Konzultace jako hlavní faktor ovlivňující volbu aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce: srovnání výsledků studie CHOICE


Consultation as the main factor affecting the choice of way of using the combined hormonal contraception: comparison of the CHOICE study results

The CHOICE study undertaken in all 11 European countries has shown that, following provision of the proper instruction on all the ways of using combined hormonal contraception, an increasing preference for non-oral application systems has been observed. In all the countries included in the CHOICE study, the number of women, who would choose the vaginal ring, has significantly increased. Except for the Czech and Slovak republics the use of contraceptive patches has also increased. The increase in non-oral use is related to a higher age of patients, existence of long lasting relationship, higher education and anamnesis of unintended pregnancy. The study has proven a significant effect of receiving a proper instruction and consultation with a physician on the patient’s choice of contraception.

Key words:
combined oral contraceptive – COC – CHOICE Study – vaginal ring – contraceptive pill – contraceptive plaster


Autoři: Tomáš Fait
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2012; 16(2-4): 102-107
Kategorie: Kontracepce: přehledový článek

Souhrn

Studie CHOICE ve všech 11 evropských zemích ukázala, že po řádném poučení o všech aplikačních formách kombinované hormonální antikoncepce dochází ke zvýšení preference neperorálních aplikačních systémů. Ve všech zemích studie CHOICE došlo k významnému nárůstu počtu žen, které by volily vaginální kroužek. S výjimkou České a Slovenské republiky došlo k nárůstu i u antikoncepčních náplastí. Nárůst neperorálních forem byl spojen s vyšším věkem pacientek, existencí trvalého vztahu, vyšším vzděláním a anamnézou nechtěného těhotenství. Studie prokázala významný vliv řádného poučení a konzultace s lékařem pro volbu antikoncepce pacientkou.

Klíčová slova:
kombinovaná hormonální antikoncepce – studie CHOICE – vaginální kroužek – antikoncepční pilulka – antikoncepční náplast

Úvod

Antikoncepce/kontracepce je označení pro každou metodu zabraňující neplánovanému otěhotnění. Přestože demografické křivky v Evropě ukazují posun reprodukce do vyššího věku, a dalo by se tak očekávat, že evropské ženy mají kontrolu otěhotnění pevně v rukou, stále přetrvává vysoké procento nechtěných těhotenství v krajním případě řešených umělým přerušením těhotenství (UPT) [1].

Nejužší vztah mezi snížením potratovosti a užíváním antikoncepce vykazuje hormonální kombinovaná antikoncepce. V České republice například v letech 1990 až 2010 poklesl počet UPT o 78 % z 107 131 na 23 998, za současného nárůstu počtu uživatelek hormonální antikoncepce o 1 066 % z 110 147 na 1 175 042.

Kombinovaná hormonální antikoncepce (combined hormonal contraception – CHC) prošla za 50 let od svého vzniku významným vývojem ve složení přípravků. Došlo ke snížení dávky estrogenní složky a k zavedení nových progestinů. Nově se objevují i přípravky s estradiolvalerátem a estradiolem nahrazujícím doposud univerzální ethinylestradiol. Na trhu je relativně velké množství originálních přípravků lišících se dávkou estrogenu nebo použitým progestinem i jejich generických kopií. Dalším směrem, který vývoj kombinované hormonální antikoncepce sleduje, je zavádění nových aplikačních forem. Ještě nedávno si absolutní většina laiků i někteří lékaři pod pojmem kombinovaná hormonální antikoncepce nedokázalo představit jinou formu než pilulku s každodenním užitím [2].

Studie CHOICE (Contraception Health Research Of Informed Choice Experience) byla s vědeckou podporou Evropské společnosti pro kontracepci (European Society of Contraception – ESC) prováděna v 11 evropských zemích s rozdílnými kontracepčními zvyklostmi. Jejími primárními cíli bylo zjistit vliv řádného poučení a charakteristiky uživatelky na volbu aplikační metody antikoncepce. Jednotlivá národní data byla již publikována [3,4,5,6], nyní byla k publikování uvolněna i komplexní data z celé studie [7,8]. To umožňuje celou řadu srovnání.

Soubor a metodika

Multicentrická studie CHOICE probíhala v Rakousku, Belgii, České a Slovenské republice, Izraeli, Holandsku, Polsku, Rusku, Švédsku, Švýcarsku a na Ukrajině. Studie se zúčastnilo 18 787 žen ve věku 15–40 let, které chtěly zahájit nebo znovu zahájit užívání kombinované hormonální antikoncepce.

Vyloučeny byly ženy, u nichž vedla nespokojenost s některou z metod CHC k naprostému odmítání CHC, a ženy, u kterých byla CHC kontraindikována.

