Mužský hypogonadismus a civilizační nemocnění*


Male hypogonadism and civilization diseases

Age dependant decrease of testosterone levels leads in many men to hypogonadism called as late-onset hypogonadism. Morbidity and mortality of men with subnormal testosterone levels is higher than that of men sufficiently supplied with androgens. Cardiovascular diseases, obesity or diabetes take often part in these events. Low testosterone level is risk factor for these diseases. However, it is until now not clear whether testosterone deficiency is a cause or consequence of atherosclerosis or metabolic syndrome. A handful of symptoms and metabolic parameters present in hypogonadal men can be ameliorated by testosterone supplementation. Testosterone has a beneficial effect on cardiovascular risk factors, but it is not clear whether it can reduce mortality.

Key words:
testosterone, cardiovascular diseases, obesity, metabolic syndrome, diabetes mellitus.


Autoři: Lubomír Stárka
Působiště autorů: Endokrinologický ústav, Praha
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2012; 151: 69-72
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Věkově závislý pokles hladin testosteronu vede u mnoha mužů k hypogonadismu označovanému jako hypogonadismus s pozdním nástupem. Morbidita i mortalita mužů se subnormálním testosteronem je vyšší, než je tomu u mužů dostatečně zásobených androgeny. Kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus a obezita se výrazně podílejí na tomto jevu a nízký testosteron je rizikovým faktorem pro tato onemocnění. Není však jasné, zda hypotestosteronémie je příčinou nebo následkem těchto stavů. Řadu příznaků hypogonadismu i metabolických odchylek, které jej provázejí, lze zlepšit podáváním testosteronu. Nevíme však dosud, zda je náhradní testosteronovou terapií snížena i mortalita.

Klíčová slova:
testosteron, kardiovaskulární onemocnění, obezita, metabolický syndrom, diabetes mellitus.

*Předneseno na Spolku lékařů Praha dne 28. listopadu 2011. Abstrakta některých dalších sdělení jsou uvedena za tímto přehledovým článkem.

Úvod

Typickým rysem současné endokrinologie je průnik této specializace do dalších oborů (1). Jednou z oblastí, o nichž víme, že se v ní stále důrazněji uplatňují hormonální regulace, jsou civilizační onemocnění, jako jsou hypertenze, kardiovaskulární choroby, diabetes mellitus, metabolický syndrom nebo obezita.

Pozornost poutají sexuální hormony, už proto, že stárnutí je spojeno nejen s vyšší morbiditou na civilizační onemocnění, ale také současně s nápadným poklesem pohlavních hormonů. V menopauze je u žen utlumena sekrece estrogenů a široký výzkum byl věnován jejich farmakologické náhradě. U mužů se podobně s věkem objevuje pokles hladin testosteronu (obr.1), i když nepostihuje všechny muže a pokles je na rozdíl od žen postupný a začíná již na počátku 4. dekády života. Prokazuje se, že pokles hladin testosteronu má i obecný sekulární trend (2).

Pokles volného testosteronu u mužů s věkem (vypočteno z 13 151 údajů o hladině celkového testosteronu a SHBG z databáze Endokrinologického ústavu v Praze)
Obr. 1. Pokles volného testosteronu u mužů s věkem (vypočteno z 13 151 údajů o hladině celkového testosteronu a SHBG z databáze Endokrinologického ústavu v Praze)

Typy hypogonadismu a příznaky hypotestosteronémie

Klasické dělení mužského hypogonadismu rozeznává primární a sekundární hypogonadismus. Oba tyto typy hypogonadismu jsou v mládí a ve věku optimálních reprodukčních schopností muže nepříliš časté (prevalence nízkých hodnot celkového testosteronu se v 3. dekádě pohybuje mezi 2–5 % a zvyšuje se s věkem). Co do prevalence je však závažný hypogonadismus s pozdním nástupem (LOH – late onset hypogonadism), který je vlastně smíšeným typem (3) primárního a sekundárního hypogonadismu s funkčním poklesem jak na úrovni gonád, tak hypotalamo-hypofyzárního systému. Tento typ postihuje významnou část mužské populace s narůstajícím věkem – ve věku nad 80 let je jím postižen každý druhý muž (obr. 2). Známe také hypogonadismus vyvolaný chybou přenosu signálu na úrovni androgenních receptorů, který je někdy označován jako periferní typ. Kompenzovaným hypogonadismem rozumíme situaci, kdy postačující hladiny testosteronu je dosaženo za cenu zvýšené sekrece luteinizačního hormonu LH.

