Praktická urogynekologie XII. Mělník 2008


Autoři: J. Zmrhal
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnické oddělení NsP Mělník
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2009; 13(1): 40-44

Praktická urogynekologie XVII – Mělník 2008 – tradiční konference Urogynekologické společnosti s mezinárodní účastí, tentokrát netradičně a v pozměněné režii. V předvečer konference se uskutečnilo pracovní zasedání výboru společnosti, na jehož programu byly záležitosti týkající se postgraduálu, akreditací pracovišť a nového formuláře „Registr urogynekologických výkonů“.

Masarykův kulturní dům, funkcionalistická kulturní památka z 30. let 20. století, vytvořil důstojnou kulisu celému kongresu. Díky snaze pořadatelů přijmout co nejvíce zájemců o urogynekologii a díky nevšední snaze pracovníků hotelu Ludmila, jejichž úkolem bylo všechny účastníky kulinářsky zabezpečit, získala konference zcela jiný, mnohem důstojnější ráz, podtrhující odbornou úroveň těchto konferencí.

Všech 180 účastníků, z toho 19 zahraničních (Slovensko, Německo), uvítal za organizátory tradičně primář mělnické gynekologie a předal slovo členům čestného předsednictva, v němž zasedli ing. Radim Vajchr jako představitel městské rady, která převzala záštitu nad celou akcí, MUDr. Ladislav Lednický, výkonný ředitel Nemocnice s poliklinikou Mělník, ing. Daniel Mareček, zástupce hlavního sponzora firmy Pfizer a prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc., prezident Evropské urogynekologické asociace. Všichni v krátkém vystoupení ocenili význam této celostátní konference pro náš obor, stejně tak i poctu pro město Mělník, jakož i tradici urogynekologie na zdejším pracovišti, čehož je ostatně předchozích 16 ročníků konference nejlepším dokladem. Slavnostní zahájení pak zakončil slovy díků pořadatelům předseda společnosti MUDr. Horčička.

Odborný program pokračoval 23 přednáškami ve čtyřech tematických blocích.

I. Ultrazvuk, diagnostika

Koordinátoři:
MUDr. Ladislav Krofta, CSc.,
MUDr. Jan Zmrhal, CSc.

Ultrazvukové zobrazení pánevního dna u žen s inkontinencí

Kašíková E., Krofta L., Otčenášek M., Feyereisl J., Krčmář M. (Praha)

Práce analyzuje u 92 stresově inkontinentních žen po porodu plochu urogenitálního hiátu, přítomnost avulze a levátorový úhel. Kromě techniky měření levátorového úhlu byla přednesena analýza výsledků v daném souboru se závěrem, že závažné morfologické odchylky byly zaznamenány v 36 % případů a že avulzní poranění má vliv na velikost plochy a tvar urogenitálního hiátu.

Vztah mezi změnami hodnot ultrazvukových parametrů a léčebným efektem operace TVT-Secur

Martan A., Mašata J., Švabík K., El-Haddad R., Koleška T., Pavlíková M. (Praha)

Obsažná práce, jejímž cílem bylo analyzovat parametry pozice a mobility uretry po operaci, dle těchto výsledků určit indikaci pro aplikaci pásky v pozici „hammock“ či „U“ a konečně porovnat hodnoty ultrazvukových parametrů u kontinentních a inkontinentních žen po provedené operaci. Kromě toho došlo i na subjektivní hodnocení dle ICIQ SF. Velice detailní analýzou řady parametrů dospívají autoři k závěru, že operace snižuje mobilitu uretry a toto omezení se časem zmenšuje. Dále, že není jasná indikace pro umístění pásky v pozici H či U. Ženy se sníženou mobilitou uretry po operaci jsou zpravidla kontinentní oproti ženám, kde přetrvává únik moči.

