Immodin v léčbě imunoparalýzy nemocných v intenzivní péči

Immodin in the treatment of immunoparalysis in intensive care patients

Objective:
The objective of the study was to evaluate the effect of administration of the immunoregulating preparation Immodin (Sevapharma, CZ) to influence immunoparalysis in intensive care unit patients.

Method:
A double blind, randomised clinical study was designed for the above purpose. The patients in whom immunoparalysis was detected during monitoring (CD14+ HLA-DR+ ≤ 40 %) were randomised for the administration of Immodin (IM) or placebo (PL); the treatment lasted for 5 days. 45 (25 % of all monitored) patients –⁠ the men/women ratio being 29/16, 60 (54; 65) years of age –⁠ were enrolled in the study (of which 25 IM and 20 PL).

Results:
The patients did not show differences in ICU mortality –⁠ 23 IM patients survived, 2 IM patients died; 15 PL patients survived and 5 PL patients died (p = 0.214). The time of ICU hospitalisation did not differ, either -⁠ 11.6 days for IM patients (8.2; 14.9), 12.6 days for PL patients (9.1; 16.1) (P = 0.659) –⁠ nor did the number of nosocomial infections -⁠ 4 out of 25 IM patients and 4 out of 20 PL patients (p = 0.776). No difference was observed between the patient groups during a 5 day intervention period in terms of SOFA score development (p = 0.954), SIRS days (p = 0.614), sepsis or severe sepsis (respectively p = 0.451 and p = 0.250). No difference was recorded in the trends of basic immunologic parameters, either (CD14+ HLA-DR+ –⁠ p = 0.460, production of TNFα -⁠ p = 0.802, IL-6 –⁠ p = 0.335 , IL-10 –⁠ p = 0.226). The trend of inflammation parameters was also identical (CRP -⁠ p = 0.673, PCT –⁠ p = 0.711).

Conclusion:
The effect of 5 day administration of Immodin to ICU patients with symptoms of immunoparalysis does not differ from that of placebo.

Key words:
intensive care –⁠ immunoparalysis –⁠ immunostimulation –⁠ Immodin –⁠ MODS –⁠ SOFA –⁠ sepsis –⁠ prognosis

Autoři: V. Šrámek ¹; L. Dadák ¹; M. Štouračová ²; P. Štětka ¹; L. Komolíková ³; P. Kuklínek ²
Působiště autorů: Anesteziologicko-resuscitační klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta doc. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph. D. ¹; Ústav imunologie a alergologie Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta prof. MUDr. Jiří Litzman, CSc. ²; Institut biostatistiky a analýz Lékařské a přírodovědecké fakulty MU Brno, přednosta doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph. D. ³
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2007; 53(9): 954-959
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Cílem studie bylo zhodnotit vliv podávání imunoregulačního preparátu Immodin (Sevapharma, CZ) k ovlivnění imunoparalýzy u nemocných na JIP.

Metodika:
K tomuto účelu byla navržena dvojitě zaslepená randomizovaná klinická studie. Nemocní, u kterých byla během monitorace zjištěna imunoparalýza (CD14⁺HLA-DR⁺ ≤ 40 %), byli randomizováni k podávání Immodinu (IM) nebo placeba (PL) -⁠ léčba trvala 5 dní. Soubor: Do studie bylo zařazeno 45 nemocných (25 % všech monitorovaných) -⁠ muži/ženy 29/16, věk 60 (54; 65), z toho 25 z větve IM a 20 z větve PL).

Výsledky:
Nemocní se nelišili v JIP mortalitě –⁠ ve větvi IM přežili 23 a 2 zemřeli; ve větvi PL 15 přežilo a 5 zemřelo (p = 0,214). Doba hospitalizace na JIP se také nelišila –⁠ větev IM 11,6 dnů (8,2; 14,9) a větev PL 12,6 dnů (9,1; 16,1) -⁠ p = 0,659 -⁠ stejně jako počet nozokomiálních infekcí –⁠ větev IM 4 z 25 nemocných a větev PL 4 z 20 nemocných (p = 0,776). Během 5denního intervenčního intervalu nebyl mezi skupinami pozorován rozdíl ve vývoji SOFA skóre (p = 0,954), dnů SIRS (p = 0,614), sepse a těžké sepse (p = 0,451 a p = 0,250). Nebyl také zaznamenán rozdíl ve vývoji základních imunologických parametrů (CD14⁺HLA-DR⁺ -⁠ p = 0,460, produkce TNFα -⁠ p = 0,802, IL-6 -⁠ p = 0,335, IL-10 -⁠ p = 0,226). Vývoj zánětlivých parametrů byl také stejný (CRP: p = 0,673, PCT: p = 0,711).