Výskyt hypogonadismu ve věkových skupinách u mužů podle tří nezávislých průzkumů
Obr. 2. Výskyt hypogonadismu ve věkových skupinách u mužů podle tří nezávislých průzkumů
 

Příznaky různých typů hypogonadismu, ať již příčina spočívá v centrální sekreci gonadotropinů, v neschopnosti Leydigových buněk produkovat testosteron nebo v chybě androgenního receptoru přenášet signál do buňky, jsou podobné. Na velkém souboru pacientů s hypogonadismem bylo zjištěno, při jakých koncentracích kolujícího androgenu se objevují jednotlivé příznaky onemocnění, ale tyto údaje platí spíše statisticky a lze je stěží přijmout pro jednotlivé pacienty (4) (tab. 1).

Tab. 1. Statisticky zjištěná závislost nástupu klinických příznaků na hladině testosteronu u mužů (podle údajů (4))
Statisticky zjištěná závislost nástupu klinických příznaků na hladině testosteronu u mužů (podle údajů (4))
 

Výsledná androgenní aktivita je totiž dána nejen koncentrací celkového testosteronu v oběhu, ale také hladinou transportních globulinů (SHBG – sexual hormone binding globulin), a tím i úrovní volného, biologicky aktivního testosteronu. Dále pak hraje významnou úlohu kvalita i kvantita androgenních receptorů. Je známo více než 600 mutací genu pro androgenní receptor asociovaných s různým stupněm poruchy androgenní aktivity. Dále hraje roli počet repeticí tripletu CAG v genu pro androgenní receptor. Vyšší počet opakování tripletu snižuje androgenní aktivitu (5).

Přes tyto výhrady všechna doporučení endokrinologických společností k vymezení hypogonadismu (6, 7) dávají přednost stanovení celkového testosteronu a za normální hodnoty považují koncentraci celkového testosteronu v rozmezí 11–35 nmol/l. Hladina pod 7 nmol/l je obecně považována za nedostatečnou, mezi 7–11 nmol/l je šedá zóna, kdy hlavním vodítkem je výskyt klinických příznaků hypogonadismu.

Příznivé metabolické účinky testosteronu

Testosteron má vedle primární anabolické a androgenní účinnosti širokou škálu příznivých účinků – zlepšuje symptomy hypogonadismu, má příznivý vliv na některé rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, potlačuje známky zánětu a zvyšuje pocit dobré životní pohody.

Dnes je k dispozici řada pozorování, že nízký testosteron je asociován s přítomností aterosklerózy a s některými kardiovaskulárními rizikovými faktory, jako je viscerální obezita, inzulínová rezistence, dyslipidémie a hypertenze, a tedy s metabolickým syndromem (8–10). Epidemiologické studie prokazují, že muži s nízkým testosteronem se dožívají nižšího věku a mají vyšší úmrtnost na všechny příčiny, na kardiovaskulární onemocnění, na onkologická a respirační onemocnění (11–14). Nízký testosteron zhoršuje aterosklerózu a substituce testosteronem u hypogonadismu má příznivý vliv na některé rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění a potlačuje známky zánětu. Testosteron potlačuje expresi tumor necrosis faktoru TNF-α, cytokinů IL-1ß a IL-6 a zvyšuje tvorbu anti-aterogenního cytokinu IL-10. Testosteron zvyšuje také aktivitu NO-syntázy, a tím i produkci oxidu dusnatého, důležitého pro cévní dilataci. Testosteron příznivě ovlivňuje řadu rizikových faktorů pro poruchu funkce koronárních arterií a má příznivý vliv na vaskulární tonus, cévní dilataci a krevní průtok (10).

Hypotestosteronémie a civilizační onemocnění

Kardiovaskulární (CV) onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích. Muži umírají 2–3krát častěji pro CV onemocnění než ženy. Proč je mužské pohlaví takovým rizikovým faktorem, není dosud zcela jasné. Obvykle se soudí, že je to proto, že estrogeny jsou protektivním působkem u žen a že u mužů působí poněkud jinak.

Není však jasné, zda nízký testosteron je v kauzální souvislosti s uvedenými onemocněními nebo je jen jejich důsledkem.

