Porovnání tolerance a kvality přípravy střeva před kolonoskopií pomocí pikosulfát/citrátu hořečnatého nebo polyetylenglykolu v různém dávkování


Comparison of the tolerance and quality of bowel preparation before colonoscopy using picosulphate / magnesium citrate or polyethylene glycol in different dosing regimens

Design:
Adequate preparation of the bowel fundamentally affects the outcome of colonoscopic examination. Poly­ethylene glycol (PEG) based solution has become the standard method for preparation, while picosulphate/magnesium citrate (PIK) is a novel preparation. The aim of the work was to compare the tolerance and quality of bowel preparation with PIK administered the day before and on the day of colonoscopy together with PEG following the same regimen, or just the day before the examination.

Methods:
Patients were prepared with PIK in the evening and in the morning before colonoscopy, PEG 3 litres in the evening and 1 litre in the morning (PEG3/1) and PEG 4 litres in the evening (PEG4). The tolerance and quality of bowel preparation were observed.

Results:
192 subjects were included, with 64 subjects in each group. The score of bowel preparation in the PIK group was comparable to PEG3/1 (1.4 ± 0.6 and 1.5 ± 0.7) and both did better than PEG4 (2.1 ± 0.9, p < 0.0013). Tolerance was better after PIK (1.5 ± 0.6) comparing both to PEG3/1 (2.7 ± 1.2, p < 0.0001) and PEG4 (2.8 ± 1.3, p < 0.0001). Nausea was less frequent after PIK in comparison to PEG4 (p = 0.002) and PEG3/1 (p < 0.001) and less frequent was bloating/fullness after PIK compared to PEG4 (p = 0.002).

Conclusion:
Bowel cleansing using separated doses of picosulphate/magnesium citrate is comparable to polyethylene glycol in a similar regimen. PIK is however better tolerated. A single dose of 4 litres of PEG the day before colonoscopy is the least effective.

Key words:
colonoscopy – polyethylene glycol – picosulfate sodium – laxatives

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
6. 4. 2012

Accepted:
17. 7. 2012


Autoři: V. Kojecký ;  M. Mišurec ;  M. Varga
Působiště autorů: Interní klinika IPVZ Zlín, Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(6): 470-474
Kategorie: Digestivní endoskopie: původní práce

Souhrn

Cíl:
Kvalitní příprava zásadním způsobem ovlivňuje výsledek kolonoskopie. Standardně je používán roztok polyetylen­glykolu (PEG), nově je k dispozici pikosulfát/citrát hořečnatý (PIK). Cílem práce bylo srovnat toleranci a kvalitu přípravy střeva po PIK podaného den před kolonoskopií a v den kolonoskopie s PEG ve stejném režimu nebo jen den před vyšetřením.

Metodika:
Pacienti byli připravování pomocí PIK večer a ráno, PEG 3 l večer a 1 l ráno (PEG3/1) nebo PEG 4 l večer (PEG4). Sledována byla kvalita přípravy střeva a její tolerance.

Výsledky:
Zařazeno bylo celkem 192 osob, po 64 v každé skupině. Skóre vyčištění střeva bylo po PIK a PEG3/1 obdobné (1,4 ± 0,6 a 1,5 ± 0,7) a v obou případech lepší než po PEG4 (2,1 ± 0,9; p < 0,0013). Nejlépe byl tolerován PIK (1,5 ± 0,6), a to jak ve srovnání s PEG3/1 (2,7 ± 1,2; p < 0,0001), tak s PEG4 (2,8 ± 1,3; p < 0,0001). Po PIK byla méně častá nauzea oproti PEG4 (p = 0,002) i PEG3/1 (p < 0,001) a méně častý byl pocit nafouknutí/plnosti oproti PEG4 (p = 0,002).

Závěr:
Vyčištění střeva pomocí dělených dávek pikosulfát/citrátu hořečnatého je srovnatelné s polyetylenglykolem v podobném režimu. PIK je však lépe snášen. Jednorázové 4 l PEG den před kolonoskopií jsou nejméně vhodné.

Klíčová slova:
kolonoskopie – polyetylenglykol – pikosulfát – projímadla


Optimální příprava střeva klíčovým způsobem ovlivňuje výsledek kolonoskopie. Nedostatečné vyčištění střeva znemožňuje dosažení céka až u 1/3 vyšetřovaných [1], snižuje záchyt adenomů, drobných slizničních lézí [2] a prodlužuje vyšetření. Obavy z přehlédnutí významných patologií vedou ke zkracování dispenzárních intervalů [3]. Nedostatečné vyčištění střeva tak zvyšuje celkové náklady na kolonoskopii až o 1/5 [4]. Nezanedbatelný vliv na celkový dojem z vyšetření má subjektivní tolerance přípravy.

