Šestileté zkušenosti s operacemi vrozených srdečních vad u dospělých


Autoři: Jana Popelová ;  Štěpán Černý ;  Roman Gebauer ;  Petr Pavel ;  Pavel Jehlička
Působiště autorů: Oddělení kardiochirurgie, Kardiocentrum Nemocnice Na Homolce, Praha
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2011; 150: 293-296
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Východisko.
Počet dospělých, u kterých je nutná operace nebo reoperace vrozené srdeční vady (VSV), trvale stoupá. Cílem práce je zhodnocení výsledků a rizikových faktorů operací dospělých s VSV na pracovišti dospělé kardiochirurgie.

Metody.
V letech 2005–2010 jsme operovali 459 dospělých s VSV ve věku 40,4 ± 15 let. Operace VSV představují 9,5 % ze všech 4854 kardiochirurgických výkonů provedených v tomto období na našem pracovišti.

Výsledky.
Třicetidenní mortalita u dospělých s VSV činila 1,1 %, hospitalizační mortalita 1,52 % a dlouhodobá mortalita 1,3 %. Reoperace po operaci v dětství představovaly 39 %, opakované reoperace 9 %, operace 3–4 chlopní 2,6 %. Robotický výkon či minithorakotomie byly provedeny v 9 %. Plicní hypertenze byla přítomna v 11,3 %, NYHA třída III–IV v 30 %. Rizikové faktory úmrtí byly: NYHA třída III–IV (p < 0,001), cyanóza (p < 0,001), těžká systolická dysfunkce levé (p = 0,006) či pravé komory (p < 0,001). Nepotvrdili jsme vyšší riziko úmrtí u starších pacientů, u žen, u plicní hypertenze, u reoperací, ani u operací 3–4 chlopní.

Závěry.
Vynikajících výsledků při operacích dospělých s SV lze dosáhnout na pracovišti dospělé kardiochirurgie při spolupráci dětského kardiochirurga se zkušeným kardiochirurgickým a anesteziologickým týmem. Významnými rizikovými faktory byla NYHA třída III–IV, cyanóza a dysfunkce pravé či levé komory.

Klíčová slova:
vrozené srdeční vady, dospělí, kardiochirurgie, mortalita, rizikové faktory, robotická kardiochirurgie.

Úvod

Počet dospělých s vrozenou srdeční vadou (VSV) neustále narůstá, dospělosti se v současnosti dožívá více než 85 % dětí narozených s VSV. Ve zprávě z 32. konference v Bethesdě je odhadovaný počet dospělých žijících s VSV asi 2800 na jeden milion obyvatel (1). Více než polovina z nich má středně významnou nebo těžkou komplexní vadu, která vyžaduje specializované sledování včetně možnosti kardiochirurgického řešení. Někteří dospělí, zvláště ti, kteří byli operováni v šedesátých a sedmdesátých letech 20. století, mívají reziduální nálezy, většina homograftů je v průběhu 15–20 let zcela zdegenerována, mnoho pacientů má progresi dříve nevýznamné vady a u řady pacientů může vzniknout i získaná srdeční vada. V některých případech může být VSV odhalena až v dospělosti (2). Všichni tito pacienti by měli být vyšetřeni a operováni ve specializovaném centru.

Většina autorů se shoduje na tom, že přítomnost dětského kardiochirurga je nezbytná, zvláště při operacích a reoperacích komplexních VSV u dospělých (3–5). Dle našeho názoru mohou však dospělí s VSV profitovat i z přítomnosti dospělého kardiochirurga, zvláště se zaměřením na záchovné chlopenní operace a z přítomnosti kardio-anesteziologa s bohatými zkušenosti s vysoce rizikovými staršími pacienty s dysfunkčním myokardem.

Předkládáme naše šestileté zkušenosti s operacemi dospělých s VSV na pracovišti dospělé kardiochirurgie s týmem složeným z dětského a zkušeného dospělého kardiochirurga.

