Lymfedém hornej končatiny po terapii karcinómu prsníka


Upper Limb Lymphedema after Brest Cancer Therapy

The number of newly diagnosed female patients with breast cancer continually increases, except for slightly reduced incidence in some countries in the world. Despite various therapeutic novelties in surgery, radiotherapy and chemotherapy, we still cannot prevent some post‑therapeutic complications. One of the possible post‑therapeutic complication is the upper limb lymphedema after the surgery and/or radiotherapeutic treatment. As we can not fully influence the genesis of upper limb lymphedema, it is necessary to explain to our female patients the preventive precautions of possible complications after breast cancer therapy, take proper preventive precautions against the occurrence of lymphedema, and assure early diagnosis and therapy of already developing upper limb lymphedema.

Key words:
lymphedema –  incidence –  breast cancer –  lymph system –  classification –  stages –  diagnosis –  prevention –  lymphedema therapy


Autoři: V. Bella ;  E. Zámečníková ;  O. Raneta
Působiště autorů: Mamologické oddelenie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2009; 13(1): 14-17

Souhrn

Počet novodiagnostikovaných pacientok s karcinómom prsníka neustále narastá, až na mierne zníženú incidenciu v niektorých krajinách sveta. Aj napriek mnohým terapeutickým novinkám v chirurgii, rádioterapii a chemoterapii stále nevieme predchádzať niektorým postterapeutickým komplikáciám. Jednou z možných postterapeutických komplikácií je lymfedém hornej končatiny po chirurgickej a/alebo rádioterapeutickej liečbe. Nakoľko vznik výskytu lymfedému hornej končatiny nevieme úplne ovplyvniť, je nutné pacientkám vysvetliť preventívne opatrenia možných vzniknutých komplikácií po terapii karcinómu prsníka, vykonať preventívne opatrenia vzniku lymfedému a včasnú diagnostiku a terapiu už začínajúceho lymfedému hornej končatiny.

Kľúčové slová:
lymfedém – incidencia – karcinóm prsníka –  lymfatický systém –  klasifikácia –  štádiá –  diagnostika –  prevencia –  terapia lymfedému

Úvod

Karcinóm prsníka je v dnešnej dobe najčastejšie onkologické ochorenie v ženskej populácii. Tento typ karcinómu patrí v súčasnosti medzi dominantné a najviac sledované onkologické ochorenia u žien, kým u mužov ide o extrémne vzácne ochorenie [15]. Pri terapii karcinómu prsníka sa stále využívajú základné terapeutické metódy: chirurgia, rádioterapia a systémová terapia. Každá z týchto metód má vedľajšie účinky. Jedným z vedľajších účinkov po terapii karcinómu prsníka je lymfedém hornej končatiny na postihnutej strane tela ženy. Počty žien s karcinómom prsníka v neskorých štádiách sa na celom svete znižujú a zvyšujú sa počty žien s karcinóm prsníka v štádiu karcinómu in situ a s infiltratívnym karcinómom prsníka do veľkosti 10 mm. Pre tento trend je možné zavádzať do praxe nie veľmi radikálne chirurgické zákroky prsníka a hrudnej steny. V indikovaných prípadoch sa nevykonáva disekcia lymfatických uzlín z axily, ale namiesto nej sa vykonáva tzv. sentinelová biopsia lymfatických uzlín z axily. Vďaka novým technológiám v rádioterapii klesajú relatívne počty žien s lymfedémom hornej končatiny.

Lymfatický systém

Dôležitú súčasť nášho tela tvorí lymfatický systém. Funkcia lymfatického systému v organizme je veľmi dôležitá. Plní funkciu drenážnu aj imunobiologickú. Drenážna funkcia spočíva v tom, že z buniek a tkanív transportuje do venóznej krvi produkty ich metabolizmu, ako aj cudzorodé látky, ktoré sa do organizmu dostali z vonkajši eho prostredia. Z hľadiska imunobi ologickej funkcie je lymfatický systém dôležitý v tom, že hlavnú úlohu v imunológii zohrávajú lymfocyty, týmus, slezina a kostná dreň. Lymfedém negatívne ovplyvňuje metabolizmus oxidačných procesov v bunkách tkaniva. Zhoršuje sa odstránenie produktov látkovej výmeny, oslabí sa prísun a pohyb bunkových elementov (lymfocytov a makrofágov). Tým sa naruší imunoaktivita tkaniva [1,9].

