Hereditární nádorové syndromy


Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2015; 28(Supplementum 1): 67-70
Kategorie: Hereditární nádorové syndromy

XII. Hereditární nádorové syndromy

XII/369. Nové metody testování a nové geny u hereditárních nádorových syndromů

Foretová L., Házová J., Vašíčková P., Sťahlová Hrabincová E., Navrátilová M., Svoboda M., Macháčková E.

Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ, Brno

Východiska: Testování dědičných nádorových syndromů je důležité pro stanovení rizik onemocnění a v poslední době i pro indikace bio­logické léčby. Klasickým testováním pomocí metod HRM, DHPLC, Sangerova sekvenování, MLPA jsou detekovány mutace v exonech a exon‑ intronových spojeních individuálních genů nebo velké delece a inzerce. Místo Sangerova sekvenování je v dnešní době používána i metoda NGS (nová generace sekvenování) k diagnostice individuálních genů. Diagnostika genetické příčiny familiárních onemocnění postupně přechází od testování jednotlivých genů k testování panelu genů nebo celoexomovému sekvenování. Cíl: Klasickým testováním genů BRCA1 a BRCA2 bylo na MOÚ dosud vyšetřeno více než 5 500 pacientek, u asi 21 % byla zjištěna patogenní mutace. Více než 700 pacientů bylo testováno pro podezření na Lynchův syndrom, u 13 % z nich byla potvrzena dědičná forma. Byly testovány i další vzácnější nádorové syndromy (LFS, FAP, PJS, JP, MEN1, MEN2, NF1, NF2, HDGC, FAMMM aj.). Testování umožnilo prediktivní vyšetření mutace u mnoha rodinných příbuzných. Nově se od roku 2014 provádí na MOÚ sekvenování nové generace (NGS). Umožňuje genotypizaci desítek až stovek genů najednou v jednom sekvenačním běhu a identifikaci patogenní mutace i u populačně vzácných genů, které v současné době nejsou v rámci ČR rutinně vyšetřovány. Kromě patogenních mutací ve vysoce a středně rizikových genech jsou u každého pacienta nalezeny i varianty s neznámým klinickým účinkem. Závěr: Úloha lékařského genetika jak v indikaci testování, tak v hodnocení výsledků komplexního testování, v přípravě preventivních návrhů a prediktivních testování v rodině je velice důležitá. I v případě testování pro účely indikace bio­logické léčby je nutné si uvědomit, že nejdůležitějším klinickým využitím zůstává prevence onkologických onemocnění v rodinách. Hodnocení klinického účinku jak genů středního rizika, tak UV variant je předmětem dalšího zkoumání pro účely klinické praxe.

Práce byla podpořena MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XII/370. Vyšetření hereditární predispozice k nádorovému onemocnění pomocí NGS technologie

Macháčková E., Házová J., Vašíčková P., Sťahlová Hrabincová E., Navrátilová M., Svoboda M., Foretová L.

Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ, Brno

Východiska: Během posledních 20 let bylo dosaženo významných pokroků v oblasti odhalování genetické příčiny, dědičné predispozice, ke vzniku nádorového onemocnění a bylo již popsáno více než 200 dědičných nádorových syndromů. Materiál a metody: NGS analýza je prováděna u DNA pacientů s vysoce rizikovou osobní a rodinnou onkologickou anamnézou bez detekované mutace v BRCA, TP53 nebo HNPCC genech. V roce 2014 byly v laboratoři testovány dva alternativní postupy technologie sekvenování nové generace (NGS –  next generation sequencing) na platformě MiSeq (Illumina). 49 vzorků DNA bylo vyšetřeno pomocí komerčně dostupného TruSight Cancer Target Genes panelu (Illumina), jehož principem je tagmentace genomické DNA a enrichment/ hybridizační postup, kdy jsou získány sekvence 94 genů, které v mutovaném stavu navyšují riziko vzniku nádorového onemocnění. Osm vzorků DNA bylo vyšetřeno postupem NimbleGen –  Sequence Capture EZ Choice (Roche), jehož principem je fragmentace genomické DNA sonikací (Covaris) a enrichment/ hybridizační postup (KAPA Library Preparation Kit > Double Capture protocol). SeqCap EZ Choice postup umožňuje výběr analyzovaných genů, kde jsme si navolili panel 54 genů významných pro klinicky podchytitelné nádorové syndromy. Výsledky: NGS vyšetření odhalilo rizikové patogenní mutace v genech BAP1, ATM, ERCC2, PALB2, RAD51C, BRIP1, FANCA, FANCI, SDHB, PMS2 a dalších. Patogenní mutace zachycené pomocí NGS jsou ověřovány Sangerovým sekvenováním. Z hlediska diagnostiky je nevýhodou TruSight panelu nerovnoměrné pokrytí v zastoupení sekvenovaných úseků. Sekvence ně­kte­rých oblastí jsou zastoupeny více než v 1 000 pokrytí, zatímco v jiných dochází až k výpadkům sekvenovaných úseků. NGS umožňuje významné rozšíření spektra analyzovaných genů, což představuje výzvu pro zajištění odpovídajícího preventivního sledování a léčebných postupů u osob v riziku. Umožňuje identifikovat příčinné mutace nejen ve vysoce rizikových genech, ale také řadu dalších –  středně rizikových mutací, které mohou ve vzájemných kombinacích výrazně navyšovat relativní riziko nádorové predispozice. Je zapotřebí úzká spolupráce onkologů, genetiků, molekulárních bio­logů a bio­informatiků, aby bylo možné plně využít potenciálu NGS technologií v běžné diagnostické praxi a preventivní personalizované onkologii.

Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805); výzkumný projekt MŠMT CR CZ.1.07/2.3.00/20.0045 (SuPReMMe).

XII/371. Návrh společného panelu genů pro hereditární malignity

Lhota F.1, Boudová P.1, Soukupová J.1, Kleiblová P.1, Janatová M.1, Stránecký V.2, Vočka M.3, Hartmannová H.2, Hodaňová K.2, Kmoch S.2, Pohlreich P.1, Kleibl Z.1

1 Ústav bio­chemie a experimentální onkologie, 1. LF UK v Praze, 2 Ústav dědičných metabolických poruch, 1. LF UK a VFN v Praze, Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: Dědičné formy solidních nádorů tvoří kolem 10 % všech případů. Charakterizace příčiny vysokého genetického rizika v rodinách s dědičným výskytem onkologických onemocnění je důležitým úkolem umožňujícím zlepšení zdravotní péče a prognózy nosičů patogenních mutací. Pouze v ojedinělých případech je hereditární riziko vzniku nádorového onemocnění v naší populaci spojené s výskytem patogenních mutací pouze v jediném či několika málo kauzálních genech. S nástupem masivních sekvenačních technik nové generace (NGS) v klinickém výzkumu byly identifikovány desítky dalších nádorových predispozičních genů. U řady z nich se přitom vyskytují pravděpodobné kauzální patogenní varianty; ty se ovšem vyznačují řádově nižší incidencí ve srovnání s alteracemi hlavních predispozičních genů a nadto vykazují značnou geografickou diverzitu. V rámci pilotního projektu cíleného NGS > 500 genů u 325 rizikových nemocných s karcinomem prsu, negativně testovaných na přítomnost alterací v hlavních predispozičních genech, jsme demonstrovali, že pravděpodobné patogenní varianty se vyskytují až u ~20 % analyzovaných pacientů; v ~10 % případů se přitom jedná o alterace, pro které lze přijmout klinická doporučení ovlivňující preventivní a terapeutické postupy u nosičů mutací. Tyto klinicky relevantní predispoziční geny pocházejí především ze skupiny genů kódujících proteiny zúčastněné v reparaci poškození genomové DNA. V řadě případů se také ukazuje, že rodiny nosičů patogenních variant se vyznačují širším spektrem nádorových onemocnění, což naznačuje jejich možný význam na zvýšení rizika různých typů solidních nádorů. Cíl: Aplikace cíleného NGS v diagnostice hereditárních nádorových syndromů umožňuje zvýšení záchytu nosičů patogenních alterací. Významného zlepšení klinické hodnoty analýz napříč různými nádorovými syndromy lze docílit zavedením jednotného postupu na pracovištích v ČR, který by zahrnoval použití standardizovaného panelu vyšetřovaných genů, postupu analýz, bio­informatického hodnocení výsledků a klinických interpretací, a sdílení informací o identifikovaných variantách u vyšetřovaných osob. Závěr: V první fázi byla navržena úvodní podoba vyšetřovacího panelu CZECANCA (CZech CAncer paNel for Clinical Application), který zahrnuje 219 predispozičních a kandidátních genů, a bude diskutován společný přístup ke zpracování, vyhodnocení a sdílení analýz. Předpokladem implementace tohoto postupu bude nezbytné získat konsenzuální podporu klinických pracovišť a odborných společností v ČR.

