Vybrané gastrointestinálne choroby a nutričné poruchy asociované s osteoporózou


Selected gastrointestinal diseases and nutritional disorders associated with osteoporosis

The authors report on the co-morbidity of selected gastrointestinal diseases associated with osteoporosis. The American Gastroenterological Association notes that the basic gastrointestinal diseases which demonstrate relationships with osteoporosis are inflammatory bowel diseases, celiac disease, lactose intolerance, liver osteopathy, conditions after gastrectomy and post-transplant conditions. Progressive immunological views in the ethiopathogenesis of these diseases and also in connection with osteoporosis are pointed out. In conclusion, complex preventive and therapeutic methods are highlighted in secondary osteo­porosis, including the key roles nutrition and optimal physical activity take.

Key words:
osteoporosis – inflammatory bowel disease – celiac disease – lactose intolerance – gastrectomy – liver diseases

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
30. 7. 2012

Accepted:
10. 9. 2012


Autoři: I. Kajaba 1;  A. Krátky 1;  M. Krajčovičová-Kudláčková 1;  K. Fatrcová-Šramková 2;  K. Bitter 3;  G. Belay 1
Působiště autorů: Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave 1;  Slovenská poľnohospodárska univerzita v Nitre 2;  Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n. o., Nitra 3
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(6): 450-457
Kategorie: Klinická a experimentální gastroenterologie: přehledová práce

Souhrn

Autori referujú o problematike komorbidity vybraných gastrointestinálnych chorôb a asociovanej osteoporózy. Americká gastroenterologická asociácia uvádza, že základné gastrointestinálne ochorenia so vzájomným vzťahom k osteoporóze sú zápalové črevné choroby, celiakia, laktózová intolerancia, pečeňové osteopatie, stavy po gastrektómii a posttransplantačné stavy. Je poukázané na progresívne imunologické pohľady v etiopatogenéze týchto chorôb a tiež v spojitosti s osteoporózou. Záverom sú zdôraznené komplexné preventívne a terapeutické postupy u sekundárnej osteoporózy vrátane kľúčovej úlohy výživy a optimálnej pohybovej aktivity.

Kľúčové slová:
osteoporóza – zápalové črevné ochorenie – celiakia – laktózová intolerancia – gastrektómia – chronické ochorenie pečene


Odborná literatúra a dlhodobá klinická prax presvedčivo potvrdzujú, že viaceré gastrointestinálne choroby sú sprevádzané rôznymi formami a stupňami osteoporózy, prípadne tiež v kombinácii s ďalšími poruchami metabolizmu kosti, väčšinou s osteo­maláciou. V etio­patogenéze tejto asocio­vanej formy osteoporózy dominuje ako hlavná príčina základná gastro­intestinálna choroba, pri ktorej sa uplatňuje jednak multifakto­riálnosť, súčasne však i určitá plurikauzalita. Táto spočíva popri základnej chorobe v spolupôsobení mnohých ďalších zložiek, najmä aktuál­neho stavu výživy (denutrícia, kachexia a i.), vplyvu alimentárneho statusu (primárna malnutrícia, hlad, neznášanlivosť potravín), genetickej predispozície, maldigescie, malabsorpcie, imunopatologických reakcií, hormonálnych zmien (deficit pohlavných hormónov, ale aj rastového hormónu – v detstve aj dospelosti), hypo­mobility, nedostatku UV insolácie a nie zanedbateľnú úlohu pritom zohráva často aplikovaná ­terapia hlavne glukokortikoidmi [1,2].

Napriek uvedeným rôznostiam pôvodu kostných zmien, a to nielen z didaktických, ale hlavne klinických dôvodov, sa plne akceptuje termino­lógia sekundárnej osteoporózy, resp. osteogastrointestinálnych chorôb. Americká gastroenterologická asociácia (jej klinická praktická komisia) udáva na základe poznatkov systematického sledovania 5 hlavných gastro­intestinálnych a hepatálnych chorôb s nepriaznivým dopadom na kostnú homeostázu vo forme asociovanej osteoporózy [3]. V prvom rade sú to nešpecifické zápalové črevné choroby, ďalej celiakálna sprue (detí a dospelých), stavy po gastrektómii, chronické choroby pečene a stavy po transplantácii pečene. Postihnutie osteoporózou sa týka aj osôb s transplantáciou iných orgánov. Je potrebné priradiť k týmto aj selektívnu maldigesciu z deficitu črevného enzýmu laktázy, ktorá vyvoláva klinický obraz laktózovej intolerancie. V práci sú prehľadnou formou uvedené širšie poznatky z danej problematiky.

Zápalové črevné choroby

Vo vyspelých krajinách je v ostatných rokoch pozorovaný narastajúci výskyt novej skupiny idiopatických črevných zápalových chorôb (IBD – Inflammatory Bowel Diseases), ktorej hlavnými predstaviteľmi sú ulcerózna kolitída (UC – Colitis Ulcerosa) a Crohnova choroba (MC – Morbus Crohn), ktorých príčina nie je dosiaľ bezpečne známa a dokázaná. Podľa súčasných názorov sa predpokladá, že najskôr ide o autoimunitne vyvolané deje (hlavne u MC) s poruchami regulácie imunitnej odpovede na geneticky podmienenom pozadí génov, ktoré regulujú túto odpoveď [4]. Uvedené umožňuje predpokladať, že aj v genéze osteoporózy u týchto chorôb sa pripisuje účasť viacerých faktorov a mechanizmov, zúčastňujúcich a odohrávajúcich sa v imunopatogenéze a tiež pri ich extraintestinálnych prejavoch, medzi ktorými významne figuruje aj sekundárna osteoporóza.