Pri poškodení, odstránení alebo uzavretí väčšieho počtu lymfatických ciev v určitej oblasti alebo útlaku, blokovaní regionálnych lymfatických uzlín vzniká lymfostáza, neskôr sa vyvinie lymfedém, ktorý je časom spojený s fibroprodukciou. Niekedy, ale zriedkavo, vzniká pri lymfedéme až obraz elefanti ázy postihnutej oblasti, zriedkavejši e tzv. Stewart syndróm.

Lymfedém

Karcinóm prsníka je najčastejším onkologickým ochorením v ženskej populácii. Vyskytuje sa približne v 20 % podiele zo všetkých onkologických ochorení. Pred niekoľkými rokmi sme kládli jednoznačný dôraz na dĺžku prežitia. V posledných rokoch sa konečne dostáva do popredia aj zvýšená kvalita života pacientok s karcinómom prsníka v priebehu celej terapie, ale aj po terapii. Snažíme sa predchádzať nepriaznivým následkom pri a po liečbe karcinómu prsníka. Pacientky so sekundárnym lymfedémom majú horšiu kvalitu života vo fyzickej (p < 0,001) a soci álnej (p = 0,004) oblasti. Staršie ženy majú vyššiu celkovú kvalitu života v porovnaní s mladšími ženami (p < 0,001) [8].

Jedno u z možných následných postliečebných komplikáci í u žien s karcinómom prsníka je lymfedém končatiny na strane tela, ktorá je postihnutá karcinómom prsníka. Problematika lymfedému postihnutej hornej končatiny je niekedy dlhodobá až celoživotná. Pri stále sa zvyšujúcej incidencii žien s karcinómom prsníka a zvyšujúcim sa počtom rokov prežívania žien, následkom diagnostikovania väčšieho počtu pacientok so včasnými štádiami karcinómu prsníka a novodobej terapii, prevalencia pacientok s karcinómom prsníka neustále narastá a je v kontroverzii s relatívnym znížením vzniku lymfedému. Pre tieto okolnosti, so zvýšeným počtom pacientok po liečbe karcinómu prsníka, sa riziko vzniku lymfedému končatiny týka veľkého počtu pacientok, čo predstavuje závažný celospoločenský, zdravotnícky, psychosoci álny a ekonomický problém na celom svete. Niekedy vzniká lymfedém hornej končatiny u pacientok hneď po operácii karcinómu prsníka, u niektorých žien sa vznik lymfedému objaví až po niekoľkých rokoch od terapi e karcinómu prsníka. Lymfedém hornej končatiny sa vyskytuje hlavne v prvom roku po operácii a/alebo rádioterapii, u niektorých žien nevznikne vôbec, ale v praxi sa pri dlhodobej folow- up pacientok s karcinómom prsníka vyskytuje aj po mnohých rokoch od terapie karcinómu prsníka. V posledných rokoch následkom vývoja chirurgických metód dochádza k zníženi u lymfedému hornej končatiny. K zníženému výskytu prispeli limitované chirurgické výkony, hlavne tzv. sentinelová biopsi a lymfatických uzlín z axily na strane postihnutej karcinómom prsníka. Najčastejšie komplikácie chirurgickej liečby po exenterácii lymfatických uzlín z axily sa znížili. Sekundárny lymfedém hornej končatiny sa zhoršuje po podaní rádioterapie. K zníženiu incidencie lymfedému prispelo aj spresnenie lokalizácie a novodobý prístup liečby žiarením. V dnešnej dobe jednoznačne zabrániť vzniku lymfedému hornej končatiny žiaľ nevieme. Je nutné si uvedomiť, že ide o trvalé alebo dlhodobé postihnutie lymfatického systému. Lymfedém sa posudzuje ako progredujúce ochorenie, so sklonom k stálemu zhoršovaniu. Z toho vyplýva indikácia dlhodobej, celoživotnej liečby. Pri dlhotrvajúcom lymfedéme môže zriedkavo dôjsť k malígnej transformácii a vzniku angiosarkómu (Stewart Treves syndróm). Je to mimoriadne agresívne, ťažko ovplyvniteľné a v krátkej dobe smrteľne končiace malígne ochorenie.

