Současná farmakoterapie epilepsie


Contemporary pharmacotherapy of epilepsy

The epilepsies are a frequent group of neurologic disorders. We have witnessed significant advances in their medical treatment recently. About 70 % of newly diagnosed patients are rendered seizure-free. Antiepileptic drug treatment has become more complex. The choice of antiepileptic drug is based on seizure type. However, special patient’s needs (drug tolerability, toxicity, ease of use and cost and age, sex and commorbidities) should be considered. The article deals with these special situations. In case of seizure persistence epilepsy surgery could be an option.

Key words:
epilepsy, antiepileptic drug, epilepsy surgery.


Autoři: Iva Marečková ;  Zdeněk Vojtěch ;  Tomáš Procházka
Působiště autorů: Neurologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2011; 150: 278-282
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Epilepsie jsou častou skupinou neurologických chorob. Jejich farmakoterapie prodělala v uplynulých letech významný vývoj. Podíl nově diagnostikovaných pacientů, kteří jsou na léčbě bez záchvatu, tvoří asi 70 %. Zároveň se zvýšila náročnost vedení terapie. Antiepileptikum nevolíme jen na základě typu záchvatů, ale volbu přizpůsobujeme potřebám konkrétního pacienta s ohledem na tolerabilitu, toxicitu, komfortnost podávání a cenu antiepileptik a na věk, pohlaví a přítomnost komorbidit nemocného. Tento článek je věnován zejména rozboru těchto speciálních situací. V případě nedostatečného efektu farmakoterapie je nutné včas zvážit operační léčbu epilepsie.

Klíčová slova:
epilepsie, antiepileptika, epileptochirurgie.

Úvod

Epilepsie jsou po cévních mozkových příhodách druhou nejčastější skupinou neurologických chorob a představují významný zdravotnický, ekonomický a sociální problém. Ve vyspělých zemích je jejich incidence (tzn. počet nově vzniklých onemocnění v období jednoho roku) 24–53/100 000. Prevalence (podíl aktivní epilepsie definované jako výskyt záchvatu v posledních 5 letech) je uváděna mezi 0,5–1 %. Odhaduje se, že v České republice žije kolem 70 000 pacientů s aktivní epilepsií. Díky technickému rozvoji a zavedení nových antiepileptik (AED) doznaly diagnostika a léčba epilepsie v posledních dvou dekádách výrazného pokroku. Od roku 1989 na trhu přibylo jedenáct nových AED. Asi 70 % medikamentózně léčených pacientů je na léčbě bez záchvatu. 

Diagnóza epilepsie

Léčba AED se odvíjí od správné diagnózy. Tou v praxi rozumíme alespoň určení, zda jde o ložiskovou (fokální, parciální) nebo generalizovanou epilepsii. V obou těchto skupinách odlišujeme formy idiopatické, kryptogenní či symptomatické. Klasifikace epileptických záchvatů, resp. epilepsií a epileptických syndromů přesahuje zaměření tohoto textu a odkazujeme na příslušnou literaturu (např. 1).

Minimální rozsah vyšetření, která je třeba provést po prvním záchvatu, je doporučen českým Souborem minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií – dále jen standardy (2). Patří mezi ně neurologické, interní, laboratorní, EEG a neurozobrazovací vyšetření (v neakutních situacích MRI mozku). Můžeme-li se opřít o podrobnou anamnézu včetně objektivní, EEG a výsledek morfologického vyšetření, lze diagnózu stanovit v ambulanci. V některých případech nemusí být sama diagnóza epilepsie nebo její syndromologické zařazení jednoznačné, což představuje indikaci k přešetření v epileptologickém centru. U vybraných případů může vzniknout indikace k dlouhodobé video-EEG monitoraci. 

Nasazování antiepileptik

Incidence prvních záchvatů je vyšší než incidence epilepsií. Pravděpodobnost opakování je po prvním záchvatu uváděna v širokém rozmezí 20–70 % (3). U řady (nebo alespoň u některých) pacientů se tedy záchvat nemusí opakovat. Při vyšetření po prvním záchvatu je důležité zjistit, zda nejsou přítomny i jiné typy záchvatů, které mohly uniknout pozornosti (např. myoklonické, jednoduché parciální a absence). Je-li tomu tak, jde o epilepsii a nasazení AED na místě.

