Nádory slinivky, jater a žlučových cest


Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2015; 28(Supplementum 1): 100-104
Kategorie: Nádory slinivky, jater a žlučových cest

XVII. Nádory slinivky, jater a žlučových cest

XVII/181. Chirurgická léčba jaterních a dalších metastáz

Penka I.

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Východiska: Autoři uvádějí současné možnosti chirurgické léčby jaterních metastáz. Vzhledem k složitosti a komplexnosti dané problematiky autoři preferují nutnost přísně interdisciplinárního přístupu v dia­gnosticko-terapeutickém procesu u těchto nemocných. Zdůrazněna je potřeba směrovat tyto pacienty na pracoviště, kde je k dispozici dostatečné přístrojové a personální vybavení a především zkušenosti s léčbou nádorů jater. Materiál a metody: Autoři se zaměřují zejména na metastatické postižení jater při kolorektálním karcinomu, kde chirurgická léčba představuje zlatý standard komplexní onkologické terapie. V předoperační přípravě autoři zdůrazňují význam komisionálního posouzení pokročilosti onemocnění a pečlivé zhodnocení celkového stavu – především posouzení hepatologa a hematologickou předoperační přípravu nemocných. Autoři probírají možnosti vlastní chirurgické techniky anatomických i extraanatomických resekcí. Rovněž jsou uvedeny možnosti chirurgické léčby při extrahepatálním metastatickém postižení jak kolorektálního karcinomu, tak i jiných zhoubných onemocnění indikovaných k chirurgické léčbě. Výsledky: Shrnutí nejčastějších komplikací vychází z vlastního souboru pacientů FN Brno – především z pohledu bezprostředního pooperačního období. Autoři uvádějí rovněž možnosti etapových resekčních výkonů a případů „liver first“ resekcí. Závěr: V současné době je maximální důraz kladen na interdisciplinární spolupráci a soustředění pacientů do center s dostatečným přístrojovým, personálním vybavením a především zkušeností s řešením dané problematiky. Zdůrazněna je nutnost úzké spolupráce s onkologem, která má tak zásadní vliv na stanovení optimálního timingu resekčních zákroků s maximálním prospěchem pro nemocného.

XVII/360. Etapové operace jater

Kala Z.

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Prof. R. Adam v roce 2000 publikoval novou chirurgickou techniku v léčbě dříve neresekovatelných jaterních metastáz, tzv. etapové operace s uplatněním indukční chemoterapie a s využitím podvazu či embolizace větve v. portae. Operace je indikována v případě bilobární lokalizace jaterních metastáz KRK neodstranitelných jednou operací. Strategie etapové operace spočívá v plánování dvou operačních výkonů, při nichž se nejprve v jedné době resekují metastázy v jedné polovině jater s podvazem kontralaterální větve v. portae (či její radiologickou embolizací) a následně se ve druhé době provádí resekce kontralaterálních metastáz. Odložená operace se provádí v intervalu 4–8 týdnů, při kterých se provádí většinou intervalová chemoterapie (dva cykly) s následujícím restagingem. Morbidita prvního resekčního výkonu se pohybuje okolo 8 %, mortalita 0–0,5 %, morbidita druhého resekčního výkonu je okolo 10 %, mortalita narůstá na stále přijatelných 0–3 %. Druhá resekce je však v cca 25 % kontraindikována mj. pro nedostatečný volum jater – nedostatečný efekt podvazu větve v. portae (cca 4 %) či pro progresi nádorového onemocnění (88 %!). Tento drop-out cca 25% vedl k myšlence zkrácení intervalu (4–8 týdny) na interval řádově dnů a vytvoření akcelerované etapové operace. K tomu bylo zapotřebí vytvořit zrychlenou techniku indukované hypertrofie jaterní tkáně, protože standardní embolizace či ligatura větve v. portae vede k nárůstu cca 20–46 % parenchymu během cca 3–4 týdnů. Největší limitací je vznik arterio-portálních a porto-portálních kolaterál ihned po embolizaci či podvazu. Proto přichází v roce 2011 dr. Lang s technikou ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy), kdy se podvaz větve v. portae během první etapy pojí i s protnutním jaterního parenchymu, čímž se zabraňuje vzniku výše uvedených kolaterál a dosahuje se rychlejší indukce jaterního parenchymu v řádu 7–9 dnů. V současnosti jde stále o dosud vyvíjející se techniku zatíženou vysokou morbiditou, ale i vyšší mortalitou. Byly přineseny zprávy o ně­kte­rých zajímavých modifikacích: hybridní ALPPS, kdy se kombinuje parenchymální chirurgická transekce s radiologickou embolizací větve v. portae za 1–4 dny. Jinou modifikací je tzv. ALTPS, kdy v zájmu snížení morbidity prvního výkonu se jaterní parenchym neprotíná, ale stahuje peroperačně zavedeným turniketem. Oba způsoby etapových operací – standardní etapová operace i akcelerovaná – ALPPS mají řadu teoretických výhod. U standardní formy je např. možné první fázi spojit i s event. resekcí primárního nádoru v případě příznivých lokalizací synchronního do jater metastazujícího KRK. V současnosti byla zorganizována evropská studie porovnávající veškerá data – tedy nejen perioperační, ale i onkologická, obou technik etapových operací – standardní a akcelerované. Závěrem lze shrnout, že etapové operace jater, ať již ve standardním provedení, či v akcelerované podobě, znamenají velkou naději v radikální léčbě do jater metastazujícího KRK.

