Diagnostické metody v onkologii


Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2015; 28(Supplementum 1): 42-45
Kategorie: Diagnostické metody v onkologii

V. Diagnostické metody v onkologii

V/52. Hürtgenova mediastinoskopie – předběžná zpráva

Šavolt J.1, Sobotka M.1, Chasáková D.2, Havlíčková J.3, Kantorová I.4, Kocák I.5, Prášek M.6,Ráček T.7, Šnelerová M.8, Špelda S.5, Veselý K.9, Fabián P.10, Horváth T.11

1 Úrazová nemocnice v Brně, 2 Centrum zobrazovacích metod, Úrazová nemocnice v Brně, Oddělení rehabilitace a poúrazových stavů, Úrazová nemocnice v Brně, 4 Endoskopické centrum, Úrazová nemocnice v Brně, Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno,6 Oddělení radiologie, MOÚ, Brno, 7 Anesteziologicko‑resuscitační oddělení, Úrazová nemocnice v Brně, 8 Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno, 9 I. patologicko‑anatomický ústav, LF MU a FN u sv. Anny v Brně, 10 Oddělení onkologické patologie, MOÚ, Brno, 11 CBC Vznik, Brno

Východiska: Videoasistovaná mediastinální lymfadenektomie (VAMLA) je poslední miniinvazivní možností histologizace mediastinální patologie po nevýtěžném vyčerpání bronchoskopických postupů anebo součástí hrudně chirurgické operativy spojující výhody videoasistované hrudní chirurgie (VATS) s odstraněním VATS nedostupných mediastinálních lymfatik. Po nastudování operační techniky na pracovišti spolutvůrce nástroje Martina Hürtgena (HMSC) jsme metodu úspěšně včlenili do české torakochirurgické praxe v Úrazové nemocnici v Brně na podzim roku 2014. Uvádíme první zkušenosti. Materiál a metody: Konstrukce HMSC umožňuje pohyb ramen ve dvou rovinách, tj. v předozadním i v sagitálním směru, což znatelně zlepšuje manipulaci v mezihrudí a dovoluje bezpečnou preparaci. Dva nemocné (ptA60 a ptB49) s mediastinální lymfadenopatií jsme operovali klasickým horním přístupem –  trans­jugulárním, u třetího pacienta (ptC76) s paraperikardiálně vpravo lokalizovaným mediastinálním abscesem jsme použili dolní –  subxifoidální –  vstup do mezihrudí. Výsledky: Všichni tři muži ve věku 49, 60 a 76 let absolvovali zákrok hladce. V diferenciální diagnostice ptA60 letitého kuřáka jsme pomýšleli na okultní metachronní plicní primum s mízní propagací do mezihrudí nebo na metastazování maligního melanomu excidovaného před 3 lety z nadbřiší. Výsledek histologie zněl metastický adenokarcinom GIT. Nemocný nastoupil po došetření k systémové chemoterapii na Kliniku komplexní onkologické péče. U ptB49 s klinickým obrazem protrahovaného kašle sPET/ CT detekovanou lymfadenopatií horního mezihrudí a pravého plicního hilu byla bronchoskopie vč. transbronchiální bio­psie hilových lymfatik EBUS kontrolované nevýtěžná, pročež byla indikována HMSC. Histolog shledal ve všech mízních uzlinách vyňatých z mediastina pouze sinusovou histiocytózu. Pacient se v mezidobí vrátil do zaměstnání, jeho sledování pokračuje. Paraperikardiální absces se serratií marcescens u ptC76 s arteficiální srdeční chlopní a s peridiafragmatickým terénem obliterovaným předchozími intervencemi představoval závažnou profesní výzvu. Jedinou cestou k lege artis odpovědi na takovýto typ onemocnění je úzká horizontální multidisciplinární spolupráce napříč celým spektrem vysoce specializovaných zařízení celé aglomerace jako conditio sine qua non a jako taková byla úspěšně završena. Závěr: Hürtgenova mediastinoskopie představuje diagnostický i léčebný přínos. Jeví se jako bezpečná a elegantní jak v horním, tak i dolním přístupu. Ve vybraných speciálních indikacích je zřejmě nezastupitelná.