Ojedinělý záchvat však neznamená diagnózu epilepsie. Nasazení léčby zde sice snižuje výskyt časných recidiv (např. v následujících 2 letech), ale neovlivňuje dlouhodobou prognózu onemocnění. Není-li na morfologickém vyšetření zjištěna strukturální léze a EEG nezachytí epileptiformní abnormitu, AED nenasazujeme. Pacient musí být poučen o režimových opatřeních (zákaz alkoholu, pravidelný spánkový režim).

Je-li v neurologickém nálezu nebo na EEG či morfologickém vyšetření abnormní nález, můžeme nasadit léčbu již po prvním záchvatu. Posuzování je individuální a záleží na tom, jaké zdravotní riziko eventuální opakování záchvatu představuje a zda u pacienta převyšuje obava z opakování záchvatů nebo naopak z nežádoucích účinků léčby.

Jako provokované označujeme záchvaty, které se objevují v rámci vlivů toxických (např. intoxikace rekreačními drogami, záchvaty se vztahem k alkoholismu) nebo metabolických (např. při iontových dysbalancích, hypoglykémii, jaterním nebo ledvinném selhání). O nich je známo, že při dodržování životosprávných opatření nebo po úspěšné léčbě základního onemocnění recidivují relatívně málo. Někdy však bývá složité posoudit míru provokace záchvatu. Také není jasné, kolik provokovaných záchvatů máme tolerovat. Dlouhodobou léčbu zde obvykle nenasazujeme.

Mezi provokované můžeme řadit i febrilní záchvaty. Většina z nich nenese riziko trvalého poškození mozku a 2/3 se neopakují. Vcelku zřídka jsou prvním příznakem závažného epileptického syndromu nebo mohou vést k rozvoji mediální temporální sklerózy. Mohou však způsobit úzkostnost rodičů a některé jsou protrahované. U nich je na místě podávání antipyretika, eventuálně léčba benzodiazepiny (BZD) během febrílií.

Zvláštní skupinu tvoří tzv. časné záchvaty, které vznikají v krátké časové návaznosti (arbitrárně 1–2 týdny) po řadě mozkových inzultů (např. po kraniocerebrálních traumatech, iktech atd.). Zde nasazujeme léčbu tam, kde by recidiva záchvatů mohla vést ke zhoršení zdravotního stavu (např. po subarachnoidálním krvácení pro riziko rebleedingu, u kraniocerebrálních traumat z obavy před zvýšením nitrolebního tlaku). Tuto léčbu však rychle (např. během 2 týdnů po odeznění akutního stavu) vysazujeme, protože to, zda se u pacienta vyvinou pozdní nevyprovokované záchvaty, léčba časných záchvatů ani dlouhodobé podávání AED neovlivňují.

Nedořešenou otázkou je nasazení léčby u pacientů s a prio­ri velmi nízkou frekvencí nevyprovokovaných záchvatů (např. v rozmezí 5, 10 let). Zde by měl být přístup individuální, založený na charakteru záchvatů a osobnosti nemocného. U řady těchto nemocných se můžeme léčbě vyhnout. 

Racionální monoterapie

Cílem farmakoterapie epilepsie je dosažení plné kompenzace bez vedlejších účinků léčby. V současnosti máme k dispozici 20 antiepileptik: carbamazepin (CBZ), clobazam (CLB), clonazepam (CLZ), etosuximid (ETS), gabapentin (GBP), lacosamid (LCM), lamotrigin (LTG), levetiracetam (LEV), fenobarbital (PB), fenytoin (PHT), oxcarbazepin (OXC), pregabalin (PGB), primidon (PRM), rufinamid (RUF), sultiam (SLT), tiagabin (TGB), topiramat (TPM), valproát (VPA), vigabatrin (VGB) a zonisamid (ZNS).