Při hodnocení rizika operace u dospělých s VSV nelze používat Euroscore, které není pro VSV vhodné a podceňuje riziko u vysoce rizikových pacientů (6). Skórovací systémy RACHS (Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery) a ABC (Aristotle Basic Complexity Score) byly vytvořeny pro dětskou populaci VSV, pro dospělé se z mnoha důvodů nehodí (7–9). V naší práci jsme se snažili najít nejzávažnější rizikové faktory úmrtí po operaci dospělého s VSV. 

Soubor nemocných a použité metody

V Centru pro dospělé s vrozenou srdeční vadou v Nemocnici Na Homolce se staráme o 2530 dospělých s vrozenou srdeční vadou (VSV). V období mezi rokem 2005 a 2010 jsme operovali celkem 459 dospělých s VSV, v průměru 77 operací VSV u dospělých za rok. Průměrný věk dospělých s VSV byl 40 ± 15 let, žen bylo 237 (51,6 %). Operace dospělých s VSV představují 9,5 % ze všech 4854 srdečních operací, provedených v daném období na našem pracovišti (tab. 1). Naše kardiochirurgické pracoviště provádí asi 800 operací ročně se stoupajícím počtem operací chlopní a komplexních výkonů. V roce 2005 tvořily operace chlopní na našem pracovišti 54 %, v roce 2010 již 68 % všech kardiochirurgických výkonů. Operace VSV jsou prováděny na pracovišti dospělé kardiochirurgie za účasti dětského kardiochirurga.

Tab. 1. Kardiochirurgické výkony a operace dospělých s VSV v Nemocnici Na Homolce v Praze v letech 2005–2010
Kardiochirurgické výkony a operace dospělých s VSV v Nemocnici Na Homolce v Praze v letech 2005–2010

Všichni pacienti byli před operací vyšetřeni klinicky a echokardiograficky zkušeným kardiologem. Před každou reoperací byl proveden CT angiogram hrudníku s kontrastem. Velikost zkratu byla kvantifikována echokardiograficky, katetrizačně, first-pass radionuklidovou kardiografií nebo magnetickou rezonancí. Při podezření na plicní hypertenzi byla provedena pravostranná katetrizace. Koronarografie byla prováděna u všech pacientů starších 40 let nebo při podezření na koronární anomálie. Pokud bylo z chokardiografického vyšetření podezření na dysfunkci pravé komory, byla doplněna kvantifikace ejekční frakce pravé komory pomocí magnetická rezonance. Za těžkou systolickou dysfunkci levé či pravé komory byla považována ejekční frakce ≤ 35 %. Plicní hypertenze byla definována středním tlakem v plicnici nad 25 mm Hg.

Sledování pacientů po operaci bylo 100%, klinické i echokardiografické vyšetření bylo provedeno 1 měsíc, 1 rok, 3 roky a 5 let po operaci. Pokud se pacient nedostavil k plánované kontrole, byl kontaktován telefonicky, případně byla kontaktována jeho rodina a ošetřující lékař.

Při hodnocení rizikových faktorů úmrtnosti jsme nerozlišovali vzhledem k malému počtu úmrtí mezi časnou a pozdní úmrtností.

Statistická analýza byla provedena pomocí χ2-testu s Yatesovou korekcí při očekávaných četnostech pod 5. Dále byl vypočten poměr šancí (OR) a jeho 95% interval spolehlivosti. Rozdíly mezi hodnocenými skupinami byly považovány za významné při hodnotě p < 0,05. 

Výsledky

Diagnózy operovaných dospělých s VSV

Přehled jednotlivých diagnóz u operovaných dospělých pacientů s VSV je uveden v tabulce 2 a v grafu 1. Nejčastější diagnózou byla vrozená aortální vada (30 %) včetně dilatace aorty, defekt septa síní typu II (ASD) se vyskytl v 22 % a Fallotova tetralogie (TOF) ve 13,5 % operovaných. Operovali jsme 25 pacientů s Ebsteinovou anomálií (5,4 %) a 27 komplexních VSV (5,9 %) včetně pulmonální atrézie, nekorigované transpozice velkých tepen a primooperace či reoperace u pacientů s fontanovskou cirkulací (tab. 2, graf 1). 

