Současný pohled na vztah hormonální substituční terapie a očních nemocí


The present view of relationship between hormone replacement therapy and eye diseases

The influence of hormone replacement therapy on age-related eye diseases was investigated in several observation studies. Protective primary preventive role for age-related macular degeneration was shown only in Eye Disease Case-Control Study. Blue Mountain Eye Study and Beaver Dam Study did not find significant associations. Protective role of estrogen is on border of significance for cataracta and intraocular pressure. It is in a common knowledge that sexagens increse the risk of tromboembolism. Also ocular vessels are under this danger.

The different effects of pure estrogens, combination of estrogens and gestagens and tibolone are also influenced by the dose, the way of application and the timing of therapy. The prevention of age related eye diseases surely are not indication for hormone therapy along recent findings. On the other side there is no new containdication in this medical branch.

Key words:
hormone replacement therapy, age-related eye diseases


Autoři: T. Fait
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2005; 9(5): 20-23

Souhrn

Vliv hormonální substituční terapie (HT) na oční nemoci spojené s věkem byl zkoumán v několika observačních studiích. Pozitivní vliv na senilní makulární degeneraci byl prokázán pouze v Eye Disease Case-Control Study. Blue Mountain Eye Study a Beaver Dam Study nalézají nesignifikantní závislost. Na hranici významnosti je i ochranný vliv estrogenů pro kataraktu a nitrooční tlak. Obecný trombogenní vliv sexagenů je rizikem pro cévy oka.

Účinky čistě estrogenní, estrogengestagenní léčby a tibolonu se mohou odlišovat a jsou ovlivněny dávkou, aplikační cestou a časováním léčby. Prevence s věkem spojených očních nemocí podle dostupných údajů není indikací k nasazení hormonální léčby. Na druhé straně v této oblasti nenalézáme žádnou dosud neznámou kontraindikaci HT.

Klíčová slova:
hormonální substituční terapie, senilní makulární degenerace, katarakta, glaukom

Úvod

Hormonální substituční terapie (HT) prošla za více než 60 let své existence fázemi nadšení i zdrcující kritiky odborné i laické veřejnosti. I objektivní data studií jsou pak interpretována v souladu s tímto obecným povědomím. Současný kritický pohled na HT vychází ze selhání velkých studií, které se pokoušely prospektivně a randomizovaně prokázat pozitivní účinek v primární a sekundární prevenci ischemické choroby srdeční (ICHS). Při aplikaci výsledků těchto studií do praxe je nutno si uvědomit, že HT není homogenní farmakologická skupina. Účinky čistě estrogenní (ET), estrogengestagenní léčby a STEARs (sex tissue estrogen activity regulators, tibolon) se mohou odlišovat a jsou ovlivněny také dávkou, aplikační cestou a časováním léčby.

Výsledky studií nepřinesly nové kontraindikace. Zdůraznily nutnost existence indikace k podávání HT, podtrhly známá rizika: zvýšení incidence karcinomu prsu při dlouhodobém užívání, riziko tromboembolické nemoci, riziko cévní mozkové příhody. Z oblastí možných indikací vyloučily prevenci ICHS. Ve své individualizované formě zůstává HT nadále lékem první volby pro akutní klimakterický syndrom, prevenci a léčbu urogenitální atrofie. Je lékem druhé linie v prevenci postmenopauzální osteoporózy s vysokou účinností, pokud za první linii považujeme dostatečný příjem vápníku a vitaminu D. Další příznivé dlouhodobé efekty užívání není většinou možno považovat za indikaci, ale za případné pozitivum individuálně potřebného delšího užívání [9].

Mezi příznivé efekty užívání HT je řazena i primární prevence věkem podmíněné makulární degenerace a některých dalších očních nemocí.

Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD, senilní makulární degenerace, age-related macular degeneration, AMD)

Je jednou z nejčastějších příčin slepoty ve vyspělých zemích a představuje závažný zdravotní, sociální i ekonomický problém [3].