Ideální přípravek byl měl být dobře snášen, rychle působit, měl by střevo spolehlivě vyčistit, a to vše bez nežádoucích účinků. Látka, která by splňovala tyto požadavky, neexistuje a jasno nepanuje ani v optimálním režimu přípravy laxativy stávajícími ­[5–7]. K přípravě střeva před kolonoskopií se po­užívají projímadla tří základních skupin. Projímadla osmotická (fosfáty, hořečnaté soli, kyselina askorbová), objemová (polyetylenglykol) a stimulační (senna, pikosulfát, bisacodyl). Asi nejpoužívanější je v naší republice polyetylenglykol (PEG) [8]. V posledním roce je k dispozici kombinovaný přípravek obsahující pikosulfát a citrát hořečnatý. Přípravu oběma projímadly je doporučeno začít den před vyšetřením, což není ideální. Vyšetřovaní musí omezit příjem stravy, je narušen jejich denní program a časový odstup do kolonoskopie nezaručuje dostatečné vyčištění střeva. Režim kombinující podání laxativa odpoledne a ráno v den vyšetření by mohl být výhodnější.

Cíl práce

Cílem práce bylo porovnat kvalitu přípravy tlustého střeva a subjektivní toleranci pikosulfát/citrátu hořečnatého, podaného děleným způsobem odpoledne a ráno před kolonoskopií, s poly­etylenglykolem ve stejném režimu nebo jen den před vyšetřením.

Metodika

Kvalita přípravy střeva byla sledována u následných osob odeslaných ke kolonoskopii do Centra digestivní endo­skopie Krajské nemocnice T. Bati, a. s., ve Zlíně. Typ přípravy byl volen odesílajícími lékaři, dle jejich preference, bez vlivu vyšetřujícího či pacienta. Pacienti byli poučeni, aby 2–3 dny před vyšetřením nekonzumovali zbytkovou stravu (zelenina, ovoce, celozrnné pečivo) a aby dodrželi doporučený objem a dobu přípravy.

Příprava pikosulfát/citrátem hořečnatým (Picoprep plv. sol., Ferring Pharma­ceuticals CZ) začínala odpoledne před vyšetřením, vypitím jednoho sáčku přípravku a doplněním 2 l jiné tekutiny. Stejná dávka byla užita kolem 6. hod ranní v den vyšetření (PIK). Polyetylenglykolem (Fortrans plv. sol., Ipsen Pharma) se začali vyšetřovaní připravovat buď děleným způsobem, v dávce 3 l odpoledne před vyšetřením a 1 l ráno kolem 6. hod (PEG3/1) nebo jen 4 l odpoledne (PEG4), vše rychlostí cca 1 l za hodinu. Za kompletní přípravu jsme považovali vypití více než 3,5 l roztoku, dle údaje nemocného.

Před vlastní kolonoskopií vyšetřovaní vyplnili anonymní písemný dotazník s údaji o věku, četnosti stolic v týdnu před vyšetřením, typu přípravy, celkového množství vypité tekutiny. Zaznamenali toleranci přípravy (známkou od 1 do 5; 1 nejlepší, 5 nejhorší) a přítomnost zvracení, pocitu na zvracení, nafouknutí/plnosti v břiše, bolestí břicha, neschopnosti udržet stolici během přípravy.

Do hodnocení nebyly zařazeny osoby po operaci zažívacího traktu, osoby s akutní poruchou průchodnosti střeva (ileus různé příčiny), mechanickou stenózou zažívacího traktu nebo s jiným závažnějším onemocněním (např. selhání ledvin, jaterní insuficience, srdeční selhání NYHA III a více, aktivní střevní zánět), osoby neschopné dostatečné spolupráce (např. sledování objemu požitého přípravku) nebo ti, kteří nedodrželi doporučený časový režim přípravy nebo si typ přípravku zvolili sami.

Kolonoskopie byly provedeny během dopoledne (do 12 hod), nejdříve 3 hod po posledním použití přípravku. Kvalita přípravy (tab. 1) byla hodnocena stupnicí dle Aronchicka [9], zaslepeně, jedním vyšetřujícím, který neznal způsob přípravy. Celkem se vyhodnocování zúčastnili tři vyšetřující.

Tab. 1. Hodnocení kvality přípravy střeva dle Aronchicka (podle [9]). Tab. 1. Evaluation of the quality of bowel preparation according to Aronchick [9].
Hodnocení kvality přípravy střeva dle Aronchicka (podle [9]).
Tab. 1. Evaluation of the quality of bowel preparation according to Aronchick [9].

