Mesalazin u Crohnovy nemoci: obsolentní nebo neprávem opomíjená léčba?


Mesalazine in Crohn’s disease: obsolete or neglected treatment?

Aminosalicylates have been used in the treatment of inflammatory bowel disease since the 1940s. These preparations are very effective in treatment of mild to moderate ulcerative colitis. However, their role in the treatment of Crohn’s disease is rather controversial. Several clinical studies and meta-analyses have so far failed to prove their efficacy in Crohn’s disease treatment. Subsequently, national and international guidelines did not recommend using aminosalicylates to treat Crohn’s disease. This article gives an overview of the role of aminosalicylates in Crohn’s disease and provides some evidence supporting the fact that aminosalicylates still have a place in the treatment of a certain group of patients with Crohn’s disease.

Key words:
sulfasalazine – mesalazine – Crohn’s disease – therapy

The author declares she has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
4. 2. 2013

Accepted:
7. 2. 2013


Autoři: D. Ďuricová
Působiště autorů: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Iscare Lighthouse, Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(1): 22-24
Kategorie: IBD: přehledová práce

Souhrn

Aminosalicyláty jsou součástí medikamentózní léčby idiopatických střevních zánětů už od 40. let minulého století. Tyto preparáty jsou velmi účinné v léčbě mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidy. Avšak jejich role u Crohnovy nemoci je značně kontroverzní. Dosavadní studie a metaanalýzy neprokázaly jejich účinnost v této indikaci. To se následně projevilo v odmítavém postoji mezinárodních i národních doporučení pro léčbu Crohnovy nemoci aminosalicyláty. Tento článek podává přehled o postavení aminosalicylátů v terapii Crohnovy nemoci a poukazuje na některé skutečnosti podporující fakt, že terapie aminosalicyláty má stále své uplatnění i u určité skupiny pacientů s Crohnovou nemocí.

Klíčová slova:
aminosalicyláty – mesalazin – Crohnova nemoc – terapie


Sulfasalazin, první zástupce aminosalicylátů (5-ASA), se začal používat v léčbě idiopatických střevních zánětů (IBD) již ve 40. letech minulého století [1]. Ve druhé polovině 80. let pak byly do klinické praxe uvedeny mesalaziny, které se vyznačovaly lepší tolerancí ve srovnání se sulfasalazinem [2]. Účinnost 5-ASA je nepopiratelná u mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidy (UC) [3,4], na rozdíl od UC je jejich postavení v terapii Crohnovy nemoci (CN) značně kontroverzní. Několik studií a metaanalýz zkoumajících efektivitu 5-ASA u pacientů s CN v indukční a udržovací léčbě nebo v pooperační profylaxi zpochybnilo jejich účinnost v těchto indikacích [5–10]. Tyto výsledky se následně odrazily v národních doporučeních i v mezinárodním konsenzu ECCO (European Crohn Colitis Organization), které se k po­užití 5-ASA preparátů v léčbě CN staví značně odmítavě [11,12]. Existuje však několik argumentů pro to, že terapie 5-ASA má své uplatnění také v léčbě CN.

Nedostatkem výše zmiňovaných studií a metaanalýz byla jejich značná heterogenita. To se týká nejen typu 5-ASA preparátů a designu studií, ale též placebové odpovědi a charakteristiky studijní populace.

Navíc, podle různých populačních studií se zdá, že určitá část pacientů s CN má relativně mírný průběh onemocnění nevyžadující terapii imuno­supresivy a/nebo kortikoste­roidy [13–15]. Toto potvrzuje i klinická praxe a některé nedávno provedené studie [16,17] (Burisch et al, odesláno do NEJM).

V roce 2010 byla publikována retrospektivní analýza, která zkoumala dlouhodobou účinnost 5-ASA preparátů u pacientů s CN zařazených do dánské databáze pacientů s Crohnovou chorobou (DCCD – Danish Crohn Colitis Database) [17]. Z celkové kohorty 537 sledovaných jedinců bylo 165 (31 %) léčeno v průběhu nemoci monoterapií 5-ASA a z nich 97 (59 %) dlouhodobě profitovalo z této léčby jako tzv. dlouhodobí respondéři (udržení klinické remise navozené 5-ASA po dobu nejméně jednoho roku) nebo 5-ASA dependentní jedinci (23 %). 5-ASA dependentní pacienti tvořili specifickou skupinu charakterizovanou relapsem nemoci a opakovanou odpovědí na znovuzahájení nebo úpravu dávky 5-ASA. Právě tento fakt odlišil skupinu 5-ASA dependentních pacientů od tzv. dlouhodobých respondérů a byl potvrzením účinnosti léčby 5-ASA preparáty [17].

Jiná retrospektivní analýza hodnotila průběh onemocnění u 103 pacientů s nově diagnostikovanou CN ve 12 gastroenterologických centrech v Německu [16]. Výsledkem práce bylo, že v průběhu mediánu sledování 46 měsíců mělo 27 % pacientů jen mírný průběh onemocnění vyžadující terapii 5-ASA s úvodním kurzem kortikosteroidů, nebo bez něj a až 15 % jedinců bylo léčeno jen monoterapií mesalazinem, bez potřeby potentnějších protizánětlivých preparátů. Tato skupina byla charakterizována vyšším věkem v době diagnózy, nižší laboratorní zánětlivou aktivitou a nepřítomností těžších zánětlivých změn v endoskopickém obraze [16].