Práce byla podpořena grantovým projektem IGA MZČR NT14054.

XII/372. Rozšířené indikace k testování genů BRCA1 a BRCA2

Foretová L.

Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ, Brno

Východiska: V rámci konsenzu publikovaného v suplementu Klinické onkologie 2009, roč. 22, byla vytvořena kritéria k testování genů BRCA1 a BRCA2 u rizikových osob pro hereditární syndrom nádorů prsu a vaječníků. Tato základní kritéria byla: familiární formy: alespoň tři příbuzní s karcinomem prsu nebo ovaria dg. v jakémkoliv věku, dva příbuzní s karcinomem prsu nebo ovaria, alespoň jednou dg. pod 50 let věku; sporadické formy: bilaterální karcinom prsu nebo ovaria dg. do 50 let věku; unilaterální karcinom prsu nebo ovaria do 35 let věku; muži s nádorem prsu v jakémkoliv věku; medulární anebo triple negativní karcinomu prsu do 50 let; duplicita nádoru prsu a ovaria v jakémkoliv věku. Díky těmto indikacím byla provedena testování genů BRCA1 a BRCA2 u mnoha tisíc pacientek (i pacientů). Na MOÚ bylo vyšetřeno více než 5 500 probandů. Dle našich údajů se mutace detekovala u 21 % testovaných. Dle mezinárodních doporučení je vhodné nastavení kritérií tak, aby byla frekvence záchytu mutací 10 % a více. Cíl: Cílem návrhu je rozšíření indikačních kritérií u pacientek s nádory prsu a ovarií tak, abychom umožnili detekci mutací i v rodinách, které dosud nebyly indikovány, ale pravděpodobnost záchytu mutace bude min. 10 %. Dle NCCN doporučení je možné navrhnout úpravu kritérií tímto způsobem: sporadické: nádor prsu (včetně in situ) do 45 let, karcinom ovarií/ vejcovodů primárně peritoneální v jakémkoliv věku, bilaterální nádor prsu nebo ipsilaterální dvě nezávislá ložiska, první dg. do 50 let, nádor prsu medulární nebo triple-negativní do 60 let věku, duplicita prs + ovarium v jakémkoliv věku; familiární: dva příbuzní s nádorem prsu, alespoň jeden pod 50 let, nádor prsu a nádor ovarií nebo nádor prsu u muže bez věkové limitace, tři příbuzní s nádorem prsu bez věkové limitace, nádor prsu a další dva příbuzní s nádory pankreatu nebo prostaty. Závěr: Rozšíření indikací bude mít významný dopad i ekonomický. Podle výzkumu ohledně cost efektivity je testování BRCA1/ 2 a následné prevence včetně profylaktických operací jedním z nejefektivnějších přístupů k nádorové prevenci. Dojde k ušetření mnoha dalších životů většinou mladých lidí, snížení incidence nádorů především ovarií a neposledně i ušetření financí zdravotnímu systému. Nárůst množství testování bude postupný, cena testování bude postupně snižována díky novým metodám.

Podpořeno: MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XII/373. Screening karcinomu prsu u žen s hereditárním rizikem vzniku karcinomu prsu (nosiček mutace genů BRCA1/2)

Schneiderová M.