Dlouhodobé změny po TVT operaci

Mašata J., Martan A., Švabík K., Pavlíková M., Drahorádová P. (Praha)

Prospektivní studie 115 žen se stresovou inkontinencí (77 %) a smíšenou inkontinencí (23 %) kontrolovaných 3 měsíce až 5 let po operaci. Ve výsledcích je konstatována přetrvávající urgence u 16 % žen a de novo vzniklá v 25 % případů. Na několika grafech dokládají autoři změny pozice uretry po operaci, její uložení a mobilitu pásky, vše hodnotí ve vztahu k situaci před operací. Zajímavý je údaj o signifikantním snížení vezikalizace při Valsalvově manévru. Páska se v tkáni časem zužuje. Byly hodnoceny i obtíže při styku – u žen s obtížemi je páska umístěna dále od uretry. Je zdůrazněn faktor retrakce pásky, velmi dobrý dlouhodobý efekt a odlišné umístění pásky u žen s dyspareunií.

Extracelulární matrix sakrouterinních vazů u žen trpících prolapsem pánevních orgánů

Šottner O., Halaška M., Gabriel B., Benková K., Záhumenský J., Hurt K., Kolařík D., Kittnar O. (Praha, Freiburg)

Za rizikové faktory prolapsu kromě parity, věku, životního stylu a postmenopauzy uvádějí autoři složení vaziva. Smyslem projektu bylo popsat změny v kvantitě a kvalitě proteinů extracelulární matrix sakrouterinních vazů při prolapsu. Sledovány byly kolagen, elastin, laminin, fibronectin a další faktory ve vzorcích odebíraných z obou sakrouterinních vazů. Na histochemických preparátech a statistickém hodnocení autoři dokládají signifikantní změny v kolagenu IV (P < 0,05), fibronectinu (P < 0,114) a lamininu (P < 0,096).

Výsledky biopsií stěny močového měchýře u pacientek s OAB – část II

Krčmář M., Feyereisl J., Krofta L., Otčenášek M., Kašíková E., Vrtal R., Záťura F. (Praha, Olomouc)

Autoři shrnují nomenklaturu, prevalenci a ně­kte­rá další fakta o OAB. Jeho patofyziologie je zřejmě multifaktoriální a dle ně­kte­rých názorů koreluje s morfologickými změnami detrusoru. U dvou desítek pacientek, z toho u 16 se symptomy OAB, bylo standardně odebráno po 5 bioptických vzorcích. Ve 14 z nich byly popsány zánětlivé změny (fokální chronický zánět s lymfocytární infiltrací a hypertrofií hladké svaloviny), z čehož autoři usuzují na zánětlivý původ OAB a kompenzatorní hypertrofii svaloviny jako odpovědi na zánět. Že zánět má symptomy OAB, je ostatně všeobecně známo.

II. Pánevní dno Uroinfekce Konzervativní léčba

Koordinátoři:
prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.,
MUDr. Pavel Krahulec, CSc.

Klasifikace a řešení závažných poporodních traumat v ČR

Záhumenský J., Kališ V., Zmrhalová B., Šottner O., Menzlová E., Halaška M. (Praha, Plzeň)

Dotazníková akce na 101 porodnických pracovištích v ČR, týkající se znalostí klasifikace poranění hráze a sfinkteru, způsobu a zajištění jejich ošetření, jakož i ATB krytí a následného sledování. Zajímavé jsou údaje o způsobu ošetření, kdy v převážné většině ošetřuje trauma hráze starší lékař ve službě, stejně tak ošetřuje i poranění mukózy. Je shoda v ATB krytí a přes 70 % ústavů volí dlouhodobější léčbu. V terapii převažují antibiotika penicilinová a cefalosporiny, časté jsou kombinace. 60 % ústavů již pacientky dále nesleduje. Práce vyzněla jako nutnost užívání jednoznačných definic a vyplynul z ní požadavek vypracovat standardy postupů, ATB krytí a follow up závažnějších poporodních poranění.

Distenzibilita puborektálního svalu při porodu

Švabík K., Shek K. L., Dietz P., Martan A., Mašata J. (Praha, Sydney)

Autoři analyzovali celkem 227 vyšetření u nulipar v 36.–38. týdnu 4D ultrazvukem, hodnoceny byly minimální hiatální rozměry, cirkumference, plocha, kostěnná část. Průměrný obvod hlavičky byl stanoven na 29,3 cm. Distenzibilita, která je nutná k porodu průměrného plodu, tj. o kolik se ještě musí nad vlastní distenzi Valsalvovým manévrem sval natáhnout, má extrémní variabilitu, od 24 do 243 %. Autoři předpokládají, že u ně­kte­rých žen se snáze dosáhne elastického limitu svalu a tím jeho poranění než u jiných.

