Aktivace procesů změny u mladistvých kuřáků


Activation of processes of change in adolescent smokers

The epidemic of nicotine dependence presents a serious problem for contemporary medicine and public health. The most effective approach to the treatment of nicotine dependence is a combination of pharmacotherapy and psychotherapy. Pharmacotherapy has its own advertising campaign from manufacturers and we have enough information about this approach. However, we have very little information about psychotherapy of nicotine dependence, and its effective and systematic application is rare. The article describes the basic constructs of Transtheoretical model of behavioural changes and its application on a sample of adolescent smokers. The aim of the present study is to introduce an integrated psychotherapy approach to the treatment of nicotine dependence.

Key words:
transtheoretical model, processes of change, stages of change, motivation to smoking cessation, nicotine dependence, psychotherapy.


Autoři: M. Světlák 1,2
Působiště autorů: Masarykova univerzita, Brno Lékařská fakulta Fyziologický ústav Přednostka: prof. MUDr. Nataša Honzíková, CSc. 1;  Univerzita Karlova, Praha 1. lékařská fakulta Psychiatrická klinika Přednosta: prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(6): 371-375
Kategorie: Terapie

Souhrn

Epidemie závislosti na nikotinu představuje závažný problém současné medicíny a veřejného zdraví. Nejefektivnějším přístupem k léčbě této závislosti je bezpochyby kombinace farmakoterapie a psychoterapie. Informace o farmakoterapii jsou díky reklamní kampani výrobců široce rozšířené a jsou v povědomí většiny lékařů. O psychoterapii kuřáckého návyku se toho ví jen velmi málo a její efektivní a systematické využití v běžné praxi je spíše výjimkou. Článek popisuje základní konstrukty Transteoretického modelu behaviorálních změn a jejich aplikaci na vybraném vzorku kuřáků. Jeho cílem je představit integrativní psychoterapeutický přístup k léčbě závislosti na nikotinu.

Klíčová slova:
transteoretický model, procesy změny, fáze změny, motivace k zanechání kouření, závislost na tabáku, psychoterapie.

Úvod

Transteoretický model (dále jen TTM) autorů Jamese O. Prochasky a Carla C. DiClementeho představuje v oblasti prevence a léčby závislosti na nikotinu přístup, který skýtá velké možnosti (1). TTP je integrativní model behaviorálních změn, který kombinuje klíčové konstrukty ostatních teorií (2). Model popisuje, jak lidé mění rizikové chování a jak naopak získávají chování žádoucí, podporující zdraví. Uvedení autoři rozlišují pojem stádia změny a procesy změny.

Stádia změny představují specifické konstelace postojů, záměrů a chování, které nás informují o tom, jak je určitý člověk motivovaný své chování změnit. Jde o model časové dimenze, ve které se změna uskutečňuje (3). Transteoretický model specifikuje pět fází změny:

  • Prekontemplace (Pk),
  • Kontemplace (K),
  • Příprava (P),
  • Akce (A). a 
  • Udržení (U) (4).

Prekontemplaci lze charakterizovat jako stádium, v němž neexistuje žádný záměr své chování v dohledné budoucnosti změnit.

Další fází je kontemplace. V tomto stádiu si lidé uvědomují, že je kouření rizikové chování a začínají uvažovat o abstinenci, ale zatím se neodhodlali k žádnému konkrétnímu opatření. Tato fáze je charakteristická ambivalentními postoji ke změně.

Příprava je stádium, ve kterém mají jedinci v úmyslu okamžitě provést nějakou akci a vypovídají o některých malých změnách v chování, např. že kouří denně méně cigaret.

Lidé ve stádiu akce už podnikli nějakou specifickou modifikaci svého rizikového chování. Současný konsenzus je v souvislosti s kouřením jasný: kritériem pro stádium akce je jen absolutní abstinence (5).

Stadium udržení je charakteristické tím, že lidé pracují na prevenci proti relapsu, přičemž už se tolik nesoustředí na změnu, jako je tomu u osob v předcházející fázi. Pokušení znovu začít kouřit je u nich stále menší, roste jejich sebedůvěra, že danou změnu chování zvládnou (self-efficacy) (6). Každý pokus o změnu chování je doprovázen stádii relapsů. Prochaska považuje relaps spíše za pravidlo než výjimku (3).