XVII/182. Úskalí péče o pacienta po operaci jater

Eysseltová R.

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Pro úspěšné zvládnutí operačního zákroku a pooperační péče je velmi důležitá příprava pacienta. Po indikaci pacienta onkologickou indikační komisí k operačnímu řešení nádorového onemocnění jater nebo metastáz kolorektálního karcinomu je nutné důkladné vyšetření pacienta. Vedle interního vyšetření musí být provedeno hematologické vyšetření, hepatologické vyšetření, event. s vyšetřením funkce jaterního parenchymu. V neposlední řadě pak anesteziologické vyšetření. U rozsáhlejších resekčních výkonů je provedeno zavedení centrálního žilního katetru k parenterální výživě a epidurálního katetru k lepšímu zvládání pooperační bolesti. Podle plánovaného výkonu jsou zajištěny krevní jednotky, příp. plazma. Podle požadavku hematologa podána hematologická příprava. Z důvodu lepšího operačního přístupu a přehlednosti operačního pole je provedeno vyprázdnění pacienta. V pooperačním období je velmi důležité sledování, mimo fyziologických funkcí a celkového stavu pacienta také odpadů z drénů a jejich charakteru. Za komplikující by byla považována významná hemoragická nebo biliární sekrece. Pravidelně jsou monitorovány laboratorní hodnoty – jaterní testy, KO, příp. koagulace. Podle indikace je podávána hematologická léčba. Důležitý je management zvládání bolesti, podpora a aktivizace pacienta. Také nesmí být opomenuta výživa pacienta. Včasně je zahájeno enterální podávání výživy za podpory parenterální. Postupně zatěžujeme stravou s dietním omezením šetřícím jaterní tkáň. Po celou dobu hospitalizace pacienta psychicky podporujeme, povzbuzujeme. Sledujeme stav pacienta. Každý operační zákrok nese riziko možných komplikací – např. absces, biliom. Jejich další řešení je, pokud možno, co nejméně invazivní. Zde máme dobrou spolupráci s radiologickou klinikou, kde je případným řešením vypunktování, zadrénování patologického ložiska. Před plánovaným propuštěním provádíme edukaci pacienta k aplikaci nízkomolekulárního heparinu, poučení o dietním opatření atd. Důkladná příprava, dobře provedený operační výkon a kvalitně poskytovaná péče je předpokladem úspěšného zvládnutí nutného operačního zákroku.

XVII/345. Karcinom pankreatu v České republice – srovnání výsledků center s populačními daty na základě celkového přežívání

Ryska M.1, Dušek L.2

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, 2 Institut bio­statistiky a analýz, MU, Brno