Zásadním faktorem při volbě AED je typ záchvatů. Dále však zvažujeme i řadu dalších faktorů. Patří mezi ně tolerabilita, toxicita, komfortnost podávání (závislá na farmakokinetických vlastnostech a možnosti vzniku lékových interakcí) a cena AED. Důležité jsou také věk, pohlaví, přítomnost komorbidit, eventuálně jejich léčba. Při současné paletě dostupných AED a množství faktorů, které při jejich výběru respektujeme, je zřejmé, že léčba pacientů se stejnými typy záchvatů bývá vedena různými preparáty. Jen menšina nemocných totiž nepatří do žádné speciální skupiny (viz níže).

I dnes zůstávají starší AED léky volby. Nověji zaváděná AED neprokázala ve srovnání s tradičními lepší účinnost, ale jejich bezpečnostní profil je příznivější (4, 5).

Obecně zahajujeme léčbu lékem 1. volby, začínáme malou dávkou a zvyšujeme ji pomalu („start low and go slow“), obvykle ještě pomaleji, než u jednotlivých AED doporučují příbalové informace. Tím předcházíme nežádoucím účinkům a alergickým reakcím a snažíme se dosáhnout co nejnižší, ale již účinné dávky AED. To nese riziko, že po určitou dobu bude pacient na subterapeutické dávce, a tedy bude mít záchvaty. Bývá to výhodnější než dlouhodobě podávat neodůvodněně vysoko nastavenou léčbu. Pokud po léčbě záchvaty vymizí, nemá stanovení sérové hladiny AED význam. Záchvaty totiž v řadě případů ustoupí při hladinách nižších, než jsou doporučované. Naopak v případě, že záchvaty při obvyklém dávkování přetrvávají, může stanovení hladin (rutinně CBZ, VPA, PHT, LTG, PRM, PB, na některých pracovištích LEV a TPM) pomoci odhalit jejich odchylné vstřebávání nebo metabolismus či upozornit na non-complianci. V případě nedostatečného efektu zvyšujeme dávkování do maximálních tolerovaných dávek (MTD) ve snaze maximálně využít terapeutický potenciál daného antiepileptika (6). Nevyužití MTD je stejná chyba jako jejich překročení do pásma toxicity (7). V případě, že navýšení již nepřineslo zlepšení, je žádoucí vrátit se k nižšímu dávkování, při kterém bylo dosaženo stejného efektu jako u vyšších dávek.

Podle standardů jsou pro fokální a/nebo sekundárně generalizované záchvaty lékem první volby CBZ, LTG, VPA, pro primárně generalizované záchvaty (GTCS, absence a myoklonické záchvaty) VPA či LTG. V indikovaných případech lze již jako lék první volby použít LEV (2, 8).

Nedosáhneme-li kompenzace prvním AED, připadá v úvahu záměna za jiný preparát. To provádíme pozvolna tak, že po přechodnou dobu podáváme dvojkombinaci.

Léky druhé volby jsou podle standardů GBP, LEV, OXC, PGB, PHT, TPM pro fokální epilepsie s či bez sekundární generalizace, LEV a TPM pro epilepsie primárně generalizované, ETS pro absence a BZD, TPM, LEV pro myoklonické záchvaty.

Jako add-on terapie u fokálních epilepsií můžeme využít AED, která byla na náš trh zavedena nejnověji (ZNS a LCM) a zatím nejsou schválena pro monoterapii. 

Racionální polyterapie

Monoterapie se pokládá za zlatý standard léčby epilepsií. Zejména se zaváděním novějších AED dochází k renesanci zájmu o polyterapii, ze které může profitovat řada na monoterapii rezistentních nemocných. Zvažujeme ji po neúspěšném vyzkoušení 2–3 AED v monoterapii. Výběr kombinací medikamentů je veden spíše než důkazy o supra-aditívních efektech úvahami, kterými se snažíme vyhnout farmakodynamickým nebo farmakokinetickým vedlejším účinkům. Kombinujeme proto preparáty s různými farmakodynamickými vlastnostmi. Podle některých prací se např. zdá, že LTG a VPA mohou mít synergické působení (9). Za racionální považujeme maximálně trojkombinaci AED (10).