Závěr:
Efekt 5denního podávání Immodinu nemocným v intenzivní péči, u kterých se objeví známky imunoparalýzy, se neliší od placeba.

Klíčová slova:
intenzivní péče -⁠ imunoparalýza -⁠ imunostimulace -⁠ Immodin -⁠ MODS -⁠ SOFA -⁠ sepse -⁠ prognóza

Úvod

Kritická nemoc je doprovázena velkými změnami v imunitním systému [1]. Dřívější představa, že počáteční hyperstimulace je postupně vystřídána rozvojem snížené reaktivity imunitního systému, je nesprávná v tom, že imunosuprese může být přítomna již od samého počátku kritické nemoci [2]. Imunosuprese je nebezpečná v tom, že zvyšuje riziko vzniku sekundárních infekcí a také velice pravděpodobně zhoršuje průběh infekcí již přítomných [3,4]. Přetrvávající imunoparalýza je spojena s horší prognózou ICU nemocných [5-7].

K definici imunoparalýzy u kriticky nemocných byla navržena řada parametrů a jejich kombinací. Hlavně pak -⁠ díky zásadní úloze monocytů v iniciaci obranné reakce hlavně vůči bakteriálním infekcím a infekcím způsobených houbami -⁠ exprese DR lokusu HLA II. třídy na monocytech (CD14⁺HLA-DR⁺) [8]. Přetrvávající hodnoty pod 30-40 % jsou obecně spojovány s bezprostředním rizikem smrti kriticky nemocného -⁠ mortalita dosahující až 100 % byla popsána v některých studiích [9,10].

Dalším parametrem s predikční hodnotou je ex vivo produkce tumor-nekrotizujího faktoru alfa (TNFα) plnou krví (tj. hlavně monocyty) po stimulaci lipopolysacharidem (LPS) [11,12]. Důležitou roli má i sledování koncentrace některých cytokinů (IL-6, IL-10 atd) v krvi [13-15].

Ačkoli intervence, které by zvrátily imunoparalýzu, jsou lákavou léčebnou alternativou, možnosti jsou omezené. V nedávné době byla navrženy a v laboratoři či na malých počtech nemocných zkoušeny interferon gama (IFNγ) [16], granulocyty a monocyty stimulující faktor (GM-CSF) [17] a granulocyty stimulující faktor (G-CSF) [18,19].

Immodin (Sevapharma,CZ) je dialyzát homogenovaných leukocytů získaných od registrovaných dárců krve. V České republice je více než 40 let používán v klinických situacích spojených se sníženou buněčnou imunitou. Immodin obsahuje směs nízkomolekulárních (< 10 kD) biologicky aktivních látek. Vedle řady jiných indikací byl Immodin v ČR opakovaně zkoušen i u nemocných v předoperační přípravě nemocných s prokázaným buněčným deficitem a u nemocných vyžadujících intenzivní péči -⁠ zde převážně u nemocných s polytraumaty [20-22]. Tyto studie však nebyly navrženy tak, aby mohla být účinnost Immodinu v těchto indikacích náležitě ověřena.

Hlavním cílem naší studie bylo zjistit, zda 5denní léčba Immodinem vede k reverzi imunoparalýzy u kriticky nemocných vyžadujících dlouhodobou intenzivní péči. Vedlejšími cíli bylo sledování vývoje multiorgánového selhávání (MODS) a výskyt sepse.

K tomuto účelu jsme na našem pracovišti provedli prospektivní, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou klinickou studii.