V/54. Využití ultrazvuku při implantaci dlouhodobých žilních vstupů v onkologii

Sirotek L.1, Jelínek P.2, Žák D.2, Ondrák M.1,3, Zapletal O.1

1 Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno, 2 Anesteziologicko‑resuscitační oddělení, MOÚ, Brno, 3 Gastroenterologické oddělení, MOÚ, Brno

Východiska: Dlouhodobé žilní vstupy mají v současnosti své pevné místo v algoritmech onkologické léčby. Z periferie zavedené centrální žilní katetry (PICC) a podkožní žilní porty umožňují snadný přístup do centrálního žilního řečiště ambulantním i hospitalizovaným pacientům, kterým tak mohou být podávána léčiva s pH a osmolalitou nekompatibilní s periferním žilním řečištěm. Tento způsob podání chemoterapie chrání periferní žilní řečitě před jeho destrukcí a současně je účinnou prevencí extravazace cytotoxických látek, které mají pro pacienty často závažné důsledky. Mezi hlavní priority při implantaci dlouhodobých žilních vstupů patří vedle volby vhodného prostředku také minimalizace procedurálních komplikací a snaha o ideální uložení konce katetru. Cíl: V MOÚ bylo v letech 2013– 2014 zavedeno 680 podkožních žilních portů a 150 PICC katetrů. Preoperační použití sonografie bylo postupně implementováno na základě počátečních zkušeností s PICC katetry. Preoperační sonografické vyšetření má potenciál usnadnit zavádění dlouhodobých žilních vstupů hned v několika krocích. Sonograficky navigovaná kanylace centrální žíly je při implantaci portu metodou minimalizující obvyklé komplikace kanylace centrální žíly, kterými jsou pneumotorax, kanylace tepny, léze nervových plexů. Metodou negativní kontroly je pak možno vyloučit nežádoucí polohu katetru mimo horní dutou žílu, této je využíváno zejména při zavádění PICC katetrů. Echokardiograficky je možné subxiphoideálním přístupem kontrolovat ideální polohu konce hadičky dlouhodobého žilního vstupu, kterou je distální třetina horní duté žíly nebo horní třetina pravé síně. Závěr: Real time sonografie při zavádění dlouhodobých žilních vstupů je jednoduchá metoda, která minimalizuje množství časných chirurgických komplikací a umožňuje optimalizaci polohy konce katetru dlouhodobého žilního vstupu ve snaze o maximalizaci jeho funkčního období. Krátká křivka učení a velká intuitivnost vyšetření tuto metodu předurčují k širokému využití napříč různými medicínskými obory.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

V/68. Role patologa v diagnostice nádorů neznámé primární lokalizace

Skálová A.

Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň

Východiska: Signifikantní skupinu onkologických onemocnění (až 5 %) tvoří metastatické nádory, jejichž origo, navzdory pokrokům v klinické diagnostice, zůstává neznámé. Absolutní většinu (90– 95 %) tvoří karcinomy, v angličtině cancer of unknown origin (CUP). Pro pacienta, patologa i celý klinický tým jsou CUP zdrojem frustrace a stresu, protože prognóza většiny pacientů s CUP je při použití nespecifické terapie nepříznivá. Patolog se v praxi často setkává s metastázami z neznámého origa v době, kdy pacient ještě není adekvátně vyšetřený. I v této situaci by se měl pokusit o určení pravděpodobného origa, protože tímto vyšetřením může zredukovat okruh možných míst původu metastázy a urychlit diagnostický proces. Cíl: V histopatologické diagnostice CUP má klíčovou roli tradiční morfologie s použitím standardních barvení (průkaz mukosubstancí, melaninového pigmentu atd.), ale důležitým nástrojem je v rukou zkušeného patologa především imunohistochemie (IHC). Základní panel protilátek by měl obsahovat epitelový marker, např. širokospektré cytokeratiny (AE1‑ AE3, CAM5.2), epiteliální mebránový antigen (EMA), lymfoidní marker (CD45), melanomový marker (S- 100 protein, HMB‑ 45, melan‑ A) a mezenchymový marker (vimentin). Žádný z těchto iniciálních markerů není 100% specifický ani senzitivní, ale nasměruje další IHC diagnostiku. Závěr: Hlavní rolí patologa je určení linie diferenciace CUP, s pomocí IHC, pokud není zjevná jen z histomorfologie. Neméně důležitá je identifikace potenciálně léčitelných malignit, např. hormonálně dependentní karcinomy, lymfomy, malignity ze zárodečných buněk atd. Je však třeba zdůraznit, že byť mají ně­kte­ré karcinomy poměrně charakteristickou morfologii, malignity různých orgánů se navzájem sobě podobají a mohou mít identické nebo vzácné varianty. Např. malobuněčný karcinom, typický pro plíce, byl jako vzácná varianta popsán téměř ve všech vnitřních orgánech. Jiným případem je kolorektální karcinom a jeho identický homolog v nosní sliznici, který se označuje jako sinonazální adenokarcinom intestinálního typu. Morfologická podobnost platí v ještě větší míře pro nízce diferencované malignity. V praxi to znamená, že v mnoha případech může patolog i po použití IHC vyšetření klasifikovat CUP jen v rámci širších patologických skupin jako dobře diferencovaný dlaždicový keratinizující, nízce diferencovaný hlenotvorný adenokarcinom, karcinom s neuroendokrinní diferenciací, s případným vyjmenováním nejpravděpodobnějších míst původu.