Východiska: Karcinom pankreatu zůstává neřešeným terapeutickým problémem. Cílem naší studie je porovnat celkové přežívání mezi specializovanými centry a populačními daty v ČR. Metoda: Použili jsme standardní metody deskriptivní statistiky, k testování závislosti dvou a více znaků jsme využili test dobré shody a statistiku chí-kvadrát. Ke srovnání hodnot přežívání u jednotlivých stratifikovaných skupin jsme použili Kaplan-Meierův test a log-rank test. K určení rizikových faktorů jsme provedli jednorozměrnou a vícerozměrnou analýzu pomocí Coxova modelu s hranicí významnosti p = 0,05. Výsledky: Do studie jsme zařadili 1 415 pacientů s prokázaným duktálním adenokarcinomem pankreatu léčených v sedmi specializovaných centrech ČR za období 2007–2012: 772 mužů a 643 žen průměrného věku 66 let (rozpětí 47–82) s resekabilním nádorem u 477 (33,7 %), s lokálně neresekabilním u 194 (13,7 %) a s metastatickou formou u 744 (52,6 %) pacientů. Radikální resekce byla provedena u 304 pacientů (21,5 %), biliární či gastrická spojka u 117 (8,3 %), izolovaná gastroenteroanastomóza byla založena u 89 (6,3 %), stent do žlučových cest u 440 (31,1 %), explorace u 336 (23,7 %) a další paliativní výkony byly provedeny u 51 nemocných (3,6 %). Celkové přežívání jeden, dva a tři roky ve stadiu lokálně resekabilního nádoru dosáhlo 57,0, resp. 29,5, resp. 19,2 %, ve stadiu lokálně neresekabilního nádoru 33,2, resp. 12,9, resp. 6,5 % a ve skupině s metastatickou formou 12,5, resp. 4,5, resp. 2,5 % nemocných. Celkové tříleté přežívání na základě populačních dat v období 2007–2011 ve stadiu resekabilním dosáhlo 15,4 %, neresekabilním 5,8 % a metastatickém 1,9 % nemocných. Tříleté přežívání u nemocných po radikální resekci bylo 30,0 % srovnatelně se skupinou s neresekabilním nádorem 2,8 %. Univariantní analýza prokázala faktory, které signifikantně snižují celkové přežívání: věk, lokálně neresekabilní nádor, metastatická forma onemocnění, paliativní výkon či explorace. Multivariatní analýza: stadium onemocnění a věk. Závěry: Tříleté přežívání je u nemocných s duktálním adenokarcinomem pankreatu signifikantně vyšší, pokud jsou léčeni ve specializovaných centrech ve srovnání s populačními daty. Dalšími nezávislými faktory snižujícími celkové přežívání jsou věk a stadium onemocnění.

Podpořeno grantovým projektem IGA MZCR NT 13 263.

XVII/346. Prognostické a prediktivní faktory u karcinomu pankreatu

Karásek P.1, Hermanová M.2

1 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, 2 I. patologicko-anatomický ústav, LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Východiska: Duktální adenokarcinom pankreatu je vysoce agresivní onemocnění s celkovým pětiletým přežitím nepřesahujícím 5 %. V ČR má incidence tohoto nádoru vzestupný trend, dle posledních statistik již patříme celosvětově na první místo ve výskytu této malignity. Cíl: Tradiční prognostické faktory u karcinomu pankreatu jsou velikost nádoru a grading, stav lymfatických uzlin, resekční okraje, přítomnost vaskulární nebo perineurální invaze a přítomnost metastáz. V poslední době bylo věnováno velké úsilí výzkumu bio­logických markerů, které by mohly přispět k včasné detekci nádoru, lepší prognóze a k optimalizaci léčby. V běžné klinické praxi je v současné době u adenokarcinomu pankreatu jediným užívaným markerem carbohydrate antigen CA 19-9. Jeho zvýšená hladina u pacientů po radikální operaci karcinomu pankreatu upozorňuje na možnost metastatického onemocnění. Výše hladiny Ca 19-9 před paliativní léčbou koreluje s přežitím pacientů. V průběhu chemoterapie je bio­chemická odpověď na léčbu komplementární k radiologické odpovědi, umožňuje lepší vyhodnocení efektu léčby a rozhodování o další léčbě v klinické praxi. CA 19-9 pro malou specificitu není vhodný pro screening tohoto onemocnění. Pro klinické využití by mohl být přínosný výzkum prediktivních bio­markerů pro výběr chemoterapeutického režimu. Multivariantní analýza potvrdila, že hENT1 (nukleosidový transporter 1) představuje prediktivní marker pro adjuvantní léčbu s gemcitabinem a že pacienti s nízkou expresí hENT1 by neměli být gemcitabinem léčeni. U metastatického onemocnění ale uplatnění tohoto bio­markeru pro paliativní chemoterapii zatím selhává. Rovněž poslední studie s původně perspektivně se jevícím SPARC (Secreted Protein Acidic and Rich in Cystein) jako prediktivním markerem pro terapii nab-paclitaxelem přináší rozporuplné výsledky. Výzkum v posledních desetiletích ukázal, že karcinom pankreatu je v podstatě genetické onemocnění, protože při vzniku a progresi karcinomu pankreatu byla prokázána účast mnohonásobných genových alterací. Klíčová je aktivace onkogenu KRAS a inaktivace tumor supresorových genů TP53, SMAD4 a CDKN2A. Dalšími potenciálními prognostickými bio­markery u adenokarcinomu pankreatu jsou Bcl-2, VEGF, Ki-67, Survivin, S100A4, COX-2, AGR-2. Závěr: Zatím jediný klinicky akceptovaný a v klinice používaný je nádorový marker CA 19-9. Jeho využití je především u pacientů s již dia­gnostikovaným adenokarcinomem pankreatu. Velká pozornost je věnována dalším potenciálním bio­markerům, jejich zavedení do klinické praxe bude ale ještě vyžadovat další výzkum.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XVII/347. Vliv gradu na přežití pacientů s karcinomem pankreatu – je současná TNM klasifikace adekvátní?