Tab. 2. Diagnózy operovaných dospělých s VSV a jejich věk
Diagnózy operovaných dospělých s VSV a jejich věk
* Někteří pacienti měli více než 1 diagnózu.

Diagnózy operovaných dospělých s VSV
Graf 1. Diagnózy operovaných dospělých s VSV

Miniinvazivní a robotická kardiochirurgie u VSV

Pomocí robotické thorakoskopické kardiochirurgie bylo operováno 19 pacientů s defektem septa síní typu secundum a sinus venosus. Z initorakotomie bylo operováno 22 pacientů s efektem síňového septa nebo s itrální vadou. Celkem u 41 pacientů (9 %) s VSV bylo možno použít mini-invazivní přístup bez sternotomie (obr. 1, 2). Žádný z těchto pacientů nezemřel časně ani v dlouhodobém sledování.

Operace defektu septa síní pomocí robotického systému daVinci
Obr. 1. Operace defektu septa síní pomocí robotického systému daVinci

Příznivý kosmetický výsledek rok po operaci defektu septa síní pomocí robotického systému
Obr. 2. Příznivý kosmetický výsledek rok po operaci defektu septa síní pomocí robotického systému

Úmrtnost

Třicetidenní mortalita činila u operovaných dospělých s VSV 1,1 %, časně po operaci zemřelo pět pacientů. Jejich diagnózy a příčiny úmrtí jsou shrnuty v tabulce 3. Hospitalizační mortalita činila 1,52 %. Dlouhodobá mortalita u pacientů propuštěných do domácí péče činila 1,3 %, v průběhu šestiletého sledování zemřelo šest pacientů z kardiovaskulárních příčin. 

Tab. 3. Třicetidenní mortalita: zemřelo pět pacientů ze 459 (1,1 %)
Třicetidenní mortalita: zemřelo pět pacientů ze 459 (1,1 %)

Rizikové faktory

Předchozí operaci srdce v dětství prodělalo celkem 179 pacientů (39 %), opakované operace 41 pacientů (9 %). Nejvyšší počet předchozích operací u jednotlivce činil čtyři, nejvíce předchozích operací měli pacienti s pulmonální atrézií, Fallotovou tetralogií a komplexními VSV.

Plicní hypertenze se vyskytla u 52 operovaných pacientů s VSV (11,2 %), ve funkční třídě NYHA III–IV bylo 30 % pacientů a současnou operaci tří až čtyž chlopní prodělalo 12 pacientů (2,6 %).

Významnými rizikovými faktory pooperační mortality byly: funkční třída NYHA III–IV (p < 0,001; OR > 100), cyanóza (p < 0,001; OR 21,59) a těžká systolická dysfunkce levé komory (p = 0,006; OR 13,33) a pravé komory (p < 0,001; OR 12,65) s ejekční frakcí ≤ 35 %. Neprokázali jsme statisticky významně zvýšené riziko u ženského pohlaví (p = 0,203; OR 2,13), u reoperací (p = 0,258; OR 1,88), u pacientů starších 40 let (p = 0,619; OR 1,32) ani u plicní hypertenze (p = 0,072; OR 3,68) (tab. 4).

Tab. 4. Rizikové faktory mortality po operaci dospělých s VSV
Rizikové faktory mortality po operaci dospělých s VSV
* Yatesova korekce, ° nekonečno

Diskuze

V současnosti je počet dospělých žijících s VSV vyšší než počet dětí s VSV (10, 11). Zatímco kardiochirurgická péče o děti s VSV je centralizována a dobře zavedena (v Praze v Dětském kardiocentru); názory na to, kde mají být operováni dospělí pacienti s VSV se v různých zemích liší (10, 12, 13). V práci Karamlou bylo zjištěno, že dospělí operovaní dětským kardiochirurgem měli významně nižší hospitalizační mortalitu (1,87 %), než pokud byli operováni dospělým kardiochirurgem (mortalita 4,84 %), (11).