Výskyt lymfedému hornej končatiny po operácii a/alebo rádioterapii karcinómu prsníka sa vo svetovej, ako i našej literatúre udáva vo veľmi širokom rozpätí. Výskyt lymfedému sa po dlhodobom sledovaní pacientok po terapii karcinómu prsníka uvádza v približných hodnotách 30 %. Niektorí a utori udávajú percento výskytu výrazne nižšie a iní vyššie 50 % [5,6,17]. V súboroch žien s karcinómom prsníka po vykonanej mastektómii a konzervatívnej terapii je relatívne riziko vzniku lymfedému hornej končatiny vyššie u žien po mastektómii oproti ženám po konzervatívnej terapii (RR = 2,13) [13]. Zvýšené relatívne riziko vzniku lymfedému je u žien, ktoré absolvovali rádioterapiu po chirurgickej liečbe, oproti ženám, ktoré rádioterapiu ne absolvovali (RR = 2,45) [11,13].

V dôsledku lymfostázy sa tekutina bohatá na bielkoviny nemôže odvádzať prirodzeno u cesto u lymfatickými cievami, a preto sa dostáva extravaskulárne do okolia. Po vzniknutej lymfostáze dochádza k poškodeniu chlopní a endotelu lymfatických ciev, zvyšuje sa priepustnosť ciev a vznikajú lymfatické tromby endotelu a chlopní lymfatických ciest. V edemetózne presiaknutom tkanive dochádza k zápalovým zmenám, zmnožujú sa fibrocyty, dochádza k neovaskulizácii, a to až do chronického štádia. Nakoniec sa zväčšuje počet kolagénnych vlákien a začína sklerotizácia. Všetky dané procesy sa potencujú a vzniká bludný kruh ochorenia. Lymfedém je vlastne dôsledok disproporcie medzi transportno u a objemovo u kapacito u lymfatického systému. Nahromadenie tekutiny bohatej na bielkoviny, tuky, bunky, bunkový detritus a iné látky hromadiace sa v interstíciu a sa klinicky manifestuje opuchom končatiny.

Klasifikáci a lymfedémov

Podľa etiológi e lymfómy delíme na primárne a sekundárne [1].

Primárne vznikajú na podklade vývojových alebo vrodených porúch lymfatického systému, kongenitálnymi poruchami skeletu, artéri í alebo žíl. Môže ísť aj o zmiešanú kongenitálnu poruchu: Klippel-Trenaunayov syndróm alebo Sturge-Weberov syndróm.

Primárne lymfómy môžeme deliť aj podľa časovej manifestácie na postnatálne, skoré, ktoré sa manifestujú pred 35. rokom života, a neskoré.

Sekundárny lymfedém sa vyskytuje na podklade:

  • poškodenia či prerušenia lymfatických ciest,
  • blokády lymfatických ciest,
    blokády lymfatického systému alebo kompresie  a primárneho malígneho procesu (karcinómu prsníka alebo jeho recidívo u),
    chirurgického odstránenia lymfatických uzlín (exenterácia lymfatických uzlín z axily, sentinel biopsia),
    poškodenia lymfatických uzlín žiarením,
    jazvy po poranení,
    zápalu,
    úrazu,
    plesňového a parazitárneho ochorenia,
    iatrogénneho zásahu.

