Cizinci a bezdomovci – nové epidemiologické a sociologické faktory v kontrole tuberkulózy v Praze


Foreign-born and homeless persons – new epidemiologic and social factors in the control of tuberculosis in Prague

Between 1999 and 2008 in Prague, a total of 258 foreign-born citizens were notified to the National Tuberculosis Registry. Their proportion of the total number of cases increased from 7.3 % in 1999 to 26.2 % in 2008. Individuals born in Ukraine, Slovakia and Vietnam accounted for almost two thirds of the notified cases. Males (178 cases, a mean age of 37.9 years) were much more prevalent than females (80 cases, a mean age of 37.4 years).

The most common disease was TB of the respiratory tract (86.8 %) and the remaining cases were non-pulmonary and miliary TB affections. TB detected on symptoms prevailed by 83.7 %, followed by preventive and risk-groups screening (10.1 % and 3.9 % resp.) and autopsy (2.3 %).

Sixteen (6.
2 %) individuals died of TB. In 2003–2008, Mycobacterium tuberculosis was demonstrated in 121 patients; drug resistance was revealed in 25 (20.7 %) cases, in which 7 multi-drug strains were identified. In addition, between 1999 and 2008, a total of 123 cases of TB were reported in homeless persons in Prague. The annual number of cases ranged from 5 to 19 and their proportion of the total number of the notified cases increased from 2.1 % in 1999 to 15.1 % in 2008. Most of them were males – 113 individuals (91.9 %) with a mean age of 50.4 years (range 27–73 years), and 10 were females with a mean age of 48.6 years (range 28–65 years).

TB of the respiratory organs was most prevalent (97.6 %) and the remaining cases were miliary TB and TB meningitis. Twenty-one (17.1 %) individuals died of TB, 11 of them were found dead or in a moribund state and died during the first days of hospitalization. Symptomatic disease was detected in 93 (75.6 %) patients, 14 cases were revealed by screening in risk groups and 10 by autopsy examination. Mycobacterium tuberculosis was demonstrated in 61 cases; 54 (88.6 %) strains were drug-sensitive, 2 were resistant to isoniazid or rifampicin and 5 were multidrug-resistant. Since 1999, TB in foreign and homeless persons has become a novel and serious factor in the control of TB in Prague.

To solve the problem in the near future, a more active approach to the screening for TB must be taken in both of these risk-groups, and strict adherence to controlled therapeutic regimes and to preventive measures must also be maintained around those infected.

Key words:
tuberculosis, homelessness, foreign-born citizens.


Autoři: M. Kubín ;  P. Kalina ;  Z. Jágrová
Působiště autorů: Hygienická stanice hlavního města Prahy ;  Ředitel: MUDr. Luděk Bajgar
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(6): 352-357
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

V letech 1999–2008 bylo do Registru tuberkulózy (TB) hlášeno v hlavním městě Praze celkem 258 onemocnění TB zjištěných u občanů narozených v zahraničí. Jejich podíl na celkovém počtu onemocnění TB hlášených v Praze stoupal ze 7,3 % v roce 1999 až na 26,2 % v roce 2008. Nemocní narození na Ukrajině, Slovensku a ve Vietnamu tvořili téměř dvě třetiny hlášených onemocnění. V souboru převažoval počet 178 (69 %) mužů o věkovém průměru 37,9 let, u 80 žen byl věkový průměr 37,4 let. Nejvyšší podíl tvořila TB dýchacího ústrojí (86,8 %) a zbytek představovaly nálezy TB mimoplicní a miliární.

Nejčastějším způsobem zjištění TB nálezu bylo vyšetření pro obtíže (83,7 %), v dalším pořadí šlo o preventivní vyšetření a vyšetření rizikových skupin (10,1 a 3,9 %) a zbývající 2,3 % byla odhalena pitvou.

Úmrtí na TB byla hlášena u 16 (6,2 %) jedinců. Průkaz Mycobacterium tuberculosis v období let 2003–2008 byl potvrzen u 121 nemocných; léková rezistence byla zjištěna ve 25 (20,7 %) případech, z toho šlo v 7 případech o multiresistenci. V letech 1999–2008 bylo v Praze hlášeno také celkem 123 onemocnění TB u bezdomovců. Jejich počet se pohyboval mezi 5 až 19 ročně a jejich podíl na celkovém počtu notifikovaných nálezů TB v Praze stoupal z 2,1 % v roce 1999 na 15,1 % v roce 2008; jejich podíl na celkovém počtu bezdomovců hlášených v České republice byl 45,2 %. V souboru vysoce převažoval počet mužů (91,9 %) ve věkovém rozmezí 27–73 let a věkovém průměru 50,4 let, u 10 hlášených žen ve věku 28 až 65 let byl věkový průměr 48,6 let.