Pooperační uroinfekce – věčný kříž gynekologů?

Čadková I., Doudová L. (Brno)

Velice instruktivní přednáška, analyzující rizikové faktory vzniku uroinfekce, zvláště pak u déle katetrizovaných pacientek. Za významné faktory považují autorky ve svém rozboru věk, hmotnost, diabetes, anamnézu uroinfektů, sníženou hybnost, závažné komorbidity, estrogenní deficit a ně­kte­ré další faktory. Pozitivní kultivace u více než 60 % pacientek byla zaregistrována v případech katetrizace 4 dny a déle. Z možností prevence autorky kromě antibiotik s výhradami uvádějí sterilní inzerci, vhodný druh katétru a perigenitální hygienu. Užívání přírodních prostředků riziko uroinfekce nesnižuje.

Prevence infekčních pooperačních komplikací

Mašata J., Martan A., Jedličková A. (Praha)

Velice podrobně jsou rozebrány veškeré faktory vzniku pooperačních infekcí s odkazy na možnost jejich prevence. Je zdůrazněno vyšetření a příprava poševního prostředí, vhodný screening a vyšetření pH, lokální příprava estrogeny, metodika profylaktického podávání ATB, ale také operační technika a racionální užívání příslušných farmak. Délka ATB profylaxe nemá přesáhnout 24 hodin, důležitá je také optimální délka podávání, např. u cefalosporinu 5 minut, u clindamycinu, metronidazolu či aminoglikosidu 30 minut. Důležité je vhodné časování před a v průběhu výkonu a pochopitelně správná volba dávky.

Možnosti a limity konzervativní léčby stresové inkontinence

Zmrhal J., Martan S., Krátká-Tömölová Z., Horčička L. (Mělník, Praha)

V přednášce je vyhodnocena efektivita jednotlivých konzervativních metod ve světovém písemnictví a také z vlastních zkušeností autorů. Zaměřují se na gymnastiku pánevního dna, biofeedback, vaginální konusy, estrogenní terapii a podrobněji pak na elektrostimulační léčbu z vlastního klinického materiálu. Ukazuje se, že průměr vyléčených a zlepšených se pohybuje kolem 60–70 % u všech metod. Předností konzervativních postupů je jejich opakovatelnost, žádné kontraindikace a nízké náklady, zatímco u léčby operační je výhodou rychlý efekt a lepší efektivita metod. Faktem však je, že pokud se inkontinence začne léčit konzervativně, nejméně polovina pacientek si již nepřeje další léčbu operační. Přednáška vyvolala velice bohatou diskusi a vytvořila protipól odpolednímu bloku přednášek z urogynekologické operativy, což bylo jejím cílem.

III. Operační léčba I

Koordinátoři:
prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc.,
MUDr. Jan Zmrhal, CSc.

TVT versus TVT-O – výsledky prospektivní randomizované studie

Feyereisl J., Krofta L., Otčenášek M., Kašíková E., Valha P., Krčmář M. (Praha)

Autoři analyzují výsledky u celkem 288 operovaných oběma metodami, přičemž randomizace probíhala losem před výkonem. Byly hodnoceny četné objektivní parametry včetně urodynamiky, stresových testů a subjektivního hodnocení pacientek dle vizuální analogové stupnice 1–10; dále byly používány 2 dotazníkové systémy mající vztah k sexuální aktivitě a inkontinenci. Hodnocení bylo prováděno až do 1 roku po operaci. Ve skupině TVT bylo 90,1 % objektivně a 84,7 % subjektivně kontinentních, ve skupině TVT-O 88,4 % objektivně a 82,6 % subjektivně kontinentních. Riziko obou metod bylo srovnatelné. Ve skupině TVT-O bylo výrazně vyšší riziko urgence de novo (14 % oproti 3 %). Přednáška naznačila, že klasická retropubická TVT páska není přežitou metodou a že zřejmě nalezne znovu svoje uplatnění.

