Volná sdělení 3


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2016; 71 (Supplementum 1): 20-22.
Kategorie: Abstrakta

Idiopatická infantilní hyperkalcémie

Kutílek Š.

Dětské oddělení, Klatovská nemocnice a.s., Klatovy, Česká republika

Idiopatická infantilní hyperkalcémie (IIH; OMIM #143880) je vzácnou, autozomálně recesivně dědičnou poruchou minerálního metabolismu s výskytem 1:47000. IIH se vyskytuje u kojenců, je charakterizována vysokou kalcémií (nad 3 mmol/L), hyperkalciurií až rozvojem nefrokalcinozy, neprospíváním, obstipací, zvracením, polyurií, polydipsií, svalovou hypotonií, psychomotorickou retardací. Sekrece parathormonu (S-PTH) je suprimována. IIH byla poprvé pozorována a popsána ve Velké Británii a Švýcarsku v r. 1952 jako důsledek podávání protirachitické profylaxe či fortifikace mléka vitaminem D. V následujících letech byly publikovány kazuistiky několika desítek kojenců s hyperkalcémií. IIH byla původně směšována s Williams-Beurenovým syndromem (WBS) a považována za jeho variantu bez dysmorfických rysů. V letech 1996–1999 byla identifikována příčina WBS (delece lokalizovaná na 7q11.23 s poruchou tvorby elastinu a zvýšenou citlivostí tkání na vitamin D), ale původ IIH zůstával neobjasněn. V r. 2011 identifikovali Konrad a Schlingman u dětí s IIH mutace genu CYP24A1 (chromozom 20q13.2-q13.3) pro enzym 25-hydroxyvitamin D 24-hydroxylázu, který je zodpovědný za degradaci 1,25-dihydroxyvitaminu D3. Tím dochází ke zpomalenému odbourávání 1,25-dihydroxyvitaminu D3 a jeho akumulaci. Za provokující moment hyperkalcemických stavů je u těchto dětí považováno profylaktické podání vitaminu D. Hyperkalcémie může přetrvávat někdy až do 3. roku věku, uvedené mutace byly též zjištěny u několika dospělých pacientů se zvýšenými hladinami kalcia.

Diferenciálně diagnosticky je nutno vyloučit WBS, benigní familiární hypokalciurickou hyperkalcémii (FHH), těžkou neonatální primární hyperparathyreózu (NSHPT), intoxikaci vitaminem D, granulomatózní onemocnění, onkologická onemocnění. V léčbě se používají kortikoidy, furosemid, eventuálně bisfosfonáty (pamidronát). Je nutné omezit příjem kalcia a vyloučit podávání vitaminu D. V případě adekvátní léčby je prognoza pacientů velmi dobrá.

MODERNÍ METODY HODNOCENÍ RIZIKA FRAKTUR: NAŠE VÝSLEDKY UDÍVEK STURNEROVÝM SYNDROMEM

Souček O., Matysková J., Maratová K., Lebl J., Šumník Z.

Pediatrická klinika 2. LF UK aFN Motol, Praha, Česká republika

Cíle: Turnerův syndrom (TS) je způsoben delecí X chromozomu a jeho incidence je 1:2000 živě narozených dívek. Projevuje se především malým vzrůstem a amenoreou. Kromě jiného je asociován se sníženou kostní denzitou a zvýšeným výskytem fraktur. Příčiny těchto asociací však nebyly doposud uspokojivě popsány. Cílem studie bylo zjistit vztah volumetrické kostní denzity, indexů kostní pevnosti a svalových funkcí k výskytu fraktur u dívek s TS a vliv současné terapie na tyto parametry.