Pokud pacient z polyterapie neprofituje (cca 3/4 nemocných), je vhodné zvážit pomalý přechod na monoterapii, eventuálně zvolit další dvojkombinaci (11). Zejména při opakovaných neúspěších při nastavování terapie je třeba stále přehodnocovat diagnózu a syndromologické zařazení a zkoumat komplianci pacienta. 

Léčba speciálních skupin pacientů

U interně nemocných

U polymorbidních pacientů s polyterapií musíme zvažovat možné interakce, zohlednit dávkování, např. při snížených renálních funkcích či hepatopatii. Indukcí jaterního mikrozomového systému P 450 mohou některá AED zvýšit metabolismus exo- i endogenních látek a snížit účinnost jiných léčiv. Silnými induktory cytochromu P 450 jsou PHT, CBZ, PB, PRM a ETS (12). Tato AED by zejména neměli dostávat např. pacienti warfarinizovaní, na hormonální substituci či kortikoterapii, léčení digoxinem, theofylinem. Problematika interakcí je velice složitá a nelze ji zde podrobněji rozebírat. U polymorbidních pacientů je jednodušší volit antiepileptikum, které interakce nevyvolává, což jsou především antiepileptika III. generace. Doporučuje se LTG nebo GBP. Léčba epilepsie u interních nemocí (např. při selhání jater nebo ledvin) vyžaduje znalost změn farmakokinetiky AED. Pomoci může monitorování hladin AED. Při selhání ledvin mohou být příčinou epileptických záchvatů, např. uremická encefalopatie, poruchy metabolismu minerálů a glukózy a acidobazické rovnováhy, dialyzační encefalopatie či komplikace renálního selhání (maligní hypertenze, intrakraniální hematomy). Snížení ledvinných funkcí (glomerulární filtrace a tubulární sekrece) může vést k hromadění AED vylučovaných ledvinami (GBP, VGB, TPM, LEV, PHT). Hypalbuminémie (v důsledku albuminurie a acidózy) zvyšuje volnou frakci AED. Eventuální gastroparéza zpomaluje a edém střevní sliznice snižuje vstřebávání AED. Často je třeba volit nižší dávkování AED nebo prodloužit intervaly mezi dávkami. AED s nízkou vazbou na bílkoviny (GBP, VGB, TPM, PHB, LEV) jsou odstraňovány dialýzou (až 50 % během standardní čtyřhodinové procedury), proto je často nutno je po léčbě suplementovat. Suplementace AED s vysokou vazbou na bílkoviny (např. CBZ, VPA, PHT) obvykle není třeba. Efekt peritoneální dialýzy bývá nepředvídatelný a zejména zde může pomoci vyšetřování sérových hladin AED (včetně volných frakcí). Selhání jater snižuje enzymatický metabolismus AED a zapříčiňuje hypalbuminémii. Vyhýbáme se potenciálně hepatotoxickým AED (VPA, FBM). VPA je enzymový inhibitor a může zvýšit svou vlastní koncentraci a toxicitu, zejméne je-li kombinován s jinými inhibitory. Idiosynkratickým mechanismem může zapříčinit Reyův syndrom, zejména u dětí mladších 2 let, s metabolickými defekty, mentální retardací či při polyterapii. Idiosykratickou hepatotoxicitu vykazuje i FBM. Lékem volby mohou být AED s nízkou vazbou na bílkoviny a jaterním metabolismem (GBP, LEV a TMP). Pacienty s porfyrií je možno léčit GBP, OXC nebo LEV.

CBZ prodlužuje QT interval, proto je kontraindikován u pacientů s atriovetrikulárním blokem. Navíc může zhoršit arytmogenní efekt záchvatů.