Hlavsa J.1, Kala Z.1, Procházka V.1, Gašparová K.1, Pavlík T.2, Mazanec J.3, Hausnerová J.4, Penka I.1, Zajak J.5, Čečka F.6, Záruba P.7, Gurlich R.8, Visokai V.9, Loveček M.10, Andrašina T.11

1 Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, 2 Institut bio­statistiky a analýz, MU, Brno, 3 Patologicko-anatomický ústav, LF MU a FN Brno, 4 Ústav patologie, LF MU a FN Brno, 5 III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole, Praha 6 Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové, 7 Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, 8 Chirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, 9 Chirurgická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, 10 I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, 11 Radiologická klinika LF MU a FN Brno

Východiska: Grade nádoru je nezávislým prognostickým faktorem u pacientů s karcinomem pankreatu (KP). Přežití pacientů s KP po resekčním výkonu se liší i v rámci skupiny pacientů jednoho klinického stadia. Autoři předkládají výsledky klinické studie a diskutují o možnosti začlenění gradu do současné TNM klasifikace KP. Soubor pacientů a metody: Retrospektivní multicentrická (FN Olomouc, FN Hradec Králové, FNKV Praha, FN Motol Praha, Fakultní Thomaye­rova nemocnice Praha, FN Brno) studie pacientů po resekci pro KP (n = 464). Pankreatoduodenektomie (n = 387), splenopankreatektomie (n = 53), totální pankreatektomie (n = 24). TNM klasifikace dle AJCC 2002. Follow-up minimálně 3 roky. Stadium I (n = 69), II (n = 362), III (n = 21), IV (n = 11). Grade  I (n = 49), IIa (n = 101), IIb (n = 214), III (n = 176), IV (n = 2). Výsledky: Jednoleté přežití (%, 95% CI): stadium I (grade 1: 95 %, grade 2: 87 %, grade 3 + 4: 79 %). Stadium Ib (grade 2: 85 %, grade 3 + 4: 79 %). Stadium IIa (grade 1: 67 %, grade 2: 78 %, grade 3: 77 %). Stadium IIb (grade 1: 94 %, grade 2: 80 %, grade 3 + 4: 63 %). Stadium III (grade 2: 57 %, grade 3 + 4: 63 %). Medián přežití (měsíce, 95% CI): stadium I (grade 2: 29 měsíců, grade 3 + 4: 21 měsíců). Stadium Ib (grade 2: 38 měsíců, grade 3 + 4: 17 měsíců). Stadium IIa (grade 1: 19 měsíců, grade 2: 21 měsíců, grade 3: 20 měsíců). Stadium IIb (grade 1: 24 měsíců, grade 2: 19 měsíců, grade 3 + 4: 13 měsíců). Stadium III (grade 2: 13 měsíců, grade 3 + 4: 15 měsíců). Závěr: Je možné, že přiřazení gradu k parametrům T, N a M, stávající „TNM“ klasifikace může pomoci odlišit pacienty s hraničně resekabilními tumory (infiltrace VMS/ VP), kteří nebudou profitovat z resekce. A naopak pomůže vyselektovat nemocné s lokálně pokročilými tumory (infiltrace AMS, …), kterým radikální resekce s tepennou resekcí a náhradou může přežití prodloužit.

