Akutní krvácení do GIT a změny v lipidovém spektru – pilotní projekt


Acute gastrointestinal bleeding and changes in lipid profile – pilot project

Purpose of the study:
The aim of this pilot study was to describe changes in lipid metabolism in patients with acute gastrointestinal (GI) bleeding and to assess possible influence of hemodilution and changes in the cholesterol synthesis/absorption process.

Material and methods:
In 12 patients with gastrointestinal bleeding, the levels of lipid metabolism (total, LDL and HDL cholesterol and triglycerides) were determined on days 0, 3 and 6. On the same days, levels of the cholesterol synthesis indexes (lathosterol, squalene) and absorption (campesterol, sitosterol) were determined. The results were evaluated in comparison with the control set, and cirrhotic and non-cirrhotic patients were compared. At the same time, correlations of lipids and haemoglobin, hematocrit levels anduse of transfusions were evaluated.

Results:
The patients had significantly lower levels of total cholesterol (p < 0.001). Decrease of LDL and HDL cholesterol was not significant. Concentrations of triglycerides were normal. Decrease of lathosterol was significant (p < 0.05), but decrease in squalene, campesterol and sitosterol levels was insignificant. Comparing pa­tients with cirrhosis and without cirrhosis showed statistically significant difference in levels of cholesterol and lathosterol (p < 0.05). Correlations did not show any statistically significant findings.

Conclusion:
In patients with acute GI bleeding, changes is lipid metabolism including alteration of the process of synthesis and absorption were proved. Therefore, hypocholesterolemia cannot be explained by blood loss only. However, more detailed studies need to be carried out.

Key words:
gastrointestinal hemorrhage – lipids – cholesterol – triglycerides – sterols

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
10. 9. 2012

Accepted:
30. 1. 2013


Autoři: V. Hrabovský 1;  A. Mendlová 2;  Z. Zadák 3;  V. Bláha 4;  R. Hyšpler 4;  A. Tichá 4;  Z. Švagera 5
Působiště autorů: Interní klinika LF OU v Ostravě a FN Ostrava 1;  Metabolická JIP, FN Ostrava 2;  Centrum pro vědu a výzkum, LF UK v Hradci Králové 3;  Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové 4;  Ústav biochemie, FN Ostrava 5
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(1): 30-36
Kategorie: Klinická a experimentální gastroenterologie: přehledová práce

Souhrn

Účel studie:
Cílem této pilotní studie bylo popsat změny v lipidovém metabolizmu u pacientů s akutním krvácením do gastrointestinálního traktu (GIT) a posoudit možný vliv hemodiluce a změn v procesu získávání cholesterolu (syntéza a absorpce).

Materiál a metody:
U dvanácti pacientů s akutním krvácením do GIT byly stanoveny hodnoty lipidového metabolizmu (celkový, LDL a HDL cholesterol, triglyceridy) v den 0, 3 a 6. Ve stejných termínech byly stanoveny hladiny ukazatelů cholesterolové syntézy (skvalen, lathosterol) a absorpce (sitosterol, kampesterol). Výsledky byly hodnoceny srovnáním s kontrolním souborem a porovnáním nemocných s cirhózou a bez postižení jater. Současně byl hodnocen vztah mezi lipidy a hodnotami hemoglobinu, hematokritu a spotřebou transfuzí.

Výsledky:
Hladiny celkového cholesterolu byly sníženy významně (p < 0,001), HDL a LDL nevýznamně a triglyceridy byly v normě. Hladiny lathosterolu byly sníženy signifikantně (p < 0,05), skvalenu, kampesterolu a sitosterolu nesignifikantně. Porovnání pacientů s cirhózou a bez ní přineslo statisticky významný rozdíl v hladinách cholesterolu a lathosterolu (p < 0,05). Korelace nepřinesly statisticky významné nálezy.

Závěr:
U pacientů s akutním krvácením do horního GITu byly prokázány změny v metabolizmu lipidů včetně alterace procesu syntézy i absorpce. Hypocholesterolemii proto nelze vysvětlit pouze krevní ztrátou. Je nutné provést další podrobnější studie.