Z klinického hľadiska rozlišujeme pri lymfedéme štyri štádiá:

  1. štádium –  latentný lymfedém:
    Lymfatická drenáž je narušená, ale vzhľadom na prevažujúcu kapilárnu filtráciu nedochádza k opuchu, koža je mäkká, dá sa zri asiť
    (Stemmerovo znamenie je negatívne).
  2. štádium –  reverzibilný lymfedém:
    Lymfatická drenáž je v rovnovážnom stave s kapilárno u filtrácio u, ale preťažením transportnej kapacity dochádza prechodne k vzniku viditeľného alebo hmatateľného opuchu. Zväčšuje sa záťažo u, polohovaním ustúpi. Po zatlačení na opuch vzniká jamka.
  3. štádium –  ireverzibilný lymfedém:
    Trvalý opuch pri preťažení dysfunkčného lymfatického systému. Po fibrotizácii podkožia sa edém stáva tuhším, kožná riasa sa nedá vytvoriť (Stemmerove znamenie je pozitívne). Polohovaním sa nemení.
  4. štádium –  lymfatická elefantiáza:
    Štádium s nahromadením veľkého množstva tekutiny, deformácio u končatiny a vzniku tzv. slonej končatiny [1,9].

Sekundárny lymfedém hornej končatiny vzniká centrálne a postupuje na perifériu. Lymfedém, ktorý vzniká do 18. mesiacov po chirurgii alebo RT je tzv. akútny, po 18. mesiacoch tzv. chronický [6].

Klinické symptómy:

  • opuch postihnutej končatiny –  mäkký neskôr až nestlačiteľný,
  • opuchy prstov,
  • citlivosť až bolestivosť končatiny,
  • bledá farba kože a neskôr modravá až livídna farba kože, papilomatóza kože,
  • poruchy teploty a integrity kože,
  • prehĺbenia a hlboké kožné zárezy v oblasti kĺbov,
  • kožné zmeny vo forme ekzémov, infekcií,
  • zhoršená hybnosť až vynútená poloha hornej končatiny,
  • zreteľná hypotrofia až atrofia svalov,
  • pozitívne alebo negatívne Stemmerove znamenie.

Stewart-Trevesov syndróm je angio­sarkóm spojený s dlhodobým lymfedémom ako vzácna forma komplikácie liečby karcinómu prsníka [16].

Diagnostika

Lymfatický systém bol posledným systémom ľudského tela, ktorý bol naplnený kontrastno u látko u a rőntgenologicky zobrazený. V dnešnej dobe sa vyšetrenia kontrastno u látko u nepoužívajú. Platí zásada, že včasná diagnostika lymfedému môže zabrániť ešte väčším komplikáciám. Ako v každom odbore, základným vyšetrením je klinické vyšetrenie, ktoré pozostáva z osobnej, ale i rodinnej anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia pacienta. Po anamnestických údajoch sa priblíži konečná diagnóza, nakoľko nám naznačí pravdepodobný pôvod výskytu vzniknutého lymfedému. Dôležitá je aspekcia, ale i palpácia s odmeraním objemu horných končatín.

Uvádza sa symetria končatín, konzistencia opuchu, citlivosť až bolestivosť, zatvrdnutie, rozdiel vo veľkosti kontralaterálnych častí hornej končatiny, lokalizácia edému, farba kože a poškodenie kože. Vyšetruje sa Stemmerove znamenie, hypertermia a svalová sila.

V štúdiách sú vyšetrenia intradermálno u a subkutánno u injekcio u technetium 99m imunoglobulínom [14].

Diferenciálna diagnostika lymfedému:

Diferenciálna diagnostika je veľmi dôležito u súčasťo u klinického vyšetrenia pacientky po terapii karcinómu prsníka. Najdôležitejši e je vylúčiť recidívu ochorenia v axile klinickým vyšetrením, vyšetrením markerov a diagnostickými zobrazovacími metódami eventu álne až biopsio u alebo exstirpácio u vyskytujúcej sa lymfatickej uzliny v axile. Okrem recidívy lymfedém môže imitovať:

  • lipedém
  • lipolymfedém
  • posttrombotický syndróm
  • chronickú venóznu insuficienciu

Terapia

Neliečený alebo nesprávne liečený lymfedém hornej končatiny výrazne znižuje kvalitu života, a preto je dôležitá jeho skorá diagnostika a efektívna liečba. Riziko vzniku výskytu lymfedému bez prevencie k výskytu lymfedému s prevencio u je asi 1,55–1,61 [18].