V/70. Význam PET/CT u nádorů neznámé primární lokalizace

Fencl P.

Oddělení nukleární medicíny a PET centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha

Východiska: Nemocní se k PET/ CT vyšetření dostanou nejčastěji proto, že u nich byla nalezena metastáza (v mízních uzlinách, játrech, plicích, skeletu aj.), ale nebyl zjištěn zdroj rozsevu. U části nemocných bylo vysloveno podezření na přítomnost maligního onemocnění z klinického obrazu (pokles hmotnosti, paraneoplastické příznaky aj.), a/ nebo z výsledků laboratorních vyšetření; konvenční vyšetřovací postupy přitom onemocnění nenalezly. Cíl: Při pátrání po neznámé malignitě profituje PET/ CT z celotělového charakteru vyšetření a z vysoké citlivosti metabolické informace; změna metabolické aktivity obvykle předchází změnu denzity, tvaru či velikosti. Přesto se daří zobrazit spíše „přehlédnutou“ neoplazii než skutečnou „neoplazií neznámého původu“. Jde‑li o metastázu skvamózního karcinomu (20– 30 %), je třeba zahájit pátrání v ORL oblasti, jde‑li o adenokarcinom (60– 75 %), může rozsev vycházet z respiračního traktu, zažívací trubice i urogenitálního traktu. Ně­kte­ré metastázy anaplastických nádorů se vůbec nepodaří spolehlivě histologicky zařadit. PET/ CT identifikuje primární ložisko jen asi u 25– 40 % nemocných; asi u 20 % nemocných se zdroj rozsevu neprokáže ani na sekci. Důvodem selhání může být to, že v době vyšetření již primární zdroj rozsevu neexistuje; předpokládá se, že ho hostitel dokázal eliminovat. Jiným důvodem selhání je naopak generalizovaná choroba, u které nelze správě určit, co je skutečným zdrojem rozsevu a co dalším ložiskem generalizace. Závěr: PET/ CT vyšetření je v indikačních doporučeních (evidence based medicine) uvedeno proto, že dokáže prodloužit dobu přežívání nemocných. Po identifikaci primární neoplazie a její cílené léčbě se očekávaná doba přežití prodlouží z 12 na 23 měsíců. Metabolická informace s sebou nese i prognostickou složku; pokud byla nemocnému odstraněna metastáza a na PET/ CT již nebylo nalezeno žádné další hypermetabolické ložisko, je jeho očekávaná délka přežití stejná jako u vrstevníků, kteří nebyli onkologicky nemocní.

