Nežádoucí účinky nesteroidních antiflogistik


Adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs

NSAID are amongst the most commonly used drugs for both systemic and topical administration. Five brief case studies, with photographic documentation, are presented to illustrate contact allergic and photoallergic dermatitis, which are the most common adverse side effects of the topical administration of NSAID.

Key words:
ketoprofenum, photoalergen, photoallergic contact dermatitis, contact dermatitis.


Autoři: M. Novák
Působiště autorů: Dermatovenerologická klinika LF UK a FN, Plzeň ;  Přednosta: prof. MUDr. Karel Pizinger, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(6): 367-370
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Nesteroidní antiflogistika patří mezi často používané léky k celkové i lokální aplikaci. Prostřednictvím pěti kaziustických sdělení s fotodokumentací jsou prezentovány případy kontaktní alergické a fotoalergické dermatitidy, jež patří k nejčastějším nežádoucím účinkům jejich lokální aplikace.

Klíčová slova:
ketoprofen, fotoalergen, fotoalergická kontaktní dermatitida, kontaktní dermatitida.

Úvod

Nesteroidní antiflogistika (antirevmatika, NSAID) jsou často používanými preparáty pro svůj analgetický a protizánětlivý účinek zejména v léčbě onemocnění pohybového ústrojí. Topická NSAID byla uvedena na trh před několika desetiletími k léčbě traumat měkkých tkání, zánětlivých a muskuloskeletálních poruch a některých zánětlivých kožních onemocnění. Mají výhodu snadné aplikace, nízké systémové absorpce, čímž nedochází k systémovým nežádoucím účinkům. Vyvolávají však časté nežádoucí účinky lokální.

Kožní vedlejší účinky zahrnují iritaci kůže, fototoxicitu, kontaktní urtikárii, „erythema-multiforme-like“ erupce a hlavně alergickou a fotoalergickou kontaktní dermatitidu (2).

Fotoalergická kontaktní dermatitida je formou opožděné alergické reakce, způsobené specificky změněným imunologickým stavem. Některé fotoalergeny mohou vyvolat běžnou alergickou kontaktní dermatitidu bez účasti světla, některé látky se mohou chovat jako běžný alergen i jako fotoalergen (3). Jsou též chemikálie schopné vyvolat kontaktní, fotoalergickou i fototoxickou reakci (např. chlorpromazin, tiaprofenová kyselina, 8-methoxypsoralen) (1).

Nesteroidní antiflogistika jsou často používané a časté senzibilizátory. Ketoprofen indukuje alergickou i fotoalergickou kontaktní dermatitidu a zkříženě reaguje s deriváty aryl-propionové kyseliny, stejně jako s tiaprofenovou kyselinou, benzofenonem, oxybenzonem a fenofibrátem (2).

Deriváty aryl-propionové kyseliny, zejména ketoprofen, jsou zodpovědné za největší část případů alergické a fotoalergické reakce. Zkřížená reakce ketoprofenu s dalšími léky této skupiny je sporná. Ačkoliv zkřížená reakce byla popsány u ibuproxamu, flubiprofenu a suprofenu. Ketoprofen je antiflogistický lék, užívaný topicky i systémově. Je významný fotoalergen, odpovědný za fotoalergické nebo světlem zhoršené kontaktní dermatitidy se sluncem indukovanými, progresivními, těžkými a přetrvávajícími reakcemi. Rekurentní fotosenzitivita je možná po mnoho let. K senzibilizaci může dojít cestou lokální i systémové aplikace léku (2).

Diclofenac je látka způsobující opožděnou iritační, akutní iritativní i alergickou reakci (3).

Prostřednictvím 5-ti stručných kazuistik s fotodokumentací bychom rádi prezentovali některé z mnoha konkrétních případů, týkajících se výše uvedených nežádoucích účinků. Pokud nám to další spolupráce s nemocným umožnila, k verifikaci alergické, respektive fotoalergické reakce jsme provedli s odstupem cílené epikutánní testy a fototest s daným preparátem, obsahujícím ketoprofen či diclofenac. V ostatních případech, kdy se vyléčený pacient již nedostavil k provedení testů, je diagnóza stanovena na základě jasných anamnestických údajů (expoziční test), klinického obrazu a dynamiky kožní reakce, svědčící pro (foto)alergickou (nikoliv toxickou) reakci.

Vlastní pozorování

I. případ: fotoalergická kontaktní dermatitida (ketoprofen)

40-ti letá žena s bezvýznamnou osobní anamnézou (OA) a čtyři týdny trvající vezikulózní až bulózní diseminovanou dermatitidou s edémem na rukou a na levém stehně. Před tím několik dní aplikovala ketoprofen ve formě gelu na levé stehno s následnou expozicí slunečnímu záření. Nález byl zhojen za hospitalizace. S odstupem 5 týdnů byl proveden epikutánní test i fototest s pozitivní alergickou reakcí na gel obsahující ketoprofen +++ (obr. 1, 2, 3).

Fotoalergická kontaktní dermatitida (ketoprofen).
Obr. 1. Fotoalergická kontaktní dermatitida (ketoprofen).

Fotoalergická kontaktní dermatitida (ketoprofen).
Obr. 2. Fotoalergická kontaktní dermatitida (ketoprofen).

Fotoalergická kontaktní dermatitida (ketoprofen).
Obr. 3. Fotoalergická kontaktní dermatitida (ketoprofen).