Sledovány byly některé charakteristiky pacientek, které potenciálně mohou ovlivňovat volbu aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce (věk, vzdělání, existence trvalého partnerského vztahu). Byl porovnáván výběr před a po standardizovaném poučení.

Základem podávané informace byla srovnávací tabulka (tab. 1) ukazující rovnocennost všech 3 forem podání – pilulka, náplast, vaginální kroužek – v účinnosti a bezpečnosti.

Tab. 1. Metody kombinované hormonální antikoncepce Všechny dále uvedené metody obsahují stálou kombinaci estrogenu a progesteronu. Hlavní rozdíly mezi nimi spočívají ve frekvenci a cestě podání. Tyto rozdíly mohou významně ovlivnit pohodlnost užívání.
Metody kombinované hormonální antikoncepce
Všechny dále uvedené metody obsahují stálou kombinaci estrogenu a progesteronu. Hlavní rozdíly mezi nimi spočívají ve frekvenci a cestě
podání. Tyto rozdíly mohou významně ovlivnit pohodlnost užívání.

Potřebná velikost studie byla stanovena z předpokladu, že konzultace povede ke změně volby aplikační metody alespoň u 3 % žen. K dosažení statisticky významných výsledků bylo nutno zařadit 1 500 žen. Počet žen byl navýšen o 20 % pro případ chyby nebo opomenutí při vyplnění dotazníků na 1 850 žen. V hodnocení byl užit McNemarův test úměrnosti na statistické úrovni 1,25 % pro volbu metody antikoncepce a na 5% hladině významnosti pro sledované parametry. Dle charakteru proměnných byl užit mnohorozměrný regresní model, krokový regresní model a pro otázky s proměnnou ano/ne binominální regresní model.

Výsledky

Do studie CHOICE zařadilo od dubna 2009 do října 2010 celkem 1 730 zdravotníků z 11 zemí 18 787 žen z celkem 65 603 žen, které navštívily jejich ordinace ve vztahu k antikoncepci. Průměrný věk souboru byl 25,8 ± 6,4 roku, 75 % souboru tvořily ženy ve věku 15–30 let. Většina z nich (83 %) měla trvalý partnerský vztah. Třetina (41,8 %) z nich udávala jako poslední užívanou antikoncepční metodu perorální kombinovanou antikoncepci (COC), tab. 2.

Tab. 2. Charakteristika souboru žen (n = 18 787)
Charakteristika souboru žen (n = 18 787)

V anamnéze udávalo nechtěné těhotenství 20 % žen a interrupci 18 % žen. Výskyt nechtěných těhotenství se vymykal z průměru v Rusku (40 %) a na Ukrajině (48 %), tab. 3.

Tab. 3. Anamnéza nechtěného těhotenství řešeného interrupcí (% souboru)
Anamnéza nechtěného těhotenství řešeného interrupcí (% souboru)

V celém souboru zvolilo po konzultaci 47 % žen jinou metodu, než jakou původně zamýšlelo. Každá 4. žena, která původně zamýšlela užívat pilulku, si vybrala jinou aplikační metodu (65 % si vybralo vaginální kroužek, 16 % náplast). Celkem vzrostla volba náplasti z 5 % na 8 %, respektive o 3,7% (97,5% CI: 3,3–4,2 %, p < 0,0001). Volba vaginálního kroužku narostla z 8% na 30 %, tedy o 21,7% (97,5% CI: 21,0–22,05, p < 0,0001), graf 1, graf 2.

Volba antikoncepční metody před konzultací
Graf 1. Volba antikoncepční metody před konzultací

Výsledná volba antikoncepční metody po konzultaci
Graf 2. Výsledná volba antikoncepční metody po konzultaci

Prakticky všechny nerozhodnuté ženy našly po konzultaci antikoncepční metodu, která jim nejlépe vyhovovala. Volba perorální antikoncepce (pilulky) vzrostla nejvíce v Rusku o 11 % a Švédsku o 5 %, transdermální antikoncepce (náplasti) nejvíce v Rusku o 7 % a Izraeli o 6 % a vaginálního kroužku na Ukrajině a v České a Slovenské republice o 36 %.

V ČR a SR byly výsledky obdobné, jen ženy zvažující COC byly méně ochotny volit jinou metodu, a tak zůstala preference perorální formy (pilulky) nezměněna se zastoupením 47 % (CI 95% 44%–50%, 906 žen), stejně jako u náplasti se zastoupením 4% (CI 95% 3%–6%, 87 žen). U transdermální formy (náplasti) v ČR a SR tak jako v jediné zkoumané zemi nedošlo k nárůstu. U vaginálního kroužku došlo k nárůstu o 36 % (CI 97,5% 33,9% – 38,9%, p < 0,0001) z původně zamýšlených 6,2 % na 42,6 % (CI 95% 40%–46%, 837 žen). Kroužek získal 54 % z nerozhodnutých a 39 % z těch, které uvažovaly o jiné než kombinované hormonální antikoncepci (graf 3, graf 4).