Variabilný obraz týchto chorôb sa prejavuje črevnými a celkovými mimočrevnými prejavmi a kompliká­ciami, často systémovej povahy. Pri MC a lokalizácii zápalu v hrubom čreve sa mimo­črevné poruchy vyskytujú častejšie ako pri zápalovom postihnutí tenkého čreva [5], i keď osteo­porotické riziko je zvlášť výrazné pri MC [6]. Autori uvádzajú, že nízka BMD (Bone Mass Density) bola frekventnejšia u pa­cientov s MC než UC. MC a deficit vitamínu D sú prediktívne faktory pre nízku BMD. Autori našli pozitívne korelácie medzi BMD a koncentráciou vitamínu D, BMI, ako aj kumulatívnou dávkou steroidov a trvaním terapie. Príkazská [5] zistila najčastejšie mimočrevné prejavy u pacientov s MC na kostno-kľbovom systéme. Z reumatologických príznakov u sledovaného súboru (n = 47) pacientov mladšieho a stredného veku s MC udávalo 43 % bolesti v krížoch, 29 % bolesti zhybov a prechodné zápaly zhybov 37 %. Pri sledovaní komorbidity osteo­porózy sa denzitometrickým vyšetrením potvrdili varovné údaje: celkovo malo zníženú kostnú hustotu (nižšiu o viac ako 1 SD) až 82 % vyšetrených osôb, z toho 40 % vykazovalo osteoporózu (2,5 SD a väčšie zníženie). Autorka pritom zdôrazňuje, že išlo o relatívne mladé osoby a zo žien nebola žiadna v menopauze, ktorá výrazne zvyšuje možnosť osteoporózy.

Z uvedených výsledkov je zrejmé, že na týchto údajoch o asociovaní osteoporózy sa uplatňuje plurikauzálna pato­genéza s účasťou malnutrície, sekundárneho malabsorpčného syndrómu a hlavne imunologická patofyziológia. Závažná je pritom aj aplikovaná terapia – glukokortikoidy a ich negatívny vplyv na metabolizmus kostí. Tento sa prejavuje inhibíciou novotvorby kosti a súčasne stimuláciou kostnej resorpcie, a to v závislosti od dennej dávky a dľžky ich podávania. Podstatne častejšie sú tieto aplikované pri MC oproti UC.

Idiopatické črevné zápaly sú imuno­alteračným procesom, pri ktorom sa uplatňuje viacero imunopatologických mechanizmov – včasná hypersenzitivita, miestna tkanivová reaktivita, ­priama látková a protilátková cytotoxicita sprostredkovaná bunkami, bunková oneskorená hyper­senzitivita, tvorba imunokomplexov, zvýšená tvorba zápalových mediátorov. Celkove však býva pozorovaná nerovnováha zastúpenia prozápalových oproti protizápalovým mediátorom, ktoré často môžu byť imunodeficitné. Prudký zápal prebiehajúci v črevnej sliznici, ktorá nie je špecializovane vybavená na obranu pred ním, vedie k jej lokálnemu poškodeniu a môže prejsť aj do chronickej formy. V tab. 1 je prehľad zápalových mediátorov, ktoré sa uplatňujú pri idiopatických zápalových črevných chorobách a ktoré sa v značnej miere podieľajú aj na generovaní a vývoji osteoporózy [7]. Je známe, že zvýšená aktivita proinflamačne zameraného cytokínu TNFα (α-Tumor Necrosis Factor) v aktívnom štádiu u oboch chorôb dokáže okrem zápalových reakcií v čreve vyvolať aj zvýšenú resorpciu kosti, aktivuje granulocyty a T bunky, spôsobuje tiež apoptózu buniek vo väčšine orgánov vrátane sliznice GIT (tab. 2) [8]. Je potvrdené, že IL-1, IL-6 a TNF stimulujú kostnú resorpciu. IL-1 a TNF stimulujú osteoblasty uvoľnením aktivujúceho faktora pre osteoklasty. IL-6, makrofágy alebo granulocyty stimulujúci faktor zvyšujú počet progenitorových osteoklastických buniek. U pacientov s IBD sa našli zvýšené koncentrácie IL-6 v porovnaní so zdravou populáciou [4]. Okrem zvýšenej tvorby prozápalových cytokínov u pacientov s IBD sa našiel pri zvýšenej aktivite ochorenia vzostup interleukínu 10 (IL-10). Tiež bolo potvrdené zníženie BMD pri zvýšených koncentráciách IL-6 a IL-10 [9].

Tab. 1. Zápalové mediátory pri nešpecifických zápalových črevných chorobách [7].
Zápalové mediátory pri nešpecifických zápalových črevných chorobách [7].
MCP-1 – monocyte chemoatractant protein-1; MIP – monocyte inhibing protein; PAF – platelet activating factor chorobách [7].

