Slovo úvodem


Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2005; 9(5): 3
Kategorie: Úvodník

Vážené kolegyně a kolegové,

jestliže se i Vám při vyhledávání ambulantních karet, výsledků, zápisů či propouštěcích zpráv v nich obsažených vybavuje představa ideálu medicíny bez papírové dokumentace, pak jistě nejste sami. Je ale vůbec reálná metodika vedení dokumentace způsobem, který nezatěžuje zdravotníky přebujelou administrativou?

V Jacobi Medical Center v New Yorku nosí hospitalizovaní pacienti svou zdravotní dokumentaci od roku 2004 v páscích na ruce. Pásky, které obdrží v průběhu přijetí do nemocnice, obsahují zabudovaný radiový čip s identifikačním číslem pacienta a ošetřující personál z něj odečítá data pomocí miniaturních přenosných počítačů. Je tak schopen okamžitě identifikovat pacienta a seznámit se s jeho zdravotní dokumentací. Neoprávněnému přístupu k těmto datům zabraňuje infrastruktura digitálních přístupových klíčů. Systém celkově zjednodušuje a zrychluje proces předávání informací o pacientech a omezuje chybovost způsobenou lidským faktorem.

Bylo by však vůbec možné tento postup prakticky skloubit s platnou legislativou o vedení zdravotnické dokumentace v České republice? Odbor právních věcí FN Brno nám k této otázce poskytl jednoznačné stanovisko.

Dosud platné zákonné požadavky na vedení lékařské dokumentace definuje zákon č. 20/1966 Sb. o zdraví a péči o lid, který byl v roce 2001 doplněn § 67b. Dle jeho dikce musí zdravotní dokumentace, včetně jejích samostatných částí, obsahovat osobní údaje nezbytné k identifikaci pacienta a zjištění anamnézy, dále pak informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledcích vyšetření a léčby, a dále pak i o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravím pacienta a poskytovanou léčebnou péčí. Označení zdravotního zařízení, které danou péči provedlo, je rovněž nezbytné.

Zápis do zdravotní dokumentace musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně, má být průběžně doplňován, opatřen datem zápisu, jmenovkou a podpisem osoby, která jej provedla. Opravy v textu dokumentace se provádějí novým zápisem s uvedením dne opravy, identifikací a podpisem osoby opravující zápis. Původní záznam musí zůstat čitelný!

Zápis zdravotnické dokumentace na paměťové medium výpočetní techniky, který neobsahuje zaručený elektronický podpis, je nutno převést do papírové formy a opatřit datem a podpisem osoby, která jej provedla.

Za zdravotnickou dokumentaci jsou považovány všechny informace, které o pacientovi shromažďujeme, ať už jsou data v papírové formě, na záznamovém nosiči ve formě textové, grafické nebo audiovizuální, samozřejmě při splnění výše uvedených požadavků.

Také se nemůžete ubránit dojmu, že vize paperless medicíny je v našich legislativních podmínkách hudbou víceméně vzdálené budoucnosti?

I proto Vám všem přeji mnoho příjemných chvil strávených ve společnosti Praktické gynekologie, ať už v listové formě nebo na www.praktickagynekologie.cz

as. MUDr. Robert Hudeček


Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 5

2005 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se