Nejvyšší podíl nálezů tvořila TB dýchacího ústrojí (97,6 %) a zbytek představovaly nálezy miliární TB a TB meningitidy. Úmrtí bylo zaznamenáno u 21 jedinců, tj. 17,1% z počtu hlášených; v 11 případech šlo o jedince nalezené mrtvé nebo v moribundním stavu a zemřelé během prvních dnů hospitalizace. Vyšetření pro obtíže bylo nejčastějším způsobem zjištění TB nálezů ( 93, tj. 75,6 %), vyšetřováním rizikových skupin byl nález TB diagnostikován u 13 jedinců a 10 případů bylo odhaleno pitvou. Z 61 izolovaných kmenů Mycobacteria tuberculosis bylo 54 (88,6 %) citlivých na esenciální antituberkulotika, 2 kmeny byly rezistentní na isoniazid, respektive rifampicin a 5 kmenů bylo hodnoceno jako multiresistentní, tj. odolné na isoniazid-rifampicin. TB cizinců a bezdomovců se staly po roce 1999 novým epidemiologickým faktorem, který nepříznivě ovlivnil dosavadní příznivý vývoj kontroly TB v Praze.

Úspěšné řešení této problematiky v nejbližší budoucnosti bude vyžadovat zvýšenou pozornost v programu kontroly TB, zejména aktivní přístup při vyhledávání TB v obou těchto rizikových kategoriích, důsledné dodržování kontrolovaných léčebných režimů a preventivních opatření v okolí nemocných.

Klíčová slova:
tuberkulóza, cizinci, bezdomovci.

Úvod

Cizinci a bezdomovci se stali na konci dvacátého století novým epidemiologickým a sociologickým faktorem v kontrole tuberkulózy mnoha států světa (7, 11, 18, 19). V ekonomicky rozvinutých oblastech narůstající počty nemocných obou těchto kategorií negativně ovlivňují dosavadní příznivé vývojové trendy epidemiologických ukazatelů TB, především incidence a mortality. Do domácí a stabilizované populace přinášejí nové rizikové prvky jako jsou především import a přetrvávání neznámých zdrojů infekce a mykobakteriálních populací rezistentních na antituberkulotické léky. Současná vysoká migrační aktivita jedinců i celých etnických skupin i fenomén bezdomovectví zasahují ovšem nejen do národních i mezinárodních programů kontroly TB, ale i do mnoha dalších medicínských i nemedicínských oblastí a pro svůj komplexní rozměr se stávají obtížně řešitelným problémem společnosti.

Migrace jedinců i celých etnických skupin se stala v současném globalizovaném světě všeobecným jevem. Nerovnoměrné rozšíření tuberkulózy v jednotlivých kontinentech i v jejich dílčích geografických oblastech je historicky danou skutečností, a oblasti vysoké prevalence tuberkulózy, lokalizované převážně v rozvojových regionech, jsou přetrvávajícím reservoárem zdrojů tuberkulózní infekce. Migrace infikovaných jedinců z těchto oblastí se stává závažným epidemiologickým faktorem pro oblasti se zvládnutým programem kontroly tuberkulózy (1, 7, 10). Podíl cizinců, tj. osob narozených v jiném státě, přesáhl v řadě západoevropských států již v roce 2006 více než polovinu všech hlášených onemocnění a extrémně vysokých hodnot dosáhl i v USA a Izraeli (6, 11, 19).

V České republice bylo v roce 2006 notifikováno 130 (13 %) onemocnění TB cizinců z celkového počtu 973 nových případů TB (6); v sousedních státech byl vyšší podíl TB cizinců zaznamenán v Rakousku a Německu (38, respektive 41 %) a naopak, v Polsku a na Slovensku bylo evidováno pouze 1, respektive 2 % nálezů u osob narozených v cizině (6).

Také bezdomovectví jako nový sociologický pojem se stalo celosvětovým problémem a v jeho řešení nebylo zatím dosaženo významnějších úspěchů. Podle údajů komise pro lidská práva Spojených národů se ve světě pohybuje na 100 milionů bezdomovců, z toho např. v USA 1 milion, v Maďarsku asi 30 000 (1); v České republice bylo podle jednorázových sčítání zjištěno v roce 2004 v Praze 3 096 a v roce 2006 v Brně 1 179 osob bez domova (13). Tuberkulóza (TB) je jen jedním z řady jiných zdravotních problémů, které provázejí bezdomovectví, jako např. hepatitidy typu B a C, scabies, parazitární infestace aj. (2, 18).