Výsledky rekonstrukcí prolapsu pánevních orgánů s použitím implantátů v Nemocnici Milosrdných bratří Brno

Huvar I., Novák M. (Brno)

Přednáška hodnotí výsledky u 120 pacientek operovaných pomocí implantátů, kde převažovala kompletní rekonstrukce a z materiálů Gynemesh. Je uvedena 1 operační komplikace (perforace rekta), dále celkem 5 komplikací pozdních, vesměs hemorrhagických. Autoři označují metody jako relativně bezpečné, kdy většina komplikací je méně závažných a neovlivňuje výsledek operace. Efektivita je vysoká, přes 90 %. Extraabdominální přístup a možnosti svodné anestezie umožňují operovat i v rizikových a vyšších věkových skupinách žen.

DaVinci robotická chirurgie v kompletní rekonstrukci pánevního dna

Bartoš P., Trhlík M., Bučko R. (Nový Jičín)

Práce z robotické chirurgie předvádí video kompletní rekonstrukce. Autoři hodnotí frekvenci výkonů ve světě, počet pracovišť a počty výkonů, kterých je v gynekologii kolem 800. Výhodami robotiky při řešení urogenitálního prolapsu jsou zvládání náročného šití vysokým počtem stupňů volnosti, disekce a šití v jinak nedostupných místech, trojrozměrná vizualizace, možnost ovládání kamery a více nástrojů jedním chirurgem a absence únavy a třesů. Za nevýhody se považují absence taktilních vjemů, nemožnost řešit patologie mimo malou pánev, absence bipolárního řezu a napojení na laser. V ČR je v současnosti 6 pracovišť s robotickým vybavením, takže tyto metody nejsou již utopií.

Laparoskopická léčba uretrální hyperkorekce – transperitoneální uretrolýza

Struppl D. (Praha)

Autor předvádí uvolnění hyperkorekce a fibrózy Retziova prostoru laparoskopickou technikou, která je teoreticky možná oproti klasickému přítupu parauretrálnímu či otevřenému retrosymfyzeálnímu. Z předvedené operace je nutno ocenit dokonalou hemostázu, šetrnou preparaci, a tudíž i menší riziko následné fibrózy a komplikací hojení. Po dokončení preparace je laparoskopicky vložen cípek omenta, jak bylo doporučováno i u klasických postupů jinými operatéry.

Korekce paravaginálního defektu vaginální cestou

Kolařík D., Halaška M., Šottner O., Maxová K., Záhumenský J., Gärtner M. (Praha, Ostrava)

Sdělení se zabývá problematikou řešení uni- či bilaterálního paravaginálního defektu. V dokumentované kazuistice je demonstrována operace po provedené LAVH. Vypreparovaný paravaginální defekt je kryt vytvarovaným biokompatibilním implantátem SIS. Autoři ukazují efekt operace, zatím krátkodobý, a upozorňují na výhody a indikace využívání biokompatibilních materiálů.

Predný prolift v režime jednodňovej chirurgie

Galád J. (Sliač)

Autor demonstruje několik souborů pacientek operovaných metodou přední prolift, popřípadě v kombinacích s volnou páskou. Přes poměrně vysoké procento komplikací (kolem 20 %) je konstatováno, že uvedené výkony lze provádět v režimu jednodenní chirurgie. Nejčastějšími indikacemi byly recidivy pulzní cystokély a cystokéla trakční, při stresové inkontinenci byly výkony doplňovány aplikací TVT obturátorové.

IV. Operační léčba II

Koordinátoři:
doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.,
MUDr. Ivan Huvar, CSc.

Experience in surgical treatment of stress incontinence-tapes and meshes

Voigt R., Halaška M., Martan A., Mašata J., Michels W., Zmrhal J. (Apolda, Praha, Mělník)

Byly prezentovány zkušenosti vlastní i zkušenosti ze spolupracujících pracovišť s nejrůznějšími typy pásek i proliftů známých firem. V závěru připomíná autor možnost využití intrauretrálních implantátů.