V/71. Možnosti molekulární genetiky v určení pravděpodobného místa původu nádoru

Svoboda M.1, Slabý O.2

1 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, CEITEC –  Středoevropský technologický institut, MU, Brno

Východiska: Za nádory neznámé primární lokalizace (nádory neznámého origa – NNO) jsou považovány histologicky potvrzené případy metastatického nádorového onemocnění, u kterých se standardním diagnostickým procesem nepodařilo zjistit místo jeho původního vzniku. Tvoří přibližně 1– 2 % z nově diagnostikovaných zhoubných nádorů, nicméně výskyt NNO postupně klesá, a to od poloviny 70. let do současnosti až o 50 %. Hlavní příčinou tohoto jevu je rozvoj diagnostických metod, a to jak zobrazovacích, tak zejména v oblasti imunohistochemie a molekulární genetiky. Cílem diagnostického procesu je nejenom prokázat malignitu, ale případně i stanovit její histologický původ a pravděpodobné místo vzniku nádoru, neboť na tom závisí možnost přizpůsobit léčbu, a tedy i prognóza pacientů. V této souvislosti se stále častěji využívá metod molekulární genetiky. Pomocí nich můžeme identifikovat jednotlivé diagnostické bio­markery charakteristické pro určité typy malignit, případně i prediktivní bio­markery spojené s odpovědí na protinádorovou léčbu. V současnosti do diagnostiky NNO pronikají metody založené na profilování exprese desítek až tisíců genů pomocí DNA čipů a multiplexových PCR reakcí, které jsou schopné identifikovat pravděpodobné origo nádoru s mnohem vyšší efektivitou. Patří mezi ně např. Tissue of Origin Test™, CancerTYPE ID™ (původně označení CUP Print™) a Cancer Origin Test™ (původně miRview™). Cancer Origin Test™ pokrývá 42 typů malignit, které z hlediska výskytu představují 92 % všech solidních tumorů. Ve validační studii zahrnující přes 500 vzorků maligních nádorů byl test schopen na základě profilu genové exprese 64 mikroRNA správně klasifikovat 88 % nádorů. Tissue of Origin Test™ (TOO) analyzuje čipovou technologií genovou expresi 2 000 genů a na základě vytvořeného profilu je schopen klasifikovat nádorovou tkáň mezi 15 typů malignit, které představují 90 % všech nádorů. V jedné z validačních studií TOO klasifikoval 97 % nádorů původně diagnostikovaných jako špatně diferencované karcinomy a špatně diferencované maligní nádory ve shodě s origem predikovaným na základě dodatečného imunohistochemického a klinického vyšetření. CancerTYPE ID™ je schopen na podkladě profilu genové exprese 92 genů diferencovat mezi 28 skupinami maligních nádorů a jejich 50 histologickými podtypy. Test pracuje na principu RT‑PCR. Ve validační studii s více než 700 bio­ptickými vzorky dosáhl správného zařazení do nádorové skupiny v 87 % a do histologické jednotky v 82 % případů. Cíl: Cílem sdělení je představit nové molekulárně genetické metody k diagnostice NNO.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

V/83. Diagnostické zobrazovací metody a nové přístupy v oblasti cílené bio­psie prostaty

Zachoval R.

Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha

Východiska: Karcinom prostaty je celosvětově druhým nejčastějším maligním onemocněním mužské populace. V ČR je karcinom prostaty nejčastějším nádorem u mužů s incidencí 131/ 100 000 mužů a druhou nejčastější nádorovou příčinou úmrtí s incidencí 26/ 100 000 mužů. Diagnostické algoritmy se zaměřují na detekci přítomnosti nádoru, ohodnocení agresivity nádorového onemocnění, ale také na lokalizaci nádoru v prostatě a hodnocení vývoje onemocnění a odpovědi na léčbu. Největší pozornost je v současné době zaměřena na možnosti využití zobrazovacích metod a cílené bio­psie prostaty. Cíl: Cílem práce je podat současný pohled na možnosti diagnostiky karcinomu prostaty pomocí zobrazovacích metod a cílené bio­psie. Ultrasonografické vyšetřovací metody: Většina karcinomů prostaty se zobrazuje jako hypoechogenní ložisko. Kolem 30 % nádorů není identifikovatelných, protože jsou izoechogenní. Pozitivní histologický nález karcinomu u hypoechogenních ložisek se pohybuje v rozmezí 60– 97 %. K moderním ultrasonografickým metodám vyšetření prostaty patří: powerDoppler (PDS), powerDoppler s 3D rekonstrukcí (3D‑ PDS), vyšetřením s použitím echokontrastní látky (contrast‑ enhanced ultrasound –  CEUS), elastografie, HistoScanning, Superb Microflow Imaging (SWI). Multiparametrická magnetická rezonance (mpMR): T1 a T2 vážený obraz, dynamické kontrastní zobrazení (dynamic contrast‑ enhanced –  DCE), difuzně vážené zobrazení (diffusion weighted imaging –  DWI), MR spektroskopie (MRS). CT a hybridní metody: PET/ CT. Cílená bio­psie: fúze TRUS a MR. Závěr: Využití moderních zobrazovacích metod přináší zpřesnění jak při stanovení diagnózy karcinomu prostaty, tak i v určení rozsahu onemocnění, který má zásadní význam pro vhodnou strategii léčby.