Rehabilitácia po operácii prsníka je nutno u a veľmi dôležitou súčasťou komplexnej terapie karcinómu prsníka. Rehabilitácia je liečebná, psychosociálna, kozmetická a posudková [1]. Pri liečebnej rehabilitácii je najdôležitejšia včasná rehabilitácia, pri ktorej sa vykonáva prevencia lymfedému. Rehabilitácia u pacientov s karcinómom prsníka je predoperačná a pooperačná. Rehabilitačný postup je u každého pacienta individu álny. Tento postup nezávisí len od klinického štádia ochorenia, rozsahu a kvality operačného výkonu, počtu lymfatických uzlín, pooperačných komplikácií, výskytu serómu v axile, infekcie, postoperačného hematómu (Golshan), od vytvorenia fibrotických zmien v podkoží po ožiarení, od individu álnych interakcií lymfatických ciev, od spojení lymfatických teritórií, ale aj od celkového stavu a veku pacienta. Výsledkom rehabilitácie hornej končatiny je prevencia edému a stázy, zlepšenie rozsahu pohybov v ramennom kĺbe na operovanej strane. Aj pri lymfedéme platí zásada, že čím skôr sa začne s prevenciou alebo terapiou, tým je výsledný efekt lepší. Dokonca aj cost benefit je u intervenčnej skupiny osôb lepší v porovnaní so skupino u neintervenčných pacientok [7]. Liečba lymfedému je v 98–99 % konzervatívna. Cieľom liečby je zastaviť progresiu lymfedému a opuch postupne redukovať. Najlepšie terapeutické výsledky možno dosiahnuť kombinovano u fyzikálno u liečbo u, ktorá spočíva v manu álnej terapii, lymfodrenáži, bandáži, antiedematóznej gymnastike a prístrojovej intermitentnej kompresii.

Zostávajúce približne 1–2 % terapie lymfedémov tvorí chirurgická liečba. Je indikovaná pri veľkej deformácii končatiny. Indikuje sa len vo výnimočných prípadoch [2]. Po užíva sa založenie lymfovenóznych spojok, transplantáciu lymfatických ciev a uzlín, alebo sa radikálne redukuje lymfedematózne tkanivo.

Medzi podpornú a doplnkovú liečbu lymfedému patrí liečba hlavne perorálnymi venotonikami. Niektorí a utori odporúčajú liečbu enzýmami.

Psychosoci álna rehabilitácia je veľmi nutno u a neoddeliteľnou súčasťou u pacientok s karcinómom prsníka. Ide tu nielen o ochorenie, ktoré môže končiť smrťou, ale i o operáciu prsníka –  „ženskej krásy“ (hlavne mastektómia), obmedzenie pohybu hornej končatiny následkom operácie, lymfedému hornej končatiny [12], stratu sexuality a iných vedľajších komplikácií pri terapii karcinómu prsníka. Posudková rehabilitácia je dôležitá na posúdenie pracovného procesu pacientky.

Komplikáciám lymfedému sa predchádza cieleno u prevenciou. Okrem zdravotníckej starostlivosti o pacientku s karcinómom prsníka je nemenej dôležitá prevencia zo strany pacientky, ktorá je možnou zárukou úspešnosti terapie. Je nutné zvyšovať edukáciu pacientov, hlavne individuálnu, o správnych zásadách životosprávy zo strany pacienta. Pacientky je nutné oboznámiť s prevenciou úrazov, meraním tlaku krvi, odberom krvi alebo podávaním injekcií, infúzií (nevykonávať na končatine, kde nebol vykonaný chirurgický zákrok v axile), so starostlivosťou o svoje telo, nosením vhodného oblečenia, o ľahkej vyváženej strave a starostlivosti o osobnú hygienu. Je nutné, aby si žena uvedomila, že pri zmene obvodu končatiny, bolestivosti hornej končatiny alebo pazuchy, zmene farby kože na hornej končatine a iných ťažkostiach je nutné zdravotnícke vyšetrenie.

