Hematologie a onkologie


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2016; 71 (Supplementum 1): 36-39.
Kategorie: Abstrakta

SOUČASNÉ MOŽNOSTI ALIMITACE PERSONALIZOVANÉ PROTINÁDOROVÉ TERAPIE SOLIDNÍCH NÁDORŮ UDĚTÍ

Štěrba J., Múdry P., Mazánek P., Pavelka Z., Bajčiová V.,Kepák T., Zitterbart K.

Klinika dětské onkologie FN Brno aLF MU, Česká republika

Každý rok je v ČR diagnostikováno cca 250–280 nových dětí se solidním nádorem či maligním lymfomem. Nádory u dětí však představují jen asi 0,5 % z celkového počtu nádorů v populaci a z hlediska definice vzácných onemocnění v Evropě jsou tak všechny dětské zhoubné nádory vzácná onemocnění. Z tohoto důvodu tak bohužel stojí mimo hlavní proud výzkumu a vývoje nových protinádorových léčiv.

Navzdory významnému pokroku v dětské onkologii koncem minulého století je nutno dnes přiznat, že pokrok v léčbě dětských nádorů se v posledních 10–15 letech zpomalil, až zastavil. Dnes sice dosahujeme vyššího procenta dosahovaných léčebných odpovědí, ale to se dosud nikterak nepromítá do zlepšení celkového přežití u dětí se solidními nádory. V EU tak každý rok umírá 6000 dětí a mladistvých na zhoubné nádory a až 1/3 dlouhodobě přežívajících pacientů po léčbě nádoru v dětství má klinicky významné pozdní nežádoucí následky svého nádorového onemocnění a nezbytné navazující léčby. Nádory u dětí tak zůstávají velmi významnou příčinou morbidity i mortality. Z tohoto důvodu trvá poptávka po nových a bezpečných lécích pro děti s nádory, které by vedly ke zlepšení přežití a zároveň ke snížení rizika pozdních následků. V posledních 10 letech však na 20 realizovaných klinických studií fáze I v onkologii dospělých připadá pouze 1 studie pediatrická, a to spíše ve státech EU 15 než u nás. Problematika klinického testování nových léčiv u dětí s nádory CNS je velmi komplexní, komplikovaná a příčiny současného neuspokojivého stavu lze spatřovat v několika oblastech. Jde zejména o oblasti legislativně právní, problematiku stanovení správné dávky (optimální biologická dávka), problém, zda testovat lék v monoterapii či kombinaci, dále zda hodnotit nová léčiva na pacientech až s pokročilým onemocněním nebo již u de novo diagnostikovaných pacientů. Problematické je i udržení ekvity (rovnosti) v dostupnosti nových testovaných léků, stanovení priorit pro testování jednotlivých molekul/léků pro klinické hodnocení, a v neposlední řadě i vyvažování konfliktu zájmů na jedné straně a dostatečné odbornosti na straně druhé. Samostatnou kapitolou je pak i potřeba zcela nových metodologií a statistických přístupů k hodnocení velmi malých skupin pacientů, často i tzv. „N = 1 trials“. Snahy o využití moderních metod systémové protinádorové léčby, jako tzv. cílené, molekulární léčba, event. imunoterapie v dětské onkologii narážejí na významné limitace. V současné době je v různých fázích preklinického a klinického vývoje více než 1000 protinádorových léků, ale k dětem se nové molekuly dosud dostávají jen zcela výjimečně. Současná úroveň pochopení molekulárních mechanismů nádorů u dětí je stále omezená a často velmi fragmentovaná. Málokdy je u dostatečného počtu dětí s nádory k dispozici dostatek materiálu pro analýzy nejen na úrovni DNA, ale i RNA, proteomu event. i pro analýzy metylací. Velmi problematické jsou i preklinické modely, kdy máme mnoho léků, které báječně fungují ve zkumavkách či na zvířecích modelech, ale u pacientů, zejména dětí, zcela selhávají. Léky nejsou navíc vyvíjeny primárně pro děti (pro farmaceutický průmysl je to neekonomické) a léčba dětí se tak musí opírat o zkušenosti od dospělých, často i s jinou diagnózou. Příkladem je např. mutace BRAFV600E, typická pro maligní melanom u dospělých. Její objevení vedlo k rychlému vývoji specifických inhibitorů, avšak jejich použití u gliálních nádorů CNS či histiocytózy z Langerhansových buněk u dětí se stejnou „driving“ mutací však naráží na obrovské, především administrativní limitace. Velmi přísná pravidla pro testování a zavádění nových léků, stanovená s cílem ochrany pacientů, se v konečném důsledku obracejí proti nejvíce zranitelným skupinám pacientů se vzácnými diagnózami, včetně dětí s různými typy solidních nádorů.