Cílem našeho sdělení je podat informaci o současné problematice TB cizinců a bezdomovců v hlavním městě republiky, kde se podíl obou těchto rizikových skupin na celkovém počtu nových onemocnění TB v posledním desetiletí významně zvýšil a stal se tak při všeobecně příznivém vývoji kontroly tuberkulózy alarmujících epidemiologickým faktorem.

Materiál a metodika

Soubory osob narozených v jiných státech než v České republice a osob bez domova a hlášených s nově zjištěnými nálezy TB (diagnózy A15, A16, A17, A18 a A19 mezinárodního seznamu nemocí) byly získány z celkového počtu nemocných hlášených s těmito diagnózami v Praze v letech 1999–2008. Počty jedinců těchto kategorií a celkové počty TB nálezů hlášených ve stejném období v České republice byly získány z výročních zpráv Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR a údaje o počtu cizinců z informací Českého statistického úřadu (5, 21). Demografická a další data, tj. orgánová lokalizace nálezů a způsob zjištění byla získána z povinných a kontrolních hlášení jednotlivých nemocných a doplněna informacemi vyžádanými od spolupracujících zdravotnických zařízení, případně od orgánů státní správy.

Pro statistické zhodnocení procenta nemocných byl použit chí-kvadrát test dobré shody na hladině významnosti 1 %.

Výsledky

V letech 1999–2008 bylo do registru TB hlášeno celkem 258 onemocnění TB zjištěných u cizinců v Praze. Počet nemocných se pohyboval v tomto období mezi 17 až 34 ročně a tvořil stoupající podíl od 7,3 % v roce 1999 až do 26,2 % v roce 2008 z celkového počtu 232 až 126 hlášených onemocnění TB (tab. 1).

Tab. 1. Celkové počty notifikovaných onemocnění TB a počty cizinců a bezdomovců hlášených s touto diagnózou v České republice a v Praze v letech 1999–2008
Celkové počty notifikovaných onemocnění TB a počty cizinců a bezdomovců hlášených s touto diagnózou v České republice a v Praze v letech 1999–2008

Tento vzestup byl statisticky významný (p< 0.01). Počet 258 TB nálezů u cizinců v Praze představoval 15 % z celkového počtu 1 715 případů TB cizinců hlášených v České republice v tomto období. Podíl nemocných narozených na Ukrajině, ve Vietnamu a na Slovensku dosahoval téměř dvou třetin hlášení. Zbývajících 37,5 % nemocných pocházelo z dalších více než 20 států Evropy, Afriky, Asie a Ameriky a 24 (9 %) nálezů bylo hlášeno u cizinců – bezdomovců (tab. 2).

Tab. 2. Demografická data, orgánová lokalizace TB nálezů (podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí), způsob zjištění TB nálezů, počet úmrtí a průkaz Mycobacteria tuberculosis u cizinců a bezdomovců s hlášenou TB v Praze v letech 1999–2008
Demografická data, orgánová lokalizace TB nálezů (podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí), způsob zjištění TB nálezů, počet úmrtí a průkaz Mycobacteria tuberculosis u cizinců a bezdomovců s hlášenou TB v Praze v letech 1999–2008
Vysvětlivky: S – streptomycin, H – isoniazid, E – etambutol, R – rifampicin

V souboru převládali muži (69 %) o věkovém průměru 37,9 let a ve věkovém rozmezí od 19 do 76 let. U 80 žen ve věku od 16 do 85 let byl věkový průměr 37,4 let (tab. 2). Ve věkové distribuci se projevila převaha jedinců ve věkových skupinách mezi 20–39 lety, kde bylo zaznamenáno téměř 60 % nemocných, a výrazně se odlišila od věkové struktury pražských nemocných narozených v České republice, kde byl zaznamenán nejvyšší podíl ve skupinách nad 50 let (graf 1).

Věkové rozložení cizinců (FB), bezdomovců (BD) a ostatních nemocných hlášených v Praze v letech 1999–2008 s nově zjištěnými nálezy tuberkulózy. Údaje jsou v procentech jednotlivých věkových skupin
Graf 1. Věkové rozložení cizinců (FB), bezdomovců (BD) a ostatních nemocných hlášených v Praze v letech 1999–2008 s nově zjištěnými nálezy tuberkulózy. Údaje jsou v procentech jednotlivých věkových skupin

Nejvyšší podíl hlášených onemocnění tvořila TB dýchacího ústrojí (224 případů, tj. 86,8 %), z nich ověřených průkazem Mycobacteria (M.) tuberculosis nebo histologicky bylo zaznamenáno 183 (70,9 %) bez průkazu původce 41 (15,9 %) případů (tab. 2).