Výsledky operační léčby stresové inkontinence pomocí TVT-S

Krofta L., Feyereisl J., Otčenášek M., Kašíková E. (Praha)

V práci je vyhodnocen efekt operace u 86 žen operovaných uvedenou metodou ve 12měsíčním sledování. Byla nastavena velmi pečlivá kritéria zařazení do souboru a řada hledisek hodnocení včetně urodynamiky, stresových testů a subjektivního hodnocení pacientkou. Závěry studie vyznívají pro metodu TVT-S poněkud nepříznivě. 52 % pacientek bylo objektivně kontinentních. Více jak 17 % pacientek hodnotilo subjektivně svůj stav jako špatný a 11,5 % pacientek podstoupilo pro recidivu další antiinkontinentní výkon. Metoda má vyšší riziko protruze pásky do pochvy a incidenci de novo vzniklé urgence přes 23 %. V tomto smyslu vyznívají výsledky pro TVT-S poněkud pesimisticky.

Velikost implantátu – máme, co potřebujeme?

Otčenášek M., Hron F., Ducháč V., Grill R. (Praha)

Autor se zamýšlí nad příčinami selhání aplikace implantátů, které mohou být v materiálu, práci chirurga i pacientce samotné. Hledá odpověď na otázku, jaké jsou ideální rozměry síťky, chyby při implantaci a srovnává tvary a rozměry sítěk různých výrobců (vše se opírá o měření v malé pánvi pomocí MRI). Příčinou selhání může být nevhodná délka ramének, délka síťky či nedostatečné rozvinutí. Zvlášť důležité je upozornění autora na postimplantační chování (shrinkage) sítěk. Velice instruktivní práce k velmi aktuálnímu tématu.

Technika exstirpace implantátů

Adamík Z., Mlčoch M. (Zlín)

S narůstajícím počtem operací s implantáty se objevují komplikace anatomické – protruze a píštěle – a také funkční – bolest, sexuální dysfunkce, defekační obtíže. To vše si vynucuje exstirpaci implantátu. Zatímco anatomické komplikace mají příčinu nejčastěji v nesprávném uložení, hematomu či v zánětu, funkční vznikají svraštěním, posunem či intolerancí materiálu. Pokud jde o samotnou techniku, autoři zdůrazňují řez do zdravé tkáně, sendvičovou preparaci, tamponádu rekta, suturu monofilním resorbovatelným vláknem a také předoperační lokální přípravu.

Řešení vezikovaginální píštěle po TVT operaci provedené před 5 lety

Vrtal O., Müller O., Vidlář A., Rosinská V. (Olomouc)

Prezentace kazuistiky 56leté pacientky po opakovaných antiinkontinenčních operacích, z nichž jedna byla TVT, kdy při trvalých obtížích pacientky byla zjištěna protruze pásky do vaginální klenby a do měchýře. Případ byl řešen chirurgicky kombinovaným přístupem vaginálním i suprapubickým a vynětím pásky. Po zhojení zvažují autoři další řešení inkontinence opět použitím pásky (?).

Anatomie TVT-S pásky v pozici H a její možné komplikace

Hubka P., Mašata J., Martan A., Naňka O., Grim M., Zvárová J. (Praha)

Autoři studovali umístění pásek na 19 kadáverech při flexi 30 a 90 stupňů v kyčli. Po aplikaci následovala pitva a studie umístění pásek. Z detailní analýzy tohoto souboru pitvaných vyplynulo, že páska TVT-S má jednoznačně horší fixaci, poněkud vyšší riziko poranění měchýře a menší závislost na poloze dolních končetin při výkonu.

Registr urogynekologických výkonů s implantáty v ČR za rok 2007 

Šottner O., Horčička L., Halaška M., Martan A., Zmrhal J., Huvar I., Krahulec P., Mašata M., Krofta L., Chmel R. (Praha, Mělník, Brno)

Sdělení shrnuje informace 33 center, která provedla celkem 2226 operací volnou páskou, 6× intrauretrální implantát „bulking“ a 325 implantátů prolift. U pásek převažovala TVT-O (76,2 %). Celkem bylo referováno 1,4 % peroperačních komplikací, 0,63 % hemorrhagických. Časné pooperační komplikace nastaly v 4,6 %, pozdní celkem ve 4,7 % případů. Na základě tohoto prvého rozboru doporučuje výbor Urogynekologické společnosti změnu formuláře registru, který bude mít dvě části: Celkový počet operací a samostatnou stranu Pozdní komplikace.