Oddělení radiologie, MOÚ, Brno

Mutace genů BRCA1 a BRCA2 způsobují zvýšené riziko vzniku různých malignit, především pak karcinomu prsu a ovarií. Celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu se pohybuje u nosiček mutací obou genů od 40 do 85 %. Do 40 let věku onemocní 19 % nosiček mutace genu BRCA1 a 12 % nosiček mutace genu BRCA2. Riziko sekundárního nádoru prsu dosahuje až 60 %. Riziko je celoživotní od 25 do 75 let. Dle platných doporučení (ACS 2007, NCCN 2007, EUSOMA 2009) je u těchto žen vhodný časný a intenzivní screening karcinomu prsu. Screeningový program, který začíná již od 25.– 30. roku věku (postihne celou dobu rizika), je minimálně každoroční, lépe půlroční a vedle mamografie (MG) i s použitím magnetické rezonance (MR). V roce 2009 byla v časopise Klinická onkologie pub­likována doporučení ke sledování žen s hereditárním rizikem vzniku karcinomu prsu jako konsenzus mezioborové diskuze (Dispenzarizace dědičných nádorových syndromů. Doporučení ke sledování. Klin Onkol 2009; (22) Suppl): samovyšetřování prsů 1krát měsíčně od 18 let; ultrazvukové vyšetření prsů 1krát ročně od 25 let (v případě velmi časného výskytu karcinomu prsu v rodině o 10 let dříve, např. karcinom prsu v rodině v 31 letech, začít v 21 letech); MR prsů (mezi 7. a 17. dnem menstruačního cyklu) 1krát ročně od 25 let (nebo dříve, viz výše), ve sledovaní MR je vhodné pokračovat do věku 60 let, vhodné individuálně posuzovat (zhodnotí radiodiagnostik dle typu žlázy), MR nelze používat v laktaci a je relativně kontraindikována v prvním trimestru gravidity; mamografie 1krát ročně od 30 let (možnost zařazení určí radiodiagnostik dle typu žlázy), ve 25 letech vhodná „startovní“ MG jen v MLO (medio‑ laterální šikmé) projekci (k vyloučení mikrokalcifikací); harmonogram vyšetření –  střídat po půlročních intervalech UZ/ MG + MR; po profylaktické mastektomii roční kontroly prsů vhodnou zobrazovací metodou. Jedním z programových bodů letošních XXXIX. brněnských onkologických dnů bude workshop Hereditární malignity. A tak se nabízí otázka, zda s větší zkušeností a s narůstajícím počtem sledovaných rizikových žen jsou všechna výše uvedená doporučení stále platná a zda není vhodná aktualizace nebo změna, byť dílčí. Otázkou k diskuzi může být: 1) Interval sledování zobrazovací metodou roční nebo půlroční? 2) Stále používat kombinaci metod (MR + MG, příp. MR + MG + UZ)? Nestačí jen MR? 3) Pokud kombinace metod, používat je synchronně (1krát ročně) nebo střídat v půlročním intervalu (alternace)? 4) Začátek sledování ve 25, nebo 30 letech? Vždy hned i s MG? 5. Konec sledování do 75 let (dolní hranice udávaného celoživotního rizika) nebo si můžeme dovolit stanovit „umělou“ hranici ukončení MR screeningu dříve (v 60 letech)? 6. Jak sledovat ženy po profylaktických mastektomiích, bude se lišit schéma sledování podle typu provedené operace? 7. Sledovat, a s jakým schématem, ženy nosičky BRCA mutace po léčbě karcinomu prsu? 8. Sledovat, a s jakým schématem, ženy nosičky BRCA mutace po léčbě karcinomu ovaria?

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XII/374. Screening nádorů pankreatu u rizikových pacientů – zobrazovací modality

Standara M.