Klíčová slova:
akutní krvácení do GIT – lipidy – cholesterol – triglyceridy – steroly


Metabolické komplikace jsou často, navzdory zvládnutí příčiny kritického stavu, přetrvávajícím důvodem k prodlužování pobytu na pracovišti intenzivní péče. Poruchy metabolizmu lipidů jsou typickým nálezem u těchto nemocných a zejména hypocholestero­lemie je považována za významný ukazatel špatné prognózy i zvýšené mortality [1]. Cholesterol je totiž esenciální substrát pro stavbu i reparaci tkání a hraje klíčovou roli v syntéze steroidních hormonů. Jeho význam pro zvládnutí kritického stavu je tak v mnoha směrech zásadní [2].

Lidský organizmus získává cholesterol dvěma způsoby: syntézou a absorpcí z potravy. Oba tyto procesy se dají hodnotit stanovením koncentrací prekurzorů cholesterolové syntézy (lathosterol, skvalen) a ukazatelů absorpce (sitosterol, kampesterol) v krevní plazmě [3]. Zatímco vztah mezi alterací cholesterolového metabolizmu a akutním onemocněním byl popsán opakovaně [4,5], informací o změnách v procesu jeho získávání je málo. Navíc příčina hypocholesterolemie nebyla zatím definována jednoznačně a zdá se, že se jedná o důsledek multifaktoriální nerovnováhy mezi potřebou a schopností organizmu na tuto potřebu adekvátně reagovat. Plazmatické koncentrace triglyceridů se na rozdíl od cholesterolu u kritických pacientů chovají nestandardně [6,7]. Je to dáno dynamickými změnami neurohumorálních vlivů během cytokinové bouře u stresového metabolizmu.

Akutní krvácení z horních částí gastro­intestinálního traktu představuje akutní stav charakterizovaný krevními ztrátami ze zdrojů orálně od Treitzova liga­menta. Jeho prognóza je závislá na velikosti krevní ztráty a přidružené komorbiditě [8]. Léčba je založena na endoskopické a farmakologické intervenci, korekci abnormalit červené složky krevního obrazu, koagulaci a často intenzivní tekutinové resuscitaci. Následná hemodiluce je přitom nejen potenciální zdroj prohloubení metabolických dysbalancí, ale také akceptovanou příčinou poruch lipidového spektra.

Cílem této studie je sledování změn lipidového spektra u pacientů s akutním krvácením do horního GIT a posouzení vlivů, které by mohly hrát v tomto procesu roli. V této práci prezentujeme naše první výsledky.

Materiál a metody

Studie byla schválena etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava a všichni účastnici dali před zařazením svůj písemný souhlas s účastí. Aktuální výsledky se týkají dvanácti dospělých pacientů s hematemezou či melénou a verifikovaným krvácením prostřednictvím endoskopického vyšetření. Do studie nebyli zařazeni pacienti s jaterní cirhózou v anamnéze. Pokud byla dia­gnostikována až po zařazení, pokračovali ve sledování pouze nemocní klasifikovaní jako Child Pough A. Pacienti s nevarikózním krvácením byli léčeni omeprazolem, pacienti s varikózním krvácením dostávali navíc 1 mg terlipresinu co 4 hod a 1 g cefotaximu co 8 hod. Dále byly podávány krystaloidy (balancované roztoky) a symptomatická terapie. Perorální nutriční příjem byl zastaven po dobu prvních tří dnů, kdy pacienti dostávali pouze roztoky aminokyselin a glukózy, even­tuelně nutriční doplňky bez tuku (fat free sipping).

První vzorek projektu se odebíral při přijetí včetně rutinních laboratorních testů, které byly opakovány dle potřeby. Dalšími termíny odběrů byly dny tři a šest. Byly stanovovány plazmatické koncentrace celkového cholesterolu, LDL a HDL cholesterolu a triglyceridů. Současně byly odebrány 2 ml krve s ethylendiamintetracetátem (EDTA) ke stanovení hladin skvalenu, lathosterolu, sitosterolu a kampesterolu. Po centrifugaci byly vzorky EDTA plazmy zmraženy na –80 °C, uskladněny a po kompletaci transportovány do laboratoří Fakultní nemocnice v Hradci Králové k finální analýze. Hladiny celkového cholesterolu, LDL a HDL cholesterolu a triglyceridů byly stanovovány enzymaticky automatickým analyzátorem (Olympus AU 2700, Japonsko). Necholesterolové steroly byly extrahovány Abell-Kendalovou procedurou, derivatizací trimethylsilyl etherem a analyzovány metodou plynové chromatografie a hmotnostní spektrometrie (Turbo mass, ­Perkin-Elmer, Wellesley, USA).