Procesy změny jsou skryté či zjevné aktivity, které lidé aktivují, aby změnili emoce, myšlení, chování, nebo vztahy, týkající se určitých problémů nebo způsobů života (3). Rostoucí požadavky na validizaci a verifikaci účinků psychoterapie vedly k výzkumu, který se snažil z různých psychoterapeutických směrů odvodit faktory, které obecně facilitují změnu chování (7).

Na základě tohoto úsilí bylo vybráno 10 procesů změny. Prvních pět procesů změny bylo klasifikováno jako tzv. zkušenostní procesy změny a jejich aktivace zvyšuje pravděpodobnost, že se určitá osoba posune z časnějších fází změny (Prekontemplace, Kontemplace) do fáze změny Příprava, ve které se osoba chystá na konkrétní změnu chování v následujících třiceti dnech. Dalších pět procesů změny bylo označeno jako tzv. behaviorální procesy změny a jejich aktivace zvyšuje pravděpodobnost, že se dané osobě podaří změnu chování zrealizovat a také jí udržet v čase a předejít tak relapsu (Tabulka 1). Integrací jednotlivých fází změny a procesů změny a jejich využití v klinické praxi během motivačních rozhovorů s pacienty se podrobně zabývá Miller a Rollnick (8).

Tab. 1. Procesy změny
Procesy změny

Cílem našeho výzkumu bylo ověřit, do jaké míry mladiství v našem výběrovém souboru aktivují procesy změny a jak se aktivace těchto procesů změny liší u osob v jednotlivých motivačních fázích změny.

Výzkumný soubor

Studie se zúčastnili studenti gymnázia a střední zdravotní školy. Celkový počet osob ve vzorku čítal 646 studentů (111 chlapců a 535 děvčat). Výběrový soubor byl rozdělen na 364 nekuřáků (56,35 % z celkového vzorku) a 282 současných a bývalých kuřáků (43,65 %). Disproporcionalita vzorku z hlediska pohlaví je dána skladbou studentů zvolených škol. Průměrný věk zkoumaných osob byl 16,9 ± 1,46 let. Průměrná denní spotřeba cigaret činila 6,84 ± 6,24 (minimum 0,2; maximum 38).

Metodika

Adolescentům byl administrován český překlad dotazníků, které hodnotí fáze změny a procesy změny (9). Dotazník byl do českého jazyka přeložen dvěma nezávislými překladateli. Pro posouzení fází změny testované osoby vybíraly jedno z tvrzení (tabulka 2), které nejlépe vystihuje jejich současný vztah ke kouření.

Tab. 2. Vymezení fází změny pro kuřáky a bývalé kuřáky
Vymezení fází změny pro kuřáky a bývalé kuřáky

Škála procesů změny (20 otázek) zjišťuje četnost konkrétního chování a prožívání kuřáků, které má vztah ke změně chování. Každý proces je v této verzi dotazníku reprezentován dvěma otázkami.

Zvyšování vědomí:

  1. Často přemýšlím o tom, jak přestat kouřit, a 
  2. Přemýšlím o výhodách nekuřáctví;

Dramatická úleva:

  1. Znepokojují mě informace o škodlivosti kouření, a 
  2. Znepokojují mě varování o negativním vlivu kouření na zdraví;

Přehodnocení sebe:

  1. Začínám si uvědomovat, že být se sebou spokojený(á), je v rozporu s mým kuřáckým zlozvykem, a 
  2. Jsem se sebou kvůli své závislosti na cigaretách nespokojený(á);

Přehodnocení okolí:

  1. Uvědomuji si, že moje kouření by mohlo škodit okolí, a 
  2. Uvažuji o tom, že svět kolem by byl lepší, kdybych nekouřil(a);

Sociální osvobození:

  1. Všímám si, že se společnost mění ve prospěch nekuřáků, a 
  2. Všímám si, že si nekuřáci hájí svá práva;

Sebe-osvobození:

  1. Říkám si, že kdybych chtěl(a), mohl(a) bych přestat kouřit, a 
  2. Říkám si, že když budu hodně chtít, vydržím nekouřit;

Protipodmiňování:

  1. Když dostanu chuť na cigaretu, snažím se myslet na něco jiného, a 
  2. K uvolnění napětí a k relaxaci používám jiné způsoby, než je kouření;

Ovládání podnětů:

  1. Umístil(a) jsem do svého okolí věci, které mi připomínají, abych nekouřil(a), a 
  2. Odstranil(a) jsem se svého domova a okolí všechny věci, který by mi připomínaly kouření.