Tři až pět procent pacientů po cévních mozkových příhodách má pozdní symptomatický záchvat a 54–66 % z nich vyvine epilepsii. V léčbě zohledňujeme potenciální vliv na kognitívní funkce, kostní metabolismus a interakce s antikoagulancii a salicyláty. Vyhýbáme se enzymovým induktorům. Lékem první volby může být LTG či GBP, u pacientů, kteří nejsou antikoagulováni, CBZ.

U chirurgicky nemocných

U plánovaných operačních zákroků mimo GIT podáváme obvyklou večerní i ranní dávku AED (ráno v dostatečném předstihu před výkonem) perorálně s malým množstvím tekutiny. Anesteziolog pak podle své úvahy přidává před a během výkonu BZD. Při výkonech v oblasti GIT překrýváme perioperační období injekční formou AED, pokud je tato dostupná (PHT, VPA, LEV, PB, CNZ). Pokud injekční forma neexistuje, můžeme dle typu záchvatů volit např. BZD, PHT, VPA, LEV.

Po transplantacích orgánů může být výskyt epileptických záchvatů projevem komplikace. Indikováno je urgentní vyšetření: EEG (k vyloučení nekonvulzívního epileptického statu), CT či MRI (cévní mozkové příhody, venózní trombóza, absces, lymfom), vyšetření laboratorní včetně hladin medikamentů a AED (metabolické a toxické encefalopatie, sepse). Většina záchvatů po transplantacích je ojedinělá (jeden či několik málo záchvatů v peritransplantačním období) a nevyžaduje dlouhodobé podávání AED, které můžeme po 1–3 měsících vysadit. Dlouhodobou léčbu indikujeme zejména u nemocných, u kterých přetrvává příčina záchvatů (např. obtížně léčitelné metabolické poruchy), zejména u pacientů v celkově těžkém stavu, u kterých epileptické záchvaty představují zvýšené zdravotní riziko.

Nepodáváme enzymové induktory pro riziko interakce s imunosupresivy a další medikací a zvýšený výskyt idiosynkratických reakcí. U pacientů po transplantacích ledvin se vyhýbáme podávání TPM, zejména u těch s anamnézou nefrolitiázy. Vyhýbáme se preskripci AED, která potenciálně může poškodit transplantovaný orgán. Například po transplantaci jater volíme AED, jež se nemetabolizuje v játrech. Po transplantaci ledvin přizpůsobujeme dávkování AED, jež se vylučují ledvinami, aktuální renální funkční kapacitě. U nemocných po transplantacích jater se doporučuje LEV (pozor na psychiatrické vedlejší účinky) a GBP; po transplantacích ledvin VPA.

V neurochirurgii jsou epileptické záchvaty časté. Frekvence epilepsie u pacientů s mozkovými nádory je 30–70 % (u DNET téměř 100 %, u nízkostupňových gliomů 60–85 %, u vysokostupňových gliomů 20–40 %, u mozkových metastáz 15–20 %). Epilepsie při mozkových tumorech je často farmakorezistentní (12–50 %). Větší riziko je při lokalizaci tumoru v kůře, zejména temporální, primární senzorimotorické či v suplementárních oblastech. U 20–45 % pacinetů, kteří před operací neměli záchvat, se nakonec tento po operaci objeví. Posttraumatická epilepsie se vyskytuje po 2–5 % zavřených, ale až v 50 % po otevřených poraněních hlavy, ještě více po poraněních penetrujících. Perioperačně a po kraniocerebrálních traumatech podáváme AED k prevenci časných pooperačních záchvatů (redukují jejich výskyt o 40–50 %) a vysazujeme je za týden po operaci. Profylaktická léčba u pacientů, kteří neměli záchvat, není indikována. Může být nasazena, jestliže na operaci navazuje radioterapie, po dobu jejího trvání. Léčba je většinou indikovaná při výskytu již prvního neprovokovaného epileptického záchvatu a vždy při rozvoji epilepsie. Nepoužíváme enzymové induktory vzhledem k rizikům interakcí mezi AED a chemoterapeutiky. Enzymové induktory mohou snížit účinnost chemoterapeutik a kortikoidů a naopak chemoterapeutika mohou snížit plazmatické hladiny a účinnost AED. Užívání enzymových inhibitorů (z AED např. VPA) může být příčinou toxicity AED i chemoterapeutik. PHT a méně i PB a CBZ během radiační léčby mohou navíc být příčinou těžkých, potenciálně fatálních mukokutáních reakcí (Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza). Lékem první volby mohou být VPA, LTG, TPM. Add-on léčbou může být LEV či GBP. V rámci epileptochirurgie upravujeme terapii na racio­nální mono/polyterapii již před operací. V perioperačním období ji ponecháváme, pokud si změnu nevynutí potřeba parenterální aplikace AED.