Oddělení radiologie, MOÚ, Brno

Východiska: Cílem screeningu maligních nádorů je zachycení léčitelného onemocnění. V případě adenokarcinomu pankreatu za léčitelné onemocnění považujeme léze typu Pan‑ IN (pankreatická intraepiteliální neoplazie), IPMN (intraduktální papilární mucinózní neoplazie) a MCN (mucinózní cystická neoplazie), ale též resekabilní karcinomy. Cíl: K zobrazení těchto ložisek v současné době neexistuje všeobecně doporučovaná screeningová zobrazovací modalita. V publikacích jsou uváděny kombinace zahrnující endosonografii (EUS), magnetickou rezonanci (MR), případně i výpočetní tomografii (CT). K výhodám EUS patří schopnost detekce malých lézí podezřelých z Pan‑ IN a možnost odběru bio­logického materiálu, mezi nevýhody ve screeningové aplikaci patří invazivní povaha vyšetření. CT zůstává pro nemalou radiační zátěž (přes pokroky v technologii jde o ekvivalent cca 300 snímků hrudníku) především rutinní metodou k vyšetření symptomatických pacientů a došetření či stagingu známého onemocnění. MR je neinvazivní modalita s vysokou citlivostí zobrazení cystoidních ložisek a lézí duktu, k nevýhodám patří vysoká cena a relativně horší dostupnost vyšetření, ale také nižší senzitivita zobrazení velmi malých parenchymových ložisek (okolo 5 mm) ve srovnání s EUS. Ultrazvukové vyšetření pankreatu abdominální sondou je součástí rutinního vyšetření epigastria z různých důvodů, je to metoda levná, neinvazivní a široce dostupná. S ohledem na konstituci pacientů ale často není slinivka ultrazvukem vyšetřitelná kompletně, malé parenchymové léze nebývají detekovatelné a k odlišení neoplazie a pseudocysty je potřeba indikovat další vyšetření. Stejná nejistota jako ohledně vhodné modality panuje v literatuře i v otázce frekvence screeningových vyšetření s širokým rozpětím intervalu nejčastěji mezi 1 a 3 roky. Závěr: Vzhledem k absenci dat umožňující stanovit vědecky podložené schéma screeningu by základem racionálního postupu při stanovení strategie preventivního vyšetření u jednotlivého pacienta mělo být určení míry rizika a volba tomu odpovídající zobrazovací modality.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

XII/375. Gynekologická prevence před operací a po ní

Zikán M.

Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Dosud nebylo prokázáno, že sledování pomocí CA125 a vaginálního ultrazvuku vede k záchytu karcinomu vaječníků v časných stadiích. U žen s hereditárními mutacemi genů BRCA1/ 2 však byl prokázán efekt takového screeningu na větší šanci dosáhnout nulového pooperačního rezidua nádoru. Proto, a také s ohledem na individuální prospěch jednotlivých pacientek, je v péči o nosičky mutací doporučeno provádět gynekologický ultrazvuk a stanovení markeru CA125 jednou za 6 měsíců od věku 18 let. Po provedení profylaktické operace na adnexech (adnexektomii, nebo hysterektomii s adnexektomií) je frekvence ultrazvukového vyšetření jednou ročně, frekvence stanovení markeru zůstává nezměněna. Tzv. expertní onkologický ultrazvuk (vyšetřen v rukou zkušeného experta) má vyšší senzitivitu i specificitu pro stanovení správné (maligní vs. benigní) diagnózy. Profylaktickou operaci na adnexech je vhodné provést u nosiček mutace genu BRCA1 do dosažení 40. roku věku (mezi 35. a 40. rokem). U nosiček mutací genu BRCA2 se uvažuje o posunu hranice mezi 45. a 50. rok věku, tedy blíže menopauze. Vzhledem k tomu, že profylaktická adnexektomie významně snižuje i riziko vzniku karcinomu prsu (o 50– 75 %), většina center doporučuje provedení adnexektomie v nižším věku (35– 40 let) i u nosiček mutací genu BRCA2.

XII/267. Analýza alterací genu CHEK2 u 704 rizikových pacientů s karcinomem prsu a ovaria

Kleiblová P., Lhota F., Hojný J., Boudová P., Borecká M., Pohlreich P., Kleibl Z.

