Paraaortální a pelvická lymfadenektomie - několik poznámek k operačním a pooperačním opatřením, komplikacím


Paraaortic and pelvic lymphadenectomy – a few notes to operative and postoperative measures and complications

Paraaortic and pelvic lymphadenectomy – a few notes to operative and postoperative measures and complications. Pelvic and paraaortic lymphadenectomy has became an inseparable part of diagnostic and therapeutic approach to gynaecologic tumours. The paper deals with an evaluation of the surgical procedure and postoperative care we have realised which are supposed to minimalise the risks associated with this type of surgery. 

Key words:
pelvic lymphadenectomy - paraaortic lymphadenectomy - postoperative care


Autoři: M. Ožana ;  M. Mihula ;  M. Zubík
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnické oddělení MN Ostrava
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2005; 9(5): 29-30

Souhrn

Pánevní a paraaortální lymfadenektomie se stala neoddělitelnou součástí diagnostického a léčebného postupu u gynekologických nádorů. Příspěvek se zabývá zhodnocením námi realizovaného operačního postupu a pooperační péčí, jež má minimalizovat rizika spojená s tímto typem operací. 

Klíčová slova:
pánevní lymfadenektomie - paraaortální lymfadenektomie – pooperační postup

Úvod

Provádění pánevní a paraaortální lymfadenektomie v operačním protokolu karcinomu ovaria a vybraných případů karcinomu těla děložního představuje krok, který upřesňuje prognózu a optimalizuje způsob léčby. Úloha paraaortální lymfadenektomie je v současné době nejpřesněji definována u karcinomu ovaria. U karcinomu endometria je její postavení dosud zdrojem jistých diskusí. Odstranění spádových mízních uzlin je spojeno s vyšším rizikem peroperačních i pooperačních komplikací než u operací méně radikálních, přesto se pánevní a paraaortální lymfadenektomie dnes již staly součástí komplexního chirurgického výkonu, který správně provedený významně napomáhá v určování další prognózy onemocnění a pomáhá stanovit strategii následné léčby [1]; je třeba připomenout i možný terapeutický efekt lymfadenektomie u pacientek s vyšším stadiem onemocnění po úspěšné cytoredukci [7]. Stagingová role operace plyne rovněž z faktu, že u domněle počátečních stadií ovariálního karcinomu má 10-36 % pacientek již postiženy mízní uzliny, a tedy je nutno je klasifikovat jako stadium IIIC [2,4,6,8].

Pravé pánevní retroperitoneum, aorta a dolní dutá žíla.
Obr. 1. Pravé pánevní retroperitoneum, aorta a dolní dutá žíla.

Soubor a metodika

V období 11/2003-11/2004 bylo provedení paraaortální lymfadenektomie současně s pelvickou lymfadenektomií indikováno u 16 pacientek operovaných pro karcinom ovaria či endometria na porodnicko-gynekologickém oddělení MN Ostrava. Zvolený operační přístup k odstranění vazivově tukové tkáně s mízními uzlinami z aortokaválního prostoru byl transperitoneální z vertikální incize zadního peritonea (radixu mesenteria) s následným peroperačním vyluxováním kliček tenkého střeva mimo operační ránu. Výše preparace byla dána odstupem renálních cév, tj. cca 6-7 cm nad odstupem a. mesenterica inferior, která byla při preparaci vždy pečlivě izolována (v 1 případě byla nutná její ligatura pro krvácení bez následných komplikací). Vzhledem k tomu, že v literatuře nejčastěji uváděnými peroperačními komplikacemi je poranění cév, zvláště vén, a nervů [3], operovali jsme v 7 případech - u pacientek s vysokým BMI a s očekávaným vyšším rizikem peroperačních komplikací - v přítomnosti cévního chirurga. Následně jsme zpětně analyzovali některé sledované údaje, které by měly dokumentovat úspěšnost chirurgické léčby, peroperační a pooperační opatření a eventuelní komplikace.

Stav po odstranění uzlin podél cévních svazků.
Obr. 2. Stav po odstranění uzlin podél cévních svazků.

Výsledky

Počet lymfatických uzlin dle histologického vyšetření z pelvické lymfadenektomie byl v rozmezí od 10 do 44 uzlin (medián 23 uzlin) a z paraortální lymfadenektomie bylo získáno od 7 do 33 uzlin (medián 14,5 uzlin). V našem souboru jsme zaznamenali 7,69 % pacientek se současným pánevním i paraaortálním nádorovým uzlinovým postižením, pouze pánevní uzlinové postižení mělo také 7,69 % pacientek a jen paraortální uzlinové postižení se vyskytlo u 14,29 % pacientek. Délka operace se pohybovala v rozmezí 190-255 min (medián 205 min).