TB v mimoplicních lokalizacích byla hlášena u 34 (13,2 %) nemocných včetně 5 případů miliární TB s rozsevem do orgánů a 3 nálezů bazilární meningitidy (tab. 2). Nejčastějším způsobem zjištění TB nálezu bylo vyšetření pro obtíže zaznamenané u 216 (83,7%) nemocných, u 10 jedinců byl nález zjištěn vyšetřením rizikových skupin, preventivními prohlídkami bylo diagnostikováno 26 případů a při pitvě byl nález objeven v 6 případech. Úmrtí bylo zaznamenáno u 16 (6,2 %) jedinců, z toho v 6 případech u bezdomovců (tab. 2).

V letech 1999–2008 bylo do Registru TB hlášeno celkem 123 onemocnění TB zjištěných u bezdomovců v Praze. Počet nemocných se pohyboval v tomto období mezi 5 až 19 ročně a jejich podíl na celkovém počtu onemocnění TB hlášených v Praze stoupal z 2,1 % v roce 1999 až na 15,1 % v roce 2008 z celkového počtu 232, respektive 126 hlášených onemocnění TB v Praze (tab. 1).

V České republice bylo v tomto období hlášeno u bezdomovců celkem 272 případů TB, jejich počet se pohyboval v rozmezí od 5 do 39 ročně a jejich podíl na celkovém počtu hlášených TB nálezů se zvyšoval z 0,3 % na 4,5 % (tab. 1); i tento vzestup byl významný, na hladině p< 0,01 podíl Prahy na celkovém počtu bezdomovců s TB hlášeném v tomto období v České republice byl 45,2 %.

V souboru vysoce převažovali muži – 113 mužů ve věkovém rozmezí od 27 do 73 let s věkovým průměrem 50,4 let. U 10 hlášených žen ve věku od 28 do 65 let byl věkový průměr 48,6 let (tab. 2). Ve věkové distribuci se projevila převaha jedinců ve věkových skupinách mezi 40 a 60 lety a výrazně se lišila od věkové struktury zbývajících nemocných hlášených ve stejném období v Praze, kde byl zaznamenán nejvyšší podíl u jedinců starších než 70 let (graf 1).

TB dýchacího ústrojí byla hlášena u 120 nemocných, tj. v 97,6 % a ve zbývajících případech šlo o TB nervové soustavy a TB miliární. Úmrtí na TB bylo zaznamenáno u 20 mužů a 1 ženy (17,1 % z hlášených), v 11 případech šlo o nemocné nalezené mrtvé nebo v moribundním stavu (tab. 2). Nejčastějším způsobem zjištění aktivní TB u bezdomovců bylo vyšetření pro obtíže zaznamenané u 93 nemocných (75,6 %). Pouze 1 krát šlo o vyšetření kontaktů, ve 12 případech byl nález zjištěn vyšetřováním jiných rizikových skupin, např. cíleným vyšetřením bezdomovců, při nástupu do vazby, apod., 7 případů bylo diagnostikováno náhodně při příjetí k hospitalizaci pro jiné onemocnění a pitvou bylo odhaleno 10 případů. Ve všech náhodně zjištěných případech šlo o vysoce infekční mikroskopicky pozitivní plicní TB.

U 61 nemocných bylo prokázáno M. tuberculosis a léková rezistence byla zjištěna u 7 – ve dvou případech šlo o monoresistenci na isoniazid, respektive rifampicin a u 5 nemocných o multiresistenci na isoniazid a rifampicin, případně v kombinaci s odolností na další antituberkulotika (tab. 2).

Diskuse

Šíření tuberkulózy mezi kontinenty, státy i jejich dílčími oblastmi probíhalo nepochybně odedávna, avšak novým epidemiologickým nástrojem kontroly tuberkulózy se stalo teprve v období, kdy se začaly profilovat oblasti se zvládnutou kontrolou tuberkulózy, do kterých přicházeli migranti ze států s vysokou prevalencí TB, převážně z rozvojového světa. Za zlomové období se považují osmdesátá léta dvacátého století, kdy bylo v mnoha státech dosaženo příznivých epidemiologických ukazatelů, především incidence okolo 10 na 100 000 obyvatel (6). Např. v USA stoupl mezi lety 1986 a 1993 podíl nemocných narozených v cizině z 22 % na 56 %, a incidence TB u cizinců byla v tomto období ve srovnání s hodnotami u nemocných narozených v USA téměř čtyřnásobná, tj. 30,6 proti 8,1 na 100 000 obyvatel (16).