Tab. 2. Aktivity TNFα v ľudskom organizme [8]. Tab. 2. TNFα activities in the body [8].
Aktivity TNFα v ľudskom organizme [8].
Tab. 2. TNFα activities in the body [8].

Danú nepriaznivú situáciu zvýrazňuje zväčša aj závažný stav výživy (denutrícia, sarkopénia) a terapia glukokortikoidmi, ktorá spôsobuje rozvoj difúznej osteoporózy. Pri MC často k tomu pristupujú aj opakované operácie s resekciami rozsiahlejších úsekov tenkého čreva. Závažná je najmä tá skutočnosť, že ide najčastejšie o jedincov v období dospievania a v mladom dospelom veku, kedy sa vlastne buduje vrcholová kostná hmota pre celé ďalšie obdobie života. O to alarmujúcejší je nález osteopénie, ev. osteoporózy u mladých osôb s MC, ktorý súčasne upriamuje pozornosť na nalie­havosť uplatniť u nich komplexnú sekundárnu prevenciu. Táto spočíva v cie­lenej liečbe základnej choroby a tiež vznikajúcich kostných zmien. V patogenéze u spomínaných multifakto­riálne a plurikauzálne podmienených chorôb je potrebné uvážiť významné alimentárne vplyvy, nezriedka i primárnej malnutrície, ktorá zapríčiňuje dlhodobejší nutričný deficit najmä v príjme proteínov, vápnika, fosforu, horčíka aj niektorých stopových prvkov [10], často asociovaný s poruchami vstrebávania aj ďalších nutrientov dôležitých pre optimálnu remodeláciu kosti. K deficitu kľúčových nutrientov prispieva často aj neznášanlivosť niektorých potravín, ako bolo zistené u 237 pacientov s chorobami GIT na univerzitnom klinickom pracovisku s gastroenterologickým zameraním (tab. 3). Všetky skutočnosti vo vzťahu k základnej chorobe a jej závažnosti je treba plne uvážiť pri zostavovaní jedálnych lístkov racionálnej a liečebnej výživy, hlavne pre osoby s diagnostikovanou osteoporózou.

Tab. 3. Najčastejšie udávaná neznášanlivosť niektorých potravín u osôb s GIT chorobami (n = 237) [5]. Tab. 3. Most frequently indicated intolerance of some foodstuffs in persons with GIT diseases (n = 237) [5].
Najčastejšie udávaná neznášanlivosť niektorých potravín u osôb s GIT chorobami (n = 237) [5].
Tab. 3. Most frequently indicated intolerance of some foodstuffs in persons with GIT diseases (n = 237) [5].

Celiakia

Bolo uvedené, že dokonca aj malé deti môžu byť postihnuté nešpecifickými zápalovými črevnými chorobami. V znásobenej miere sa to týka klinickej jednotky – choroby celiakie, označovanej aj ako celiakálna sprue detí a dospelých, resp. gluténová enteropatia. Nezriedka sa dostaví pri prvom stretnutí predisponovaných jedincov s rast­linnou bielkovinou – lepkom, presnejšie jeho zložkou α-gliadínom. Môže to byť už v dojčenskom období alebo o niečo neskôr v batolivom veku dieťaťa. V Európe a v USA postihuje ce­liakia zhruba 1 % populácie [11]. Pri celiakii ide o chronické ochorenie sliznice tenkého čreva s charakteristickými morfologickými prejavmi subtotálnej až totálnej atrofie klkov sliznice tenkého čreva, v dôsledku čoho dochádza k podstatnej redukcii jeho resorpčnej plochy a k organickej poruche vo forme vývoja primárneho malabsorpčného syndrómu rôzneho stupňa. Tento podmieňuje nedostatočné vstrebávanie väčšiny základných stavebných látok kostí. V popredí je deficit vápnika a jeho nízka koncentrácia v krvi, ktorá zasa vyvoláva hormonálne zmeny vo forme sekundárnej hyperparatyreózy, a tým zvýraznenie negatívnej bilancie vápnika, teda jeho zvýšené odbúravanie z kostí a vylučovanie z organizmu, čím dochádza k prehlbovaniu negatívnych zmien v kostiach [12]. Jedným z kľúčových prejavov primárneho mal­absorpčného syndrómu je zvýšený odpad tuku stolicou (steatorea), a tým aj liposolubilných vitamínov A, D, E a K, tiež beta-karoténu, opäť s nepriaznivými dopadmi jednak na tvorbu organickej kostnej matrix, ako aj na mineralizačnú fázu stavby kosti, čo predurčuje vývoj zmiešaného typu osteopatie.