Ústav bio­chemie a experimentální onkologie, 1. LF UK v Praze

Východiska: Při předpokládaném 10% podílu hereditárně podmíněných forem karcinomu prsu a/ nebo ovaria lze předpokládat, že tyto formy nádorů postihují každoročně více než 600 žen v naší populaci. Nejčastěji se kauzální mutace vyskytují v hlavních predispozičních genech BRCA1/ 2. Identifikace dalších potenciálních predispozičních genů je prací mnoha výzkumných skupin, nicméně dosud bylo do standardní dia­gnostiky přiřazeno navíc pouze vyšetření dvou patogenních mutací v genu CHEK2 (1100delC a velká delece postihující exony 8–9). Materiál a metody: Analýzu celé kódující sekvence genu CHEK2 jsme provedli na souboru 704 pacientů s karcinomem prsu/ ovaria negativně testovaných na přítomnost mutace v genu BRCA1/ 2 a u 990 nenádorových kontrol. Analýza byla provedena z genomové DNA izolované z leukocytů periferní krve. Bylo amplifikováno 14 kódujících exonů a přilehlá intronová oblast, následně byla provedena HRM analýza (high resolution melting analysis, LC480, Roche), amplikony vykazující aberantní HRM profil byly sekvenovány. Výsledky: Ve vyšetřovaném souboru byly u 19 pacientů (2,7 %) identifikovány patogenní mutace (pět různých variant) vedoucí ke zkrácení proteinového produktu a u 35 pacientů byla identifikována ně­kte­rá z 10 různých missense variant, z nich nejčastěji p.I157T. Frekvence patogenních mutací vedoucích ke zkrácení proteinového produktu v kontrolní populaci byla výrazně nižší (0,4 %). Nejvyšší záchyt patogenních mutací u pacientů byl pozorován v podskupinách mladých nemocných do 35 let věku nástupu onemocnění (7/ 190; 3,7 %) a v případě familiárních výskytů onemocnění u rodin s dvěma a více nemocnými s nástupem onemocnění do 50 let věku (4/ 87; 4,6 %). Závěr: Testování genu CHEK2 v rozšířeném módu zahrnujícím také exon 1–3 + 6 se jeví jako vhodné (dvě obvykle testované patogenní varianty tvoří pouze 2/ 3 identifikovaných), zejména by nemělo být opomenuto ve skupinách mladých pacientek (i bez pozitivní onkologické RA) a v rodinách se dvěma a více výskyty karcinomu prsu u žen do 50 let věku. Současně je nutno detailněji specifikovat preventivní schémata nabízená nosičkám (nemocným nebo i dosud zdravým) patogenních mutací v genu CHEK2.

Práce byla podpořena grantovými projekty IGA MZČR NT13343 a SVV-UK 3362-2015.

XII/376. Rychlé genetické testování

Petráková K.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Nové poznatky přinesly pokrok v léčbě pacientek s mutací BRCA1 a BRCA2. Zavedení platinového derivátu do neoadjuvantní léčby pacientek s mutací výrazně zvýšilo procento dosažených kompletních patologických remisí. Stanovení výsledku genetického testování je proto důležité k rozhodnutí o typu neoadjuvantní léčby. V tomto případě lze tedy požadovat rychlé genetické testování se stanovením doby, do kdy je potřeba dodat výsledek testování. Další situací, kdy lze požadovat rychlé genetické testování, je rozhodování o rozsahu výkonu po neoadjuvantní chemoterapii. V případě prokázané mutace se může pacientka rozhodnout současně pro druhostrannou profylaktickou mastektomii. Pokud by u pacientky po neoadjuvantní nebo adjuvantní léčbě byla indikována radioterapie pouze z důvodu parciálního výkonu, nemusela by ji pacientka podstoupit v případě bilaterální mastektomie s okamžitou alogenní nebo autologní plastikou.


Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo Supplementum 1

2015 Číslo Supplementum 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Doporučení, indikace a dávkování LMWH
nový kurz
Autoři: Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Neutropenie
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Průlomová bolest a možnosti její léčby
Autoři: MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se