Naše centrum v Nemocnici Na Homolce započalo s operacemi VSV u dospělých v roce 2005. Mnoho dospělých s VSV má též získanou chlopenní vadu, dysfunkci komor a arytmie. Z toho důvodu jsme se domnívali, že kromě dětského kardiochirurga je vhodná i přítomnost dospělého kardiochirurga se zkušenostmi s chlopenní chirurgií a zkušeného anesteziologického týmu zvyklého starat se o kriticky nemocné starší pacienty s dysfunkčními komorami. Naše výsledky s velmi nízkou časnou mortalitou potvrdily náš předpoklad. Naše třicetidenní mortalita 1,1 % a hospitalizační mortalita 1,52 % je zcela srovnatelná s výsledky jiných zkušených a zavedených center pro dospělé s VSV, ve kterých se hospitalizační mortalita pohybuje mezi 1,87–2 % (12, 11, 14) a třicetidenní mortalita je 1,5 % (6).

Naše výsledky potvrzují, že dospělí s VSV mohou být bezpečně operováni na zkušeném a specializovaném pracovišti dospělé kardiochirurgie s přítomností dětského kardiochirurga v týmu. To je v rozporu s nálezem ve studii Karamlou, kde byla zjištěna nejvyšší hospitalizační mortalita 9,93 % právě při kombinaci operací dětským kardiochirurgem na dospělé kardiochirurgii (13). Tento rozpor je vysvětlitelný rozdílnou kvalitou dospělé kardiochirurgie. Předpokladem operací dospělých s VSV na pracovišti dospělé kardiochirurgie je vysoká kvalita daného pracoviště s nízkou mortalitou a rozsáhlými zkušenostmi s operacemi vysoce rizikových pacientů. Na našem pracovišti byla v roce 2010 celková hospitalizační mortalita všech operovaných pacientů 1,2 %, což je pod běžným průměrem.

Nejvýznamnějšími rizikovými faktory časné a pozdní mortality byly v naší studii: cyanóza v předoperační období, NYHA třída III–IV a těžká systolická dysfunkce levé nebo pravé komory. Naše výsledky jsou ve shodě s multicentrickou evropskou studií, která prokázala zcela stejné rizikové faktory pro hospitalizační mortalitu spolu s arytmiemi před operací (11). Arytmie, dysfunkce komor a cyanóza byly rizikovými faktory dlouhodobé mortality i v jiných centrech (15). V naší práci jsme nepotvrdili na rozdíl od Karamlou zvýšené riziko u operace defektu komorového septa (12). Také jsme nepotvrdili na rozdíl od Putmana zvýšené riziko u operací po 40. roce věku a u pacientů s licní hypertenzí, která se však blížila hranici statistické významnosti (6).

Naše výsledky naznačují, že těžké reziduální nálezy u dospělých s VSV by měly být řešeny včas, dříve než dojde k rozvoji významných obtíží, ale také významné dysfunkce komor. 

Závěr

Operace dospělých s VSV mohou být bezpečně prováděny na zkušeném specializovaném pracovišti dospělé kardiochirurgie. Vynikajících výsledků s nízkou třicetidenní i hospitalizační mortalitou (1,1 % a 1,52 %) bylo dosaženo při spolupráci dospělého kardiochirurga se zkušenostmi v chlopenní chirurgii s dětským kardiochirurgem. Robotické a miniinvazivní výkony byly dostupné pro 9 % VSV a nulovou mortalitou. Významnými rizikovými faktory úmrtí po operaci byly NYHA třída III–IV, cyanóza a těžká dysfunkce levé nebo pravé komory. Nepotvrdili jsme zvýšené riziko u žen, při věku nad 40 let, u plicní hypertenze, u reoperací ani při operaci tří a více chlopní. Je žádoucí operovat významné reziduální nálezy u dospělých s VSV včas, v době malých symptomů (NYHA I–II) a se zachovanou funkcí obou komor. Centralizace operací dospělých s VSV je nezbytná. 