Autori uvádzajú postihnutie skeletu pri celiakii vo viac ako 60 % prípadov, pričom najčastejším nálezom je osteo­malácia a kombinácia osteomalácie s osteoporózou [13]. Izolovaná osteoporóza predstavuje zriedkavejší nález. U klinicky nemanifestných asymptomatických foriem celiakie môže byť nález kostných zmien prediktívnym a prvým znamením jej „skrytej“ prítomnosti. Po zavedení bezlepkovej diéty a suplementačnej liečby (vápnik, vitamíny A, D, K) u väčšiny prípadov dochádza k pomerne rýchlemu zlepšeniu klinického stavu a do jedného roka takmer k úplnej úprave pôvodných aj ťažších histologických zmien sliznice tenkého čreva, k vymiznutiu histologických nálezov atrofie črevných klkov [14]. Pri posudzovaní kostných zmien je potrebné si uvedomiť, že aj keď sa po zavedení bezgluténovej diéty bolesti kostí zmiernia a zlepší sa vstrebávanie vápnika a vitamínu D, denzitometrické prejavy metabolických zmien na skelete ešte dlhšiu dobu pretrvávajú. Preto títo jedinci vyžadujú cielenú osteologickú starostlivosť a terapiu, pri ťažšom postihnutí aplikáciu inhibítorov osteoresorpcie, najúčinnejšie však prípravok s duálnym efektom aj podpory osteoformácie [15,16] a pravidelné denzitometrické kontroly v jednoročnom intervale do času docielenia úpravy. Prísľubom do budúcnosti sú nové molekuly – proteázy – znižu­júce toxicitu gluténu (zatiaľ preukázané in vitro) alebo inhibičný imunomodulátor – rekombinantný α-gliadín. Skúma sa tiež účinok larazotidu (AT-1001), ktorý priamo stimuluje funkciu črevnej epiteliálnej bunky. Využiteľnosť týchto molekúl v liečbe celiakiou indukovanej osteoporózy však zatiaľ nebola klinicky overená [17].

Laktózová intolerancia

Pomerne častou komorbiditou u nešpecifických zápalových črevných chorôb, ako aj celiakie a viacerých iných stavov, je laktózová intolerancia, ktorá pramení zo zníženého alebo chýbajúceho enzýmu laktázy sliznice tenkého čreva. Deficit laktázy podmieňuje selektívnu maldigesciu vo forme poruchy trávenia mliečneho cukru laktózy, a tým neumožnenia jeho rozštiepenia na dve základné zložky glukózu a galaktózu. V nerozštiepenej forme laktóza v tráviacom trakte spôsobuje značné ťažkosti, abdominálny diskomfort, zvýšenú plynatosť až hnačkové stavy. Preto osoby s laktózovou intoleranciou vylučujú zo stravy mlieko a mliečne výrobky, ktoré predstavujú viac ako 50 % zdroj vápnika v našej strave, a tým dôležité články kostnej formácie – vápnika a čiastočne aj vitamínu D. Tejto situácii odpovedajú aj časté nálezy kostných zmien pri laktózovej intolerancii, až 70 % prípadov osteoporózy a približne 13 % ­osteomalácie [18].

Prevalencia laktózovej intolerancie na Slovensku (tab. 3) je približne zhodná s inými krajinami. V štúdii na 246 dievčat veku 10–13 rokov [19] bola zistená neznášanlivosť mlieka v 19 %. Tieto dievčatá mali denný príjem vápnika z potravy o 212 mg nižší než dievčatá tolerujúce mlieko a tiež signifikantne nižší obsah minerálov v kostiach. V ďalšej práci amerických autorov bol zistený abdominálny diskomfort u 49 % afrických Američanov a laktózová intolerancia sa vyskytla u 24 % [20]. V snahe zabrániť ďalšej progresii sekundárnej osteoporózy je nutné osobám s laktózovou intoleranciou umožniť opätovné zaradenie mlieka a mliečnych výrobkov do jedálneho lístka. Túto požiadavku spľňa výroba bezlaktózového mlieka a širokého sortimentu mliečnych výrobkov, ktorá je viac desaťročí uplatňovaná v zahraničí. Žiaľ, v Slovenskej republike zatiaľ absentuje. Možno sa pokúsiť testovať spotrebu kyslo-mliečnych výrobkov, v ktorých je značná časť laktózy premenená na kyselinu mliečnu, najmä však u kyslého alebo acidofilného mlieka, a tým sú takéto výrobky tolerované aj osobami s laktózovou neznášanlivosťou. Tiež niektoré syry majú nižší obsah laktózy, napr. Niva, moravský bochník, eidam, ementál, ale aj tvaroh (2,5 g/100 g), takže touto voľbou je možné zabezpečiť želaný denný príjem vápnika 1,0–1,2 g a pri už vyvinutej osteoporóze 1,5 g vápnika a ­súčasne vitamínu D v množstve 10–20 ­µg/deň, čo už vyžaduje ich suplementovanie farmaceutickými prípravkami.

Pečeňové osteopatie

Sprevádzajú viaceré chronické choroby pečene a zväčša sa u nich kombinujú zmeny osteoporotické a osteo­malatické. Prevláda názor, že kostné zmeny spôsobujú poruchy proteínového a mukopolysacharidového metabolizmu, ako aj poruchy žlčotvorby s následnou narušenou resorpciou nutrientov, najmä tukov a minerálií v čreve, ktorých abnormálny metabolizmus sprevádza mnohé chronické choroby pečene. Hlavný mechanizmus vyvolávajúci vývoj osteoporózy pri chorobách pečene je deficitná kostná formácia vplyvom škodlivých efektov substancií ako bilirubín, žlčové kyseliny alebo toxického efektu alkoholu, alebo železa na osteoblasty [21–23]. Štúdie napovedajú, že hepatálna osteodystrofia sa našla u 20–50 % pacientov. Výskyt osteoporózy sa pohybuje v rozmedzí 13–60 % u chronickej cholestázy, 20 % u chronickej vírusovej hepatitídy a 55 % u vírusovej cirhózy [23].