Záver

Problematika lymfedému hornej končatiny po operácii a/alebo rádioterapii, tak ako i celé onkologické ochorenie, je aj v dnešnej dobe stále vysoko aktu álne. Je nutné si uvedomiť, že táto problematika má interdisciplinárny charakter a vyžaduje komplexný prístup zo zdravotného hľadiska, ale z hľadiska pacienta vyžaduje výrazne individu álny prístup. Každý lekár, ktorý prichádza do styku s pacientkou po terapii karcinómu prsníka, musí ju informovať o možnom predchádzaní komplikácií cieleno u prevenciou. Ďalšo u nutnosťou ošetrujúcich lekárov je včasná diagnostika vzniku lymfedému hornej končatiny s následným odoslaním pacientky na špecializované rehabilitačné pracovisko.

MUDr. Vladimír Bella, PhD.
Mgr. Erika Zámečníková
MUDr. Oľga Raneta

Mamologické oddeleni e, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava


Zdroje

1. Adámek J, Wal M. Systémová enzymoterapie v paliativní léčbě lymfedému u karcinomu prsu. Praktický lekař 1993; 73(2): 61– 65.

2. Becker C, Assouad J, Riquet M et al. Postmastectomy lymphedema: long‑term results following microsurgical lymph node transplantation. Ann Surg 2006; 243 (3): 313– 315.

3. Bechyně M, Bechyňová R. Terapie lymfedému. Praha: Phlebomedica 1993.

4. Board J, Harlow W. Lymphoedema 2: Classification, Signis, Symptoms and Diagnosis. Brithish Jo urnal of Nursing 2002; 11(6): 389– 395.

5. Feigenberg Z, Zer M, _Dintsman M. Comparison of postoperative complications following radical and modified radical mastectomy. World J Surg 1977; 1: 207.

6. Golshan M, Smith B. Prevention and management of arm lymphedema in the patient with breast cancer. J support Oncol Sep 2006; 4(8): 381– 386.

7. Gordon LG, Scuffham P, Battistutta D et al. The impact of rehabilitati on support services on health‑related quality of life for women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2005; 93 (3): 217– 226.

8 Heiney SP, McWayne J, Cunningham JE et al. Quality of life and lymphedema following breast cancer. Lymphology 2007; 40(4): 177– 184.

9. Husarovičová E. Rehabilitácia po operácii karcinómu prsníka. In: Bella V et al. Karcinóm prsníka. Banská Bystrica: Advert s. r. o. 2005: 128– 137.

10. Jenns K. Management Strategies. In: Twycross R, Jenns K, Todd J. Lymphoedema. Oxford: Radeliffe Medical Press 2000: 97– 117.

11. Lee TS, Kilbreath SL, Refshauge KM et al. Prognosis of the upper limb following surgery and radiati on for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008; 1: 19– 37.

12. McWayne J, Heiney SP. Psychologic and social sequelae of secondary lymphedema: a review. Cancer 2005; 104(3): 457– 466.

13. Mortimer PS, Bates DO, Brassington HD et al. The prevalence of arm oedema following for breast cancer. Q J Med 1996; 89: 377– 380.

14. O’Mahony S, Solanki CK, Barber RW et al. Imaging of lymphatic vessels in breast cancer related lymphedema: intradermal versus subcutaneus injection of 99mTc –  immunoglobulin. Am J Roentgenol 2006; 186 (5): 1349– 1355.

15. Pleško I, Obšitníková A, Bella V. Epidemiológia zhubných nádorov prsníka. In: Bella V et al. Karcinóm prsníka. Banská Bystrica: Advert s. r. o. 2005: 5– 15, 21– 28, 30– 41.

16. Roy P, Clark MA, Thomas JM et al. Stewart- Treves syndrome –  treatment and outcome in six patients from a single centre. Eur J Surg Oncol 2004; 30(9): 982– 986.

17. Streichhan P, Inderest R. Konventionalle und enzymotherapeutische Massnahmen bei der Behandlung brustkrebsbedingter Armlymfodeme. Prakt Artz 1991; 13: 18.

18. Vignes S, Porcher R, Arrault M et al. Long‑term management of breast cancer –  related lymphedema after intensive decongestive physiotherapy. Breast Cancer Res Treat 2007; 101 (3): 285– 290.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 1

2009 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se