Data byla zpracována pomocí statistického softwaru Sigma-Stat 3,1 a výsledky jsou prezentovány jako průměr nebo medián (25–75 %). Pro porovnání jednotlivých skupin byly použity: t-test, ANOVA a neparametrické testy. Hodnoty byly porovnány s kontrolní skupinou 100 dobrovolných dárců krve a/nebo byly hodnoceny změny v čase srovnáním mezi sebou v rámci sledovaného parametru. Rozdíl byl považován za signifikantní při hodnotě p < 0,05. Spearmanův korelační koeficient byl použit pro hodnocení vzájemného vztahu mezi sledovanými parametry lipidového metabolizmu a hodnotami hemoglobinu, hematokritu, spotřeby transfuzí (erytrocytární masy) a nutričních ukazatelů (albumin, prealbumin, BMI – body mass index) při přijetí.

Výsledky

U dvanácti dospělých pacientů (osm mužů a čtyři ženy) průměrného věku 54,5 let byly příčiny krvácení následující: 6× peptická ulcerace, 5× jícnové varixy a 1× portální hypertenzní gastro­patie. U šesti nemocných byla diagnostikována cirhóza jaterní. Soubor byl sledován jako celek (n = 12) a porovnán v podskupině nemocných s cirhózou (n = 6) a bez ní (n = 6), které bylo statisticky nevýznamné (tab. 1 a 2). Gastroskopie byla u všech pacientů provedena do 12 hod od přijetí, ligace jícnových varixů byla provedena u pěti, sklerotizace adrenalinem u tří a nasazení hemoklipů také u tří nemocných. Recidiva krvácení za hospitalizace nebyla detekována.

Tab. 1. Základní metabolické charakteristiky souboru pacientů s krvácením do GIT na začátku studie (n = 12). Tab. 1. Basic metabolic features of the set of patients with GI bleeding at the beginning of the study (n = 12).
Základní metabolické charakteristiky souboru pacientů s krvácením do GIT na začátku studie (n = 12).
Tab. 1. Basic metabolic features of the set of patients with GI bleeding at the beginning of the study (n = 12).

Tab. 2. Srovnání základních metabolických parametrů u pacientů s cirhózou (n = 6) a bez cirhózy (n = 6) na začátku studie. Tab. 2. Comparing basic metabolic parameters in patients with cirrhosis (n = 6) and without cirrhosis (n = 6) at the beginning of the study.
Srovnání základních metabolických parametrů u pacientů s cirhózou (n = 6) a bez cirhózy (n = 6) na začátku studie.
Tab. 2. Comparing basic metabolic parameters in patients with cirrhosis (n = 6) and without cirrhosis (n = 6) at the beginning of the study.

Ve sledovaném souboru byl zachycen pokles hladin celkového cholesterolu (t-CH), LDL a HDL cholesterolu (LDL-CH, HDL-CH). Hladiny triglyceridů (TAG) se pohybovaly v normálním rozmezí. Plazmatické koncentrace výše uvedených parametrů byly nejnižší při přijetí s výjimkou TAG, kde to byl třetí den (tab. 3, graf 1). Pro t-CH byla k dispozici kontrolní skupina a všechny výsledky byly statisticky významné (p < 0,001). Zbývající tři parametry byly srovnány mezi sebou a neodhalily signifikatní rozdíly.

Tab. 3. Plazmatické koncentrace lipidů a sterolů u pacientů s krvácením do GITu (n = 12). Tab. 3. Plasmatic concentrations of lipids and sterols in patients with GI bleeding (n = 12).
Plazmatické koncentrace lipidů a sterolů u pacientů s krvácením do GITu (n = 12).
Tab. 3. Plasmatic concentrations of lipids and sterols in patients with GI bleeding (n = 12).

Box plot grafy naměřených hladin lipidů u pacientů s krvácením do GIT (n = 12).
Graph 1. Box plot charts of measured lipid levels in patients with GI bleeding (n = 12).
Graf 1. Box plot grafy naměřených hladin lipidů u pacientů s krvácením do GIT (n = 12). Graph 1. Box plot charts of measured lipid levels in patients with GI bleeding (n = 12).