Také v některých  západoevropských státech dosáhl podíl cizinců již v roce 1992 vysokých hodnot: např. v Nizozemí bylo z celkového počtu 1 465 nově hlášených nálezů notifikováno více než 50 % u cizinců, a incidence TB u narozených v cizině byla ve srovnání s domácími dvacetkrát vyšší, tj. 103 proti 5 na 100 000 obyvatel (6). Ve Francii činil ve stejném období podíl cizinců 24 % z celkového počtu 8 000 nových onemocnění, a v relativním přepočtu byla incidence u cizinců 6 krát vyšší než u nemocných narozených ve Francii, tj. 60 proti 10,2 na 100 000 (8).

Vedle specifických faktorů představovaných v současné době úspěchy v kontrole TB v ekonomicky rozvinutých státech a protikladným stavem v oblastech rozvojového světa se v této problematice nepříznivě uplatňuje komplex vlivů sociologických a ekonomických, především stresogenních faktorů migrace samé, chudoby, bezdomovectví a kulturní zaostalosti migrantů a v poslední době i krizových jevů v hostitelských státech (1, 7, 10, 18).

V letech 2003–2007 tvořil podíl cizinců na incidenci TB v Evropě v průměru asi 20 % hlášených nálezů, avšak ve státech s nejnižšími hodnotami incidence kolem 7 na 100 000, např. v Nizozemí nebo Dánsku, stále převyšoval 50 % hlášených nálezů (6, 8, 11).

V celoevropském měřítku pocházelo více než dvě třetiny cizinců z asijských a afrických států a asi 20 % nových nálezů bylo importováno z evropských oblastí, především z Balkánu a bývalých sovětských republik; ve věkovém složení cizinců bylo zaznamenáno více než 50 % nálezů ve skupině 24–44 let (11).

V České republice byl počet hlášených onemocnění TB u cizinců vykazován od roku 1994, kdy bylo evidováno 24 jedinců, tj. 1,2 % z celkového počtu 1 960 nových případů a 19 na 100 000 obyv.(21). V letech 2003–2006 se cizinci podíleli 13,0–14,2 % na celkové notifikaci TB v České republice a u cizinců došlo také k vzestupu podílu mikroskopicky pozitivních TB nálezů z 32,8 na 40,8 %. Cizinci se významně podíleli na výskytu lékové rezistence a ve skupině multirezistentních nálezů tvořili polovinu všech nálezů zjištěných v České republice (12).

Ve věkovém složení byly zaznamenány v roce 2006 nápadné rozdíly ve srovnání s nemocnými narozenými v České republice: u cizinců byl nejvyšší podíl 74 % jedinců zaznamenán ve skupině 15 až 44letých, zatímco podíl domácích byl v této skupině jen 18 % a vysoce u nich převažoval podíl vyšších věkových skupin, kde bylo zastoupeno více než 80 % hlášených nemocných (21). Další zvýšení absolutního počtu cizinců bylo zaznamenáno i v roce 2008, kdy bylo v ČR hlášeno 186 případů a jejich relativní podíl se zvýšil na více než 21 % (21).

Z uvedených údajů vyplývá poznatek, že v České republice dochází k relativnímu vzestupu tuberkulózy vlivem stoupajícího počtu importovaných onemocnění, a to zcela obdobným způsobem, jaký byl zaznamenán v západoevropských státech v nedávné minulosti. Rozhodujícím faktorem tohoto procesu je i u nás příznivý vývoj kontroly tuberkulózy, který je v desetiletém období 1999–2008 dokumentován poklesem celkového počtu nově zjištěných nálezů z 1 631 na 879 případů, tj. z 15,9 na 8,4 na 100 000 obyvatel. (21).

V Praze byl v desetiletém období 1999 až 2008 vývoj nemocnosti na TB u cizinců výraznější než v ostatních krajích České republiky, neboť se zde podíl notifikovaných případů z celkového počtu hlášených onemocnění zvýšil v roce 2008 na 26,2 %, kdežto v ostatních krajích pouze na 17,4 % (21). Vysoký podíl nemocných cizinců v produktivních věkových skupinách odpovídá zřejmě především věkovému složení subpopulace cizinců žijících v Praze a do určité míry odráží i epidemiologickou situaci v zemích původu nemocných (5).

Vysoké procento jedinců narozených na Ukrajině, Slovensku a ve Vietnamu odpovídá také zastoupení přistěhovalců z těchto států na celkovém počtu 438 000 evidovaných cizinců v České republice: počty 132 000 Ukrajinců, 76 000 Slováků a 60 200 Vietnamců představovaly v roce 2008 v součtu více než 60 % cizinců žijících u nás (5). Výsledky studie také poukázaly na to, že v Praze se na jinak příznivém vývoji TB spolu s cizinci podílí i vysoké procento bezdomovců, přicházejících často ze Slovenska.