Kardiovaskulární onemocnění (CVO)

Epidemiologické studie potvrzují (15), že nízký testosteron se častěji zjišťuje u pacientů s ischemickou srdeční chorobou a že hypotestosteronémie u starších mužů je prediktorem iktu a ischemických atak (16, 17). Tyto vztahy k ateroskleróze jsou přesvědčivější, když místo celkového testosteronu se berou v úvahu přesnější parametry, jako je volný testosteron, biologicky dostupný testosteron nebo index volného testosteronu. Pro vznik aterosklerózy je důležitá zánětlivá složka s produkcí cytokinů, které pak potlačují osu hypotalamus-hypofýza-gonády. Nízký testosteron je tedy možné považovat za biomarker zánětu. Testosteron naopak sám má imunomodulační aktivitu a nízký testosteron urychluje progresi aterosklerózy.

Častým prvým pro pacienta nápadným příznakem kardiovaskulárního onemocnění nebo diabetu je erektilní dysfunkce, ke které kromě cévních faktorů přispívá i subnormální hladina testosteronu.

Angina pectoris

První úspěšný pokus o zlepšení anginy pectoris podáváním testosteronu byl uveřejněn už v roce 1942 nezávisle a téměř současně dvěma pracovišti, ale až v roce 1977 potvrdila kontrolovaná studie příznivé účinky testosteronu na ST segment EKG. Průkazů o zlepšení subjektivních potíží, o zlepšení objektivních ukazatelů srdeční ischémie je dnes celá řada (18). Perfuzní studie ukazují, že testosteron působí jako selektivní blokátor L-kalciových kanálů na úrovni vazebných míst pro nifedipin.

Srdeční selhání

Chronické srdeční selhání má vysokou mortalitu a je spojeno v terminálním stadiu s katabolickým stavem a kachexií. Nízký testosteron je nepříznivým prognostickým ukazatelem pro přežití. Zdálo by se, že pro zvrat katabolického metabolismu v anabolický by měly sloužit anabolicko-androgenní hormony. Testosteron se však nepodává pro nebezpečí retence tekutin. Ovšem podání suprafyziologických dávek testosteronu snižuje periferní cévní rezistenci a zlepšuje srdeční výdej, funkční kapacitu a VO2max (19).

Obezita

S nízkým testosteronem koreluje abdominální a subkutánní nahromadění tuku (20). Příčina, proč testosteron zvyšuje podíl netukové k tukové tkáni, není dosud zcela objasněna. Snad je to schopností testosteronu stimulovat lipolýzu a inhibovat aktivitu lipoprotein-lipázy. Nahromadění tukových zásob vyvolává zvýšení inzulínové rezistence, ale samotné tukové depozitum nevysvětlí zvýšení inzulínové rezistence. Krátké dvoutýdenní přerušení suplementace testosteronem u mužů léčených pro hypogonadotropní hypogonadismus mělo totiž za následek prudké zhoršení inzulínové senzitivity, aniž by v této krátké době došlo k podstatnějším změnám hmotnosti.

Nízký testosteron u obezity se někdy vysvětluje vysokou aktivitou aromatázy v tukové tkáni, zejména abdominální, která vede k přeměně testosteronu na estrogeny. Obézní muži mají sice vyšší estrogeny, ale množství jejich produkce nevysvětluje kvantitativní pokles testosteronu. Testosteron zprostředkovává vznik myocytů na úkor adipocytů z pluripotentních buněk a redukuje záchyt mastných kyselin v adipocytech. Roli hrají i prozánětlivé cytokiny, leptin a estradiol, které inhibují osu hypotalamus-hypofýza-testes.

Inzulínová rezistence

U starších mužů je celkový testosteron, pokud je v subnormálním rozmezí, asociován s inzulínovou rezistencí nezávisle na ukazatelích centrální obezity (16). Naopak, u žen s hyperandrogenémií, např. u žen se syndromem polycystických ovarií, je častá inzulínová rezistence úměrná stupni nadprodukce androgenů (9).

Nízký testosteron vede k poruše mitochondriální oxidativní fosforylace jako jednoho z možných míst zásahu do mechanismu působení inzulínu.

Metabolický syndrom

Metabolický syndrom je souhrnem nahromadění zvýšených rizik kardiovaskulárních onemocnění, jako je viscerální obezita, porušená glukózová tolerance, zvýšené triglyceridy, nízký HDL-cholesterol a hypertenze. Nízký testosteron, i když částečně kompenzovaný nízkým SHBG, je silným nezávislým rizikovým faktorem pro metabolický syndrom, a tím i pro CV onemocnění (20), a to i u neobézních mužů (21).

Testosteronová nedostatečnost přispívá k dyslipidémii, typické pro metabolický syndrom. Pojí se s vyššími hladinami celkového i LDL-cholesterolu a triglyceridů a s nižším HDL-cholesterolem. Přispívá také k prokoagulačním pochodům, snižuje aktivátor plazminogenu a zvyšuje fibrinogen a inhibitor aktivátoru plazminogenu.