Přestože u všech našich pacientek byla vždy před zákrokem objednána erymasa, peroperačně ani pooperačně nebyla u žádné pacientky podána. Hodnota hemoglobinu 4 hodiny po operaci byla v souboru v rozmezí 84 g/l-146 g/l (medián 114,5 g/l). Parenterálně jsme doplňovali tekutiny a výživu ve formě krystaloidů a glukózy v rozmezí 1-4 dnů (medián 3 dny). Nazogastrickou sondu jsme zavedli u prvních 6 pacientek na dobu 2 pooperačních dnů. U dalších 10 pacientek již nazogastrická sonda zavedena nebyla. Perorální příjem v omezeném množství do 300 ml tekutin byl realizován u všech pacientek již v den operace. Standardně jsme aplikovali prokinetika k podpoře střevní peristaltiky od 1. do 4. pooperačního dne (medián 3 dny). V souboru byla slyšitelná peristaltika v rozmezí 1.-3. pooperačního dne (medián 2. pooperační den). Tomu napomáhá také včasná mobilizace pacientek od 1. pooperačního dne. Všechny operované měly aplikovány LMWH do plné mobilizace a bandáže DKK. Forsírovanou diurézu pomocí aplikace furosemidu v pooperačním období jsme použili u 1 pacientky. Permanentní močový katétr byl zaveden v rozmezí od 1.do 9.dne (medián 4 dny). ATB byla paušálně aplikována ve formě cefalosporinů I. generace do období 3 dnů afebrilie (medián podávání ATB 6 dnů). Realizujeme otevřený způsob ošetření laparotomie - od 1. pooperačního dne bez krytí. V našem souboru jsme zaznamenali jen 1krát komplikaci ve formě dehiscence laparotomie, a to u pacientky s BMI 41,45. Speciální komplikací tohoto operačního výkonu je tvorba lymfocyst. Kudela [5] udává při izolované pánevní lymfadenektomii 15% výskyt lymfocyst. V našem sledovaném souboru jsme tuto komplikaci nezaznamenali. Paušálně zavádíme 2 drény, 1 paraaortální retroperitoneálně, a druhý pelvický. Délka zavedení drénů byla v souboru v rozmezí od 3 do 4 dnů (medián 4 dny). Délka pobytu na pooperačním oddělení JIP byla v souboru v rozmezí od 2 do 5 dnů (medián 4 dny) a celková délka hospitalizace byla v rozmezí od 8 do 44 dnů (medián 8 dnů). Ze závažných komplikací jsme zaznamenali 1krát lézi ureteru a 1krát lézi močového měchýře. Hodnota BMI v našem souboru byla v rozmezí od 18,96 do 41,45 (medián 26,80).

Závěr

Námi realizovaný operační postup, peroperační a pooperační opatření i přes extenzivní operační rozsah zákroku a délku operace nevedly k výraznému vzestupu pooperačních komplikací. Nutno však podotknout, že uváděný soubor není zřejmě statisticky významný a teprve další období přinesou další podklady k přesnějšímu statistickému zhodnocení výsledků ve sledovaném souboru souboru.

MUDr. Marek Ožana,

MUDr. Michal Mihula,

MUDr. Miloš Zubík

Gynekologicko-porodnické oddělení MN Ostrava


Zdroje

1. Ayhan A, Celik H, Coscun F et al. Restaging in gynaecological cancers. Eur J Gynaecol Oncol 2005; 26(1): 25-30.

2. Di Re F, Paladini R, Fontanelou R et al. Surgical staging for epithelial ovarian tumor sof low malignant potential. Int Gynec Cancer1994; 4: 310-314.

3. Freitag P, Živný J, Kužel D et al. Paraaortální lymfadenektomie v léčbě karcinomu ovaria. Čes Gynek 2001; 1: 29-31.

4. Hoskins WJ, Perez CA, Young RC. Principles and Practice of Gynecological Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins  2000: 245-253.

5. Kudela M, Lubušký D, Jabůrek L et al. Lymfokély - komplikace po radikálních operacích dělohy. Gynekolog 1994; 3: 168-169.

6. Leake JF, Ader JS, Woodruff JD. Retroperitoneal lymphatic involvement with epithelial ovaria tumors of low malignant potential. Gynec Oncol 1991; 42: 124-130.

7. Scarabell C, Gallo A, Visentin MC et al. Systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy in advanced ovaria cancer patiens with no residua peritoneal disease. Int J Gynecol Cancer 1997; 87: 144-149.

8. Yazigi R, Sanddstad J, Munoy AK. Primari staging in ovarian tumors of low malignant potential. Gynec Oncol 1998; 31: 402-408.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 5

2005 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se