Metody

Studie byla odsouhlasena lokální etické komise a před zařazením do studie byl získán písemný souhlas nemocného nebo člena rodiny. Nemocní, u kterých ranní vizita první den hospitalizace (D1) na ICU (D0 = den přijetí) odhadla pobyt na JIP > 3 dny, byli zařazeni do studie.

Mezi vyřazovací kritéria patřila: chemo -⁠ a/nebo radioterapie během posledních 3 měsíců, léčba kortikosteroidy (s výjimkou inhalačních) v posledních 4 týdnech, hematologická malignita, autoimunitní onemocnění a nemocní, u kterých v D1-D2 nebylo možno provést základní vyšetření (páteční příjmy na JIP).

U sledovaných nemocných byl v D1 (D0 = den přijetí na JIP) a dále v 5denních intervalech nabírán imunologický profil. Protože imunologické vyšetření nebylo možné provést o víkendech, nabírali jsme u sobotních příjmů náběry v D2 a pokud D5 připadl na víkend, byly náběry provedeny v D4 nebo D6.

V případě, že v kterýkoli z dnů, v nichž byl prováděn imunomonotoring, klesla exprese CD14⁺ HLA-DR⁺ ≤ 40 %, byli nemocní randomizováni k podání Immodinu nebo placeba (fyziologický roztok) subkutánně po dobu následujících 5 dnů vždy v odpoledních hodinách. K randomizaci byla použita metoda permutační blokové randomizace. Jako stratifikační faktory byly zvoleny pohlaví, věk, SOFA skóre a oddělení hospitalizace. Pro potřeby studie uložila Sevapharma lék i placebo v nemocniční lékárně v krabičkách Immodinu vždy v balení po 5 lahvičkách à 5 ml (buď lék nebo placebo). Aplikaci léku (nebo placeba) prováděla ošetřující sestra, která nebyla součástí výzkumného týmu. Vedoucí lékárník měl k dispozici seznam, rozlišující lék a placebo, aby v případě potřeby (alergické projevy v možné souvislosti s Immodinem, leukemoidní reakce > 30 ×10⁹/l) mohla být studie odslepena. Žádný z badatelů (kliničtí ani laboratorní pracovníci) nevěděl, zda je nemocnému podáván Immodin či placebo. Odslepení bylo provedeno až po ukončení studie a jejím statistickém zpracování.

Laboratorní náběry

Odběr a zpracování vzorků: heparinizovaná krev byla zpracována nejpozději do 2 hodin po odběru. Flowcytometrií (Beckman Coulter) bylo stanoveno následující spektrum povrchových antigenů bílé krevní řady: CD3, CD4, CD8, CD14, HLA-DR, CD38.

Automatizovaná chemiluminiscenční immunoassay (Immulite, DPC, USA) byla použita ke stanovení sérové hladiny IL-10 a IL-6 a ke stanovení produkce TNFα plnou krví po stimulaci LPS (koncentrace 500 pg/ml) ex vivo. Prokalcitonin (PCT) by stanovován v séru chemiluminiscenční imunoanalýzou (Brahms Diagnostika GmbH, Německo). C-reaktivní protein (CRP) v séru byl stanovován nefelometricky.

Sledování

Nemocní přijatí na naši JIP jsou sledováni v Registru intenzivní péče (RIP) -⁠ použili jsme denní SOFA skóre a dobu pobytu na JIP [23]. Data do RIP jsou zadávána dvěma pověřenými sestrami. Během hospitalizace jsme dále sledovali přítomnost SIRS, sepse, těžké sepse dle kritérií ACCP/SCCM kosenzuální konference a studie Prowess [24,25]. Dále bylo sledováno podávání antibiotik, nozokomiálních nákaz a vybraných imunomodulačních intervencí (kortikoidy v léčbě septického šoku, operační intervence).