XVII/349. CT navigovaná ireverzibilní elektroporatizace lokálně pokročilého karcinomu pankreatu – předběžné výsledky

Záruba P.1, Lacman J.2, Hoskovec D.3, Krška Z.4, Ryska M.1

1 Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, 2 Radiodia­gnostické oddělení, ÚVN Praha, 3 I. chirurgická klinika hrudní, břišní a úrazové chirurgie, 1. LF UK a VFN v Praze, 4 Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: Incidence adenokarcinomu pankreatu má setrvale vzrůstající trend i v ČR. Nejlepší léčebné výsledky přináší radikální chirurgický výkon doplněný o adjuvantní systémovou onkologickou léčbu. Takový postup je možný do stadia IIb, které dia­gnostikujeme jen asi u 20 % nemocných. Zbytek tvoří lokálně pokročilé nádory (T4) a metastazující nádory ve IV. stadiu. Předchozí pokusy o ablativní léčbu nevedly k patřičným výsledkům. Toto sdělení shrnuje předběžné výsledky klinické studie, ve které byla k ablaci T4 tumorů pankreatu použita CT navigovaná ireverzibilní elektroporatizace (IRE). Soubor pacientů a metody: V období mezi 11/ 2012 a 1/ 2015 jsme provedli celkem 29 IRE ablací maligních tumorů pankreatu. K ablaci byli indikováni nemocní s adenokarcinomy pankreatu ve III. klinickém stadiu onemocnění, tedy s T4 tumorem, cytologicky ověřeným z FNA provedené při endoUS. Všichni pacienti byli referování na multioborovém pankreatologickém semináři. Vlastní výkony byly prováděny v celkové anestezii za periprocedurální myorelaxace. Ablační jehly byly zaváděny pod CT kontrolou. Z 29 nemocných bylo 14 mužů, 15 žen. Průměrný věk 61 let (45,78). U 20 nemocných byl tumor lokalizován v hlavě, u devíti v těle nebo kaudě. Výsledky: Všechny výkony byly provedeny bez bezprostředních komplikací. Průměrná doba hospitalizace byla 5 dní (2–12). Čtyři pacienti byli rehospitalizováni (bolesti, sepse, dvakrát trombóza portálního řečiště, ikterus). Dva pacienti (7 %) zemřeli do 30. dne od ablace (krvácení do GIT s aspirací, trombóza portální žíly s abscesem jater). 23 nemocných (80 %) bylo současně léčeno systémovou chemoterapií dle protokolu studie. U ostatních pacientů jsme systémovou léčbu neindikovali pro nízký performance status. Závěr: CT navigovaná IRE tumorů pankreatu je metoda technicky proveditelná zkušeným intervenčním radiologem. Riziko závažných komplikací po výkonu je spojeno s ablací v oblasti hlavy slinivky břišní. Celkem dvakrát jsme zaznamenali trombózu portální žíly nebo její větve. Tento stav vedl v jednom případě k úmrtí na podkladě jaterního abscesu. Vliv IRE na přežívání pacientů a kvalitu života bude předmětem dalšího hodnocení studie.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR NT 13 263.