Vyšetření a sběr dat byly prováděny po písemném souhlasu vyšetřovaných a se schválením lokální etické komise.

Výsledky jsou uváděny jako průměr ± 1 směrodatná odchylka. Rozdíly v toleranci, kvalitě přípravy, požitém objemu, věku a počtu stolic byly vyhodnocovány pomocí Wilcoxonova testu. Analýza výskytu jednotlivých subjektivních potíží byla prováděna pomocí F-testu. Hodnoty p < 0,05 jsme považovali za statisticky významné. Analýza byla prováděna v programu Statistica 8.0, StatSoft, USA.

Výsledky

Do hodnocení bylo zařazeno celkem 192 následných osob, po 64 osobách v každé skupině, 77 žen (40,1 %) a 115 mužů (59,9 %), stáří 60,1 ± 15,4 roku. Průměrný věk vyšetřovaných byl ve všech skupinách obdobný (PIK 57,8 ± 17,6 roku, PEG4 59,6 ±± 12,5 roku a PEG 3/1 63,0 ± 15,3 roku). Mezi skupinami nebylo rozdílu v čet­nosti stolic před přípravou (PIK à 1,2 ± 0,5 dne, PEG4 1,1 ± 0,4 dne, PEG3/1 1,4 ± 1,0 dne).

Příprava střeva

Požitý objem roztoku byl ve všech skupinách obdobný (PIK 4,0 ± 1,1 l, PEG4 3,9 ± 0,4 l a PEG3/1 3,9 ± 0,4 l). Kompletní přípravu nedokončilo devět osob ve skupině PIK (dle ústního sdělení většiny bylo důvodem špatné pochopení návodu k přípravě, z analýz vyřazeni nebyli), osm osob ve skupině PEG4 a deset osob s PEG3/1. Kvalita přípravy byla statisticky významně lepší po PIK než po PEG4 (1,4 ± 0,6 vs 2,1 ± 0,9; p = 0,0002) a po PEG3/1 ve srovnání PEG4 (1,5 ± 0,7 vs 2,1 ± 0,9; p = 0,0013). Mezi PIK a PEG3/1 v ní nebylo rozdílu (p = 0,59) (graf 1).

Srovnání kvality přípravy střeva.
Graph 1. Comparison of the quality of bowel preparation.
Graf 1. Srovnání kvality přípravy střeva. Graph 1. Comparison of the quality of bowel preparation.

PIK byl vyšetřovanými hodnocen významně lépe než PEG4 (1,5 ± 0,6 vs 2,8 ± 1,3; p < 0,0001), nebo s PEG3/1 (1,5 ± 0,6 vs 2,7 ± 1,2; p < 0,0001). Roztoky PEG4 a PEG3/1 byly tolerovány podobně (p = 0,91) (graf 2).

Srovnání tolerance přípravy.
Graph 2. Comparison of preparation tolerance.
Graf 2. Srovnání tolerance přípravy. Graph 2. Comparison of preparation tolerance.

Alespoň jednu zažívací potíž během přípravy udalo 79 (41,2 %) osob. Nejčastější byl pocit nafouknutí/plnosti v břiše (24,5 %), pocit na zvracení (17,8 %). Bolesti břicha (6,3 %), inkontinence a zvracení se objevily vzácně (2,6 %). Pocit nafouknutí/plnosti provázel častěji přípravu pomocí PEG4, ale jen ve srovnání s PIK (p = 0,0002). Mezi PIK a PEG3/1 nebylo rozdílu. Nauzea byla po PIK významně méně častá než po PEG, bez rozdílu, zda byl PEG použit v jedné nebo dvou dávkách (PIK vs PEG4; p = 0,002, PIK vs PEG3/1; p = 0,0002) (tab. 2).

Tab. 2. Výskyt jednotlivých zažívacích potíží během přípravy. Tab. 2. Occurrence of individual digestive disorders during bowel preparation.
Výskyt jednotlivých zažívacích potíží během přípravy.
Tab. 2. Occurrence of individual digestive disorders during bowel preparation.
*významné

Diskuze

Hledání optimální přípravy střeva probíhá už po několik desetiletí. Za zlatý standard je považován polyetylen­glykol. Jde o objemové laxativum, které projímavého účinku dosahuje zvětšením objemu střevního obsahu. S tím souvisí nepříjemné průvodní pocity, nauzea, zvracení, bolesti břicha, zvláště pokud je požit větším množství a v krátkém čase. Dobrého vyčištění střeva se dá dosáhnout pomocí PEG u více než 3/4 osob [12]. Kvalita přípravy PEG je v anglosaském písemnictví nejvíce poměřována s per­orálním fosfátem sodným. V meta­analýze 22 studií [1] byl účinek obou látek podobný.