Práce byla podpořena grantovým projektem IGA MZČR č. 3017‑4/2012NT.

V/154. Molekulární klasifikace jako nepostradatelný nástroj moderní onkologie solidních nádorů

Minárik M., Belšánová B., Hálková T., Benešová L.

Centrum aplikované genomiky solidních nádorů (CEGES), Genomac výzkumný ústav, Praha

Zavedení cílené bio­logické léčby zapříčinilo v posledních 10 letech u většiny solidních nádorů významný přínos pro přežití i kvalitu života onkologických pacientů. Zásadní význam pro zvýšení léčebného efektu bylo pochopení detailního mechanizmu maligních procesů a souvisejícího účinku nově vyvíjených léčiv vedoucí k cílenému podávání vybraným skupinám pacientů. V současnosti se proto významná část aplikovaného onkologického výzkumu stále více zaměřuje na studium nádorového genomu především za účelem nalezení vhodných molekulárních markerů umožňujících predikci účinnosti daného bio­logického agens. Těmito markery se rozumí poruchy na úrovni samotného genomu či epigenomických regulačních systémů. Vyšetřování takových poruch se stalo dnes již neodmyslitelnou součástí diagnosticko‑terapeutického procesu u nádorů prsu, nemalobuněčného karcinomu plic, karcinomu žaludku, kolorektálního karcinomu či maligního melanomu. Doplnění klasické histopatologické klasifikace založené na morfologii o informaci o molekulárním profilu se stává zcela klíčovým nástrojem moderní patologické diagnostiky. Vedle genových mutací, jako jsou např. bodové mutace KRAS, BRAF, NRAS, EGFR, genové fúze EML4‑ ALK, ROS1 či genové amplifikace HER2, MET1, které již byly zavedeny, či jsou v současné době zaváděny do rutinní praxe, se zkoumají i potenciálně nové bio­markery metylační inhibice (epigenetické markery) nebo regulátory genové exprese na bázi RNA interference (miRNA). Nedávné výsledky studia nádorového genomu navíc naznačují silnou podobnost molekulárních pochodů probíhajících v nádorových buňkách u zcela odlišných typů solidních nádorů. Lze očekávat, že význam nádorové genomiky se tak bude dále posouvat od prostého genetického testování přítomnosti či absence několika málo prediktorů k přesnému určení molekulárního podtypu na základě komplexního genomického profilování.

Podpořeno grantem IGA MZ NT14383.

V/195. Aplikace aktuálních Doporučených postupů pro zpracování a vyšetření bio­ptických vzorků prsu u testování HER2 metodou fluorescenční hybridizace in situ a jejich význam v praxi

Žmolíková J.1, Pitronová S.2, Uvírová M.2, Kubová B.2, Šimová J.1, Urbanovská I.2, Žiak D.2, Dvořáčková J.3

1 Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě, 2 CGB laboratoř, Ostrava, 3 Ústav patologie, LF OU a FN Ostrava