Etiologie je multifaktoriální (tab. 1) a není dostatečně objasněna. Výskyt roste s věkem (tab. 2). Vedle věku [17] je jediným prokázaným rizikovým faktorem kouření [19,29]. Některé studie [32] prokazují vyšší výskyt AMD u žen s odds ratio (OR) 1,15 i při adjustaci k věku, jiné udávají stejnou incidenci u obou pohlaví (tab. 3). Ženy tvoří větší část starší populace, a proto hrozí při nedokonalé statistické adjustaci k věku jisté zkreslení.

Tab. 1. Možné rizikové faktory AMD.
Možné rizikové faktory AMD.

Tab. 2. Prevalence AMD (%).
Prevalence AMD (%).

Tab. 3. Závislost AMD na pohlaví.
Závislost AMD na pohlaví.

Teoretický pozitivní vliv estrogenů na riziko rozvoje AMD je spojován s jejich prokázaným pozitivním vlivem na některé rizikové faktory kardiovaskulárních chorob [8]. Vedle ovlivnění cév sítnice lze ochranný účinek estrogenů spojovat i s jejich obecným neuroprotektivním vlivem. ET u postmenopauzálních žen snižuje cévní rezistenci v a. ophtalmica na úroveň mladých žen. Neovlivňuje ovšem cévní rezistenci a. ciliaris posterior, která je úměrná věku [16].

Vingerling JR et al [34] prokázali 4krát vyšší riziko rozvoje AMD u žen kastrovaných před 45. rokem věku.

Blue Mountains Eye Study [31] v souboru 2 072 žen starších 49 let, z nichž 1899 bylo v postmenopauze, nezjistila signifikantní závislost vzniku AMD na věku menarché, menopauzy či užívání orální kontracepce. Hraničně významně (OR 0,98) klesá riziko AMD s prodlužující se dobou mezi menarché a menopauzou, tedy s delší expozicí estrogenům.

V roce 1992 byly publikovány výsledky Eye Disease Case-Control Study [7], které prokazovaly významnou protektivní úlohu HT. OR pro bývalé uživatelky kleslo na 0,6, pro současné pak na 0,3.

V populační studii Beaver Dam Eye Study [20] bylo zařazeno 4 926 žen ve věku 43–84 let. Probíhala v letech 1987–1995 s 5letým následným sledováním. 22,2 % žen užívalo HT (14,8 % ze skupiny přirozené menopauzy, 38,9 % ze skupiny hysterektomovaných žen). Délka užívání HT byla inverzně asociována na hranici významnosti (OR 0,98) se všemi formami degenerace sítnice (tab. 4). Žádná závislost nebyla zjištěna pro užívání orálních kontraceptiv. Hraniční inverzní závislost vykazoval výskyt makulopatií na počtu těhotenství (OR 0,96).

Tab. 4. Závislost výskytu různých forem AMD na podávání HT (Beaver Dam Eye Study) [20].
Závislost výskytu různých forem AMD na podávání HT (Beaver Dam Eye Study) [20].

Populační studie POLA (Pathologies Oculaires Liées a l´Age) sledovala rizikové faktory nemocí oka spojených se stářím. Na souboru 1 451 žen z 2 584 zařazených obyvatel jižní Francie starších 60 let byla určována souvislost mezi hladinami hormonů a AMD. Nebyla prokázána žádná závislost mezi HT, hysterektomií ani chirurgickou kastrací a pigmentovými abnormalitami, měkkými drúzami (soft drusen) a pozdní AMD. Při multivariantní analýze byla zjištěna asociace vyšší hladiny dehydroepiandsteronsulfátu (DHEAS) s vyšším výskytem drúz s OR 1,21 (CI 1,01–1,44) [5].

Katarakta

Průhlednost čočky se zhoršuje s věkem [19]. Beaver Dam studie neprokázala žádný vliv věku menarché, věku menopauzy, užívání hormonální kontracepce či HRT na riziko katarakty. Objevil se pouze trend snížení incidence zadní subkapsulární katarakty úměrně počtu živě narozených dětí (tab. 5). Naopak v Blue Mountains Study byl počet dětí zjištěn jako faktor rizikový [4].