Pikosulfát/citrát hořečnatý působí jiným mechanizmem než PEG. Využívá stimulačního účinku difenolu, bakte­riálního metabolitu pikosulfátu, na peristaltiku, spolu s osmotickým účinkem citrátu hořečnatého. Podmínkou působení citrátu hořečnatého je doplnění dostatečného množství jiné hydratační tekutiny.

Je otázkou, zda tato kombinace může konkurovat PEG. Při použití PIK bylo vyčištění střeva podobné jako po fosfátech, PIK měl však méně nežádoucích účinků a byl lépe snášen [11]. Přímé porovnávání PIK a PEG je obtížné. S PIK je zkušeností málo. V literatuře (Medline) jsme nalezli jen dvě práce srovnávající účinek a toleranci PIK a PEG. Práce bohužel užívaly různé dávkovací režimy a kritéria hodnocení přípravy. V první z nich [12] byla u celkem 68 osob tolerance i příprava střeva po PIK lepší. Tento byl porovnáván se 3 l PEG odpoledne před vyšetřením. Příprava PIK byla zahájena už ráno předchozího dne a byla rozdělena do tří dávek. Ve druhé práci byl PIK srovnáván se 2 l PEG s přídavkem kyseliny askorbové [13]. Tento přípravek je odlišný od běžného PEG. Porovnání není proto validní. Nepodařilo se nám nalézt žádnou práci, která by hodnotila běžný PEG a PIK v obdobném dávkovacím režimu.

Výsledky naší práce ukazují, že při podobném způsobu přípravy není mezi PIK a PEG významného rozdílu ve vyčištění střeva. Relativizuje to názory na zásadní význam použité projímavé látky a nasvědčuje skutečnosti, že při čištění střeva hraje roli i samotný režim přípravy. V našem souboru byla příprava po jedné dávce PEG výrazně horší než po PEG rozděleném do dvou dávek. K podobnému záběru došli i jiní autoři [14]. Vliv na kvalitu nemá jen rozdělení objemu do více dávek, ale i doba, ve kterou je roztok konzumován. Čím blíže kolonoskopii je poslední dávka požita, tím je vyčištění střeva lepší [15]. V našem souboru byli všichni pacienti vyšetřeni během dopoledne. V případě, že pili jednu dávku PEG, uplynulo do vyšetření mini­málně 10–12 hod podobně jako při standardní přípravě PIK. Tato zkušenost též favorizuje přípravu s podáním druhé dávky laxativa ráno v den vyšetření. PIK v tomto režimu není horší než PEG.

Kvalitu přípravy střeva ovlivňují další faktory, jako je např. věk, obezita, resekční výkon na střevě, diabetes mellitus, cirhóza, obstipace [8,16]. V našem souboru nebyly tyto okolnosti sledovány s výjimkou věku a četnosti stolic před přípravou. Zde nebylo významného rozdílu mezi skupinami.

Subjektivní tolerance je to, co na přípravě zajímá zase nemocné. Přípravu úspěšně dokončilo přes 85 % našich vyšetřovaných. Počet osob, které nebyly schopny z důvodu intolerance vypít celý objem 4 l, bude nižší. Část osob ze skupiny PIK nevypila celý objem proto, že špatně porozuměla režimu přípravy. Rozdíly v úspěšnosti kompletní přípravy jsme proto mezi skupinami nehodnotili.

Subjektivně byl PIK vyšetřovanými hodnocen lépe než PEG. Bez rozdílu, zda šlo o PEG v dělené dávce, nebo jednorázové 4 l. Lze namítnout, že lepší tolerance PIK může být způsobena tím, že je konzumován po 2 l, zatímco PEG ve větším množství. Větší objem roztoku je totiž hůře snášen [17]. Nemůžeme to potvrdit ani vyloučit. Z potíží, které objemová zátěž vyvolává, jsme oproti 4 l PEG zaznamenali po PIK méně často nauzeu a nadýmání. Ke stejnému závěru však dospělo srovnání PIK jen se 2 l PEG [12]. Nižší výskyt nauzey pak může být dán preparátem jako takovým. Roli mohou hrát senzorické rozdíly mezi jednotlivými roztoky a fakt, že PIK lze zapíjet obyčejnou vodou nebo jiným nápojem.