Metody: Všechny dívky s TS sledované v ambulanci naší kliniky byly v roce 2008 vyzvány k účasti ve studii kostní denzity. Prvotní průřezové studie se účastnilo 67 dívek, šestileté longitudinální sledování dokončilo 32 dívek. Fraktury byly zjišťovány strukturovaným dotazníkem. Pro hodnocení volumetrické kostní denzity a pevnosti na radiu a tibii bylo použito periferní kvantitativní CT a pro hodnocení svalových funkcí mechanografie. Parametry byly porovnány s publikovanými referenčními hodnotami. Rozdíly od nuly byly posuzovány jednovýběrovými t-testy, korelace a asociace byly testovány pomocí Pearsonova korelačního koeficientu, resp. lineární regrese.

Výsledky: Zatímco prepubertální dívky s TS měly normální trabekularní denzitu v oblasti metafýzy radia (Z-skóre -0,2 ± 1,1; p = 0,50), postpubertální dívky měly denzitu sníženou (-1,4 ± 1,3; p <0,001). Plocha kortikální kosti na diafýze radia, ukazatele kostní pevnosti, odpovídala výškově specifické normě (-0,1 ± 1,2 a 0,1 ± 0,9, resp.). Nebyla nalezena asociace mezi kostními parametry a délkou léčby růstovým hormonem či substitucí estrogeny. Maximální volní svalová síla při poskakování na jedné noze byla v normě (0,1 ± 1,3; p = 0,53), ale svalový výkon testovaný maximálním výskokem do výšky snožmo byl snížený (-0,9 ± 1,1; p <0,001). Prevalence fraktur nebyla významně asociována se svalovými funkcemi. Pouze 3/32 dívek utrpěly frakturu končetin během šestiletého sledování. Nebyla nalezena významná asociace mezi vývojem kostních parametrů na radiu a výskytem prevalentních či incidentních fraktur.

Závěr: Během puberty dochází u dívek s TS k významnému poklesu trabekulární denzity, který není asociovaný s délkou hormonální léčby. I přes tento pokles se zdá, že celková pevnost kostí je u těchto dívek v normě, stejně jako maximální volní svalová síla. Incidence fraktur u dětských pacientek s TS při současné hormonální léčbě ani vývoj trabekulární denzity v mladém dospělém věku nejsou doposud známy.

SUPLEMENTACE VITAMINEM D UDĚTSKÝCH PACIENTŮ SE ZÁNĚTLIVÝM STŘEVNÍM ONEMOCNĚNÍM

Čopová I., Hradský O., Šumník Z., Souček O., Matysková J., Maratová K., Zárubová K., Dědič T., Bronský J.

Pediatrická klinika 2. LF UK aFN Motol, Praha, Česká republika

Úvod: U dětských pacientů se zánětlivým střevním onemocněním (IBD – inflammatory bowel disease) byla několika studiemi potvrzena vysoká prevalence nízké sérové hladiny 25-hydroxyvitaminu D (25OHD). Za adekvátní sérovou hladinu 25OHD se považuje 50 nmol/l (20 ng/ml), přičemž u chronicky nemocných se doporučuje až 80 nmol/l (32 ng/ml).Dosud neexistuje jednoznačný konsensus výše substituce vitaminu D k dosažení a udržení adekvátních hladin u dětských pacientů s IBD.

Cíle: Cílem studie bylo zjistit, kolik procent dětských pacientů s IBD dosáhne adekvátní hladiny sérového 25OHD při substituci 2000 IU vitaminu D na den.

Metodika: Do longitudinální studie bylo zařazeno celkem 76 pacientů (57 pacientů s Crohnovou nemocí (CD), 19 pa-cientů s ulcerózní kolitidou (UC)). Při screeningovém vyšetření byly vysazeny veškeré léky či potravinové doplňky obsahující vápník anebo vitamin D. Po třech měsících byla změřena hladina 25OHD a byla zahájena substituce cholekalciferolem v dávce 2000 IU na den v podobě 4 perorálních kapek. Dále byli pacienti sledováni pod dobu 1 roku a vyšetření probíhala v tříměsíčních intervalech.