Cílem sdělení je popsat komplexnost problematiky inkorporace nových, moderních léčiv pro děti se solidními nádory.

PERSONALIZOVANÁ LÉČBA AKUTNÍ LEUKÉMIE UDĚTÍ

Šrámková L.1, Hrušák O.1, Mejstříková E.1, Žaliová M.1,Trka J.1, Kolenová A.2, Sedláček P.1, Horáková J.2, Pospíšilová D.3, Štěrba J.4, Timr P. 5, Blažek B.6, Votava T.7, Procházková D.8, Hak J.9, Starý J.1

1 Klinika dětské hematologie aonkologie FN Motol a2. LF UK, Praha, Česká republika

2 Klinika detskej onkologie DFNsP, Bratislava, Slovenská republika

3 Dětská klinika FN, Olomouc, Česká republika

4 Klinika dětské onkologie, FN Brno, Česká repaublika

5 Dětská oddělení, Nemocnice České Budějovice, Česká republika

6 Klinika dětského lékařství, FN Ostrava, Česká republika

7 Dětská klinika, FN Plzeň, Česká republika

8 Dětské oddělení, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem, Česká republika

9 Dětská klinika, FN Hradec Králové, Česká republika

Úvod: Akutní leukémie neodpovídající na standardní chemoterapii nebo opakovaně relabující byla donedávna považována za nevyléčitelné onemocnění, v posledních letech se díky novým cíleným lékům posouvají hranice toho, kdy pacienty považujeme za nevyléčitelné a indikujeme pouze k paliativní péči. Nedílnou součástí zavádění nových léků je i program screeningu všech pacientů s rezistentní a relabující akutní lymfoblastickou leukémií (ALL) k detekci potenciálně léčebně ovlivnitelných molekulárně-genetických změn.

Soubor avýsledky: Hodnotíme období 2/2014–2/2016, kdy jsme začali používat některé nové cílené léčebné přístupy v každodenní praxi. Za toto období jsme léčili 4 pacienty s ALL ve věku 5–17 let bispecifickou (antiCD3, antiCD19) monoklonální protilátkou blinatumomab. U všech se jednalo o použití blinatumomabu ve 3. nebo 4. linii léčby, 2 pacienti byli léčeni pro relaps po alogenní transplantaci hematopoetických buněk (HSCT), 2 pro rezistentní 1. relaps ALL.Hematologické odpovědi jsme dosáhli u 3 pacientů, 1 pacient zemřel jako non-respondér. Přes dosažení rychlé hematologické odpovědi prodělala 1 pacientka extramedulární relaps v příušních žlázách, který jsme léčili s dobrým efektem monoklonální protilátkou antiCD22 konjugovanou s kalicheamicinem, 1 pacientka zrelabovala v kostní dřeni krátce po skončení 2. cyklu blinatumomabu. Do standardní léčby 1. relapsu ALL standardního rizika jsme v rámci léčebné studie IntReALL-SR zavedli randomizované podání antiCD22 protilátky (epratuzumab). Problematickou zůstává nadále skupina pacientů s relabující T-ALL, kde jsou možnosti cílené léčby velmi omezené. U 2 pacientů s akutní myeloidní leukémií (AML) jsme použili antiCD33 protilátku konjugovanou s kalicheamicin (gemtuzumab ozogamicin) v konsolidační terapii před HSCT, 1 pacientka s FLT3-ITD pozit. AML M5 byla při non response na indukční chemoterapii a současném anurickém renálním selhání léčena kinázovým inhibitorem sorafenibem v monoterapii s dosažením hematologické remise po 2 týdnech podávání, které umožnilo zlepšení celkového stavu a pokračování další terapie.