Hladiny necholesterolových sterolů byly po srovnání s kontrolní skupinou snížené (tab. 3, graf 2). Plazmatické koncentrace lathosterolu (LTH) byly v den 0 nejnižší (p < 0,001) a dále stoupaly v den tři (p < 0,05) až do konce sledování. Hladina skvalenu (SQ) byla nejnižší v den tři (p < 0,05). Plazmatické koncentrace kampesterolu (CAM) a sitosterolu (SIT) statisticky významné rozdíly nepřinesly a byly vyrovnané.

Box plot grafy naměřených hladin strolů u pacientů s krvácením do GIT (n = 12).
Graph 2. Box plot charts of measured sterol levels in patients with GI bleeding (n = 12).
Graf 2. Box plot grafy naměřených hladin strolů u pacientů s krvácením do GIT (n = 12). Graph 2. Box plot charts of measured sterol levels in patients with GI bleeding (n = 12).

Porovnání jednotlivých parametrů lipidového spektra ve statisticky hraničně únosných podskupinách pacientů s cirhózou jaterní a bez jaterního onemocnění odhalilo signifikantní změny koncentrací t-CH a LTH (p < 0,05) při srovnání s kontrolní skupinou, ale pouze ve skupině cirhotiků (tab. 4). Při porovnání obou skupin navzájem byly rozdíly nevýznamné, vyjma LTH v den tři a šest (p < 0,05).

Tab. 4. Výsledky plazmatických koncentrací lipidů a sterolů, porovnání podskupiny pacientů s cirhózou (n = 6) a bez cirhózy (n = 6). Tab. 4. Outcomes of plasmatic lipid and sterol concentrations, comparing subgroups ofpatients with cirrhosis (n = 6) and without cirrhosis (n = 6).
Výsledky plazmatických koncentrací lipidů a sterolů, porovnání podskupiny pacientů s cirhózou (n = 6) a bez cirhózy (n = 6).
Tab. 4. Outcomes of plasmatic lipid and sterol concentrations, comparing subgroups ofpatients with cirrhosis (n = 6) and without cirrhosis (n = 6).

Spearmanův korelační koeficient neprokázal žádné statisticky významné korelace při porovnání lipidových parametrů s hladinami hemoglobinu, hematokritu ani spotřeby transfuzí. Stejně neúspěšné bylo porovnání s ukazateli nutričního stavu (albumin, prealbumin, BMI). Korelace byly prováděny pouze ve vztahu k hodnotám při přijetí z důvodu následného vlivu podaných transfuzí.

Diskuze

Krvácení z horních částí zažívacího traktu představuje závažný klinický stav a významnou příčinu morbidity a mortality. Je asi čtyřikrát častější než krvácení z dolních partií a mortalita je udávána v rozmezí 6–10 %. Incidence se pohybuje kolem 100 případů na 100 000 obyvatel za rok a publikovaná data z našeho regionu udávají hodnotu 160 na 100 000 [9,10]. Endoskopie představuje u těchto nemocných základní dia­gnostickou i terapeutickou techniku. Názor na její načasování je neustále diskutován [11], nicméně v našem souboru bylo vyšetření provedeno do šesti hodin od přijetí. Krátký interval v našich podmínkách jistě souvisí s existencí systému centralizované péče o tento typ pacientů, který pak umožňuje nejen časnou endoskopickou stratifikaci, ale zlepšuje také finální outcome nemocných, včetně ­přežití [12].

Závažnost krvácivého stavu je determinována věkem, přidruženými onemocněními, jejich léčbou a samozřejmě také konkrétním zdrojem krvácení. Z tohoto pohledu nepřekvapí, že u nemocných s jaterní cirhózou byly metabolické parametry horší (tab. 2), i když rozdíl mezi oběma skupinami byl nevýznamný. Vstupní hladiny hemoglobinu i hematokritu i větší spotřeba erytrocytárních krevních převodů odpovídají větší klinické závažnosti varikózního krvácení včetně krevních ztrát. Navíc pacienti s cirhózou představují rizikovou skupinu s ohledem na svůj nutriční stav, poruchy koagulace a další komplikace, které zvyšují mortalitu. Proto měli v našem souboru cirhotici pochopitelně horší také nutriční markery. Dominantní postavení jater v syntéze jednotlivých substrátů je nutné vnímat jako významný faktor ovlivňující následné hodnocení metabolických parametrů. Proto jsme se po prvním hodnocení výsledků rozhodli jednak je prezentovat odborné veřejnosti a současně pokračovat v rozšiřování souboru a sběru dat. Autoři jsou si plně vědomi, že současný soubor respondentů je zejména ze statistického úhlu pohledu zcela hraničně akceptovatelný a představuje významnou limitaci prezentovaného projektu.