Diabetes mellitus

Více než čtvrtina mužů s diabetes mellitus 2. typu mají subnormální hodnoty volného testosteronu spolu s nízkými gonadotropiny. Další 4 % mají nízký testosteron a vyšší gonadotropiny. Nízký testosteron nezávisí u těchto pacientů na době trvání diabetu nebo na jeho kompenzaci měřené glykovaným hemoglobinem, ale je asociován s obezitou, vysokým C-reaktivním proteinem a mírnou anémií (22).

Diabetes mellitus je zpravidla provázen podobně jako metabolický syndrom viscerální obezitou, hypertenzí a dyslipidémií. Diabetici mají nižší gonadotropiny a testosteron než zdraví muži a porucha sexuálních funkcí, zejména erektilní dysfunkce, je často prvým příznakem cukrovky. Podání testosteronu zvyšuje citlivost na inzulín a snižuje obvod pasu, zlepšuje libido, ale nikoliv erektilní dysfunkci. Zlepšuje však účinnost inhibitorů fosfodiesterázy při léčbě erektilní dysfunkce. O zlepšení glykemické kontroly, C-reaktivního proteinu a lipidogramu existují nekonsistentní informace (22).

Vliv náhradní androgenní terapie

Poměrně rozšířená náhradní testosteronová terapie u stárnoucích mužů v některých zemích vedla Americkou endokrinologickou společnost k opakovanému vydání doporučení k vhodné diagnostice, způsobu léčby a jejího sledování (6, 7). Podobné směrnice vyšly již dříve v naší domácí literatuře (23). Směrnice přiznávají, že většina studií o vlivu podávání testosteronu na zlepšení kardiovaskulárních funkcí, o které se doporučení opírají, byly studie poměrně krátkodobé a s malým počtem probandů. Je třeba zdůraznit, že testosteron snižuje obvod pasu (nemění však BMI) a hladinu leptinu a zlepšuje inzulínovou rezistenci, ale pouze tam, kde výchozí hladiny androgenů byly nedostatečné. Testosteronová suplementace příznivě ovlivňuje koagulační pochody, může však vést k polycytémii svým pozitivním vlivem na erytropoézu. Nadměrně zvýšení hemtokritu je signálem ke snížení terapeutické dávky nebo jejímu vynechání (24).

Úskalí náhradní terapie testosteronem

Náhradní testosteronová terapie má také některé stinné stránky. Zvyšuje hematokrit, mírně snižuje podle některých autorů HDL-cholesterol (25) a u starších mužů s omezenou mobilitou může zvýšit incidenci kardiovaskulárních příhod (26). Může také zhoršit spánkovou apnoe a je kontraindikován u karcinomu prostaty a mléčné žlázy.

Práce byla vypracována v rámci grantového projektu IGA MZ ČR NS 9831-4.

Zkratky

BMI – body mass index

CAG – trinukleotid cytosin-adenin-guanin

CV – kardiovaskulární

CVO – kardiovaskulární onemocnění

LOH – hypogonadismus s pozdním nástupem (late onset hypogonadism)

SHBG – transportní globulin pro sexuální hormony (sexual hormone binding globulin)

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. RNDr. Lubomír Stárka, DrSc.

Endokrinologický ústav

Národní 8, 116 94 Praha 1

fax: +420 224 905 325, e-mail: lstarka@endo.cz


Zdroje

1. Blahoš J, Zamrazil V. Endokrinologie – interdisciplinární obor. Praha: Triton 2009.

2. Andersson AM, Jensen TK, Juul A, Petersen JH, JŅrgensen T, Skakkebaek NE. Secular decline in male testosterone and sex hormone binding globulin serum levels in Danish population surveys. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(12): 4696–4705.

3. Tajar A, Forti G, O‘Neill TW, et al. Characteristics of secondary, primary, and compensated hypogonadism in aging men: Evidence from the European Male Ageing Study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 1810–1818.

4. Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E. Association of specific symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older men. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 4335–4343.

5. Haring R, Ernst F, Schurmann C, Homuth G, Völker U, Völzke H, Nauck M, Wallaschofski H. The androgen receptor CAG repeat polymorphism as a risk factor of low serum testosterone and its cardiometabolic effects in men. Int J Androl. Sep 27. doi: 10.1111/j.1365-2605.2011.01220.x.

6. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS, Montori VM. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(6): 1995–2010.

7. Bhasin S, Cunnigham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS, Montori V. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society Clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(6): 2536–2559.

8. Jones TH. Testosterone deficiency: a risk actor for cardiovascular disease? Trends Endocrinol Metab 2010; 21: 496–503.

9. Vrbíková J, Stanická S, Vondra K, Zajíčková K, Stárka L. Insulin resistance in endocrine disorders. In: Insulin Resistance New Research. Ed. E.B. Yao, Nova Sci. Publ. Inc, 2009; 1–47.

10. Webb CM, Collins P. Testosterone and coronary artery disease in men. Maturitas 2010; 67: 15–19.

11. Laughlin GA, Barret-Connor E, Bergström J. Low serum testosterone and mortality in older men. J Clin Endocrin Metab 2008; 9: 68–75.

12. Tivesten A, Vandenput L, Labrie F, Karlsson MK, Ljunggren O, Mellström D, Ohlsson C. Low serum testosterone and estradiol predict mortality in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(7): 2482–2488.

13. Sievers C, Klotsche J, Pieper L, Schneider HJ, März W, Wittchen HU, Stalla GK, Mantzoros C. Low testosterone leevels predict all-cause mortality and cardiovascular events in women: a prospective cohort study in German primary care patients. Eur J Endocrinol 2010; 163: 699–708.

14. Araujo AB, Dixon JM, Suarez EA, Murad MH, Guey LT, Wittert GA. Clinical review: Endogenous testosterone and mortality in men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(10): 3007–3019.

15. Nettleship JE, Jones RD. Channer KS, Jones TH. Testosterone and coronary artery disease. Front Horm Res 2009; 37: 91–107.

16. Yeap BB, Chubb SA, Hyde Z, Jamrozik K, Hankey GJ, Flicker L, Norman PE. Lower serum testosterone is independently associated with insulin resistance in non-diabetic older men. The Health In Men Study. Eur J Endocrinol 2009; 161: 591–598.

17. Ruige JB, Mahmoud AM, De Bacquer D, Kaufman JM. Endogenous testosterone and cardiovascular disease in healthy men: a meta-analysis. Heart 2011; 97(11): 870–875.

18. Mathur A, Malkin C, Saeed B, Muthusamy R, Jones TH, Channer K. Long-term benefits of testosterone replacement therapy on angina treshold and atheroma in men. Eur J Endocrinol 2009; 161: 443–449.

19. Caminiti G, Volterrani M, Iellamo F, Marazzi G, Massaro R, Miceli M, Mammi C, Piepoli M, Fini M, Rosano GM. Effect of long-acting testostereone treatment on functional exercise capacity, skeletal muscle performace, insulin resistance, and baroreflex sensitivity in elderly patients with chronic heart failure. A double-blind, placebo-controlled, randomised study. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 919–927.

20. Stanworth RD, Jones TH. Testosterone in obezity, metabolic syndrome and type 2 diabetes. Front Horm Res. 2009; 37: 74–90.

21. Kupelian V, Page ST, Araujo AB, Travison TG, Bremner WJ, McKinlay JB. Low sex hormone binding globulin, total testosterone, and symptomatic androgen deficiency are associated with the decelopment of the metabolic syndrome, in no-obese men. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 843–850.

22. Dandona P, Dhindsa S. Update: Hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes and obesity. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2643–2651.

23. Kubíček V. Racionalni substitučni terapie androgeny pro muže. Andrologie 2000; 1: 2–10.

24. Miner M, Canty DJ, Shabsigh R. Testosterone replacement therapy in hypogonadal men: assessing benefits, risks, and best practices. Postgrad Med 2008; 120: 130–153.

25. Fernandez-Balsells MM, Murad MH, Lane M, Lampropulos JF, Albuqerque F, Mullan RJ, Agrwal N, Elamin MB, Gallegos-Orozco JF, Wang AT, Erwin PJ, Bhasin S, Montori V. Adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(6): 2560–2575.

26. Basaria S, Coviello AD, Travison T , Storer TW, Farwell WR, Jette AM, Eder R, Tennstedt S, Ullor J, Zhang A, Choong K, Laksman KM, Mazer NA, Miciek R, Krasnoff J, Elmi A, Knapp PE, Brooks B, Appelman E, Aggarwal S, Bhasin g, Hede-Brierley L, Bhatia A, Collins L, LaBrasseur N, Fiore LD, Bhasin S. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med 2010; 363(2): 109–122.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka
Článek Kniha

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se