U žen

U žen ve fertilním věku mohou AED způsobovat častější anovulační cykly. Enzymové induktory (tedy zejména CBZ, PHT, PB) snižovat hladinu estrogenů, nadledvinových a ovariálních androgenů a kontracepčních steroidů. VPA inhibuje metabolismus steroidů, zvyšuje hladinu androgenů a predisponuje k fenotypickým známkám hyperandrogenismu-hirsutismu, obezitě, akné, anovulatorním cyklům a polycystickým ovariím. Je také spojen s váhovým přírůstkem a zřejmě i poruchou metabolismu inzulinu. CBZ, PHT a VPA (ale ne LTG), snižují hladinu vápníku v séru a zvyšují kostní metabolismus, což může vést k osteopenii a častějším frakturám. Pokud léčíme enzymovými induktory, je třeba pravidelně kontrolovat denzitometricky a adekvátně preventivně léčit substitucí vitaminu D, nejlépe ve spolupráci s endrokrinologem.

Prospektívní registry těhotných (řada českých pracovišť přispívá do registru EURAP-European and International Registry of Antiepileptic Drugs in Pregnancy, kde je k 11. 2. 2011 registrováno již 15 722 nemocných) začínají poskytovat informace ohledně teratogenního účinku AED. Například The North American Antiepileptic Drug Pregnancy Registry uvádí frekvenci závažných malformací u dětí žen, které během prvního trimetru užívaly AED 12% pro PB a 8,6% pro VPA. Prospektívní registr LTG naproti tomu uvádí riziko 1,8 %. Na detailnější vyhodnocení registrů si však budeme muset ještě počkat.

Riziko teratogenicity stoupá se vzrůstající dávkou a při polyterapii. V léčbě mladých žen, které plánují těhotenství, se snažíme o monoterapii v co možná nejnižší terapeutické dávce.

Ženy ve fertilním věku užívající AED by měly být poučeny o nutnosti plánovaného těhotenství, měly by mít možnost konzultovat optimalizaci léčby již před otěhotněním a měly by užívat kyselinu listovou již 2 měsíce před plánovaným početím. U některých typů epilepsie se lze po delším bezzáchvatovém období pokusit před otěhotněním o vysazení nebo o redukci terapie.

Pacientky užívající hormonální antikoncepci by neměly užívat enzymové induktory, protože snižují antikoncepční spolehlivost a užívání preparátů s vyšším obsahem estrogenu je rizikové z hlediska tromboembolických komplikací.

U dětí

Stejně jako u dospělých je i u dětí lékem první volby v léčbě GTCS a myoklonických záchvatů VPA a v iniciální monoterapii CPS CBZ. V léčbě infantilních spazmů při tuberózní skleróze volíme VGB, při jiné etiologii infantilních spazmů VGB nebo ACTH. Počáteční léčba Lennoxova-Gastautova syndromu, benigní epilepsie s centro-temporálními hroty a dětských absencí je obvykle VPA. U juvenilních absencí používáme i LTG, u dětských absencí ETS. VPA podáváme při juvenilní myoklonické epilepsii u mužů; u žen obvykle volíme na prvním místě LTG.

Ve stáří

Věkově specifická incidence epilepsií se zvyšuje ve stáří (13). Tento nárůst je zapříčiněn symptomatickými epilepsiemi při cerebrovaskulárních onemocněních (30–50 %), mozkových nádorech (5–15 %), neurodegenerativních onemocněních (7 až 14 %), traumatech mozku (3–5 %) a metabolických poruchách.

