Revmatologie


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2016; 71 (Supplementum 1): 39-40.
Kategorie: Abstrakta

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA OTOKU KOLENE VDĚTSKÉM VĚKU

Doležalová P.

Centrum dětské revmatologie, Klinika dětského adorostového lékařství 1. LF UK aVFN, Praha, Česká republika

Koleno patří u dětí mezi nejčastější zdroj kloubních potíží. Včasné odlišení jednotlivých základních příčin těchto potíží má velký význam zejména v první linii kontaktu s pacientem. Prognóza onemocnění většinou významně souvisí s časným určením správné diagnózy a zahájením adekvátní léčby. Základními etiologickými skupinami stavů, které se mohou projevovat otokem a/nebo bolestí kolene, jsou mechanické, zánětlivé a tzv. idiopatické. Zvláštní skupinu tvoří onkologická onemocnění, u nich je etiologie kloubních potíží často komplexní. Pro mechanické artropatie je typická souvislost potíží s fyzickou námahou, obvykle dochází k úlevě při odpočinku, postiženi jsou častěji starší školáci a adolescenti. Typickou skupinou, reprezentující tyto stavy, jsou kromě poúrazových stavů tzv. osteochondrózy – v případě kolene je to zejména patelofemorální syndrom a osteonekróza tuberozity tibie, označovaná jako morbus Osgood-Schlatter. Dalším typickým představitelem jsou potíže spojené s relativním přetížením kloubních struktur při hypermobilním syndromu. Pro zánětlivá (neinfekční) onemocnění je typická bolest s maximem po období klidu, často spojená se ztuhlostí kloubu a úlevou po rozcvičení. Hlavními představiteli jsou zde artritidy v rámci širokého spektra stavů spojených s akutní i chronickou synovitidou. Pro idiopatické stavy je typická vysoká míra bolesti při minimálním objektivním nálezu na kloubu s výjimkou vegetativních projevů (chladná kůže, pocení, lividní zbarvení) a výrazné kožní přecitlivělosti (alodynie). Typická je vysoká míra dysfunkce postižené končetiny a kombinace s psychosociální problematikou.

INFEKCE AOČKOVÁNÍ UDĚTÍ S REVMATICKÝMI ONEMOCNĚNÍMI

Schüller M., Fráňová J., Macků M.

Pediatrická klinika, pracoviště dětské revmatologie, LF MU aFN Brno, Česká republika

Děti s autoimunitními revmatickými onemocněními (RO) mohou být náchylnější k infekčním nemocem. Přestože u části dětí může být toto riziko spojeno přímo s daným RO (např. systémovým lupus erythematodes), většinou se jedná o účinek imunosupresivní léčby (ISL).

V běžné praxi doporučujeme u pacientů léčených ISL v průběhu těžších, zejména horečnatých akutních infekcí přechodné vysazení především biologické anticytokinové léčby (BL) a metotrexátu (MTX), zatímco kortikoidy ponecháváme. Užití antibiotik se přitom významně neodchyluje od obecných pravidel, jen je třeba brát zřetel na možné ovlivnění příznaků nemoci ISL. V případě neštovic doporučujeme kromě vysazení ISL i nasazení acykloviru p.o. či i.v. Opětovné nasazení BL následuje po zvládnutí infekce, v případě MTX navíc pomýšlíme na možné interakce s antibiotiky.

Prevence některých infekčních nemocí můžeme dosáhnout očkováním. Na základě studií zabývajících se účinností a bezpečností jednotlivých vakcín bylo v roce 2011 publikováno doporučení EULAR (Evropské ligy proti revmatismu) týkající se očkování dětí s RO, které bylo revidováno v roce 2015.

Z pohledu bezprostředních nežádoucích účinků vakcinace nebyl prokázán rozdíl mezi dětmi s RO a kontrolami. Nebyl prokázán ani vliv očkování na aktivitu RO, a to v případě neživých i živých atenuovaných vakcín. Nebyla popsána infekce živým oslabeným vakcinačním patogenem po očkování proti viru varicella-zoster (VZV) nebo spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR) u dětí s RO léčených BL nebo vysokými dávkami jiné ISL (zatím však v malém počtu).