Východiska: Kritéria pro vyhodnocení amplifikace genu HER2 pomocí in situ hybridizace se dvěma sondami a následnou léčbu anti HER2 terapií jsou od roku 2013 doporučením American Society of Clinical Oncology/ College of American Pathologists nově upravena a jasně stanovena. Při poměru HER2/ CEP17 > 2,0 nebo při průměrném počtu kopií genu HER2 ≥ 6,0 signálů na buňku splňuje pacientka jednoznačně kritéria HER2 pozitivity a je vhodná pro indikaci cílené anti HER2 terapie. Existuje však skupina nádorů s poměrem HER2/ CEP17 < 2,0 a zároveň s průměrným počtem kopií genu HER2 v rozmezí 4,0– 6,0 signálů na buňku, která představuje nejednoznačnou kategorii. V těchto případech nelze jednoznačně odlišit pravou polyzomii chromozomu 17 od koamplifikace centromerické oblasti chromozomu 17 a genu HER2, který leží těsně pod centromerou (oblast 17q12). Podle nových doporučení je nutné provedení dalšího vyšetření, např. test s použitím jiné kontrolní sondy pro chromozom 17. Materiál a metody: V období leden 2014 až leden 2015 bylo v naší laboratoři vyšetřeno metodou fluorescenční hybridizace in situ (FISH) 582 vzorků z parafinových bloků s invazivním karcinomem prsu. Pro FISH byla použita sonda firmy Kreatech ON ERBB2, HER2/ neu (17q12/ SE17) a Cytocell Smith‑ Magenis Chromosome Region (SMCR) and Miller‑ Dieker (MDS) Probe Combination. Výsledky: 414 (71,1 %) vzorků bylo negativních s poměrem HER2/ CEP17 < 2,0 a zároveň průměrným počtem kopií HER2 signálů na buňku < 4,0. U 147 (25,2 %) vzorků byl poměr HER2/ CEP17 ≥ 2,0. Tyto pacientky jednoznačně splnily kritéria HER2 pozitivity. Toto kritérium splnilo podle nových doporučení také 14 (2,4 %) vzorků s průměrným počtem kopií HER2 ≥ 6,0 signálů na buňku. U 7 (1,2 %) vzorků byl stanoven průměrný počet kopií genu HER2 v rozmezí 4,0– 6,0 a v souladu s doporučeními odborné společnosti bylo provedeno vyšetření FISH s jinou kontrolní sondou, v našem případě pro gen SMCR a MDS v oblasti 17p11.2 a 17p13.3. U šesti vzorků byla tímto vyšetřením potvrzena polyzomie chromozomu 17 a vzorky nesplňovaly kritéria pozitivity. U jednoho vzorku (0,2 %) byl stanoven poměr HER2/ SMCR 2,4 a byla tímto splněna kritéria HER2 pozitivity. Závěr: Aplikace nových doporučení ASCO/ CAP rozšiřuje možnosti použití cílené anti HER2 terapie i pro pacientky, které by v předešlých letech z léčby nemohly profitovat (v našem souboru 2,6 % pacientek).

V/331. 11C‑metionin PET vyšetření u pacientů s nádory CNS

Vašina J., Řehák Z.

Oddělení nukleární medicíny, MOÚ, Brno

Tumory CNS mohou být při PET vyšetření pomocí [18F]‑ FDG na pozadí fyziologicky metabolicky vysoce aktivní nervové tkáně obtížně detekovatelné a vykazují vysokou variabilitu akumulace FDG, od akumulace vyšší než v okolní nervové tkáni přes shodnou až po akumulaci sníženou nebo chybějící. U tumorů s primárně nízkým metabolizmem může být pak problém odlišení poléčebných (jizevnatých) změn a recidivy. Proto jsou pro diagnostiku tumorů CNS používána jiná farmaka, z relativně běžně dostupných to jsou [18F]‑ fluorotymidin a [11C]‑ metionin. Naše práce se zaměřuje na proveditelnost a hodnotitelnost [11C]- metionin PET vyšetření u 16 pacientů s tumory CNS. Dále byla sledována dynamika akumulace radiofarmaka (RF) v lézích při snímání za 5 min, 20 min a 35 min po aplikaci, případná změna poměru akumulace RF v lézi k akumulaci v normální mozkové tkáni a stanovení nejvhodnějšího časování vyšetření.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).


Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie
Článek Editorial
Článek Sarkomy

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo Supplementum 1

2015 Číslo Supplementum 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se