Zejména ve stáří je třeba volit co nejjednodušší dávkovací schéma, opakovaně zhodnocovat komplianci a vyhýbat se lékovým interakcím.

U pacientů s kognitívním defektem

Někteří nemocní s kognitivním defektem jsou velmi citliví na neurotoxické nežádoucí účinky AED, např. na sedativní efekt PB a kognitivní/cerebelární dysfunkci po PHT. Proto se u nich snažíme této léčbě vyhnout. 

Zhoršování epilepsií léčbou antiepileptik

Zejména primárně generalizované epilepsie mohou být léčbou některými AED zhoršeny (14). Pokud se při léčbě frekvence a tíže záchvatů horší, je třeba pátrat po vysvětlení, tzn. vyloučit přirozenou fluktuaci frekvence záchvatů, non-complianci, chybnou diagnózu, sdružená další onemocnění a rozvoj tolerance. Pokud jsou tyto faktory vyloučeny, může být za horšení odpovědná AED indukovaná encefalopatie (např. hyperamonémická po VPA), sedativní efekt nebo nesprávný výběr AED. Mechanismus horšení některých epilepsií vlivem AED není zcela jasný a může zahrnovat zvýšenou koncentraci GABA v mozku, blokádu napěťově řízených Na+ kanálů nebo idiosynkratické toxické reakce. Většina těchto případů byla popsána anekdoticky. Nejvíce důkazů je k dispozici pro horšení absencí CBZ a symptomatických epilepsií VGB. 

Vysazování antiepileptik

Vysazení AED po delším bezzáchvatovém období zvyšuje pravděpodobnost recidívy (podle různých studií v rozmezí 12–67 %) (15, 16), ale může vést ke zlepšení kvality života. Tento krok je nutné s pacientem velmi podrobně probrat.

Na některých pracovištích zvažují vysazení AED po více než jednom bezzáchvatovém roce. K recidivě záchvatů dochází asi u 1/3. Znovunasazení léčby po recidívě záchvatů je efektivní v 64–91 %. Ve většině úspěšné léčených případů je vymizení záchvatů promptní (u 1/2 nemocných do 1 roku). Lepších výsledků je snad více dosahováno u těch pacientů, u kterých došlo k záchvatu po úplném vysazení léčby, než u těch, kde se záchvat objevil při jejím snížení. Asi u 1/5 však původní kompenzace není dosaženo vůbec (17). Většinou jde o symptomatické ložiskové epilepsie u osob s kognitivním defektem.

Také po vysazení AED 1–2 roky po úspěšném epileptochirurgickém zákroku dochází u 1/3 pacientů k recidívě. Více než 90 % těchto nemocných je po znovunasazení léčby bez záchvatů (18). 

Vztah farmakoterapie a epileptochirurgie

V současnosti je zřejmé, že u pacientů, u kterých nebylo dosaženo vymizení záchvatů dvěma adekvátními AED, je šance, že k němu dojde po dalších pokusech o medikamentózní ovlivnění, malá (různé práce uvádějí rozmezí od několika málo procent po 1/4) (19). Epileptochirurgická léčba přináší u řádně diagnostikovaných nemocných 70% šanci na vymizení záchvatů. Ale průměrně jen u 1/4 prechirurgicky vyšetřovaných je operace nakonec indikována.

Protože u pacientů nereagujících nebo nedostatečně reagujících na iniciální farmakoterapii je jakýkoliv další krok, a to jak pokračování v medikaci, tak epileptochirurgická léčba, spojen s nebezpečím vedlejších účinků, musí být takový pacient odeslán k vyšetření do epileptologického centra, kde je provedena revize dosavadní diagnózy a úvaha o dalším nejvhodnějším postupu. 