Manipulace s následky:

  1. Můžu očekávat, že by ostatní ocenili, kdybych nekouřil(a), a 
  2. Dokážu se odměnit, když vydržím nekouřit.

Pomáhající vztah:

  1. Mám někoho, s kým se mohu o kouření otevřeně bavit, a 
  2. Blízcí lidé v mém okolí mě akceptují, ať kouřím, či nekouřím.

Odpovědi na jednotlivé položky jsou zaznamenávány na pětibodové škále, kde vyšší hodnota vyjadřuje vyšší výskyt určitého chování a prožívání (1 Nikdy; 5 Pravidelně). Minimální skóre, které lze na škále dosáhnout je 2, maximální je 10.

Statistická analýza získaných dat byla provedena v programu Statistika verze 8.0. Pro porovnání průměrných skórů jednotlivých subškál mezi jednotlivými fázemi změny byla použita jednorozměrná analýza variance ANOVA. Jako Post-hoc test byl použit Fischerův LSD test.

Výsledky

Na základě odpovědí v dotazníku Fáze změny bylo možné adolescenty rozdělit do pěti skupin lišících se mírou motivace kouření zanechat (graf 1).

Počet osob v jednotlivých fázích změny
Graf 1. Počet osob v jednotlivých fázích změny
Legenda: P – příprava, Pk – Prekontemplace, A – akce, K – Kontemplace, U – udržení

Do stádia Prekontemplace bylo možné zařadit 117 respondentů (41 %), do stádia Kontemplace 84 (30 %) respondentů, do stádia Příprava 17 (6 %), do stádia Akce 38 (13 %) a do fáze Udržení bylo zařazeno 26 (10 %) osob.

Statistická analýza (ANOVA) doložila signifikantní rozdíly v aktivaci jednotlivých procesů mezi adolescenty v jednotlivých fázích změny. Kuřáci v jednotlivých fázích změny se signifikantně liší v aktivaci procesu Rostoucí vědomí [F(4. 277)=5,5912, p<0,0002] (Graf 2). Post-hoc testy ukazují, že kuřáci ve fáze Prekontemplace, Kontemplace a Příprava se mezi sebou signifikantně liší v míře uvědomění si rizikovosti kuřáckého návyku (Zvyšování vědomí) (p<0,01). Post-hoc test dále doložil, že osoby ve fázi Udržení dosáhly vyššího skóre v procesu Zvyšování vědomí než osoby ve fázi Prekontemplace. Osoby ve fázi Akce a Udržení se mezi sebou v míře aktivace tohoto procesu signifikantně neliší (p>0,05) (graf 2).

Vztah mezi procesem Zvyšování vědomí a Fázemi změny
Graf 2. Vztah mezi procesem Zvyšování vědomí a Fázemi změny
Legenda: P – příprava, Pk – Prekontemplace, A – akce, K – Kontemplace, U – udržení.

Adolescentní kuřáci v jednotlivých fázích změny se signifikantně liší v aktivaci procesu Dramatická úleva [F(4, 277)=3,5895, p<0,007] (graf 3). Post-hoc testy ukazují, že kuřáci ve fázi Prekontemplace, Kontemplace a Příprava se mezi sebou signifikantně liší v míře aktivace tohoto procesu (p<0,01). Post-hoc test dále doložil, že osoby ve fázi Udržení dosáhly vyššího skoré v procesu Dramatická úleva než osoby ve fázi Prekontemplace. Osoby ve fázi Akce a Udržení se mezi sebou v míře aktivace tohoto procesu signifikantně neliší (p>0,05). Z výsledků je dále zřejmé, že současní kuřáci, stejně tak jako kuřáci bývalí, si uvědomují společenské změny, které znevýhodňují kuřáky a v aktivaci procesu Sociální osvobození se mezi sebou v jednotlivých fázích neliší [F(4, 277)=0,61215, p>0,65]. Tento proces je tedy stejně aktivován u kuřáků jako u bývalých kuřáků.