Podíl TB dýchacího ústrojí v Praze byl u cizinců poněkud nižší než u domácích (86,8 proti 89,6 % z celkového počtu v obou skupinách) a byl kompenzován vyšším procentem nálezů v mimoplicních lokalizacích. Ve způsobu zjištění onemocnění dosáhl podíl symptomatických nálezů v průměru téměř 84 % a byl tedy vyšší ve srovnání s údaji zaznamenanými ve stejném období v Praze, kde se jejich procento pohybovalo mezi 71–77 % (12).

Vysoké procento rezistentních kmenů je pravděpodobně důsledkem předchozí neadekvátní antituberkulózní léčby. Průkaz multirezistentních populací M. tuberculosis s rezistencí na kombinaci streptomycin-isoniazid-etambutol-rifampicin zaznamenaný u čtyř Ukrajinců a jednoho nemocného z Kazachstánu vzbuzuje podezření, že by mohlo jít o mikroepidemii vyvolanou geneticky příbuzným klonem M. tuberculosis; toto podezření však nebylo zatím potvrzeno náležitým vyšetřením epidemiologických souvislostí a fingerprintingem izolovaných kmenů.

Bezdomovectví se stalo celosvětovým problémem s evidentními sociálními a zdravotními dopady na bezdomovce i na společnost. Bezdomovci postrádají i v ekonomicky rozvinutých státech osobnostní, sociální i hygienickou úroveň obvyklou v civilizované společnosti a jsou ve zvýšené míře vystaveni nejrůznějším rizikům vyplývajícím z jejich svébytného způsobu života. Nedostatečný zájem o vlastní zdraví, dlouhodobý pobyt v nevyhovujících hygienických podmínkách a omezený přístup k zdravotnické péči jsou u nich častou příčinou řady infekčních i neinfekčních onemocnění odkrývaných obvykle v pokročilém stadiu (18). Tuberkulóza jako jedno z nejzávažnějších onemocnění bezdomovců je svým charakterem a svým převažujícím způsobem přenosu (kapénkovou infekcí) nejen problémem postiženého jedince, ale představuje i vysoké riziko šíření infekce v okolí nemocného i v populaci (3, 7, 17).

V Praze se stala TB bezdomovců závažným problémem, když se její podíl na celkovém počtu nově hlášených onemocnění a recidiv postupně zvýšil více než trojnásobně z 3,7 % v roce 2000 na 15,1 % v roce 2008 (21). Závažnost bezdomovectví jako rizikového faktoru v kontrole TB se v tomto období projevila i v celorepublikovém měřítku, neboť podíl TB bezdomovců na počtu hlášených onemocnění (tvořený však téměř z poloviny hodnotami hlášenými v Praze) se zvýšil z 0,3 % na 4,3 %.

Bezdomovectví je závažným rizikovým faktorem TB i v jiných zahraničních velkoměstských aglomeracích: např. v Londýně se v roce 2003 bezdomovci spolu s drogově závislými podíleli 17 % na celkovém počtu hlášených TB nálezů (18); v Budapešti tvořil podíl bezdomovců 21 % ze všech notifikovaných TB případů v roce 2002 (15).

Nejčastější metodou detekce TB u pražských bezdomovců bylo vyšetřování pro obtíže, stejně jako u všech nemocných hlášených v Praze (21). Pasivní přístup k odkrývání symptomatických nálezů u bezdomovců je obvykle praktikován i v zahraničí a je také zdůrazněn v doporučení amerického centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC): podezření na TB u bezdomovců má být vysloveno u jedinců s horečkou a produktivním kašlem trvajícím 1–3 týdny (3, 4). Metody aktivního vyhledávání se v praxi uplatňují výjimečně, zejména pro ekonomickou a organizační náročnost a nízký stupeň spolupráce a motivace bezdomovců. CDC doporučuje screening TB u bezdomovců v USA, u kontaktů se sputum pozitivními případy TB, u HIV pozitivních a u těch, kteří mají onemocnění zvyšující riziko TB (3, 9).

Cílená metoda aktivního vyhledávání byla uplatňována v letech 2002–2005 i v Praze (20): bezdomovci byli motivováni k vyšetření poukázkou na nákup potravin v hodnotě 100 Kč, v případě abnormálního nálezu na skiagramu byl bezdomovec vyšetřen pneumologem a obvykle hospitalizován k přešetření zjištěného nálezu. Z celkového počtu více než 4 000 vyšetřených bezdomovců byla TB zjištěna u 22 nemocných (20). V našem souboru bylo z této depistážní akce zachyceno pouze 8 případů, a předpokládáme, že ostatní nemocní byli hlášeni podle trvalého bydliště v jiných krajích.