Tab. 5. Katarakta a expozice sexagenům (Beaver Dam Study) [20].
Katarakta a expozice sexagenům (Beaver Dam Study) [20].

Dalším rizikovým faktorem je ženské pohlaví. Podle Barbados Eye Study [23] je odds ratio pro změny v čočce 1,39 a pro kortikální kataraktu 1,4.

V Beaver Dam Eye Study dochází k signifikatnímu snížení závažnosti katarakty úměrně délce užívání estrogenů. OR klesá z 0,9 (CI 0,83–0,98) po 5 letech na 0,65 (CI O,48–0,9) po 20 letech užívání HT [20]. Zhengguang [35] a Hale [14] prokázali schopnost estrogenů bránit vzniku přední subkapsulární katarakty vlivem TGF-2. Harding [15] v souboru žen ve věku 20–79 let nalezl 15 uživatelek HT mezi 320 kontrolami a žádnou mezi 217 nemocnými (p < 0,1). Také v case-control studii 19 postmenopauzálních žen s delším než 4letým užívání HT byl prokázán protektivní vliv [2]. V Blue Mountain Eye Study [4] je patrno zvýšení rizika katarakty s pozdní menarché. Bez vlivu jsou věk menopauzy, počet dětí a užívání kombinované kontracepce. Ani užívání HT obecně neovlivňuje riziko katarakty, pouze současné uživatelky ve věku nad 65 let vykazují snížení rizika kortikální katarakty s OR 0,4 (CI 0,2–0,8).

Ve studii POLA nebyla nalezena žádná souvislost mezi HT a kataraktou, ale bylo prokázáno vyšší riziko operačního řešení katarakty u žen s delším než 5letým užíváním HST s OR 3,8 (CI 1,45–9,94). Tato závislost neplatí pro výskyt katarakty a dlouhodobé užívání HST (OR 1,0, CI 0,64–1,74). Na tomto zdánlivém protimluvu lze velmi dobře demonstrovat bias fenomén observačních studií. Ženy užívající HST jsou obecně vzdělanější a více se starají o své zdraví. Riziko katarakty snižovalo odstranění vaječníků s OR 0,6 (CI 0,38–0,94) a vysoká hladina DHEAS s OR 0,79 (CI 0,63–0,99) [6].

Glaukom

Pozitivní vliv HT na nitrooční tlak u postmenopauzální ženy zůstává kazuistikou. Po 12týdenní léčbě HT při ponechání lokální terapie došlo u 56leté ženy k poklesu nitroočního tlaku z 16–20 mm Hg na 13–15 mm Hg [26]. Příznivé ovlivnění cirkulačních parametrů arteria ophtalmica je patrné i u žen s glaukomem, i když u zdravých žen je signifikantně vyšší (pulsatility index - 43 % proti -28 %, p = 0,001) [1].

Syndrom suchého oka

Prospektivní randomizovaná studie 80 žen ve věku 52–70 let prokázala pro roční užívání 0,625 mg konjugovaných equinních estrogenů (CEE) s 5 mg dydrogesteronu signifikantní zlepšení citlivosti na kontrast a vyšší produkci slz, bez ovlivnění nitroočního tlaku [13]. V souboru 20 postmenopauzálních žen léčených 0,625 mg CEE s 5 mg medroxyprogesteronacetátu bylo prokázáno pouze zvýšení IgA v slzách [22].

Vynikající (p < 0,0001) efekt lokální aplikace očních kapek se 17ß-estradiolem (0,005 mg ve 20 ml roztoku) na zvýšení produkce slz (měřeno Schirmerovým testem) po 4 měsících ve srovnání se stavem před léčbou i s inertními očními kapkami ukázala randomizovaná prospektivní studie 84 žen s keratoconjunctivitis sicca současně užívajících celkově 2 mg estradiolvalerátu v sekvenční kombinaci s 5 mg medrogestonu [27].