Vztah mezi Fázemi zmûny a procesem Dramatická úleva a Sociální osvobození
Graf 3. Vztah mezi Fázemi zmûny a procesem Dramatická úleva a Sociální osvobození
Legenda: P – příprava, Pk – Prekontemplace, A – akce, K – Kontemplace, U – udržení.

Proces Přehodnocení okolí [F(4, 277)=4,0938, p<0,003] se mezi osobami v jednotlivých fázích zněny také signifikantně liší (graf 4). Post-hoc test ukazuje, že osoby ve fázi Kontemplace, Příprava a Akce signifikantně častěji aktivují tento proces změny ve srovnání s osobami ve fázi Prekontemplace (p<0,01), přičemž se ostatní fáze v tomto sledovaném parametru mezi sebou signifikačně neliší. Ukazuje se dále, že v aktivaci procesu Přehodnocení sebe se osoby v jednotlivých skupinách také signifikantně liší [F(4, 277)=7,1964, p<0,00002] (graf 4). Post-hoc test doložil, že osoby ve fázi Prekontemplace signifikantně méně častěji aktivují tento proces než osoby ve fázi Kontemplace, Příprava a Akce (p<0,01). Osoby ve fázi Udržení pak tento proces signifikačně méně často aktivují ve srovnání s osobami ve fázi Akce, Příprava a Kontemplace (p<0,01). Kuřáci, kteří nehodlají kouření zanechat, si mnohem méně uvědomují, že jejich kouření může mít negativní vliv na jejich okolí, a stejně tak jsou se svým kuřáckým návykem mnohem více spokojení.

Vztah mezi Fázemi změny a procesem Přehodnocení sebe a Přehodnocení okolí
Graf 4. Vztah mezi Fázemi změny a procesem Přehodnocení sebe a Přehodnocení okolí
Legenda: P – příprava, Pk – Prekontemplace, A – akce, K – Kontemplace, U – udržení.

Aktivace procesu Osvobození sebe se v jednotlivých skupinách signifikantně liší [F(4,276)=7,6779, p<0,00001] (graf 5). Post hoc test dokládá, že se osoby ve fázi Kontemplace, Příprava a Akce, signifikantně častěji aktivují tento proces změny oproti osobám ve fázi Prekontemplace (p<0,01).  Rozdíl v nárůstu aktivace tohoto procesu je signifikantní i mezi osobami ve fázi Kontemplace a Příprava, přičemž je nevýznamný mezi fází Kontemplace a Akce, a stejně tak je nevýznamný mezi fází Příprava a Akce a mezi fází Prekontemplace a Udržení. Proces Protipodmiňování [F(4,276)=5,1605, p<0,0005] představuje další behaviorální proces, v jehož aktivaci se osoby v jednotlivých skupinách významně liší (graf 5). Post hoc test dokládá, že se osoby ve všech skupinách liší od kuřáků ve fázi Kontemplace (p<0,01), ne však mezi sebou navzájem.

Aktivace procesu Ovládání podnětů se [F(4,276)=4,1714, p<0,003] v jednotlivých skupinách signifikantně liší (graf 6). Post-hoc testy potvrzují, že současní kuřáci ve fázi Prekontemplace signifikantně méně častěji aktivují tento proces změny oproti osobám ve fázi Kontemplace a Akce (p<0,01), přičemž ostatní rozdíly mezi fázemi změny nejsou signifikantní. Míra aktivace procesu Manipulace s následky se mezi osobami v jednotlivých fázích změny také signifikantně liší [F(4,276)=3,7852, p<0,005] (graf 6). Post hoc test dokládá, že osoby ve fázi Prekontemplace signifikantně méně častěji aktivují proces Manipulace s následky než osoby ve fázi Kontemplace a Příprava (p< 0,01). Ostatní rozdíly mezi jednotlivými fázemi změny nejsou signifikantní. Z výsledků je dále patrné, že aktivace procesu Pomáhající vztah je ve všech fázích změny stejná [F(4,277)=1,7592, p>0,14] (graf 6). Post hoc test nepotvrdil žádný signifikantní rozdíl v míře aktivace tohoto procesu mezi osobami v jednotlivých fázích změny.