V súbore pacientov s diagnózou cirrhosis hepatis indikovaných k transplantácii pečene malo už vyvinutú osteo­porózu 43 % jedincov [24]. Tiež autori Wibaux et al [25] uvádzajú vysokú prevalenciu nízkej BMD a vertebrálnych fraktúr u pacientov čakajúcich na transplantáciu pečene. Z toho vyplýva, že viacerí kandidáti na transplantáciu majú osteoporózu a prípadne aj fraktúry už pred operáciou v dôsledku potlačenia novotvorby kosti. U týchto pacientov sa zisťujú nízke sérové koncentrácie osteokalcínu, testosterónu, 25(OH)vitamínu D a parathormónu, zatiaľ čo exkrécia hydroxyprolínu močom môže byť vyššia. Z anamnestických údajov osteoporózy u transplantovaných pacientov vyplýva zaujímavá zhoda údajov v prípadoch po transplantácii pečene a srdca, avšak rýchlosť kostných strát a výskyt fraktúr môžu byť vyššie po transplantácii pečene [26]. Naj­výraznejšie zmeny kostnej denzity v oblasti lumbálnych stavcov sa zistili jej poklesom o 4–24 % počas prvého posttransplantačného roka a postupné zlepšenie sa zaznamenalo v 2. a 3. roku po transplantácii. Tiež výskyt fraktúr je najvyšší v 1. roku (24–65 % prípadov) v skupine žien s primárnou biliárnou cirhózou, pričom ide o fraktúry stavcov a rebier [27]. Patogenéza post­transplantačnej osteoporózy nie je dosiaľ jednoznačne objasnená. Napriek tomu možno uviesť, že je multifaktoriálnej povahy a určite je nutné uvážiť aj medikamentóznu predoperačnú prípravu (kortikoidy, diuretiká, anti­koagulanciá a i.), ktoré tiež prispievajú k strate kostnej hmoty. Po transplantácii zavedené imunosupresíva zasa inhibujú funkciu T buniek imunitného systému. Cyklosporín A na zvieracom modeli spôsobuje stratu trabekulárnej kosti a podmieňuje akceleráciu kostného obratu [28].

Primárna biliárna cirhóza je najlepšie preštudovaná chronická cholestatická choroba s najčastejším výskytom u žien stredného veku, u ktorých ide vlastne o súčasný výskyt osteoporózy a osteomalácie. Tieto pacientky majú častejší výskyt fraktúr, ale prekvapujúco zriedkavejšie sa u nich zisťuje zníženie BMD [26]. Vo všeobecnosti možno konštatovať, že najväčšie percento strát kostnej hmoty a percento fraktúr je zaznamenané v prvom roku po chirurgickom výkone transplantácie orgánov, najvyššie zo všetkých je však po transplantácii pečene [24].

Choroby žalúdka

Značne rozdielne sú poznatky od pacientov po resekcii žalúdka, u ktorých sa kostné zmeny zisťujú prevažne až 5 a viac rokov po operácii [29]. Totálna gastrektómia (zväčša so závažnou anamnézou) a 2/3 resekcie žalúdka typu Billroth II s gastrojejunálnou anastomózou vykazuje vyššie riziko postihnutia kosti ako v prípadoch po resekcii typu Billroth I s anastomózou žalúdočného pahýľu na duodenum, čo anatomicky pripomína „pôvodný stav“ a vyvoláva podstatne menej funkčných črevných zmien [30]. Terapia použitím bifosfonátov môže byť efektívna vo zvyšovaní BMD a redukcii fraktúr u pacientov po gastrektómii [31].

Nízka hodnota cirkulujúceho leptínu, ako odpoveď na úbytok hmotnosti v každom gastrointestinálnom ochorení, môže byť dôležitým faktorom v redukovaní kostnej hmoty [32]. Mal­absorpcia diétneho vápnika je príčinou osteoporózy. Rozpustnosť kalcium karbonátu v žalúdku je jeden krok pre správnu aktívnu a pasívnu absorpciu kalcia ako kalciový ión Ca2+ v tenkom čreve. Kyselina žalúdka markantne zvyšuje rozpustnosť a ionizáciu vápnika. Ak kyselina nie je správne vylučovaná, kalcium je minimálne ionizované a nemôže byť efektívne absorbované. Atrofická gastritída, resekcia žalúdka a vysoké dávky antisekrečných liekov dlhú dobu výrazne redukujú sekréciu kyseliny a môžu byť rizikom pre mal­absorpciu diétneho a v suplementoch sa nachádzajúceho vápnika a môžu zvyšovať riziko osteoporózy [33].