Statistika

Výsledky byly zpracovány programem Statistica version 7.1 (StatSoft, Inc. 2005). Pro spojité parametry byl určen průměr a 95% interval spolehlivosti. Ne všechny parametry splňovaly předpoklad normality vstupních dat, proto byly použity jak parametrické, tak i neparametrické metody. Data jsou uvedena jako medián (Q25; Q75). K prokázání rozdílu v časovém průběhu parametrů mezi rameny byla použita repeated measures ANOVA doplněná párovými t-testy, Wilcoxon testy nebo ANOVA testem pro vyhodnocení časové změny parametrů v každém ze studovaných ramen. Po srovnání rozdílu ve spojitých parametrech mezi různými skupinami pacientů byl použit dvouvýběrový t-test nebo neparametrický Mannův-Whitneyův test. Pro hodnocení rozdílu v kategoriálních parametrech byl použit Fisherův exaktní test nebo M-L χ² test. Veškeré statistické testy byly provedeny na 5% hladině významnosti.

Výsledky

Od října roku 2004 do srpna roku 2006 bylo do studie zařazeno celkem 179 nemocných -⁠ muži/ženy 122/57, věk 61 (59; 63) let. 148 nemocných bylo z JIP propuštěno (S) a 31 na JIP zemřelo (NS).

U 45 (25 %) nemocných -⁠ muži/ženy 29/16, věk 60 (54; 65) let došlo alespoň v jednom z monitorovaných dnů k poklesu CD14⁺ HLA-DR⁺ ≤ 40 % a byli zařazeni do studie -⁠ Immodin byl podáván 25 a placebo 20 nemocným. U žádného nemocného nebylo podávání Immodinu, resp. placeba odslepeno před ukončením studie.

Nemocní se ve skupinách nelišili v JIP mortalitě -⁠ Immodin 23 přežili, 2 zemřeli; placebo 15 přežilo a 5 zemřelo (p = 0,214). Randomizovaní (tzn. nemocní s imunoparalýzou) se nelišili v JIP mortalitě od ostatních imunomonitorovaných nemocných (15,6 a 17,9 %; p = 0,822). Doba hospitalizace na JIP se u skupin ve studii nelišila -⁠ Immodin 11,6 dnů (8,2; 14,9) a placebo 12,6 dnů (9,1; 16,1) (p = 0,659). Skupiny se během pobytu na JIP nelišily v počtu nozokomiálních infekcí -⁠ Immodin 4 z 25 nemocných a placebo 4 z 20 nemocných (p = 0,776). Skupiny se významně lišily v počtu dní, v nichž nebyla během pobytu na JIP podávána antibiotika -⁠ Immodin 2,3 dne (1,1; 3,6) a placebo 0,8 dne (0; 1,5) (p = 0,040).

Porovnání 5denních intervalů léčby

SOFA skóre

Vývoj SOFA skóre se během 5 denního intervenčního intervalu mezi skupinami nelišil (p = 0,954), u obou skupin došlo k významnému poklesu SOFA skóre (p < 0,001), graf 1.

Pokles celkového SOFA skóre byl dán snížením dysfunkce respiračního, kardiovaskulárního a CNS a koagulačního systému (vždy p < 0,001). Byl zřetelný trend i ke zlepšování renální dysfunkce (p = 0,074). Naopak jaterní dysfunkce se neměnila.

Výskyt SIRS, sepse a těžké sepse, imunomodulační intervence

Během 5 dnů léčby se skupiny nelišily v počtu dnů, v nichž byla splněna kritéria SIRS -⁠ Immodin 3,1 dne (2,4; 3,8) a placebo 2,8 dne (1,9; 3,7), p = 0,614. Také nebyl rozdíl ve dnech, v nichž byla přítomna sepse -⁠ Immodin 2,0 dny (1,2; 2,8) a placebo 2,5 dne (1,5; 3,4), p = 0,451. To platilo i pro těžkou sepsi -⁠ Immodin 1,1 dne (0,5; 1,7) a placebo 1,7 dne (0,8; 2,5), p = 0,250. V průběhu 5 dnů léčby se nemocní ve skupinách nelišili v počtu operačních intervencí ani podávání stresových dávek kortikoidů (i.v. hydrokortizon < 300 mg/den).