Nejnovější studií je mezinárodní epidemiologická prospektivní populační studie zkoumající incidenci IBD napříč Evropou. Mimo jiné ukázala, že 19 % pacientů s CN ze západní a 32 % pacientů z východní Evropy bylo iniciálně léčeno jen monoterapií 5-ASA (Burisch et al, odesláno do NEJM). Tyto výsledky reflektují do určité míry právě populační charakter studie zahrnující neselektované spektrum pacientů s různým fenotypem nemoci a podporují fakt, že část jedinců s CN má pravděpodobně nízkou aktivitu onemocnění, která nevyžaduje intenzivnější protizánětlivou léčbu. Nicméně až další sledování ozřejmí podíl tohoto typu pacientů na celém souboru nemocných s CN.

Nespornou výhodou preparátů obsahujících 5-ASA, a to především mesalazinů, je jejich bezpečnostní profil, který je srovnatelný s placebem, a řadí tak tyto léky k nejméně toxickým preparátům používaným v léčbě IBD [18]. I výskyt nejzávažnějšího nežádoucího účinku, intersticiální nefritidy na podkladě idiosynkratické reakce, je vzácný a nepřekračuje 1 % léčených jedinců [19,20]. V případě, že by aminosalicyláty nebyly vůbec využívány v léčbě CN, museli by právě ti pacienti, kteří nevyžadují imunosupresivní léčbu, užívat léčiva sice s vyšším protizánětlivým účinkem, ale také více toxická.

Terapie 5-ASA by měla být indikovaná u nemocných s ileokolickou lokalizací CN a nízkou aktivitou onemocnění vyjádřenou mírnou klinickou symptomatologií, nízkou laboratorní aktivitou a nepřítomností vředů v endoskopickém nálezu [21]. V případě pozitivní odpovědi na léčbu aktivní nemoci je vhodné její dlouhodobé podávání v udržovací fázi. U pooperační profylaxe lze 5-ASA zvážit po ileokolické resekci, a to u pacientů s nízkým rizikem rekurence nemoci [21].

Závěrem lze shrnout, že preparáty obsahující 5-ASA mají stále své místo v léčbě určité, i když pravděpodobně jen malé skupiny pacientů s CN, vyznačující se mírným průběhem onemocnění. Jde o léčbu, která byla v minulosti značně přeceňována a nadužívána, nicméně v současné době je ve světě neprávem opomíjena.

Autorka deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 4. 2. 2013

Přijato: 7. 2. 2013

MUDr. Dana Ďuricová, Ph.D.

Klinické a výkumné centrum, ISCARE Lighthouse

Jankovcova 1569/2c

170 04 Praha 7

Dana.Duricova@seznam.cz


Zdroje

1. Caprilli R, Cesarini M, Angelucci E et al. The long journey of salicylates in ulcerative colitis: The past and the future. J Crohn Colitis 2009; 3(3): 149–156.

2. Desreumaux P, Ghosh S. Review article: mode of action and delivery of 5-aminosalicylic acid – new evidence. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (Suppl 1): 2–9.

3. Ford AC, Achkar JP, Khan KJ et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106(4): 601–616.

4. Travis SPL, Stange EF, Lemann M et al. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. J Crohn Colitis 2008; 2(1): 24–62.

5. Akobeng AK, Gardener E. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of medically-induced remission in Crohn’s Disease. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD003715.

6. Ford AC, Kane SV, Khan KJ et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in Crohn’s disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106(4): 617–629.

7. Ford AC, Khan KJ, Talley NJ et al. 5-aminosalicylates prevent relapse of Crohn’s disease after surgically induced remission: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106(3): 413–420.

8. Gordon M, Naidoo K, Thomas AG et al. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of surgically-induced remission in ­Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD008414.

9. Lim WC, Hanauer S. Aminosalicylates for induction of remission or response in ­Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD008870.

10. Steinhart AH, Forbes A, Mills EC et al. Systematic review: the potential influence of mesalazine formulation on maintenance of remission in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(12): 1389–1399.

11. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohn Colitis 2010; 4(1): 28–62.

12. Mowat C, Cole A, Windsor A et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2011; 60(5): 571–607.

13. Munkholm P, Langholz E, Davidsen M et al. Disease activity courses in a regional cohort of Crohn’s disease patients. Scand J Gastroenterol 1995; 30(7): 699–706.

14. Odes S, Vardi H, Friger M et al. Clinical and economic outcomes in a popula­tion-based European cohort of 948 ulcerative colitis and Crohn’s disease patients by Markov analysis. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(7): 735–744.

15. Silverstein MD, Loftus EV, Sandborn WJ et al. Clinical course and costs of care for Crohn’s disease: Markov model analysis of a population-based cohort. Gastroenterology 1999; 117(1): 49–57.

16. Bokemeyer B, Katalinic A, Klugmann T et al. Predictive factors for a mild course of Crohn’s disease. J Crohn Colitis 2009; 3: S82–S83.

17. Duricova D, Pedersen N, Elkjaer M et al. 5-Aminosalicylic acid dependency in Crohn’s disease: A Danish Crohn Colitis Database study. J Crohn Colitis 2010; 4(5): 575–581.

18. Loftus EV Jr., Kane SV, Bjorkman D. Systematic review: short-term adverse effects of 5-aminosalicylic acid agents in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19(2): 179–189.

19. Gisbert JP, Gonzalez-Lama Y, Mate J. 5-Aminosalicylates and renal function in infla­mmatory bowel disease: a systematic review. Inflamm Bowel Dis 2007; 13(5): 629–638.

20. Van Staa TP, Travis S, Leufkens HG et al. 5-aminosalicylic acids and the risk of renal disease: a large British epidemiologic study. Gastroenterology 2004; 126(7): 1733–1739.

21. Prokopová L, Ďuricová D, Bortlík M et al. Doporučené postupy pro podávání aminosalicylátů u nemocných s idiopatickými střevními záněty. Gastroent Hepatol 2012; 66(5): 391–400.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 1

2013 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se