Předpokládaná antikoncepční metoda před konzultací v ČR a SR
Graf 3. Předpokládaná antikoncepční metoda před konzultací v ČR a SR

Vybraná aplikační cesta kombinované hormonální antikoncepce po konzultaci v ČR a SR
Graf 4. Vybraná aplikační cesta kombinované hormonální antikoncepce po konzultaci v ČR a SR

Soubor 8 374 žen, které byly připraveny dále užívat COC, byl analyzován z pohledu možnosti změny této volby. Vyšší pravděpodobnost změny vykazovaly vysokoškolsky vzdělané ženy proti středoškolačkám, ženy s trvalým partnerským vztahem, ženy s anamnézou neplánovaného otěhotnění. Pravděpodobnost změny rostla s věkem.

Pravděpodobnost změny z jiné aplikační metody na náplast v souboru 15 897 žen byla ovlivněna pohlavím lékaře a jím nejčastěji doporučovaným typem antikoncepce (tab. 4).

Tab. 4. Význam vybraných faktorů pro volbu náplasti (n = 15 897)
Význam vybraných faktorů pro volbu náplasti (n = 15 897)

V celkovém počtu 14 815 žen, které si nezvolily primárně vaginální kroužek, se jako významný faktor pro změnu tohoto názoru ukázalo místo pobytu/původu (větší šance na změnu byla v České a Slovenské republice, Holandsku, Švédsku a Ukrajině), pohlaví a zvyklosti ošetřujícího lékaře, existence trvalého vztahu, vzdělání, poslední užívaná antikoncepční metoda a věk (tab. 5).

Tab. 5. Význam vybraných faktorů pro volbu vaginálního kroužku (n = 14 815)
Význam vybraných faktorů pro volbu vaginálního kroužku (n = 14 815)

Význam představy lékaře o vhodné antikoncepční metodě pro danou pacientku je jasně patrný zejména ve výsledné volbě u pacientek, které přicházely bez názoru (tab. 6).

Tab. 6. Volba aplikační cesty kombinované antikoncepce u žen bez předchozího názoru na metodu antikoncepce před konzultací a její závislost na doporučení lékaře
Volba aplikační cesty kombinované antikoncepce u žen bez předchozího názoru na metodu antikoncepce před konzultací a její závislost na doporučení lékaře

Diskuse

Předobrazem studie CHOICE byla velká španělská studie z roku 2006, ve které bylo zjištěno, že z žen užívajících kombinovanou hormonální antikoncepci 65 % užívá pilulku, 23 % vaginální kroužek a 12 % transdermální náplasti. V souboru 9 700 žen po kompletní odborné informaci o všech metodách zvolilo 46 % žen vaginální kroužek, 39 % pilulku a 15 % náplasti [9].

Obecný význam informovanosti žen o antikoncepci zkoumal v 600členném souboru žen Saeed [10]. Polovině souboru byla po porodu poskytnuta informace o antikoncepčních možnostech, druhá polovina nebyla cíleně informována. Při kontrole 8–12 týdnů po porodu bylo rozhodnuto v následujících 6 měsících zahájit užívání antikoncepce 6,3 % žen z kontrolní a 50,8 % žen z informované skupiny. Zatímco v neinformované skupině byl hlavním uživatelem antikoncepce muž (38,8 %) a hlavní metodou přerušovaný styk (36,3 %), v intervenční skupině byla uživatelkou žena (70,9 %) a nejčastější volba byla perorální antikoncepce (37,1 %).

Poněkud skeptičtější jsou výsledky skotské studie [11] zaměřené na konzultace s ženami po umělém přerušení těhotenství (UPT). Srovnávala skupinu 297 žen se standardní péčí a 316 žen s intenzivní edukací. Prevalence antikoncepce byla sledována 16 týdnů po potratu a následně byl po 2 letech hodnocen přínos v zabránění opakovanému potratu. Ačkoli ženy po speciální konzultaci významně častěji opouštěly nemocnici s antikoncepcí (271 versus 115, p < 0,001), a to častěji s dlouhodobě účinnou metodou (141 versus 78, p < 0,001), po 4 měsících již nebyl významný rozdíl v prevalenci užívání antikoncepce. Také rozdíl v riziku podstoupení dalšího UPT do 2 let od prvního nebyl významný (14,6 % v intervenční versus 10 % v kontrolní skupině).

Stejně skeptický je i výsledek americké studie Langstona [12] prokazující v souboru žen po spontánních i lékařských potratech zvýšení volby účinné metody antikoncepce při cílené konzultaci, kde však již po 3 měsících není patrný rozdíl proti skupině bez této konzultace.