Vztah mezi Fázemi změny a procesem Osvobození sebe a Protipodmiňování
Graf 5. Vztah mezi Fázemi změny a procesem Osvobození sebe a Protipodmiňování
Legenda: P – příprava, Pk – Prekontemplace, A – akce, K – Kontemplace, U – udržení.

Vztah mezi Fázemi změny a procesem Manipulace s následky, Pomáhající vztah a Ovládání
podnětů
Graf 6. Vztah mezi Fázemi změny a procesem Manipulace s následky, Pomáhající vztah a Ovládání podnětů
Legenda: P – příprava, Pk – Prekontemplace, A – akce, K – Kontemplace, U – udržení.

Jednorozměrná ANOVA prokázala signifikantní rozdíl v průměrné denní spotřebě cigaret mezi kuřáky ve fázi Prekontemplace, Kontemplace a Příprava [F(3,216)= 4,1869, p<0,0003] (graf 7).Post hoc test (Fischerův LSD test) doložil, že osoby ve fázi Prekontemplace dosahují vyšší průměrné denní spotřeby cigaret než osoby ve fázi Kontemplace (p<0,05). Stejně tak se v míře spotřeby cigaret liší kuřáci ve fázi Prekontemplace od kuřáků ve fázi Příprava (p<0,001). Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi fází Kontemplace a Příprava (p>0,5).

Vztah mezi průměrnou denní spotřebou cigaret a Fázemi změny
Graf 7. Vztah mezi průměrnou denní spotřebou cigaret a Fázemi změny
Legenda: P – příprava, Pk – Prekontemplace, A – akce, K – Kontemplace, U – udržení.

Diskuse

Výsledky naší studie dokládají, že adolescenti tvoří z hlediska připravenosti ke změně závislého chování heterogenní skupinu. Ukazuje se, že více jak 70 % všech kuřáků se nachází v prvních dvou fázích změny, tedy ve fázi Prekontemplace a Kontemplace. Podobné výsledky jsou referovány i v pracích zahraničních autorů (9).

Z prezentovaných výsledků je na první pohled zřejmé, že mladiství kuřáci aktivují procesy změny v největší míře ve fázi Příprava. Jde o kuřáky, kteří jsou rozhodnuti kouření zanechat v následujících třiceti dnech. Pokles aktivace procesů změny v našem souboru ve fázi Akce a Udržení odráží dle mého názoru skutečnost, že se v těchto fázích změny nacházejí méně závislí kuřáci, kteří s kouřením přestali už jen v důsledku rostoucího společenského tlaku a informovanosti o škodlivosti kouření. Je také pravděpodobné, že je ve skupině bývalých mladistvých kuřáků většina těch, kteří ze samotného kouření nijak neprofitují a zanechání kouření pro ně nebylo obtížné.

Zdá se, že kuřáky dnes zůstávají osoby silně závislé na nikotinu ať už z důvodu genetické dispozice k závislosti nebo z důvodu psychiatrických komorbidit (10). Tato představa je také v souhlasu s našimi nálezy, že osoby ve fázi Příprava jsou signifikantně méně závislé na nikotinu než osoby ve fázi Prekontemplace a Kontemplace. Tento výsledek podporuje představu, že se o zanechání kouření častěji pokoušejí méně závislí mladiství.

Cílem každé efektivní terapie změny chování je najít procesy změny, které jsou kauzálně spojeny s posunem osob v jednotlivých fázích změny směrem k žádoucímu chování. Výzkumné zprávy o celkovém léčebném efektu terapie, které ignorují důležitou roli procesů změny, selhávají v tom, že nerozlišují skupiny těch kuřáků, u kterých došlo plně k aktivaci procesů změny a těch, u kterých ne. Toto rozlišení však představuje klíčový faktor, který má vliv na výsledek. Nálezy celé řady studií, které se zabývají efektivitou určitých terapeutických přístupů, ať už se jedná o léčbu závislosti na nikotinu, nebo léčbu obezity ukazují, že během léčby nedošlo u všech klientů k aktivaci těch procesů změny, které jsou na základě výzkumu považovány za klíčové. Jen někteří klienti plně aktivují všechny specifické mechanismy změny; ostatní je aktivují jen částečně nebo minimálně.