Závěr

Zásady racionální terapie lze shrnout do těchto bodů:

  1. Zahájení terapie v případech s jistou diagnózou epilepsie.
  2. Léčbu volit s ohledem na charakter záchvatů a pacienta.
  3. Zahájit terapii pomalu navyšovanou monoterapií lékem první volby.
  4. Při neúspěchu monoterapie provést výměnu za jinou monoterapii.
  5. Nestačí-li monoterapie, přechod na kombinovanou léčbu.
  6. Včasné odhalení farmakorezistence a úvaha o chirurgické léčbě epilepsie. 

Zkratky

AED     – antiepileptika

CBZ      – karbamazepin

ETS      – etosuximid

FBM     – felbamat

GBP      – gabapentin

LCM     – lacosamid

LEV      – levetiracetam

LTG      – lamotrigin

MTD    – maximální tolerovaná dávka

OXC     – oxkarbazepin

PB        – fenobarbital

PGB      – pregabalin

PHT     – fenytoin

PRM     – primidon

RUF      – rufinamid

TGB     – tiagabin

TPM    – topiramat

VGB      – vigabatrin

VPA      – valproát

ZNS      – zonisamid

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zdeněk Vojtěch

Neurologické oddělení Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2, 150 30 Praha 5

e-mail: zdenek.vojtech@homolka.cz


Zdroje

1. Brázdil M, Hadač J, Marusič P (eds.). Farmakorezistentní epilepsie. Triton: Praha 2004; 272.

2. EpiStop. Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií. Maxdorf: Praha 2007.

3. Seneviratne U. Management of the first seizure: an evidence based approach. Postgrad Med J 2009; 85: 667–673.

4. Marson AG, et al. SANAD Study group. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 1016–1026.

5. Marson AG, et al. SANAD Study group. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 1000–1015.

6. Schmidt D. Strategies to prevent overtreatment with antiepileptic drugs in patients with epilepsy. Epilepsy Res 2002; 52: 61–69.

7. Hovorka J, Nežádal T. Kombinovaná léčba antiepileptiky u epilepsie: taktika, volba léků, interakce. Neurol pro praxi 2007; 2: 80–85.

8. Asconapé JJ. The selection of antiepileptic drugs for the treatment of epilepsy in children and adults. Neurol Clin 2010; 28: 843–852.

9. French JA, Faught E. Rational polytherapy. Epilepsia 2009; 50 (Suppl 8): 63–68.

10. Rektor I. Farmakoterapie epilepsie: limity a skalí Neurol pro praxi 2007; 2: 68.

11. Brodie MJ. Medical therapy of epilepsy: when to initiate treatment and when to combine? J Neurol 2005; 252: 125–130.

12. Mintzer S. Metabolic consequences of antiepileptic drugs. Curr Opin Neurol 2010; 23: 164–169.

13. Arif H, Buchsbaum R, Pierro J, et al. Comparative effectiveness of 10 antiepileptic drugs in older adults with epilepsy. Arch Neurol 2010; 67: 408–415.

14. Chaves J, Sander JW. Seizure aggravation in idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia 2005; 46 Suppl 9: 133–139.

15. Schmidt D, Baumgartner C, Löscher W. Seizure recurrence after planned discontinuation of antiepileptic drugs in seizure-free patients after epilepsy surgery: a review of current clinical experience. Epilepsia 2004; 45: 179–186.

16. Sillanpää M, Schmidt D. Prognosis of seizure recurrence after stopping antiepileptic drugs in seizure-free patients: A long-term population-based study of childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 2006; 8: 713–719.

17. Schmidt D, Löscher W. Uncontrolled epilepsy following discontinuation of antiepileptic drugs in seizure–free patients: a review of current clinical experience. Acta Neurol Scand 2005; 111: 291–300.

18. Kim YD, Heo K, Park SC, et al. Antiepileptic drug withdrawal after successful surgery for intractable temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2005; 46: 251–257.

19. Kwan P, Sperling MR. Refractory seizures: try additional antiepileptic drugs (after two have failed) or go directly to early surgery evaluation? Epilepsia 2009; 50(Suppl 8): 57–62.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka
Článek Úvodník
Článek Zprávy
Článek Zprávy
Článek Zprávy
Článek Knihy
Článek Zprávy
Článek Zprávy JCL

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se