I přes nárůst počtu uživatelek účinných antikoncepčních metod je v západní Evropě stále ještě 6,5 % žen v reprodukčním věku vystaveno riziku nechtěného otěhotnění, a to hovoří pro nutnost pokračující obecné edukace a osobní konzultace lékaře s každou jednotlivou ženou [13].

Není obecně známo, jaký způsob konzultace metod antikoncepce je nejlepší. Většina autorů se shoduje na významu údajů o účinnosti, možných vedlejších účincích, pohodlnosti, frekvenci a flexibilitě aplikačního schématu. Jedním z nejdůležitějších údajů je účinnost metody. Při obeznámení ženy s různými metodami a formami antikoncepce se ukazuje jako lepší videozáznam než pouhá konzultace s lékařem a tabulka kategorií účinnosti než pouhá čísla [14].

Překvapivě nejsou starší ženy konzervativní, ale naopak preferují neperorální aplikační cesty CHC, a to jak ve studii CHOICE, tak ve studii TEAM-06 nebo multicentrické studii Udrla et al [15].

Závěr

Studie CHOICE ukázala, že po komplexní informaci o všech aplikačních formách kombinované hormonální antikoncepce dochází ke zvýšení preference neperorálních aplikačních systémů.

Ve všech zemích studie CHOICE došlo k významnému nárůstu žen, které volily vaginální kroužek. S výjimkou České a Slovenské republiky došlo k mírnému nárůstu u antikoncepčních náplastí.

Studie prokázala významný vliv řádného poučení a konzultace s lékařem pro volbu antikoncepce pacientkou.

Doručeno do redakce dne 23.7. 2012

Přijato po recenzi dne 23. 9. 2012

MUDr. Tomáš Fait, Ph. D.

tomas.fait@vfn.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

www.vfn.cz


Zdroje

1. Kocourková J, Fait T. Induced abortions: Still important reproduction loss in the Czech Republic? Neuro Endocrinol Lett 2009; 30(1): 101–108.

2. Fait T. Antikoncepce. 2. vyd. Praha: Maxdorf 2012.

3. Fait T, Apetauer I. Význam konzultace při výběru kombinované hormonální antikoncepce – výsledky projektu CHOICE (Contraception Health Research Of Informed Choice Experience) v České a Slovenské republice. Čes Gynek 2011; 76(2): 140–144.

4. Fait T. Kritéria českých a slovenských žen při výběru kombinované hormonální antikoncepce. Čes Gynek 2011; 76(3): 190–193.

5. Fait T. Combined Hormone Contraceptive Choice Experience in Czech Republic. CEJMed 2011, 6(5): 582–587.

6. Gemzell-Danielsson K, Thunell L, Lindeberg M et al. Comprehensive counseling about combined hormonal contraceptives changes the choice of contraceptive methods: results of the CHOICE program in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(8): 869–877. Dostupný z WWW (DOI): http://doi: 10.1111/j.1600–0412.2011.01180.x. Epub 2011 Jun 20

7. Bitter J, Gemzell-Danielsson K, Roumen F. et al. The CHOICE study: Effect of counselling on the selection of combined hormonal contraceptive methods in 11 countries. Eur J Contracept Reprod Health Care 2012; 17(1): 65–78.

8. Bitzer J, Cupanik V, Fait T et al. Factors influencing women´s selection of contraceptive methods during counselling. Eur J Contraception Reprod Health Care 2012; 17(Suppl 1): S85-S86. Abstract P067.

9. Lete I, Doval JL, Pérez-Campos E et al. Factors affecting women‘s selection of a combined hormonal contraceptive method: the TEAM-06 Spanish cross-sectional study. Contraception 2007; 76(2): 77–83.

10. Saeed GA, Fakhar S, Rahim F, Tabassum S. Change in trend of contraceptive uptake-effect of educational leaflets and counseling. Contraception 2008; 77(5): 377–381.

11. Shunmann C, Glacier A. Specialist contraceptive counselling and provision after termination of pregnancy improves uptake of long-acting methods but does not prevent repeat abortion: a randomized trial. Hum Reprod 2006; 21(9): 2296–2303.

12. Langston AM, Rosario L, Westhoff CL. Structured contraceptive counseling – A randomized controlled trial. Patient Educ Couns 2010; 81(3): 362–367.

13. Skouby SO. Contraceptive use and behavior in the 21st century: a comprehensive study across five European countries. Eur J Contracept Reprod Health Care 2004; 9(2): 57–68.

14. Lopez LM, Steiner MJ, Grimes DA, Schulz KF. Strategies for communication contraceptive effectiveness. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16(2): CD006964.

15. Urdl W, Apter D, Alperstein A. et al. Contraceptive efficacy, compliance and beyondfactors related to satisfaction with once-weekly transdermal compared with oral contraception. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005, 121(2): 202–210.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 2-4

2012 Číslo 2-4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se