Iné ochorenia

Z ďalších chronických chorôb GIT združených s kostnými zmenami sa možno zmieniť ešte o poznatkoch u pacientov s chronickou pankreatitídou [34]. ­T-skóre menej než –2,5 bolo zistené u 29 % pacientov vs. u 9 % kontrolných subjektov. Pankreatická osteodystrofia zahŕňa osteopéniu, osteoporózu a osteomaláciu. Inverzná korelácia medzi obsahom tuku v stolici a obsahom kostných minerálov u pacientov s chronickou pankreatitídou, silná pozitívna korelácia medzi BMI a obsahom minerálov v kosti a chýbanie rozdielu v obsahu kostných minerálov medzi pacientmi vitamín D deficitnými a vitamín D suficientnými napovedá, že dlhotrvajúca malabsorpcia so sprevádzajúcou chronickou podvýživou je hlavným faktorom podieľajúcim sa na zmenách v obsahu kostných minerálov. Ide o cenné poznatky, lebo aktuálnosť rizika osteoporózy sa u chronickej pankreatitídy neuvádzala.

V súvislosti s malnutríciou v dôsledku metabolických porúch možno spomenúť hyperhomocysteinémiu. V poslednom období sa uvádza ako nový rizikový faktor pre osteoporózu. Vysoké koncentrácie homocysteínu v krvi sú (okrem zriedka sa vyskytujúcich enzymo­patií) následkom deficitu vitamínov B skupiny – kyseliny listovej, vitamínu B12 a vitamínu B6 [35]. Epidemio­logické a randomizované klinické štúdie napovedajú, že hyperhomocysteinémia zvyšuje riziko fraktúr, ale má malý efekt na BMD. Meranie biochemických markerov kostného metabolizmu indikuje jeho posun k resorpcii. Experimentálne štúdie potvrdzujú tieto pozorovania poukazujúc na redukciu kvality kosti a stimuláciu resorpcie u hyperhomocysteinemických zvierat. Bola zistená akumulácia homocysteínu v kosti väzbou na kolagén. Vysoké koncentrácie homocysteínu stimulujú osteoklasty, ale nie osteoblasty, indikujúc posun v kostnom metabolizme k resorpcii. Navyše, hyperhomocysteinémia adverzne ovplyvňuje extracelulárnu kostnú matrix narušením kolagénových krížových väzieb. Hyperhomocysteinémia bola nájdená u 60 % pacientov s MC [36].

Bola uvedená spoluúčasť primárnej malnutrície v patogenéze nešpecifických zápalových črevných chorôb a ich klinickom obraze, pritom klasickým príkladom tejto malnultrície je mentálna anorexia (anorexia nervosa AN) s často dlhšie trvajúcou hladovkou a následným, krajne vystupňovaným denutričným stavom, sekundárnym hypoestrogenizmom a amenorheou, ktoré u mladých dievčat môžu spôsobiť ťažkú osteoporózu aj pre ďalšie obdobie života. Screeningová štúdia prevalencie negatívnych kostných zmien vyjadrených znížením BMD v súbore mladších dievčat a žien s diagnózou AN potvrdila prítomnosť osteoporózy u 31 %, z toho u 12 % anamnéza bola kratšia ako jeden rok a u 51 % vyšetrených bola zistená osteopénia [37]. Tieto poznatky sú cenné a predstavujú varovné memento pre obdobné si­tuácie, i keď v oveľa miernejšom stupni, u rôznych dysbalančných nutričných režimov, ako sú nesprávne a nevyvážené redukčné diéty, najmä ich opakovanie, krajne makrobiotická výživa, tzv. surová strava rastlinná a iné, ktoré sa opäť týkajú mladších dievčat, najmä orientovaných na modelingovú profesiu. Ako znamenie jednoznačného rizika nástupu a rozvoja osteoporózy je nutné uviesť hodnotu BMI ≤ 18 kg/m². Potvrdila to uvedená štúdia, že BMI je silným prediktorom nepriaznivých zmien BMD pri AN.

Terapia osteoporózy

O prevencii a terapii osteoporózy bolo obšírnejšie referované v predchádzajúcej práci [10], preto teraz len treba doplniť, resp. zopakovať, že ich integrálnou súčasťou je terapia základnej GIT choroby s ústrednou úlohou kvantitatívne a kvalitatívne primeranej výživy, ktorá je základným predpokladom prevencie a liečby primárnej aj asociovanej osteoporózy.

Z najnovších pohľadov na účinnú dieto­terapiu osteoporózy prostredníctvom ovplyvnenia polynenasýtených mastných kyselín, eikozanoidov, cyto­kínov a leukotriénov pri nešpecifických zápalových črevných chorobách je dôležité vyzdvihnúť úlohu polynenasýtených mastných kyselín radu n-3 [38,39] (tab. 4). Najnovšie poznatky o význame statínov v prevencii a liečbe osteoporózy sú uvedené vo viace­rých prácach [15,40,41]. Štandardné miesto pri liečbe osteoporózy svojím významom majú preparáty s obsahom stroncium ranelátu [16]. Pri liečbe stredne ťažkej a ťažkej aktívnej formy MC je to infúzny preparát infliximab, čo je monoklonálna protilátka s vysokou špecifickosťou a afinitou k ­TNFα, a tým s výrazným protizápalovým účinkom. Nesmierne významný je pritom „steroidy šetriaci“ efekt vedúci k podstatnému znižovaniu ich dávky, a tým k jeho ochrannému účinku pred nepriaznivými kostnými zmenami [8,42]. Určite nie nakoniec, ale v hierarchii dôležitosti treba klásť na úroveň výživy význam pravidelnej a primeranej pohybovej aktivity v prevencii a liečbe asociovanej osteoporózy, a to pri IBD, gluténovej enteropatii a ostatných chorobách GIT vrátane stavov po orgánových transplantáciách.