XVII/348. Možnosti paliativní chirurgické léčby pokročilého karcinomu pankreatu

Frýba V.1, Ulrych J.1, Krška Z.1, Hořejš J.2

1 Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, 2 Radiodia­gnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: Karcinom pankreatu je v ČR devátou nejčastější malignitou u mužů a desátou nejčastější u žen, ale sumárně je zároveň čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubné nádory. Více než 80 % pacientů je dia­gnostikováno s lokálně pokročilým nebo metastatickým onemocněním nevhodným k potenciálně kurativní chirurgické resekci. Role chirurga v léčbě pokročilých forem karcinomu pankreatu spočívá v paliativních výkonech ovlivňujících symptomy onemocnění. Provedení gastroenteroanastomózy indikujeme v případě obstrukce výtokové části žaludku nebo duodena tumorem slinivky. V případě obstrukce distálního choledochu pankreatickým tumorem můžeme chirurgicky zajistit drenáž žlučových cest provedením biliodigestivní spojky (chirurg intervenuje pouze v případě selhání méně invazivního endoskopického, event. perkutánního řešení se zavedením biliárního stentu). Soubor pacientů a metody: Další poměrně novou metodou paliativní léčby lokálně pokročilého karcinomu pankreatu je ireverzibilní elektroporace (IRE). Jedná se o netermickou ablativní metodu, která využívá vysokonapěťových nízkoenergetických elektrických impulzů ke zvýšení membránové permeability, a tím působí poškození buněčné stěny, ztrátu homeostázy a buněčnou smrt. IRE má jen minimální efekt na cévy a další duté struktury. Tato metoda je tedy na rozdíl od RFA vhodná k léčbě lokálně pokročilého karcinomu pankreatu, pro něž je charakteristický intimní vztah k cévním strukturám. IRE může být prováděna otevřenou operační cestou nebo CT, event. USG navigovaně, ale vždy v celkové anestezii. Na našem pracovišti preferujeme otevřený přístup, kdy je možno lépe kontrolovat zavedení obou elektrod do tumoru, a tím i předejít event. komplikacím souvisejícím se zaváděním elektrod perkutánní cestou. Výsledky: Rádi bychom prezentovali soubor 24 pacientů s lokálně pokročilým neresekabilním karcinomem pankreatu ošetřených metodou IRE. U 22 pacientů jsme provedli IRE tumoru pankreatu otevřenou cestou a u dvou pacientů CT navigovaně. Zaznamenali jsme nulovou 30denní pooperační letalitu. Pooperační morbidita se pohybovala okolo 20 %, komplikace se vyskytly celkem u pěti pacientů – 2krát pankreatická píštěl, 1krát hemoperitoneum, 1krát biliární peritonitida, 1krát dehiscence laparotomie. Závěr: Validní zhodnocení přínosu IRE v paliativní léčbě lokálně pokročilého karcinomu pankreatu by bylo možné pouze na základě randomizované studie. Z našich zkušeností však vyplývá, že u takto léčených pacientů pravděpodobně sice nedochází ke zlepšení celkového přežití, ale benefit této metody je v symptomatické léčbě s redukcí bolesti, a tím zlepšení nebo alespoň zachování kvality života.

XVII/350. Přežívání pacientů po paliativních chirurgických výkonech pro karcinom pankreatu

Klos D., Skalický P., Loveček M., Bébarová L., Havlík R., Neoral Č.

I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

Východiska: Karcinom pankreatu je jedním z nejagresivnějších maligních onemocnění. Jedná se o onemocnění s velmi špatnou prognózou danou kombinací různých faktorů – pozdní klinická manifestace, absence specifického screeningu, podcenění časných nespecifických příznaků. Řada pacientů je dia­gnostikována ve chvíli, kdy je nádorové onemocnění v pokročilém stadiu, a tedy radikálně chirurgicky neřešitelné. Při obstrukci žlučových cest nebo gastrointestinálního traktu lze u pacienta provést paliativní chirurgický výkon – biliodigestivní spojku anebo gastroenteroanastomózu. Cílem naší práce bylo zhodnocení přežívání pacientů s lokálně inoperabilním či generalizovaným karcinomem pankreatu. Soubor pacientů a metody: Do našeho souboru byli zařazeni pacienti s karcinomem pankreatu, kteří podstoupili ně­kte­rý z paliativních výkonů na I. chirurgické klinice FN Olomouc v letech 2008–2012. U kaž­dého pacienta byla zjišťována následující data – věk, staging onemocnění, onkologická léčba a délka přežití. Následně byla tato data vyhodnocena bio­statistikem s využitím statistického softwaru SPSS. Vliv vybraných parametrů na přežívání byl posouzen pomocí Kaplan-Meierovy analýzy a log-rank testu. Hladina signifikance byla stanovena na 0,05. Výsledky: V letech 2008–2012 bylo paliativně operováno celkem 67 pacientů s lokálně inoperabilním či generalizovaným karcinomem pankreatu. Průměrný věk pacientů i medián byl 64 let. Celkové průměrné přežívání těchto pacientů bylo 7,3 měsíce (medián 4,6 měsíce), zatímco u radikálně operovaných pacientů bylo průměrné přežívání 23,4 měsíce (medián 17,8 měsíce). Průměrné přežívání u paliativně operovaných pacientů ve věku do 64 let bylo 6,9 měsíce (medián 4,1 měsíce), u pacientů ve věku 64 let a více bylo 7,6 měsíce (medián 6,2 měsíce). Průměrné přežívání paliativně operovaných pacientů s následnou onkologickou léčbou bylo 10,3 měsíce (medián 7,4 měsíce), bez onkologické léčby bylo 2,9 měsíce (medián 2,3 měsíce). Průměrné přežívání u paliativně operovaných pacientů ve stadiu III bylo 6,4 měsíce (medián 5,8 měsíce), ve stadiu IV 6,7 měsíce (medián 4 měsíce). Závěr: Bylo potvrzeno, že pacienti podstupující paliativní chirurgický výkon pro karcinom pankreatu mají signifikantně kratší přežití než pacienti s radikálně operabilním tumorem. Nebyl prokázán vliv věku ani stagingu onemocnění na přežívání paliativně operovaných pacientů. Bylo zjištěno signifikantně delší přežívání u paliativně operovaných pacientů, kteří následně podstoupili onkologickou léčbu.