Výsledky: Z celkového počtu měření (n = 109) před zahájením suplementace vitaminem D byla naměřena hladina sérového 25OHD pod 80 nmol/l v 91 případech (83 %) a v 51 případech (47 %) byla naměřena hladina pod 50 nmol/l. Hladina 25OHD před substitucí se mezi pacienty s CD a UC významně nelišila. Hodnoty pod 80 nmol/l byly naměřeny v 90 %/68 % a pod 50 nmol/l 47 %/45 % případech měření. Po zahájení substituce pozorujeme vzestup průměrné sérové hladiny 25OHD nad 80 nmol/l. Udržení příznivé hladiny 25OHD sledujeme v průběhu celé studie. Celkový počet měření v průběhu suplementace vitaminem D byl 186 (135 CD/51 UC). Po zahájení substituce vitaminem D stoupla hladina sérového 25OHD v 95 měřeních (51 %) nad 80 nmol/l a v 158 případech (85 %) nad 50 nmol/l. Vliv ostatních faktorů, jako je aktivita onemocnění, sedimentace erytrocytů (FW), sérové hladiny albuminu na hladinu vitaminu D nebyl prokázán. Jedinou asociací nezávislou na ostatních faktorech byla substituce vitaminem D a hladina PTH.

Závěr: Pokud by byla za dostatečnou považována hladina 50 nmol/l 25OHD, pak byla substituce vitaminem D v dávce 2000 IU denně dostatečná. Pokud bychom si za cíl zvolili hladinu 80 nmol/l, pak je tento typ substituce nedostatečný.

MUSKULOSKELETÁLNÍ SYSTÉM UDĚTÍ A ADOLESCENTŮ SE ZÁNĚTLIVÝMI STŘEVNÍMI ONEMOCNĚNÍMI

Maratová K.1, Hradský O.1, Bronský J.1, Matysková J.1, Mlynářová R.2, Čopová I.1, Souček O.1, Šumník Z.1

1 Pediatrická klinika 2. LF UK aFN Motol, Praha, Česká republika

2 Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK aFN Motol, Praha, Česká republika

Úvod: Snížená kostní denzita a zvýšená incidence fraktur patří mezi popsané extraintestinální komplikace pacientů se zánětlivými střevními onemocněními (IBD). Etiopatogeneze těchto komplikací je multifaktoriální povahy, kromě malabsorpce a zvýšené zánětlivé aktivity může hrát důležitou roli i zásobení vitaminem D. Cílem studie bylo zhodnocení muskuloskeletálních funkcí a posouzení asociace mezi sérovou koncentrací cholekalciferolu (25-OHD) a svalovými funkcemi a parametry kostní pevnosti u dětí s IBD. Druhým cílem bylo stanovení prevalence asymptomatických vertebrálních fraktur (VF) u těchto dětí.

Metodika: Do studie bylo zařazeno 70 dětí s IBD (39 chlapců a 31 dívek) starších 6 let, medián 13,8 let (IQR 11,9–15,5). Medián 25-OHD byl 56,5 nmol/l (IQR 42,5–74,1). Dynamické svalové funkce (síla a výkon) byly vyšetřeny pomocí mechanografie, volumetrická kostní denzita a geometrické parametry kosti byly vyšetřovány na nedominantní tibii pomocí periferní kvantitativní CT denzitometrie (pQCT). Pohlavně a věkově specifická Z-skóre svalových funkcí byla vypočítána na základě vlastních publikovaných referenčních dat. Pro výpočet Z-skóre denzitometrických parametrů byla použita publikovaná referenční data, VF byly hodnoceny za použití klasifikace podle Genanta. Rozdíly oproti normě byly testovány pomocí jednovýběrového t-testu.