II. případ: kontaktní alergická dermatitida na bércích s toxoalergickým exantémem (ketoprofen)

40-ti letá žena s bezvýznamnou OA aplikovala pět dní ketoprofen v krému na oba bérce se současnou aplikací parenterální. Popírá expozici UV záření. Po deseti dnech rozvoj papulózního exantému na horních končetinách a na trupu, na bércích s rozvojem erytémových ploch a puchýřů. Po dvanácti denní hospitalizaci nález zhojen. S odstupem čtyř týdnů byly provedeny epikutánní testy s pozitivní alergickou reakcí na lanolin ++, fragrance mix +++, primin +++ a krém s obsahem ketoprofenu +++(obr. 4).

Kontaktní alergická dermatitida na bércích (ketoprofen).
Obr. 4. Kontaktní alergická dermatitida na bércích (ketoprofen).

III. případ: fotoalergická kontaktní dermatitida na pravé paži a rameni (ketoprofen)

36-ti letý muž s antihypertenzní léčbou (Inhibice tbl.) aplikoval několik dní ketoprofen v gelu na bolestivé pravé rameno se současným pobytem na slunci. Po pěti dnech došlo k rozvoji rozsáhlé erytémové plochy v dané lokalizaci s edémem a puchýřky. Epikutánní test, ani fototest pro další nespolupráci nebyl proveden (obr. 5, 6, 7).

Fotoalergická kontaktní dermatitida na pravé paži a na rameni (ketoprofen).
Obr. 5. Fotoalergická kontaktní dermatitida na pravé paži a na rameni (ketoprofen).

Fotoalergická kontaktní dermatitida na pravé paži a na rameni (ketoprofen).
Obr. 6. Fotoalergická kontaktní dermatitida na pravé paži a na rameni (ketoprofen).

Fotoalergická kontaktní dermatitida na pravé paži a na rameni (ketoprofen).
Obr. 7. Fotoalergická kontaktní dermatitida na pravé paži a na rameni (ketoprofen).

IV. případ: alergická kontaktní dermatitida na horních končetinách a v obličeji (diclofenac)

63-ti letá žena s bezvýznamnou OA, aplikovala diclofenac ve formě emulgelu na pravý bérec s následným papulózním výsevem včetně mírného nálezu na horních končetinách a v obličeji. Potvrzuje současný pobyt na slunci. Po 12-tidenní hospitalizaci nález zhojen.

S odstupem čtyř týdnů byla epikutánním testem potvrzena alergická reakce na preparát obsahující diclofenac ++(obr. 8).

Kontaktní dermatitida na levé horní končetině (diclofenac).
Obr. 8. Kontaktní dermatitida na levé horní končetině (diclofenac).

V. případ: fotoalergická kontaktní dermatitida na bércích (ketoprofen)

40-ti letá pacientka, OA bezvýznamná, po 2týdenní aplikaci krému s ketoprofenem a expozici UV záření asi po týdnu rozvoj papulózní svědivé vyrážky na bércích. Epikutánní test ani fototest pro nespolupráci neproveden. (obr. 9).

Fotoalergická kontaktní dermatitida na dolní končetině (ketoprofen).
Obr. 9. Fotoalergická kontaktní dermatitida na dolní končetině (ketoprofen).

Diskuse a závěr

Uvedené kazuistické příklady, v souladu s literaturou (3) ukazují, že ketoprofen patří mezi fotoalergeny, které mohou vyvolat kontaktně alergickou reakci i bez působení fotosložky, což dokazuje pozitivita provedených cílených epikutánních testů s touto látkou. Klinická praxe též ukazuje, že při samotné lokální aplikaci ketoprofenu bez expozice UV záření je kontaktní senzibilizace mnohem méně pravděpodobná.

kazuistice č. IV byla epikutánním testováním zjištěna alergická reakce na další lokálně aplikované NSA – diclofenac. V literatuře (3) však tato látka není označena jako fotoalergen, takže možné působení fotosložky je v tomto případě nejisté.

Z vybraných krátkých sdělení je patrné, že rozsah i intenzita poškození kůže prostřednictvím kontaktní či fotokontaktní senzibilizace na lokálně aplikovaná NSA vyžaduje intenzivní lokální i celkovou dermatologickou terapii, často spojenou s hospitalizací. Z tohoto hlediska je zcela zásadní poučení pacienta o možných nežádoucích účincích ketoprofenu, tedy důsledné fotoprotekci a varování před rizikem fotosenzibilizace. Cílem tohoto sdělení bylo upozornit na to, že uvedené nežádoucí účinky ketoprofenu jsou stále aktuálním i vážným problémem. Setkáváme se s nimi běžně v našich ordinacích a je jim a jejich prevenci třeba věnovat patřičnou pozornost.

MUDr. Martin Novák
Dermatovenerologická klinika LF UK a 
FN Plzeň
tř. E. Beneše 13
305 99 Plzeň


Zdroje

1. Burgdorf, W.H.C., Plewig, G., Wolff, H.H., Landthaler, M. Braun-Falco´s Dermatology. 3rd ed. Springer - Medizin Verlag 2009, 1712 p. ISBN 978-3-540-29312-5.

2. Frosch, P.J., Menné, T., Lepoittevin, J.-P. Contact Dermatitis. 4th ed. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2006. ISBN 978-3-540-24471-4.

3. Rietschel, R.L., Fowler J.F jr. Fisher´s Contact Dermatitis. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995, 1117 p. 

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se