Management of bleeding in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2) Registry

Získaná hemofilie A (AHA) je vzácné krvácivé onemocnění způsobené autoprotilátkami proti koagulačnímu faktoru VIII (FVIII). Vzniká obvykle sekundárně ve spojení s řadou různých onemocnění, včetně autoimunitních chorob, solidních nádorů, lymfoproliferativních onemocnění, dále v souvislosti s těhotenstvím, po traumatu a invazivních zákrocích. Přibližně u 50 % případů není primární příčina identifikována. Incidence podle údajů v literatuře kolísá mezi 0,1 a 1,5 případů na milion populace. Pacienti bez pozitivní rodinné nebo osobní anamnézy mají obvykle náhlý začátek. Krvácení při diagnóze je zpravidla těžké (> 67 % případů), může být i lehké. Přibližně 25 % pacientů nevyžaduje hemostatickou léčbu. Klinické projevy nekorelují s hladinou FVIII nebo titrem inhibitoru. Ve srovnání s hereditární hemofilií je neobvyklé krvácení do kloubů. Mortalita z krvácení nebo jiného vztahu k AHA se uvádí mezi 7,9 a 22 %. Nejčastěji užívané prostředky ke zvládnutí krvácení jsou přemosťující (bypassing) přípravky, rekombinantní aktivovaný FVII (rFVIIa) nebo koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC), nebo substituce koncentráty FVIII či indukce uvolňování FVIII pomocí 1-desamino-9-D-arginin-vasopresinu (DDAVP). Optimální terapie je kontroverzní. Dostupná data vycházejí z klinických a retrospektivních studií.

Předmětem této práce bylo provést primární analýzu hemostatické léčby krvácivých epizod při použití  rFVIIa, aPCC, FVIII nebo DDAVP; k tomu využít data Evropského registru pro získanou hemofilii (European Acquired Hemophilia registry, EACH2), který shromažďuje od r. 2003 informace o současné léčbě pacientů s AHA. Neposkytuje léčebný protokol, pacienti jsou léčeni podle lokální klinické praxe.

Soubor, metody a výsledky. Celkově se podílelo 117 center ze 13 evropských zemí na databázi registru. Mezi lednem 2003 a prosincem 2008 vstoupilo do databáze 501 pacientů. 482 pacientů mělo alespoň jednu krvácivou epizodu, u 19 (3,8 %) nebylo zaznamenáno žádné krvácení. 230 (47,7 %) pacientů byly ženy, 252 (52,3 %) byli muži. Základní charakteristiky u pacientů s krvácením a u pacientů bez krvácení byly podobné s ohledem na věk, pohlaví, váhu, Hb, hladinu FVIII, titr inhibitoru a vazbu na základní onemocnění. Hemostatickou léčbu nedostalo 144 (30 %) ze 482 pacientů. Léčení a neléčení pacienti se lišili pouze v koncentraci Hb (86 vs. 109 g/l), místem a závažností krvácení (vše P < 0,0001). Mezi 307 pacienty léčenými hemostatickými přípravky první linie dostávalo: 174 (56 %) rFVIIa, 63 (20,5 %) aPCC, 56 (18,2 %) FVIII a 14 (4,6 %) DDAVP.

Výsledky Krvácení bylo zvládnuto u 269 pacientů (79,6 %) z 338 léčených hemostatickými přípravky 1. linie nebo samotnou pomocnou terapií. Srovnání léčebného efektu nezkresleným stanovením podle iniciální terapie bylo provedeno statistickou metodou PSM (propensity score matching). Signifikantně vyšší kontroly krvácení bylo dosaženo přemosťujícími prostředky ve srovnání s FVIII/DDAVP (93,3 % vs. 68,3 %; P = 0,003). Kontrola krvácení byla podobná mezi rFVIIa a aPCC (93,0 %; P = 1). Trombotické příhody v souvislosti s hemostatickou terapií byly zaznamenány u 13 ze 482 pacientů. (infarkt myokardu, mozková příhoda, žilní tromboembolismus) Jsou podrobně rozvedeny. Celková mortalita mezi pacienty s iniciální léčbou byla 66 ze 338 (19,5 %). V diskusi uvádějí autoři i některé limitace ve vztahu k EACH2 registru a explorativnímu charakteru studia efektivity poskytované léčby.

Závěr. Evropský registr pro získanou hemofilií A umožnil analyzovat data klinické praxe při léčbě krvácivých epizod u získané hemofilie A. Jde o největší soubor, který je t. č. referován v literatuře. Srovnání dvou léčebných strategií ukázalo signifikantní vyšší účinek léčby přípravky s bypassing aktivitou. Zvládnutí krvácení může být dosaženo ve víc než 90 % pacientů. Data také podporují opatrnost při užití těchto látek u typické populace se získanou hemofilií A vzhledem k riziku jak arteriálních, tak venózních trombotických příhod.

Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.