V další části konference vystoupil prof. MUDr. M. Halaška, DrSc., prezident EUGA, s obšírným referátem o stavu evropské urogynekologie, stavu doškolování v EU a s informací o standardech diagnostiky a léčby. Je logické, že zmíněné zásady bude nutno převzít a uplatňovat, včetně postgraduální přípravy a akreditací pracovišť, i v našich podmínkách.

Předseda společnosti MUDr. Horčička pak seznámil přítomné se stavem v naší Urogynekologické společnosti, kde se podařilo vytvořit a prosadit vzdělávací program, logbook předepsaných výkonů a zásady pro udělení specializační způsobilosti. S těmito materiály bude výbor společnosti dále manévrovat a pracovat dle toho, jaká bude ochota ministerstva naši subspecializaci akceptovat. Podstatné je, že urogynekologii garantuje a certifikuje katedra gynekologie a porodnictví IPVZ Praha v rámci současné legislativy. Přípravu specialistů budou v současnosti zajišťovat 2 pracoviště nižšího typu (Mělník, Brno Polní) a 4 pracoviště vyššího typu (ÚPMD Praha, FN Bulovka, Gynekologicko porodnická klinika VFN, FN Motol). Předpokládaný počet těchto akreditovaných pracovišť je do budoucna 10–11.

Na závěr konference byly vyhlášeny ceny Urogynekologické společnosti pro rok 2008. Cenu za nejlepší práci Praktické urogynekologie XVII získala dle hlasování účastníků konference prezentace MUDr. M. Otčenáška, CSc., a spolupracovníků „Velikost implantátu – máme, co potřebujeme?“, tradičně finančně dotovaná firmou Medetron Zlín.

Dále pak byly vyhlášeny hlavní ceny společnosti, štědře sponzorované firmami Astellas a Pfizer. Cenu za nejlepší práci roku autorů do 35 let získal MUDr. O. Šottner za postery publikované na ICS 2008 v Káhiře pod názvem „Immunohistochemical analysis of uterosacral ligaments in patients with pelvic organ prolapse“ a „Expression of extracellular matrix proteins in uterosacral ligaments of women with pelvic organ prolapse“. Cena pro autory bez věkového omezení patří v roce 2008 práci MUDr. M. Otčenáška, CSc., et al. „Endopelvic fascia in women“, publikované jako originální a poměrně rozsáhlá práce v časopise Obstetrics&Gynecology. Když předseda vědeckého výboru konference MUDr. J. Zmrhal, CSc., předkládal předsedovi společnosti návrhy na ceny, musel připomenout malou publikační aktivitu mladých autorů a skutečnost, že v poslední době se objevuje v českém písemnictví poměrně málo příspěvků. To však nijak nesnižuje vědeckou úroveň prací, kterým byly nakonec ceny plným právem uděleny.

Konferenci uzavřel MUDr. Horčička, předseda společnosti, který ocenil netradiční scénář konference, což přispělo k výraznému zvýšení společenské úrovně jednání, a osobně poděkoval za nevšední nasazení organizátorům a primáři gynekologicko porodnického oddělení Nemocnice Mělník. Pořadatelé konference děkují za sponzorskou účast a prezentaci produktů následujícím firmám (v abecedním pořadí): Amirex, Apogepha, Astellas, Bard, BS Prague Med., Gynecare, Medetron, Media, MSM, NovoNordisk, Resorba a především generálnímu sponzoru konference, společnosti Pfizer s. r. o.

S přáním šťastného a úspěšného nového roku 2009 děkují organizátoři všem za účast a příspěvek ke zdaru konference a všechny srdečně zvou na konferenci „Praktická urogynekologie XVIII – Mělník 2009“, která se bude konat dne 3. prosince 2009 jako oficiální kongres Urogynekologické společnosti, možná opět za nestandardních podmínek.

MUDr. Jan Zmrhal, CSc.
Gynekologicko-porodnické oddělení
NsP Mělník


Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 1

2009 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se