Tab. 4. Protektívny vplyv PUFA n-3 (α-linolénová – rastlinné zdroje; ikozapentaénová a dokozahexaénová – živočíšne zdroje) [39]. Tab. 4. Protective effect of PUFA n-3 (alpha-linolenic acid – plant origin; eicosapentaenoic and docosahexaenoic acids – animal origin) [39].
Protektívny vplyv PUFA n-3 (α-linolénová – rastlinné zdroje; ikozapentaénová a dokozahexaénová – živočíšne zdroje) [39].
Tab. 4. Protective effect of PUFA n-3 (alpha-linolenic acid – plant origin; eicosapentaenoic and docosahexaenoic acids – animal origin) [39].
Účinná dávka PUFA n-3: minimálne 850 mg/deň. Odporúčaný denný príjem PUFA n-3: 2,8 g (USA), 3,6 g (Veľká Británia), 2,4–2,8 g (SR).

Záver

Sú potvrdené kauzálne vzťahy medzi základnými GIT chorobami a asociovanou osteoporózou. V etiopatogenéze je zdôraznená úloha disbalančných imunitných proinflamačných vplyvov s nepriaznivým dopadom na metabolizmus kostí. Neznášanlivosť mnohých potravín môže významne podporovať rozvoj sekundárnej osteoporózy. Laktózová intolerancia u osôb s GIT chorobami (v produktívnom veku u 1/5–1/4, v seniorskom veku takmer u 1/3, vzostup prevalencie s vekom) prispieva k prehlbovaniu kostných zmien. MC je významne asociovaný s osteo­patiami: osteopénia 42 %, osteoporóza 40 % vyšetrených osôb. Zdôrazňuje sa význam exaktne potvrdených nových farmakologických postupov – uplatnenie infliximabu u IBD a všeobecne u osteoporózy – statínov a stroncium ranelátu. Poukázané je na význam polynenasýtených mastných kyselín radu n-3 v dietoterapii GIT chorôb, a tým v nadväznosti u sekundárnej osteoporózy, bezpodmienečne v združení s optimálnou pohybovou aktivitou.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 30. 7. 2012

Přijato: 10. 9. 2012

doc. MUDr. Igo Kajaba, PhD.

Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave

Limbová 12, 833 03 Bratislava

Slovenská republika

igo.kajaba@szu.sk


Zdroje

1. Embutnieks IV, Drozdov VN, Chernyshova IV et al. Disorders of bone mineral density in patients with the digestive system diseases. Eksp Klin Gastroenterol 2011; (2): 111–116.

2. Bianchi ML. Inflammatory bowel diseases, celiac disease, and bone. Arch Biochem Biophys 2010; 503(1): 54–65.

3. American Gastroenterologic Association. Osteoporosis in gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2003; 124(3): 795.

4. Kmečová Z. Sekundárna osteoporóza pri zápalových chorobách čreva. Via Practica 2008; 5: 469–471.

5. Príkazská M. Crohnova choroba – nie výlučne črevné ochorenie. CC Bulletin 2000; 7: 9–10.

6. Ezzat Y, Hamdy K. The frequency of low bone mineral density and its associated risk factors in patients with inflammatory bowel diseases. Rheumat Dis 2010; 13(3): 259–265.

7. Kolios G, Petoumenos C, Nakos A. Mediators of inflammation, production and aplication in inflammatory bowel disease. Hepato­gastroent 1998; 45(23): 1601–1609.

8. Krátky A. Liečba Crohnovej choroby anti-TNFα (Infliximab). Bratislava: SPAM 2002.

9. Kmečová Z, Rovenský J, Šváč J. Zníženie kostnej denzity u pacientov so zápalovými ochoreniami čreva, aktivita ochorenia a hladina interleukínu 6 a 10. Rheumatologia 2006; 20: 87–92.

10. Kajaba I, Šimončič R, Nagyová A. Úloha minerálií v prevencii a liečbe osteoporózy. Slov Lek 2006; 16: 70–73.

11. Hernandez L, Green PH. Extraintestinal manifestations of celiac disease. Curr Gastro­enterol Rep 2006; 8(5): 383–389.

12. Cashman KD. Altered bone metabolism in inflammatory disease, role of nutrition. Proc Nutr Soc 2008; 67(2): 196–205.

13. Thomason K, West J, Logan RFA et al. Fracture experience of patients with celiac disease, a population based survey. Gut 2003; 52(4): 518–522.

14. Capriles VD, Martini LA, Areas JA. Metabolic osteopathy in celiac disease, importance of a gluten-free diet. Nutr Rev 2009; 67(10): 599–606.