Z hlediska účinnosti nebyl u MTX stejně jako u nižších dávek kortikoidů podávaných u RO prokázán negativní efekt na imunogenicitu vakcín ani dlouhodobé přetrvávání protilátek. Vyšší dávky kortikoidů, kombinace s další ISL nebo samotná BL mohou protilátkovou odpověď snižovat, stále však s dobrým protektivním vlivem. BL může způsobit následný rychlejší pokles titru protilátek.

Všeobecně je očkování u dětí s RO účinné a bezpečné, i když se živé vakcíny u dětí s BL a vyššími dávkami ISL včetně MTX 15 mg/m2/týden a více nadále nedoporučují. V případě neživých vakcín se doporučuje očkovat dle národních zvyklostí, nejlépe po stabilizaci RO. Zejména u dětí na BL je výhodná monitorace titru postvakcinačních protilátek a případné podání posilovací dávky očkování.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY METOTREXÁTU VDĚTSKÉ REVMATOLOGII

Fráňová J.1, Doležalová P.2, Uher M.3, Fingerhutová Š.2,Linková L.2, Saifrídová M.2, Macků M.1, Schüller M.1,Kobrová K.2, Srp R.2, Němcová D.2, Hoza J.2

1 Pediatrická klinika, pracoviště dětské revmatologie, LF MU aFN Brno, Česká republika

2 Centrum dětské revmatologie, Klinika dětského adorostového lékařství VFN a 1. LF UK, Praha, Česká republika

3 Institut biostatistiky aanalýz, Lékařská fakulta aPřírodovědecká fakulta Masarykovy univerzity, Brno, Česká republika

Úvod: Metotrexát (MTX) patří mezi chorobu modifikující léky (DMARDs) a v léčbě juvenilní idiopatické artritidy (JIA) je s úspěchem používán již více než 25 let. Mechanismus jeho působení je dán kombinací imunosupresivního a protizánětlivého účinku. V léčbě JIA je podáván 1x týdně v dávce 10–15 mg/m2 formou tablet nebo podkožních injekcí. Pro vyšší efektivitu a rychlejší nástup účinku je preferována parenterální forma aplikace. Závažné nežádoucí účinky, způsobené účinkem MTX na rychle se množící buňky, jsou vzácné a po vysazení léku většinou mizí. Patří mezi ně častější infekce, elevace jaterních enzymů či útlum kostní dřeně. Gastrointestinální potíže, zejména nauzea, zvracení a bolesti břicha, se naopak vyskytují u vysokého procenta pacientů. Nejčastěji vznikají několik hodin po aplikaci MTX, někdy se však objevují již před aplikací MTX (anticipační) či při pomyšlení na něj (asociované potíže) a mohou být příčinou předčasného vysazení jinak účinné léčby. MTX může mít i teratogenní účinek, proto je u dospívajících pacientů doporučována spolehlivá antikoncepce.

Cíl: Zhodnocení toxicity MTX u pacientů s JIA, nově léčených metotrexátem.

Materiál ametody: U 55 pacientů s JIA byly po dobu 1 roku hodnoceny nežádoucí účinky převážně parenterálně podávaného metotrexátu. Hodnocení bylo prováděno pomocí laboratorních testů (krevní obraz, ledvinné a jaterní funkce) a dotazníku MISS (Methotexate Intolerance Severity Score), který kromě gastrointestinálních potíží monitoruje i případné poruchy chování, související s podáváním MTX (pláč, odmítání MTX atd.). Jako intolerance byla hodnocena hodnota MISS 6 a více z maximálního možného počtu 36 bodů.