Práce byla podpořena grantovými projekty IGA_LF_2013_028 a IGA_LF_2014_030.

XVII/253. FOLFORINOX v léčbě u karcinomu pankreatu

Zycháčková K., Pospíšková M., Kohoutek M.

Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín

Východiska: Karcinom pankreatu zaujímá šesté místo v incidenci mezi solidními nádory. Přes pokroky v dia­gnostice i terapii je karcinom pankreatu až v 60 % dia­gnostikován v pokročilých stadiích. Medián přežití u radikálně operovaných pacientů se pohybuje mezi 12 a 24 měsíci. U stadia IV je pětileté přežití do 3 %. Standardem léčby metastatického karcinomu pankreatu byla do roku 2011 terapie gemcitabinem. V současnosti se doporučuje u pacientů s nízkým výkonnostním stavem či komorbiditami nebo do druhé linie po negemcitabinovém režimu. Zlepšení přežití nepřinesla očekávaná cílená terapie erlotinibem, ale kombinace cytostatické terapie. Ve studii PRODIGE 4/ ACCORD 11, režim FOLFORINOX, přinesl dvojnásobné prodloužení přežití proti gemcitabinu samotnému (OS 11,1 vs. 6,8 měsíce). Tento režim je zatížen vysokou hematologickou toxicitou a je indikován jen u pacientů PS 0-1. Režim nab-paclitaxel + gemcitabin je potenciálně méně toxická terapie, která nedosáhla výsledků jako FOLFORINOX (OS proti gemcitabinu 8,5 vs. 6,7 měsíce). Popis případů: První kazuistiku představuje 54letá pacientka s karcinomem pankreatu lokálně pokročilým, inoperabilním dg. 6/ 2013. Po čtyřech cyklech první linie paliativní CHT gemcitabinem zjištěna progrese. Pacientka KI 90%, indikována druhá linie CHT v režimu FOLFORINOX, podáno celkem šest sérií (do 2/ 2014) – s efektem významného poklesu tumor markerů a s regresí na PET/ CT. Pacientce nabídnuta operace, se kterou nesouhlasila. Pro významnou hepatotoxicitu (závažná steatóza) terapie přerušena. V 10/ 2014 prokázána progrese onemocnění, znovu zahájena terapie FOLFORINOX, po druhé sérii pokles TUM, ale pacientka odmítla pokračovat v léčbě. Druhá kazuistika – 62letá pacientka po dvou sériích první linie gemcitabinu s rychlou progresí onemocnění (ikterus). Indikována změna na FOLFORINOX. Podáno celkem 24 cyklů s efektem významného poklesu markerů (6 779 … 134), bez závažné toxicity. Na CT opakovaně stabilizace. Po dohodě s pacientkou terapie přerušena. T. č. pokles tumor markerů trvá již 2 měsíce, bez progrese. Závěr: Na našem pracovišti režim FOLFORINOX užíváme od roku 2013 u pacientů s dobrým výkonnostním stavem. Z našich zkušeností vyplývá, že režim prodlužuje bezpříznakové období. Toxicita léčby byla přijatelná, nejčastěji se jedná o GIT, hematologickou, neurotoxicitu a hepatotoxicitu. K indikaci daného režimu je nutno vyloučit limitující komorbidity, nízký výkonnostní stav a non-compliance pacienta.

XVII/274. Kazuistika přežití pacienta s lokálně pokročilým adenokarcinomem pankreatu – skryté možnosti radioterapie?