Zatímco hypocholesterolemie je považována za typický příznak akutního stavu a cholesterol je obecně uznávaným reaktantem akutní fáze, hladiny triglyceridů se chovají nestandardně [6,7]. Vliv stresového metabolizmu s aktivací zánětlivých cytokinů, lipoproteinové lipázy, uvolněním mastných kyselin z tukových zásob, hormonální vlivy a také podávání umělé výživy představují faktory, které mohou u TAG způsobit nepředvídatelnou laboratorní odezvu. Během našeho sledování byly zaznamenány prakticky normální hladiny TAG bez významných změn během sledovaného intervalu. Hladiny celkového cholesterolu, LDL i HDL cholesterolu byly naopak snížené. U pacientů s krevními ztrátami, zejména pokud jsou spojeny s objemovou resuscitací náhradními roztoky, může v tomto procesu hrát roli hemodiluce [13]. Bakalář jako první poukázal na nejednoznačný vztah mezi cholesterolem a hodnotami krevního obrazu u pacientů s polytraumaty [14]. Následně vytvořil hypotézu, že pokles hladin cholesterolu nelze vysvětlit jen pouhou krevní ztrátou [15]. Během našeho pozorování nebyly detekovány žádné korelace mezi sníženými hodnotami lipidového spektra a změnami hladin hemoglobinu, hematokritu i spotřebou transfuzí. Nicméně je možné, že kdybychom znali obvyklé hodnoty vyšetřovaných subjektů před přijetím a mohli porovnat jejich změny, byly by výsledky odlišné.

Za účelem hlubšího pochopení abnormalit cholesterolového metabolizmu jsme se zaměřili na oba základní procesy jeho získávání: syntézu a absorpci. Výsledky svědčí pro to, že signifikantní poklesy plazmatických hladin lathosterolu a skvalenu mohou být výsledkem alterace cholesterolové syntézy během akutního krvácení do horního GIT (tab. 3). Uznávaným ukazatelem syntézy je především lathosterol. Interpretace koncentrací skvalenu je obtížnější, protože se jedná o metabolit, který se během akutního stavu uvolňuje z tukové tkáně, zřejmě také s ohledem na rychlost nástupu stresové zánětlivé reakce. Tento fakt jsme již diskutovali v některých našich dřívějších pracích.

Další zásadní zjištění vyplynulo po rozdělení souboru na podskupiny dle přítomnosti jaterní choroby. Statisticky významné změny byly detekovány pouze u cirhotiků a porovnání obou podskupin prokázalo rovněž rozdíl v syntetických funkcích (signifikantně nižší hladiny LTH u cirhotiků). Je tedy zřejmé, že restituce poruchy syntézy při cirhóze sice nastává, ale je daleko pomalejší (tab. 4).

Hladiny fytosterolů byly v našem projektu rovněž snížené, což považujeme za v podstatě nevyhnutelný důsledek přerušení perorálního příjmu v úvodu sledování. Pacienti byli první tři dny živeni pouze parenterálně s tím, že nedostávali žádné lipidové infuze, a tudíž nemohlo dojít k přísunu fyto­sterolů ani tímto způsobem. Překvapilo nás ale, že nízké hladiny přetrvávaly také šestý den, kdy pacienti již přijímali potravu normálně. Nabízí se tedy jistá spekulace, že navzdory podávané stravě (9 500 kJ, 80 g proteinů, 40 g tuků, 380 g sacharidů / den) nebyli nemocní schopni plně obnovit svůj nutriční příjem. Nicméně soubor našich nemocných je pro jednoznačné závěry a podporu této úvahy příliš malý.

Závěr

První výsledky naší studie ukazují, že během akutního krvácení z horních partií zažívacího traktu dochází ke změnám v lipidovém spektru. Na rozdíl od stabilních hladin triglyceridů se rozvíjí hypocholesterolemie se změnami v procesu jeho absorpce i syntézy. Současně je v této problematice nutno respektovat vliv poškození jaterních funkcí, které mohou hrát významnou roli v restituci cholesterolové syntézy po iniciálním inzultu. Z výsledků je také zřejmé, že pokles hladiny cholesterolu nemůže být vysvětlen jen prostou hemodilucí. K hlubšímu objasnění všech aspektů je ale nezbytné provést další podrobnější a rozsáhlejší studie.