Jestliže neznáme procesy změny, které facilitují změnu chování, nejsme schopní zhodnotit, je-li klient plně zapojen v léčebném procesu. Metaforická by byla situace, kdybychom během farmakoterapie nevěděli, jestli si pacient lék vzal, nebo ne. Výsledky klinických studií poskytují jen nejhrubější představu o tom, jak je léčba efektivní, protože slučujeme osoby, které procesy změny aktivovaly, s těmi, které ne. Obecně má výzkum výsledků psychoterapie aplikované v behaviorální medicíně limitované implikace pro klinickou praxi, což je důsledek její malé schopnosti adekvátně zachytit komplexitu terapeutického procesu (11). Je s podivem, že za posledních 20 let výzkumu v této oblasti bylo provedeno jen několik longitudinálních prospektivních studií, které by jasněji popsaly příčinné vztahy mezi procesy změny a posunem osob v jednotlivých fázích změny. Výsledky jsou značně nesourodé, a lze jen těžko říci, který proces změny a za jakých okolností má nejvyšší prediktivní hodnotu pro posun v jednotlivých fázích. Většina studií (stejně tak jako studie stávající) bohužel nepoužívá longitudinální výzkumný design, ale porovnává jen jednotlivé skupiny kuřáků (cross-sectional studies), a tak je mnohdy těžké usuzovat na kauzální vztahy mezi procesy změny a samotnou změnou chování.

Dotazník měřící procesy tak představuje důležitý nástroj pro posouzení toho, využil-li pacient všech dostupných možností, které by znásobily jeho šanci kuřáckého návyku zanechat. Abstinence lze ovšem dosáhnout i bez aktivace příslušných procesů. Klinická zkušenost pravidelně ukazuje, že většina svépomocných poklusů o zanechání kouření je u většiny kuřáků jen aktem vůle, obvykle však bez potřebné přípravy a aktivace procesů změny. Dotazník procesů změny pomáhá zdravotníkům nejen zjistit, jaké procesy změny pacient aktivoval, ale také poskytuje podklady pro další směřování terapie.

Práce byla podpořena Výzkumným záměrem 1M06039

Mgr. Miroslav Světlák, Ph.D.
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
Fyziologický ústav
Komenského náměstí 2
602 00 Brno
Email: svetlak@email.cz


Zdroje

1. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. The transtheoretical approach: Crossing the traditional boundaries of therapy. Homewood, IL: Dow Jones-Irwin, 1984.

2. Norman, P, Abraham, Ch., Conner, M. (Eds.). Understanding and changing health behaviour: from health beliefs to self-regulation. Amsterdam: Harwood academic publishers, 1998, p. 115-117.

3. Prochaska, J.O., Norcross, J.C. Psychoterapeutické systémy: průřez teoriemi. Praha: Grada Publishing, 1999, s. 357-372.

4. DiClemente, C.C., Prochaska, J.O., Fairhurst, S. K. et al. The processes of smoking cessation: An analysis of precontemplation, contemplation, and preparation stages of change. J. Consult. Clin. Psychol. 1991, 59, p. 295-304.

5. Velicer, W.F., Prochaska, J.O., Fava, J.L. et al. Smoking cessation and stress management: applications of the transtheoretical model of behavior change. Homeostasis 1998, 38, p. 217-233.

6. Bandura, A. Health promotion from the perspective of social cognitive theory. Psychol. Health 1998, 13, p. 623-649.

7. Velicer, W.F., Prochaska, J.O. An expert system intervention for smoking cessation. Patient. Educ. Couns. 1999, 36, p. 119-129.

8. Miller, W.R., Rollnick, S. Motivační rozhovory: příprava lidí ke změně závislého chování. Tišnov: SCAN, 2003.

9. Plummer, B. A.,Velicer, W.F., Prochaska, J.O. et al. Stage of change, decisional balance, and temptation for smoking: measurement and validation in a large, school-based population of adolescents. Addict. Behav. 2001, 26, p. 551-571.

10. Králíková, E. Závislost na tabáku: farmakoterapie. Campus medicorum-postgraduální měsíčník pro lékaře, 2007, 7, s. 13-14.

11. Greenberg, L. Quantitative research. In Brownell, P. (ed) Handbook for theory, research, and practice in gestalt therapy. Newcastle: Cambridge Scholars Publishing, 2008, p. 64-90.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se