Zkratky

ASD       – defekt septa síní

AV         – atrio-ventrikulární

AVSD     – atrio-ventrikulární septální defekt

CCTGA – vrozeně korigovaná transpozice velkých tepen

COA       – koarktace aorty

EF          – ejekční frakce

LK         – levá komora

MR        – mitrální regurgitace

NYHA    – funkční třída dle New York Heart Association

OR         – poměr šancí

PA          – pulmonální atréze

PH         – plicní hypertenze

PK         – pravá komora

PS          – pulmonální stenóza

TOF       – Fallotova tetralogie

TR         – trikuspidální regurgitace

VSD       – defekt komorového septa

VSV        – vrozené srdeční vady

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jana Popelová, CSc.

Oddělení kardiochirurgie Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2, 150 30 Praha 5

e-mail: jana.popelova@homolka.cz

Práce byla podpořena grantem MZČR VZ MZOFNM2005 (VZMZO 64203-6306).

Za statistické zhodnocení výsledků děkujeme RNDr. Věře Lánské, CSc. z oddělení lékařské statistiky IKEM, Praha.


Zdroje

1. Warnes CA, Liberthson R., Danielson GK, et al. Task Force 1: The changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol 2001; 37(5): 1170–1175.

2. Popelová J, Kolbel F, Dostálová P, Voříšková M. Echocardiography in adults with congenital heart disease. Exp Clin Cardiol 1999; 4(2): 89–93.

3. Therrien J, Warnes C, Daliento L, et al. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference 2001 Update. Recommendations for the management of adults with congenital heart disease, part II. Can J Cardiol 2001; 17: 1029–5050.

4. Warnes CA, Wiilliams RG, Bashore TM, Child JS, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of adults with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2008; 118: e714–833.

5. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NMS, et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010), European Heart J 2010; 31(23): 2915–2957.

6. Putman LM, van Gameren M, Meijboom F, et al. Seventeen years of adult congenital heart surgery: a single centre experience. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2009; (36): 96–104.

7. Jenkins KJ, Gauvreau K, Newburger JW, et al. Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 110-118.

8. O’Brian SM, Jacobs JP, Clarke DR, et al. Accuracy of the Aristotle Basic Complexity Score for classifying the mortality and morbidity potential of congenital heart surgery operations. Ann Thorac Surg 2007; 84: 2027–2037.

9. van Gameren M, et al. Risk stratification for adult congenital heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2010, doi: 10.1016/j.ejcts.2010.07.032

10. Dearani JA. Surgery for adults with congenital heart disease should be performed by congeital heart surgeons. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138: 5–7.

11. Vida VL, Berggren H, Brawn WJ, et al. Risk of surgery for congenital heart disease in the adult: a multicenter European study. Ann Thorac Surg 2007; 83: 161–168.

12. Karamlou T, Diggs BS, Person T, et al. National practice patterns for managements of adult congenital heart disease: operation by pediatric heart surgeons decreases in-hospital death. Circulation 2008; 118: 2345–2352.

13. Karamlou T, Diggs BS, Ungerleider RM, et al. Adults or big kids: what is the ideal clinical environment for management of grown-up patients with congenital heart disease? Ann Thorac Surg 2010; 90(2): 573–579.

14. Niwa K, Perloff JK, Webb G, et al. Survey of specialised tertiary care facilities for adults with congenital heart disease. Int J Cardiol 2004; 96(2): 211–216.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka
Článek Úvodník
Článek Zprávy
Článek Zprávy
Článek Zprávy
Článek Knihy
Článek Zprávy
Článek Zprávy JCL

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se