a také schopnost publikovat výsledky klinického výzkumu v odborném periodiku jsou, doufejme, příslibem světlých zítřků české gastroenterologie.

Přeji vám příjemné a poučné čtení!

MU Dr. Martin Bortlík, Ph.D.

koeditor sekce IBD

mbortlik@seznam.cz