Rak V.1, Kocmanová E.2

1 Masarykův onkologický ústav, Brno, 2 Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno

Východiska: Při léčbě adenokarcinomu pankreatu je základní metodou léčby operační řešení. V případě, že onemocnění je v inoperovatelném stadiu nebo již operace proběhla a došlo k relapsu, přičemž je tumor nyní inoperabilní, je prognóza infaustní. Radioterapie se u tohoto onemocnění používá s neoadjuvantním, adjuvantním i paliativním záměrem. Celková remise po paliativní radioterapii je výjimečný nález, jehož vysvětlení je obtížné až nemožné. Popis případu: Popisujeme případ 59letého pacienta s lokálně pokročilým adenokarcinomem pankreatu, léčeného paliativně radioterapií po předchozí neúspěšné operační a chemoterapeutické léčbě. Radioterapie byla provedena standardně (23 × 2,0 Gy, celkem tedy 46 Gy), na oblast relabujícího tumoru v oblasti původního pankreatu. Při následné dispenzarizaci po přibližně jednom roce od ukončení radioterapie došlo náhle k poklesu elevovaných nádorových markerů, jaterních enzymů a především k vymizení tumoru na CT. Pacient je nyní sedm let v celkové remisi. Závěr: S největší pravděpodobností existuje konkrétní příčina, proč došlo k tomuto výjimečnému výsledku léčby. Bohužel, vzhledem k jeho vzácnosti je jeho podrobnější studium problematické. Obecně se dá říci, že výsledek léčby bude ovlivňován (mimo terapii samotnou) vlastnostmi nádoru, vlastnostmi organizmu a jejich vzájemnými interakcemi. Nezávisle na podstatě celkové remise lze říci, že jejím spouštěčem byla terapie ionizujícím zářením. Objasnění konkrétních příčin může mít prognostické a případně i terapeutické důsledky.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XVII/351. Modifikovaný FOLFIRINOX v léčbě lokálně pokročilého a metastazujícího karcinomu pankreatu – retrospektivní analýza toxicity

Vočka M.1, Langer D.2, Petruželka L.1

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, 2 Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

Východiska: ČR patří k zemím s nejvyšším výskytem karcinomu pankreatu na světě. Pouze 8 % pacientů je primárně resekabilních, nicméně i u těchto pacientů je riziko relapsu onemocnění velmi vysoké. Dlouhou dobu byl jediným účinným lékem gemcitabin, nicméně v posledních letech přinesli změnu klinických algoritmů dva kombinované režimy: Folfirinox a gemcitabin + nab-paclitaxel. Vzhledem k poměrně vysoké toxicitě trojkombinace Folfirinox je na Onkologické klinice VFN využíván tento režim v 25% redukci bez primární profylaxe růstovými faktory s dobrými léčebnými výsledky. Soubor pacientů a metody: Do retrospektivní analýzy byli zařazeni všichni pacienti léčení modifikovaným Folfirinoxem v období od ledna 2013 do prosince 2014 na Onkologické klinice VFN léčeni pro lokálně pokročilý a metastazující karcinom pankreatu. Cílem analýzy bylo zhodnocení četnosti a závažnosti nežádoucích účinků dávkově modifikovaného režimu Folfirinox. Výsledky: Bylo vyšetřeno 26 pacientů (10 lokálně pokročilých a 16 metastazujících). Medián věku byl 61,6 (v rozmezí 43–69) a všichni pacienti byli před zahájením léčby v dobrém výkonnostním stavu (PS 0 46 %, PS 1 54 % pacientů). Primární tumor byl lokalizován v hlavě pankreatu ve 46 % případů a 19 % pacientů mělo zaveden biliární stent. Medián počtu cyklů podávané terapie byl 8,5 (v rozmezí 1–19) a 15 % pacientů je stále léčeno. Z celkového počtu podaných cyklů bylo 20,4 % redukováno pro nežádoucí účinky. Výsledky hematologické a nehematologické toxicity jsou shrnuty v tab. 1. Dva pacienti museli terapii přerušit, jeden pro opakované cholangoitidy s nefunkčním žlučovým stentem a druhý pro hnisavou peritonitidu způsobenou pravděpodobně rozpadem primárního tumoru po prvním cyklu terapie. Závěr: Modifikovaný Folfirinox byl při zachování dobrých léčebných výsledků velmi dobře tolerován. Toxicita stupně 3 byla zaznamenána pouze u 5 pacientů (neutropenie 1krát, zvracení 2krát, průjem 1krát a parestezie 1krát).

Práce byla podpořena grantovým projektem PRVOUK-P-27/LF1/1.



Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie
Článek Editorial
Článek Sarkomy

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo Supplementum 1

2015 Číslo Supplementum 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se