Laboratorní parametry

Vývoj CRP se mezi D1 a D5 u obou skupin nelišil (p = 0,673). U skupiny Immodin kleslo CRP z 185 mg/l (132; 238) na 101 mg/l (67; 134), p = 0,004, u placeba z 194 mg/l (152; 236) na 90 mg/l (59; 121), p < 0,001. Podobně se u obou skupin choval i vývoj hladin PCT (p = 0,711). U skupiny Immodin klesl PCT z 15,3 ng/l (1,7; 28,9) na 3,0 ng/l (0,2; 5,9), p = 0,003, u placeba z 7,9 ng/l (3,7; 12,0) na 1,7 ng/l (0,4; 2,9). p < 0,001.

Imunologie

Vývoj CD14⁺ HLA-DR⁺ zobrazuje graf 2. U obou skupin došlo k signifikantnímu vzestupu -⁠ Immodin z 30 % (27; 33) na 55 % (44; 65), p < 0,001, a placebo z 31 % (28; 35) na 51 % (41; 62) (p < 0,001). Mezi skupinami se vývoj nelišil (p = 0,460).

**Graf 2. Vývoj CD14<sup>+</sup> HLADR<sup>+</sup> během 5denního intervenčního intervalu.**

Produkce TNFα u obou skupin mírně stoupala -⁠ Immodin z 769 pg/l (629; 910) na 887 pg/l (783; 991), p = 0,155 a placebo z 630 pg/l (495; 765) na 778 pg/l (654; 901), p = 0,152. Skupiny se od sebe nelišily (p = 0,803), graf 3.

**Graf 3. Vývoj produkce TNFα během 5denního intervenčního intervalu.**

IL-6 u obou skupin signifikantně pokleslo. Immodin z 215 pg/l (100; 331) na 97 pg/l (0; 194), p = 0,011) a placebo z 357 pg/l (173; 541) na 52 pg/l (27; 77), p = 0,004. Skupiny se od sebe nelišily (p = 0,335), graf 4.

**Graf 4. Vývoj hladin IL-6 během 5denního intervenčního intervalu.**

Průběh IL-10 se u obou skupin nelišil (p = 0,226). V obou skupinách byl patrný trend k poklesu. Ve skupině Immodin poklesly koncentrace z 23,9 pg/l (11,1; 36,7) na 15,2 pg/l (7,6; 22,9), p = 0,494) a placebo z 33,2 pg/l (12,8; 53,7) na 13,1 pg/l (7,6; 18,7) (p = 0,012), graf 5.

**Graf 5. Vývoj hladin IL-10 během 5denního intervenčního intervalu.**

Absolutní počty T-lymfocytů a jejich subpopulací byly většinou nižší nebo se pohybovaly na dolní hranici normy. Poměr CD4⁺ CD8⁺ byl normální. Mezi skupinami jsme nenalezli rozdíly v hodnotách ani jejich vývoji: T-lymfocyty -⁠ CD3⁺ (p = 0,866), aktivované formy -⁠ CD3⁺ DR⁺ (p = 0,731), poměr pomocných a cytotoxických T-lymfocytů -⁠ CD4/CD8 (p = 0,548).

Jediný rozdíl jsme nalezli ve vývoji počtu leukocytů (p = 0,012). Zatímco u skupiny Immodin došlo k vzestupu z 13,2 × 10⁹/l (10,5; 15,9) na 14,1 × 10⁹/l (11,6; 16,6) (p = 0,076), u placeba počet mírně klesal -⁠ z 16,4 × 10⁹/l (12,6; 20,3) na 14,4 × 10⁹/l (10,5; 18,3) (p = 0,074).

Diskuse

Shrnutí

Pětidenní léčba Immodinem nemocných v intenzivní péči, u kterých se objevila imunoparalýza, neovlivnila imunoparalýzu ani ostatní imunologické a biochemické parametry jinak než podávání placeba. Také základní ukazatele celkové prognózy (JIP mortalita, vývoj MODS, výskyt sepse a nozokomiálních nákaz) byly stejné.