Výsledky: Svalové funkce se u dětí s IBD nelišily od referenční populace s výjimkou maximálního svalového výkonu Pmax (Z-skóre -0,2; p = 0,03). Zaznamenána byla snížená trabekulární kostní denzita (Z-skóre -1,6; p <0,001) a kortikální šíře (Z-skóre -0,7; p <0,001) při zvýšené kortikální denzitě (Z-skóre 1,1; p <0,001). Pevnost kosti vyjádřená indexem SSI byla mírně zvýšená (Z-skóre 0,2; p = 0,01). Asociace mezi 25-OHD a svalovými a denzitometrickými parametry nebyla prokázána. VF nebyla prokázána u žádného z pacientů.

Závěr: IBD diagnostikovaná v dětském věku ovlivňuje muskuloskeletální systém poměrně diskrétně. Koncentrace 25-OHD nejsou asociovány s těmito změnami. Posoudit vliv substituce cholekalciferolem na svalové funkce a kostní parametry je úkolem následné intervenční studie. Laterogram páteře není u asymptomatických dětí s IBD indikován.

LYMESKÁ ARTRITIDA UDĚTÍ: ANALÝZA KLINICKÉ PRAXE JEDNOHO KLINICKÉHO CENTRA

Srp R.2, Schüller M.1, Kreidlová M.3, Němcová D.2, Hoza J.2, Doležalová P.2

1 Pediatrická klinika, Fakultní nemocnice Brno, Česká republika

2 Centrum dětské revmatologie, Klinika dětského adorostového lékařství VFN a1. LF UK, Praha, Česká republika

3 Ústav lékařské biochemie alaboratorní diagnostiky VFN a1. LF UK, Praha, Česká republika

Úvod: Lymeská artritida (LA) je pozdní manifestací infekce Borrelia burgdorferi s nejvyšší prevalencí. Přestože jsou symptomy typicky remitentní, chronický průbeh napodobující juvenilní idiopatickou artritidu (JIA) není výjimkou. Ke stanovení diagnózy je nezbytná přítomnost IgG specifických protilátek.

Cíle: S ohledem na zlepšení klinické praxe našeho Centra jsme se rozhodli prověřit elektronická data pacientů s možnou LA.

Metodologie: Byla prověřena databáze borreliových sérologií z let 2005–2014 všech pacientů ve věku pod 18 let. Vybráni byli pacienti s pozitivním IgG testem (two-tier, ELISA a Western Blot). Pacienti s artritidou byli dále analyzováni.

Výsledky: Z celkových 401 testovaných pacientů jich 118 mělo pozitivní výsledky. Indikací k vyšetření byla ve 33 případech artritida, ve 12 případech neurologická symptomatologie a u 9 pacientů erythema migrans (EM). U 64 případů různorodé komplikace (bolesti hlavy, únava a artralgie), 3 pacienti měli EM anamnesticky. U 10 ze 33 pacientů s artritidou (většinou relaps inaktivní JIA) nebyla pozitivní sérologie shledána dostatečnou ke stanovení diagnózy a zahájení antibiotické terapie. U 23 pacientů v průměrném věku 11,5 roku byla diagnóza LA udělána. O nově vzniknuvší artritidu se jednalo u 18 pacientů; 5 jich mělo relaps JIA. U 15 ze 16 pacientů borreliové protilátky ve vzorcích séra korelovaly a 1 pacient vyšel negativní. Průměrný počet leukocytů byl 15,9x109/l. Pacienti dostali antibiotickou terapii buď samostatně v 1–3 cyklech (n = 6) nebo v kombinaci s intraartikulárním triamcinolon-hexacetonidem (IATH, n = 17). Devět z nich (nové záchyty) odpovědělo na terapii bez dalšího relapsu při průměrném sledování 31 měsíců. Z 14 non-respondérů bylo 5 pacientů již s dříve stanovenou základní diagnózou JIA (původně s negativní borreliovou sérologií) a podle toho byli následně léčeni. Zbývajících 9 pacientů postupně vyžadovalo terapii metotrexátem nebo sufasalazinem pro chronickou artritidu.