Změny lipidového spektra totiž představují důležitý ukazatel závažnosti onemocnění a jsou stále zejména v jiných oblastech, než je intenzivní medicína, nedoceněny. Alterace lipidového metabolizmu by měla být vnímána nejen jako příznak kritického onemocnění, ale také jako faktor, který jasně a prokazatelně determinuje pacientovu prognózu. V souladu s naší dlouho­dobou snahou o hodnocení metabolických změn u akutních pacientů na jednotkách intenzivní péče interního typu se proto snažíme deklarovat tento fenomén rovněž na půdě gastroenterologie.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 10. 9. 2012

Přijato: 30. 1. 2013

MUDr. Vladimír Hrabovský

Interní klinika

Fakultní nemocnice Ostrava

vladimir.hrabovsky@fnspo.cz


Zdroje

1. Dunham CM, Chirichella TJ. Attenuated hypocholesterolemia following severe trauma signals risk for late ventilator-associated pneumonia, ventilator dependency, and death: a retrospective study of consecutive patients. Lipids Health Dis 2011; 10: 42.

2. Vyroubal P, Hyspler R, Tichá A et al. Disturbance of synthesis of cholesterol and its precursors in clinically serious conditions. Vnitr Lek 2011; 57(5): 441–450.

3. Kuksis A. Plasma non-cholesterol sterols. J Chromatogr 2001; 935(1–2): 203–236.

4. Giovannini I, Chiarla C, Giuliante F et al. Hypocholesterolemia in surgical, trauma, sepsis, other conditions and critical illness. In: Kramer MA Trends in cholesterol research. Nova Biomedical 2005; 137–161.

5. Bonville DA, Parker TS, Levine DM et al. The relationship of hypocholesterolemia to cytokine concentrations and mortality in critically ill patients with systemic inflammatory response syndrome. Surg Infect 2004; 5(1): 39–49.

6. Hudgins LC, Parker TS, Levine DM et al. A single intravenous dose of endotoxin rapidly alters serum lipoproteins and lipid transfer proteins in normal volunteers. J Lipid Research 2003; 44(8): 1489–1498.

7. Feingold KRI, Staprans RA, Memon AH et al. Endotoxin rapidly induces changes in lipid metabolism that produce hypertriglyceridemia: low doses stimulate hepatic triglyceride production while high doses inhibit clearence. J Lipid Res 1992; 33: 1765–1776.

8. Straube S, Tramèr MR, Moore RA et al. Mortality with upper gastrointestinal bleeding and perforation: effects of time and NSAID use. BMC Gastroenterol 2009; 9: 41.

9. Machytka E, Ehrmann J, Svoboda P et al. Incidence krvácení do horní části zažívacího traktu v regionu Ostrava-Poruba v letech 2002-2005. Čes a Slov Gasttroenterol Hepatol 2007; 61(3): 124–128.

10. Dítě P, Novotný I, Kroupa R et al. Akutní nevarikózní krvácení do horní části trávicího traktu. Čes a Slov Gastroenterol ­Hepatol 2007; 61(1): 6–10.

11. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ et al, International consensus upper gastrointestinal bleeding conference group. Interna­tional consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152(2): 101–113.

12. Svoboda P, Konečný M, Hrabovský V et al. Přínos centralizace péče o pacienty s akutním krvácením do horního trávicího traktu. Vnitř Lék 2012; 58(3): 191–195.

13. Giovannini I, Boldrini G, Chiarla C et al. Pathophysiologic correlates of hypocholesterolemia in critically ill surgical patients. Int Care Med 1999; 25(7): 748–751.

14. Bakalar B, Zadak Z, Pachl J et al. Hypo­cholesterolemia after multiple injuries is not caused by simple dilution. Rozhl Chir 2001; 80(2): 67–71.

15. Bakalar B, Hyspler R, Pachl J et al. Changes in cholesterol and its precursors during the first days after mayor trauma. Wien Klin Wochenschr 2003; 115(21–22): 775–779.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 1

2013 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se