Závěr: Nové léky umožňují u části opakovaně relabujících nebo rezistentních pacientů s akutní leukémií dosáhnout remise onemocnění a překonat závažné komplikace předchozí léčby. Smyslem této terapie je ve většině případů přemostění období do potenciálně kurativní HSCT.

Podpořeno MZ ČR – RVO, FN Motol 00064203.

JAK SE ŽIJE DĚTEM SHEMOFILIÍ VČESKÉ REPUBLICE?

Blatný J., Ovesná P.

Oddělení dětské hematologie DN, FN Brno aMU, Česká republika

Institut biostatistiky aanalýz MU, Brno, Česká republika

Úvod: Hemofilie je vrozená porucha krevního srážení, která postihuje téměř výhradně muže. Nedostatek koagulačního FIX způsobuje hemofilii B. Za hemofilii A odpovídá nedostatek FVIII. Více než 80 % osob s hemofilii trpí právě hemofilii A.

Soubor ametody: V České republice je v současnosti registrováno 246 dětí s hemofilií. 221 z nich podstoupilo v roce 2015 alespoň jedno vyšetření v hemofilickém centru a bylo tak zavzato do statistického zpracování použitého v tomto sdělení. Léčba dětí s hemofilií je soustředěna do dětských hemofilických center sdružených a spolupracujících v rámci Českého národního hemofilického programu (ČNHP). Níže uvedená data jsou výstupem z registru ČNHP. Léčbou volby pro děti s hemofilií jsou v současné době rekombinantní koncentráty FVIII/FIX. Všem dětem s těžkou formou hemofilie je nabízena profylaxe (preventivní aplikace léku s cílem předejít, nikoli pouze léčit, krvácení). Všem dětem – at již jsou léčených profylakticky či jen při krvácení („on-demand”) – je nabídnuta možnost domácí léčby.

Výsledky: V roce 2015 110 dětí (45 %) prodělalo alespoň jedno krvácení. 135 dětí (55 %) v roce 2015 nekrvácelo ani jednou. Děti s těžkou hemofilií na profylaxi krvácely v průměru jen 2x ročně (median 2,5, interval 0–4 krvácení/rok). Většinou se jednalo o krvácení traumatická, mimo-kloubní. Profylaktickou léčbu v naší zemi podáváme 92 % dětí s těžkou hemofilií a spotřebujeme na ni 98 % koncentrátů faktorů krevního srážení, který je dětem s těžkou hemofilií ročně aplikován. Spolu s imunotoleranční léčbou (tento postup má za cíl eliminovat přítomnost inhibitoru/protilátky proti léčebně podávanému faktoru krevního srážení; v ČR touto nejzávažnější komplikací léčby hemofilie trpí 7,2 % dětí s těžkou hemofilií) tvoří profylaxe většinu spotřeby koncentrátů faktorů krevního srážení použitých u dětí pro léčbu hemofilie. Průměrně se na léčbu dítěte s hemofilií (údaj bez ohledu na tíži hemofilie) v roce 2015 spotřebovalo 101 984 IU FVIII a 74 225 IU FIX. Za poslední 3 roky tak spotřeba koncentrátů stoupla téměř o 25 % a počet krvácení se snížil ve svém mediánu na polovinu.

Závěr: Léčba dětí s hemofilií je v ČR na velmi vysoké úrovni a je plně srovnatelná s ostatními vyspělými evropskými zeměmi. Je to především díky aktivitám dětských hematologů spolupracujících v rámci PSDH v centrech sdružených v Českém národním hemofilickém programu.

VČASNÁ DIAGNÓZA NÁDORŮ MOZKU UDĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH

Sumerauer D.1, Zápotocký M.1, Kynčl M.2, Zámečník J.3,Starý J.1 , Tichý M.4

1 Klinika dětské hematologie aonkologie 2. LF UK aFN Motol, Praha, Česká republika

2 Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK aFN Motol, Praha, Česká republika

3 Ústav patologie amolekulární medicíny 2. LF UK aFN Motol, Praha, Česká republika

4 Neurochirurgická klinika 2. LF UK aFN Motol, Praha, Česká republika

Úvod: Nádory mozku v dětském věku a dospívání jsou nejčastější příčinou úmrtí dítěte na nádorové onemocnění. Navíc, řadu vyléčených pacientů omezují závažné pozdní následky podmíněné nádorovým onemocněním a jeho léčbou. Včasně stanovená diagnóza nádoru mozku může prognózu některých pacientů zlepšit, podobně může být omezen výskyt některých ze závažných pozdních následků.