Závěr: Analýza postupu při potenciální LA přinesla několik poznatků: 1. Důvody k samotnému vyšetření borrelií nebyly adekvátně specifické u 52 % pacientů s pozitivními výsledky. 2. U několika pacientů s artritidou nebyly důvody hodnocení pozitivních výsledků jakožto diagnostických zcela vysvětleny. 3. Ne všichni pacienti s LA obdrželi druhou kúru antibiotické terapie v případě, že neodpověděli adekvátně na první. 4. Někteří pacienti obdrželi IATH před antibiotiky. 5. Náš terapeutický přístup k pacientům s JIA při pozitivní borreliové sérologii nebyl konzistentní. Nicméně z těchto pacientů žádný neodpověděl na antibiotickou terapii a tak nadále zůstává nejasné, zda vyšetřovat sérologii borrelií u pacientů s relapsem JIA.

Hlášení nežádoucích účinků Léčiv v evidenci SÚKL – co hlásí pediatři?

Koprušáková J.

Státní ústav pro kontrolu léčiv, oddělení farmakovigilance, Praha, Česká republika

SÚKL provozuje systém spontánních hlášení podezření na nežádoucí účinky léčiv z ČR. Přijímá hlášení od lékařů či jiných zdravotnických pracovníků, od pacientů i farmaceutických firem, tato hlášení zpracovává, hodnotí a v případě potřeby přijímá opatření k bezpečnějšímu používání léčivých přípravků. Všechna hlášení z ČR od r. 2004 jsou uložena v databázi CDNÚ, odkud je možno kdykoli je vyhledat a použít k přehodnocení rizik.

V roce 2015 bylo na oddělení farmakovigilance SÚKL přijato celkem 3056 hlášení podezření na nežádoucí účinky léčiv. Více než jedna třetina z celkového počtu hlášení se týkala podezření na nežádoucí účinky v souvislosti s podáním vakcín, konkrétně bylo hlášeno 1156 takových případů. Se zvyšujícím se povědomím lékařů stoupá i počet hlášení, a to zejména hlášení týkajících se podezření na nežádoucí účinky vakcín. Nejvíce lékařských hlášení bylo v roce 2015 přijato od pediatrů – celkem 443. Z tohoto počtu se 95,5 % hlášení týkalo právě vakcín (celkem 423 hlášení). I přes stoupající trend v počtu hlášení odhadujeme, že významné procento závažných nežádoucích účinků, které lékaři ve své klinické praxi pozorují, zůstává nenahlášeno.

Oddělení farmakovigilance provádí komplexní hodnocení jednotlivých hlášení a ve spojitosti s dalšími dostupnými údaji hodnotí poměr přínosů a rizik léčivých přípravků. Hodnocení probíhá u všech registrovaných přípravků, a to jednak na národní úrovni, ale také na celoevropské úrovni (EMA – Evropská léková agentura). V případě potřeby jsou přijímána opatření k minimalizaci rizik. V uplynulé době proběhlo komplexní přehodnocení vybraných léčiv používaných i v léčbě dětí a mladistvých a v některých případech byla přijata konkrétní bezpečnostní opatření: hydroxyzin – snížení maximální denní dávky z důvodu rizika prodloužení QT-intervalu, HPV vakcíny a komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) a syndrom posturální ortostatické tachykardie (POTS), fusafungin – zrušení registrace, kodein – omezení používání pro léčbu u dětí a kontraindikace kojení, ambroxol a bromhexin – riziko alergických reakcí.

Informace o hlášení nežádoucích účinků včetně elektronického formuláře jsou dostupné na http://www.sukl.cz//nahlasit-nezadouci-ucinek. Děkujeme všem lékařům, kteří nám svým hlášením pomáhají zajistit dohled nad bezpečností léčivých přípravků.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo Supplementum 1

2016 Číslo Supplementum 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se