Při přípravě musíme brát ohled na bezpečnostní profil přípravku. Toto nebylo předmětem našeho sledování. PEG se považuje za bezpečný. Běžný je po něm lehký pokles kalemie [1]. PIK, pokud není zapit dostatečným objemem tekutiny, může vést k dehydrataci a hypermagneziemii [10]. Málo se bere v úvahu iritační vliv laxativ na sliznici střeva. Po perorálních fosfátech a PIK byly popsány slizniční zánětlivé změny [18].

Závěr

Příprava střeva pomocí PIK podaného odpoledne a ráno před kolonoskopií je srovnatelná s PEG v podobném režimu. PIK je však lépe tolerován. Jedno­rázové 4 l PEG den před kolono­skopií mají nejhorší výsledek.

Výsledky naší práce je třeba přejímat s jistou rezervou. Velikost souboru sice převyšuje jedinou podobnou práci [12], výběr pacientů jsme však neprováděli randomizovaně a objektivizováno nebylo dodržování režimu přípravy a objem požitého roztoku. Tyto metodické slabiny validitu našich závěrů snižují. Přesto doufáme, že výsledky mohou alespoň naznačit možnosti alternativní přípravy střeva před kolonoskopií.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 6. 4. 2012

Přijato: 17. 7. 2012

MUDr. Vladimír Kojecký, Ph.D.

Interní klinika IPVZ ZlínKrajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín

kojecky@bnzlin.cz


Zdroje

1. Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(4): 373–384.

2. Harewood GC, Sharma VK, de Garmo P. Impact of colonoscopy preparation quality on detection of suspected colonic neoplasia. Gastrointest Endosc 2003; 58(1): 76–79.

3. Larsen M, Hills N, Terdiman J. The impact of the quality of colon preparation on follow-up colonoscopy recommendations. Am J Gastroenterol 2011; 106(12): 2058–2062.

4. Rex DK, Imperiale TF, Latinovich DF et al. Impact of Bowel Preparation on Efficiency and Cost of Colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002; 97(7): 1696–1700.

5. Wexner SD, Beck DE, Baron TH et al. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a Task Force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endo­scopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Dis Colon Rectum 2006; 49(6): 792–809.

6. Barkun A, Chiba N, Enns R. Commonly used preparations for colonoscopy: Efficacy, tolerability and safety – A Canadian Asso­ciation of Gastroenterology position paper. Can J Gastroenterol 2006; 20(11): 699–710.

7. Zádorová Z. Kolonoskopie. Doporučený postup endoskopického vyšetření tlustého střeva. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2005; 59(1): 26–30.

8. Vepřeková G, Suchánek Š, Martínek J et al. Příprava střeva ke kolonoskopii. Gastroent Hepatol 2012; 66(1): 57–62.

9. Aronchick CA. Bowel preparation scale. Gastrointest Endosc 2004; 60(6): 1037–1038.

10. Hoy SM, Scott LJ, Wagstaff AJ. Sodium picosulfate/magnesium citrate: a review of its use as a colorectal cleanser. Drugs 2009; 69(1): 123–136.

11. Schmidt LM, Williams P, King D et al. Picoprep-3 is a superior colonoscopy preparation to Fleet: a randomized, controlled trial comparing the two bowel preparations. Dis Colon Rectum 2004; 47(2): 238–242.

12. Regev A, Fraser G, Delpre G et al. Comparison of two bowel preparations for colonoscopy: sodium picosulphate with magnesium citrate versus sulphate-free polyethylene glycol lavage solution. Am J Gastroenterol 1998; 93(9): 1478–1482.

13. Worthington J, Thyssen M, Chapman G et al. A randomised controlled trial of a new 2 litre polyethylene glycol solution versus sodium picosulphate + magnesium citrate solution for bowel cleansing prior to colonoscopy. Curr Med Res Opin 2008; 24(2): 792–809.

14. Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2011; 73(6): 1240–1245.

15. Gurudu SR, Ratuapli S, Heigh R et al. Quality of bowel cleansing for afternoon colonoscopy is influenced by time of administration. Am J Gastroenterol 2010; 105(11): 2318–2322.

16. Hassan C, Fuccio L, Bruno M et al. A Predictive Model Identifies Patients Most Likely to Have Inadequate Bowel Preparation for Colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(5): 501–506.

17. El Sayed AM, Kanafani ZA, Mourad FH et al. A randomized single-blind trial of whole versus split-dose polyethylene glycol-electrolyte solution for colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc 2003; 58(1): 36–40.

18. Lawrance IC, Willert RP, Murray K. Bowel cleansing for colonoscopy: prospective randomized assessment of efficacy and of induced mucosal abnormality with three preparation agents. Endoscopy 2011; 43(5): 412–418.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná
Článek Omeprazol

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 6

2012 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
nový kurz
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se