Materiál: Autoři představí přehledně nejčastější příznaky nádorového onemocnění CNS v dětském věku podle lokalizace nádoru, věku dítěte a dalších relevantních charakteristik na souboru 279 pacientů s nádorem CNS diagnostikovaných na Klinice dětské hematologie a onkologie FN v Motole v letech 2010–2015.

Výsledky: Oproti běžně očekávaným příznakům nádorového onemocnění CNS, tedy projevům zvýšeného nitrolebního tlaku s bolestí hlavy a zvracením, a/nebo specifickému neurologickému deficitu, přichází řada dětí, zvláště předškolního věku, s méně zřejmými projevy – neprospíváním, vývojovým opožděním, makrocefalií, poruchou růstu, poruchou zraku, změnou chování. Objevení se, trvání a kumulace podobných necharakteristických příznaků u dítěte může znamenat přítomnost nádoru mozku a měla by klinika vést ke zvážení možnosti nádoru CNS a případnému podrobnému vyšetření včetně zobrazení CNS.

Závěr: Nádory CNS se mohu klinicky projevit různým způsobem. Necharakteristické projevy často napodobují jiná, méně závažná, častější onemocnění a působí tak těžkosti v diagnostice. Následkem je dlouhý prediagnostický interval, často spojený s vyšší morbiditou.

VČASNÁ DIAGNÓZA SARKOMŮ UDĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH

Múdry P., Mazánek P., Bajčiová V., Rohleder O., Melichárková K., Štěrba J.

Klinika dětské onkologie FN Brno aLF MU, Česká republika

Sarkomy jako zhoubné nádory kostí a měkkých tkání řešené pediatrem se nejčastěji vyskytují u adolescentů a mladých dospělých, méně u dětí předškolního věku. Jejich biologický charakter je vysoce agresivní. Vyléčení pacienta je přímo úměrné včasnému záchytu nemoci. Pacienti s lokalizovaným sarkomem mají šanci na přežití ve většině případů, pacienti s pokročilou metastatickou chorobou jsou vyléčitelní v méně než desetině případů.

Většina pacientů má nejprve potíže z lokálního růstu nádoru. Symptomy se liší podle lokalizace nádoru a věku pacienta: bolest, obstrukce anatomických cest – střední ucho, slzné kanálky, dutina nosní nebo vývodné cesty močové; zduření měkkých tkání nebo kostí; příp. orgánové postižení.

Prokazatelně negativní vliv na přežití má pozdní diagnóza u Ewingova sarkomu – tumor objemu více než 200 ml, osteosarkomu – klinické potíže více než 90 dní, rhabdomyosarkomu nebo synovialosarkomu – velikost nad 5 cm. Tyto nálezy lze ovlivnit včasným záchytem.

Reálné faktory, které stojí proti včasné diagnostice, jsou: pacient – zpravidla disimulující adolescent bagatelizující své potíže a asymetrické anatomické změny, většinou se ve svém věku pochopitelně bojí nemoci. Lékař – v rutinní praxi se setkává s úrazy a záněty; na diagnózu malignity lze pomýšlet až při atypických – a tím i pozdních – nálezech. Zvolená diagnostika – specializovaná ambulance chirurga řeší zduření svalů punkcí, opakovanou punkcí bez cytologického vyšetření, sonografickým vyšetřením se závěrem „hematom“ bez další diferenciální diagnostiky.

Jakékoliv nálezy na kostech a v měkkých tkáních bez jisté klinické regrese, bez prokázání zánětu a se zhoršujícími se symptomy by měly být pečlivě vyhodnoceny – zvětšující se, hluboko uložené, bolestivé a nálezy s radiologickým korelátem by měly být referovány do specializovaného centra se zkušenostmi v diagnostice a léčbě malignit u dětí a dospívajících. Podstatnou součástí vyšetření je molekulárně-biologická diagnostika, podle které může být navržena terapie.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo Supplementum 1

2016 Číslo Supplementum 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se