15. Gajdoš M. Statíny a kosť. Slovakofarma Rev 2002; 12: 82–85.

16. Masaryk P, Letkovská A, Rovenský J. Stroncium ranelát – unikátny efekt v liečbe osteoporózy. Med Monit 2005; 10: 28–30.

17. Žofková I. Celiakie a její vztah ke kostnímu metabolismu. Čas Lék Čes 2009; 148(6): 246–248.

18. Kocián J. Osteoporóza a osteomalácie. Praha: Triton 1995.

19. Matlik L, Savaiano D, McCabe G et al. Perceived milk intolerance is related to bone mineral content in 10 to 13 years old female adolescents. Pediatrics 2007; 120(3): 669–677.

20. Keith JN, Nicholls J, Reed A et al. The prevalence of self-reported lactose intolerance and the consumption of dairy foods among African American adults are less than expected. J Natl Med Assoc 2011; 103(1): 36–45.

21. Guanabens N, Pares A. Osteoporosis in liver cirrhosis. Gastroenterol Hepatol 2012; 35(6): 411–420.

22. Guanabens N, Pares A. Liver and bone. Arch Biochem Biophys 2010; 503(1): 84–94.

23. Lopez-Larramona G, Lucendo AJ, Gonzalez-Castillo S et al. Hepatic osteodystrophy, an important mater for consideration in chronic liver disease. World J Hepatol 2011; 3(12): 300–307.

24. Monegal A, Navasa M, Guanabens N et al. Osteoporosis and bone mineral metabolism disorders in cirrhotic patients referred for liver transplantation. Calcif Tissue Int 1997; 60(2): 148–154.

25. Wibaux C, Legroux-Gerot I, Dharancy S et al. Assessing bone status in patients awaiting liver transplantation. Joint Bone Spine 2011; 78(4): 387–391.

26. Lorraine A, Fitzpatrick MD. Secondary causes of osteoporosis. Mayo Clin Proc 2002; 77(5): 453–468.

27. Ramsey-Goldmann R, Dunn JE, Dunlop DD et al. Increased risk of fracture in patients receiving solid organ transplants. J Bone Miner Res 1999; 14(3): 456–463.

28. Katz I, Li M, Joffe I et al. Influence of age on cyklosporin A-induced alterations in bone mineral metabolism in the rat in vivo. J Bone Miner Res 1994; 9(1): 59–67.

29. Liedman B, Bosaeus I, Mellstrom D et al. Osteoporosis after total gastrectomy. Scand J Gastroenterol 1997; 32(11): 1090–1095.

30. Resch H, Pietschmann P, Petnecker B et al. The influence of partial gastrectomy on biochemical parameters of bone metabolism and bone density. Clin Investig 1992; 70(5): 426–429.

31. Lim JS, Jin SH, Kim SB et al. Effect of biphosphonates on bone mineral density and fracture prevention in gastric cancer pa­tients after gastrectomy. J Clin Gastroenterol 2012; 46(8): 669–674.

32. Bernstein CN, Leslie WD. The pathophysiology of bone disease in gastrointestinal disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15(8): 857–864.

33. Sipponen P, Harkonen M. Hypochlorhydric stomach, a risk condition for calcium malabsorption and osteoporosis? Scand J Gastroenterol 2010; 45(2): 133–138.

34. Sudeep K, Chacko A, Thomas N et al. Predictors of osteodystrophy in patients with chronic nonalcoholic pancreatitis with or without diabetes. Endocr Pract 2011; 17(6): 897–905.

35. Herrmann M, Peter Smidt J, Umanskaya N et al. The role of hyperhomocysteinemia as well as folate, vitamin B6 and B12 deficiencies in osteoporosis, a systematic review. Clin Chem Lab Med 2007; 45(12): 1621–1632.

36. Roblin X, Phelip JM, Genevois M et al. Hyperhomocysteinemia is associated with osteoporosis in patients with Crohn´s disease. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(7): 797–804.

37. Winston AP, Alwazeer AE, Bankart MJ. Screening for osteoporosis in anorexia nervosa, prevalence and predictors of reduced bone mineral density. Int J Eat Disord 2008; 41(3): 284–287.

38. Baumann KH, Hessel F, Larass I et al. Dietary n-3, n-6 and n-9 unsaturated fatty acids and growth factor and cytokine gene expression in unstimulated and stimulated monocytes. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19(1): 59–66.

39. Šimek J. Vliv hlavních živin na tvorbu eikosanoidu – PUFA z řady omega-3 (27–32). In: Výživa a zdraví 99. Teplice: OHS 1999.

40. Gajdoš M, Cibuľová Ľ. Statíny a osteoporóza. Lek Obz 2004; 53(11): 408–411.

41. Meier CR, Schlienger RG, Kraenzlin ME et al. HMG-CoA reductase inhibitors and the risk fractures. JAMA 2000; 283(24):  3205–3210.

42. Pazianas M., Rhim AD, Weinberg AM et al. The effect of anti-TNF-alpha therapy on spinal bone mineral density in patients with Crohn disease. Ann N Y Acad Sci 2006; 1068: 543–556.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná
Článek Omeprazol

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 6

2012 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se