Výsledky: V průběhu sledovaného období vedly nežádoucí účinky u 5/55 (9 %) dětí k ukončení léčby MTX, a to 2x pro opakovanou elevaci jaterních enzymů, 1x pro neutropenii a 2x pro intoleranci MTX. Celkově se intolerance MTX alespoň jednou vyskytla u 25/55 dětí (45,5 %), u většiny z nich však bylo možno v léčbě pokračovat po změně aplikační formy, snížení dávky MTX, nasazení antiemetik a u pacientů s převážně behaviorálními potížemi i při vhodném psychologickém vedení.

Závěr: Metotrexát je v léčbě JIA lékem velmi účinným. Ve snaze zabránit jeho předčasnému vysazení je nutno pečlivě monitorovat jeho toxicitu či intoleranci. V našem souboru pacientů jsme zaznamenali dobrou účinnost a nízké procento závažných nežádoucích účinků léčby.

NOVÁ EVROPSKÁ DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU KAWASAKIHO NEMOCI A HENOCHOVY-SCHÖNLEINOVY PURPURY

Minxová L.1, Doležalová P.2

1 Dětská klinika FN, Hradec Králové, Česká republika

2 Centrum dětské revmatologie, Klinika dětského adorostového lékařství VFN a1. LF UK, Praha, Česká republika

Henochova-Schönleinova purpura (HSP) a Kawasakiho choroba (KD) jsou celosvětově dvě nejčastější systémové vaskulitidy v dětském věku.

Evropská mezinárodní skupina expertů v dětské revmatologii zpracovává v rámci projektu SHARE od r. 2012 na základě vyhodnocení recentních, důkazy podložených vědeckých poznatků nová doporučení pro diagnostiku a léčbu hlavních revmatických onemocnění u dětí. Hlavním cílem projektu je sjednocení postupů, standardizace a optimalizace péče o revmatologické pacienty v dětství a adolescenci ve všech stávajících i kandidátských státech EU.

V diagnostice KD zůstává problematickou inkompletní forma choroby, která by měla být zvažována u všech dětí s nejasnými febriliemi trvajícími déle než 4 dny provázenými exantémem a zvýšenými laboratorními markery zánětu, zejména u kojenců a malých dětí, dále vždy při průkazu aneuryzmat koronárních arterií (CAA). UZ srdce by měl být proveden vždy při podezření na diagnózu KD, dále minimálně 2 týdny po IVIG a 6–8 týdnů po začátku choroby.

Základní léčbou KD zůstávají IVIG v jedné dávce 2 g/kg, současně je indikována protizánětlivá dávka aspirinu 30–50 mg/kg/den v akutní fázi s přechodem na antiagregační dávku 3–5 mg/kg po ústupu horečky. Kortikoidy jsou kromě IVIG rezistentních pacientů nově doporučovány v kombinaci s IVIG již v úvodu léčby u vysoce rizikových pacientů (kojenci, příznaky šoku nebo HLH, prokázaná CAA...) vzhledem k objektivizované lepší prognóze. U nejtěžších pacientů s KD je k úvaze indikace anti TNF-alfa terapie.

V diagnostice HSP je doporučeno provést kožní biopsii v případě atypického raše, je nutné bedlivé pátrání po renálním postižení (zejména vyšetření glomerulání filtrace a proteinurie), po gastrointestinálním (GIT) postižení (zejména vylučování intususcepce).

V léčbě HSP je doporučena analgezie (včetně ibuprofenu při normálních renálních funkcích) v případě artritidy a bolestí břicha. Při těžkém postižení GIT s enteroragií jsou indikovány kortikoidy v dávce 1–2 mg/kg/den. Profylaktické podávání kortikoidů jako prevence rozvoje postižení ledvin se nadále nedoporučuje. U pacientů s HSP nefritidou (HSPN) s perzistující proteinurií by měly být podány ACE inhibitory k prevenci sekundárního glomerulárního poškození. Léčba HSPN se řídí výsledkem renální biopsie, vzhledem k absenci evidence pro její léčbu jsou naléhavě potřebné kontrolované studie.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo Supplementum 1

2016 Číslo Supplementum 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se