Metoda aktivního vyhledávání TB byla v ČR zavedena do rutinní praxe při vyšetřování žadatelů o azyl, utečenců a ilegálních imigrantů umístěných v zajišťovacích zařízeních policie ČR, nebyla však zatím rutinně uplatněna u bezdomovců (20). Aktivní vyhledávání může být přínosné v hromadných ubytovnách a nocležnách charitativních organizací, unikají mu však jedinci přežívající mimo tato zařízení (4, 20).

Ve Spojených státech bylo v letech 1995–1998 ve studii cílené na detekci latentní TB a její šíření vyšetřeno kožním tuberkulinovým testem v několika centrech pro bezdomovce více než 10 000 jedinců a bylo diagnostikováno jen 17 nálezů aktivní TB (4). V Rotterdamu v Nizozemí, byl v letech 1997–2002 uplatněn program aktivní detekce TB u bezdomovců (a drogově závislých) za použití mobilní RTG jednotky, při kterém bylo zjištěno celkem 206 případů TB, tj. více než 11 % z celkového počtu 1 800 nově hlášených nálezů TB (22). V Praze se neosvědčila abreografie v autobusu zapůjčeném Armádou ČR neumožňující čtení on-line (20).

Závěry

TB cizinců se stala v Praze po roce 1999 novým epidemiologickým faktorem, který v následujícím desetiletí nepříznivě ovlivnil její dosavadní příznivý vývoj. Až na ojedinělé výjimky šlo o případy onemocnění u jedinců narozených ve státech s vysokou incidencí tuberkulózy, především z Ukrajiny a Vietnamu. Zkušenosti s desetiletým vývojem této problematiky v Praze poukázaly na některé specifické charakteristiky TB cizinců:

  • a) vysoký podíl nemocných v mladších věkových skupinách,
  • b) vysoký podíl lékové rezistence (tj. více než 20 % celkem, v tom 7 případů multirezistence),
  • c) vysoký počet úmrtí na TB (6 % případů celkem).

Přetrvávající výskyt TB u nemocných narozených v cizině bude vyžadovat zvýšenou pozornost v plnění programu kontroly TB, především aktivní vyhledávání při vstupu cizinců do ČR i během jejich pobytu u nás (např. při vstupních prohlídkách do zaměstnání), odstranění bariér při vyšetření cizinců s obtížemi (zdravotní pojištění, úhrada za nepojištěné apod.) a v neposlední řadě důsledné dodržování kontrolovaných léčebných režimů a preventivních opatření v okolí nemocných.

Veřejnost i politici by měli reflektovat rizika pro veřejné zdraví související s nelegálním a pololegálním (některé agentury) pobytem cizinců v ČR.

V letech 1999–2008 se staly novým závažným problémem kontroly TB v Praze také onemocnění hlášená u bezdomovců. V tomto období se zvýšil jejich podíl na více než 15 % z celkového počtu nově zjištěných TB onemocnění v Praze a dosáhl téměř poloviny všech nálezů hlášených u bezdomovců v České republice. V souboru 123 hodnocených nemocných byly dokumentovány některé specifické zvláštnosti, které zřejmě souvisejí s obecnými znaky bezdomovectví v pražské aglomeraci:

  • a) TB postihuje zejména muže a jen ojediněle ženy.
  • b) Výrazná převaha nemocných je v produktivním věku 40–60 let.
  • c) Vysoký podíl onemocnění je odkrýván v symptomatické fázi, a metody aktivního vyhledávání TB se vzhledem k ekonomické a organizační obtížnosti a nízké motivaci bezdomovců uplatňují obtížně.
  • d) Vysoké procento onemocnění je odkrýváno v moribundním stadiu nebo u zemřelých jedinců.
  • e) Ve všech 7 náhodně zjištěných případech šlo o vysoce infekční mikroskopicky pozitivní plicní TB.
  • f) TB je zjišťována i u bezdomovců – cizinců.
  • g) I mezi bezdomovci se vyskytují multirezistentní formy TB.
  • h) definice bezdomovectví může být v některých případech obtížná, např. u squatterů, u některých případů z ubytoven, u některých cizinců.