5denní intervence

Během 5 dnů léčby došlo k výraznému pozitivnímu ovlivnění tíže MODS (pokles SOFA skóre), zlepšení imunologické kompetence (zvýšení CD14⁺ HLA-DR⁺ a produkce TNFα, snížení hladin IL-6 a IL-10) a poklesu zánětlivých parametrů (CRP, PCT) -⁠ a to u obou skupin nemocných. Zřejmě tedy detekovaná imunoparalýza odpovídala celkovému zhoršení (často asi způsobenému sepsí –⁠ 40-50 % dnů sepse během 5 dnů léčby) a během následujících dnů docházelo ke stabilizaci stavu. Je zřejmé, že naše intervence byla jen jednou z mnoha imunomodulačních podnětů, které se ve sledovaném období mohly odehrát. Námi sledované operační intervence a podávání stresových dávek kortikoidů -⁠ ve kterých se nemocní nelišili -⁠ jsou jen jedny z možných [26,27]. V tomto světle je vlastní účinky Immodinu skutečně obtížné hodnotit.

Design studie

V designu studie jsme zvolili podávání Immodinu až při detekci imunoparalýzy. U 38 nemocných (84 %) proběhla randomizace již v D1 -⁠ ve většině případů byla tedy imunoparalýza již přítomna v době přijetí na JIP. Náš design studie neumožňuje se vyjádřit k tomu, zda „preventivní“ podávání Immodinu -⁠ tzn. například podávání všem kriticky nemocným nebo nemocným v „šedé zóně imunokompetence“ (CD14⁺ HLA-DR⁺ 40 -⁠ 70 %) -⁠ by mělo jiný efekt.

Nemůžeme také vyloučit, že by se efekt léčby projevil až při delší podávání Immodinu. Avšak vzhledem k tomu, že docházelo ke „spontánnímu“ zlepšování imunologických parametrů i ve skupině placeba, není to příliš pravděpodobné.

Immodin a další imunologické parametry

Immodin aktivuje převážně T-lymfocyty a také stimuluje proliferaci a diferenciaci dalších imunologicky aktivních buněk. Immodin podporuje metabolizmus makrofágů, zvyšuje produkci specifických cytokinů (např. IFNγ) atd. Ve studii jsme nepozorovali rozdíly v průběhu počtu a aktivity T-lymfocytů a jejich subpopulací (CD3⁺, CD3⁺ HLA-DR⁺, CD4, CD8 a CD4/CD8).

Jediným rozdílem zůstává mírný vzestup (statisticky signifikantní) leukocytů ve skupině Immodin. U obou skupin však hodnoty zůstávaly v rozmezí 13 -⁠ 16 ×10⁹/l, což jsou hodnoty mírně zvýšené, „klinicky velmi podobné“.

Závěr

V naší studii jsme prokázali, že 5denní léčba Immodinem u nemocných v intenzivní péči s imunoparalýzou se neliší od placeba v ovlivnění průběhu biochemických ani imunologických parametrů. Také základní ukazatele celkové prognózy (JIP mortalita, průběh MODS, výskyt sepse a nozokomiálních nákaz) se nemění. Podávání Immodinu kriticky nemocným s imunoparalýzou není podložené.

Studie byla podpořena grantem IGA MZCR NR 7777-3.

doc. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph.D.

Anesteziologicko-resuscitační klinika LF MU a FN u sv. Anny

www.fnusa.cz

e-mail: vladimir.sramek@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 22. 1. 2007

Přijato po recenzi: 1. 3. 2007

Zdroje

1. Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med 1996; 24 : 1125-1128.

2. Kox WJ, Volk T, Kox SN et al. Immunomodulatory therapies in sepsis. Intensive Care Med 2000; 26(Suppl 1): S124-S128.

3. Van den Berk JM, Oldenburger RH, van den Berg AP et al. Low HLA-DR expression on monocytes as a prognostic marker for bacterial sepsis after liver transplantation. Transplantation 1997; 27 : 1846-1848.

4. Hartemink KJ, Paul MA, Spijkstra JJ et al. Immunoparalysis as a cause for invasive aspergillosis? Intensive Care Med 2003; May 24 (Epub; v tisku).

5. Muller Kobold AC, Tulleken JE et al. Leukocyte activation in sepsis; correlations with disease state and mortality. Intensive Care Med 2000; 26 : 883-892.

6. Heinzelmann M, Mercer-Jones M, Cheadle WG et al CD14 expression in injured patients correlates with outcome. Ann Surg 1996; 224 : 91-96.