Ze získaných poznatků naší studie vyplývá potřeba vypracovat koncepci kontroly TB v rizikových skupinách cizinců a bezdomovců se zaměřením na včasnější diagnostiku s uplatněním aktivních metod vyhledávání neznámých onemocnění TB, především zavedení preventivních vyšetření 1 x ročně, vyšetřování kontaktů žijících v okolí nemocných, provádění RTG plic při každé hospitalizaci, vazbě, věznění, přijetí do azylového domu, k odvykacímu pobytu i pasivních metod vyhledávání (odstranění bariér u bezdomovců se symptomy), a to i za podpory zvýšených finančních nákladů a organizačních opatření. V této koncepci by měla být také doporučena hospitalizace v léčebně TRN po celou dobu léčby, případně zajištění kontrolované léčby debacilizovaných nemocných.

MUDr. Milan Kubín, DrSc.
Hygienická stanice hl. města Prahy
Rytířská 12
110 01 Praha 1
E-mail: milankubin27@gmail.com


Zdroje

1. Arguin, P.M., Marano, N., Freedman, D.O. Globally mobile populations and the spread of emerging pathogens. Emerg. Infect. Dis. 2009, 15, p. 2-3.

2. Badiaga, S., Raoult, D., Bronqui, P. Preventing and controlling emerging and reemerging transmissible diseases in the homeless. Emerg. Infect. Dis. 2008, 14, p. 1353-1359.

3. CDC. Prevention and control of tuberculosis among homeless persons. Recommendations of the advisory council for the elimination of tuberculosis. MMWR 1992, 41: RR-5. Dostupné na http://www. cdc.gov/ MMWR/preview/MMWRhtml/00019922.htm.

4. CDC. Tuberculosis outbreak among homeless persons – King County, Washington, 2002-2003: recommendations of the advisory council for the elimination of tuberculosis. MMWR 2003; 52: 1209-1210.

5. Český statistický úřad. Cizinci v České republice. Scientia, Praha 2009

6. EuroTB (InVS/KNCV). Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2006. Institut de veille sanitare, Saint-Maurice, France

7. Figueroa-Munoz, J.I., Ramon-Pardo, P. Tuberculosis control in vulnerable groups. Bull WHO 2008, 86, p. 733-735.

8. Gilbert, R.L, Antoine, D., French, C.E. et al. The impact of immigration on tuberculosis rates in the United Kingdom compared with other European countries. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2009,13, p. 645-651.

9. Haddad, M.B., Wilson, T.W., Ijaz K. et al. Tuberculosis and homelessness in the United States, 1994-2003. JAMA 2005, 293, p. 2762-2776.

10. Hargreaves, S., Carballo, M., Friedland, J.S. Screening migrants for tuberculosis: where next? Lancet Infect. Dis. 2009, 9, p. 139-140.

11. Hollo, V., Amato-Gaucim A., Ködmön, C., Manissero, D. Tuberculosis in the EU and EEA/EFTA countries – what is the latest data telling us? Eurosurveillance 2009, 14, p. 1-4.

12. Homolka, J., Krejbich, F. Tuberkulóza u cizinců v České republice v letech 2003-2006. Čas. Lék. čes. 2008, 147, s. 155-158.

13. Hradecký, I. The national report on homelessness. Prague, October 2005.

14. Kong, PoM., Tapy, J., Calixto, P. et al. Skin-test screening and tuberculosis transmission among the homeless. Emerg. Infect. Dis. 2002, 8, p. 1280-1284.

15. Lukács, J., Tubak, V., Mester J. et al. Conventional and molecular epidemiology of tuberculosis in homeless patiens in Budapest, Hungary. J. Clin. Microbiol. 2004, 42, p. 5931-5934.

16. McKenna, M.T., McGray, E., Onorato, I. The epidemiology of tuberculosis among foreign-born persons in the United States, 1986 to 1995. NEJM 1995, 332, p. 1071-1076.

17. Nardeli, E., McInnis, B., Thomas, B., Weidhaas, S. Exogenous reinfection with tuberculosis in a shelter for the homeless. NEJM 1986, 315, p. 1570-1575.

18. Story, A., Murad, S., Roberts, W. et al. Tuberculosis in London: the importance of homelessness, problem drug use and prison. Thorax 2007, 62, p. 667-671.

19. CDC. Trends in Tuberculosis – United States, 2008. MMWR 2009, 58, p. 249-253.

20. Trnka, L., Šnircová, J., Krejbich, F. Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi. Zdravotnictví ČR 2006 4, p. 144-148.

21. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Tuberkulóza a respirační nemoci 1999-2008. Zdravotnická statistika, Praha.

22. Vries, G., Hest, R.A.H., Richardus, J.H. Impact of mobile radiographic screening on tuberculosis among drug users and homeless persons. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2006, 176, p. 201-207.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se