7. Richter A, Nebe T, Kattermann R et al. Immune paralysis in acute pancreatitis -⁠ HLA-DR antigen expression on CD14+ DR+ monocytes. Langenbecks Arch Chir 1996; 381 : 38-41.

8. Payen D, Faivre V, Lukascewicz AC et al. Assesment of immunological status in the critically ill. Minerva Anesthesiol 2000; 66 : 351-357.

9. Nierhaus A, Schneider CG, Frings D et al. Sequential assessment of immune function in SIRS and sepsis:monocyte function, severity and outcome. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 2): S199.

10. Monneret G, Lepape A, Voirin N et al. Persisting low monocyte human leukocyte antigen-DR expression predicts mortality in septic shock. Intensive Care Med 2006; 32 : 1175-1183.

11. Monneret G, Finck ME, Venet F et al. The anti-inflammatory response dominates after septic shock: association of low monocyte HLA-DR expression and high interleukin-10 concentration. Immunol Lett 2004; 95 : 193-198.

12. Ploder M, Pelinka L, Schmuckenschlager C et al. Lipopolysaccharide-induced tumor necrosis factor alpha production and not monocyte human leukocyte antigen-DR expression is correlated with survival in septic trauma patients. Shock 2006; 25 : 129-134.

13. Patel RT, Deen KI, Youngs D et al. Interleukin 6 is a prognostic indicator of outcome in severe intra-abdominal sepsis. Br J Surg 1994; 81 : 1306-1308.

14. Geppert A, Dorninger A, Delle-Karth G et al. Plasma concentrations of interleukin-6, organ failure, vasopressor support, and successful coronary revascularization in predicting 30-day mortality of patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Crit Care Med 2006; 34 : 2035-2042.

15. Taniguchi T, Koido Y, Aiboshi J et al. Change in the ratio of interleukin-6 to interleukin-10 predicts a poor outcome in patients with systemic inflammatory response syndrome. Crit Care Med 1999; 27 : 1262-1264.

16. Kox WJ, Bone RC, Krausch D et al. Interferon gamma-1b in the treatment of compensatory anti-inflammatory response syndrome. A new approach: proof of principle. Arch Intern Med 1997; 157 : 389-393.

17. Nierhaus A, Montag B, Timmler N et al. Reversal of immunoparalysis by recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2003; 29 : 646-651.

18. Weiss M, Voglic S, Harms-Schirra B et al. Effects of exogenous recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (filgrastim, rhG-CSF) on neutrophils of critically ill patients with systemic inflammatory response syndrome depend on endogenous G-CSF plasma concentrations on admission. Intensive Care Med 2003; 29 : 904-914.

19. Stephens DP, Fisher DA, Currie BJ. An audit of the use of granulocyte colony-stimulating factor in septic shock. Intern Med J 2002; 32 : 143-148.

20. Vrubel J, Hána I. Léčení buněčné imunodeficience u chirurgických nemocných. Cesk Epidemiol Mikrobiol Imunol 1993; 42 : 93.

21. Bosáková H, Řehořková D, Hude P et al. Problematika imunodeficience u polytraumatizovaných pacientů a upacientů s paraněním pateře -⁠ možnosti jejího ovlivnění. In: Zazula R at al. Ročenka intenzivní medicíny 2003. Praha: Galén: 167-168.

22. Průcha M, Limberk B. Syndrom sekundárního posttraumatického imunodeficitu u pacientů anesteziologicko-resuscitačního oddělení. Možnosti imunomodulační terapie. Cesk Epidemiol Mikrobiol Imunol 1993; 42; 116-120.

23. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on “sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med 1998; 26 : 1793-1800.

24. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20 : 864-874.

25. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344 : 699-709.

26. Alkharfy KM, Kellum JA, Matzke GR. Unintended immunomodulation: part I. Effects of common clinical conditions on cytokine biosynthesis. Shock 2000; 13 : 333-345.

27. Alkharfy KM, Kellum JA, Matzke GR. Unintended immunomodulation: part II. Effects of pharmacological agents on cytokine activity. Shock 2000; 13 : 346-360.