Women´s Health Study v podskupině 25 389 postmenopauzálních žen s prevalencí uživatelek 69 % zjišťovala pocit suchých očí v souvislosti s délkou užívání HT. Zvýšení rizika tohoto syndromu pro uživatelky estrogenní substituce dosáhlo OR 1,69 (1,49–1,91) a pro uživatelky estrogen-gestagenní substituce OR 1,29 (1,13–1,48) se zvyšováním rizika o 15 % každé 3 roky léčby [30].

Oční rizika HT

Sexageny obecně zvyšují prokoagulační potenciál organizmu, kazuistická sdělení o těchto komplikacích v oblasti oka jsou častější pro perorální kontracepci. Referována je okluze a. retinae centralis [11,25] a v. retinae [18]. Překvapivě existují i studie [8], které udávají snížení rizika uzávěru v. centralis retinae pro bývalé (0R 0,4) i současné (OR 0,3) uživatelky HT.

Existuje kazuistické sdělení o estrogeny vyvolaných halucinacích u 84leté ženy s atrofickou formou AMD, která zahájila léčbu osteoporózy estrogeny [10].

Závěr

Věkem podmíněná makulární degenerace a katarakta jsou ve vyspělých zemích nejčastější příčiny poruch zraku spojených s věkem. Prevence není známa vzhledem k neobjasněné etiologii. Jediným ovlivnitelným prokazatelným rizikovým faktorem je kouření.

Některé studie naznačují pozitivní vliv HT na oční nemoci spojené se stárnutím organizmu (AMD, katarakta, glaukom). Výsledky studií jsou však často protichůdné. Všechny dostupné studie jsou ve svém základě observační a nikoli intervenční a prospektivní. Důležitý je tedy i bias fenomén patrný u všech observačních studií sledujících uživatelky HT. Překvapivé je zjištění zhoršení syndromu suchých očí přes obecně pozitivní vliv estrogenů na sliznice.

Prevence s věkem spojených očních nemocí podle dostupných údajů není indikací k nasazení hormonální léčby. Na druhé straně v této oblasti nenalézáme ani žádnou dosud neznámou kontraindikaci HST.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR NB/7588-3.

MUDr. Tomáš Fait

Gynekologicko-porodnická klinika 1.LF UK a VFN Praha


Zdroje

1. Battaglia C, Mancini F, Regnani G et al. Hormone therapy nad ophtalmic artery blood flow changes in women with primary open-angle glaucoma. Menopause 2004; 11(1): 69-77.

2. Benitez del Catillo JM, del Rio T, Garcia-Sanchez J. Effects of estrogen use on lens transmittance in postmenopausal women. Ophtalmology 1997; 104: 970-973.

3. Bressler NM, Bressler SB. Preventive ophthalmology: age-related macular degeneration. Ophthalmology 1995; 102: 1206-1211.

4. Cumming RG, Mitchell P. HRT, reproductive factors and cataract: the Blue Mountain Eye Study. Am J Epidemiol 1997, 145, p. 242-9.

5. Defay R, Pinchinat S, Lumbroso S et al. Sex steroids and age-related macular degeneration older french women: the POLA study. Ann Epidemiol 2004; 14(3): 202-8.

6. Defay R, Pinchinat R, Lumbroso S et al. Relationship between hormonal status and cataract in french postmenopausal women: POLA study group. Ann Epidemiol 2003; 13: 638-644.

7. Eye Disease Case-Control Study Group: Risk factors for neovascular AMD. Arch Ophthalmol 1992; 110: 1701-1708.

8. Fait T, Málková J, Živný J. Vliv hormonální substituční terapie na kardiovaskulární systém. Čes Gynek 2002; 67(5): 285-293.

9. Fait T, Vokrouhlická J, Vrablík M, Jeníček J. Současné postavení hormonální substituční terapie. Čas Lék Čes 2004; 143(7): 447-452.

10. Fernandez LHS, Scassellati-Sforzolini B, Spaide M. Estrogen and visual hallucinations in a patient with Charles Bonnet syndrome. Am J Ophthalmol 2000; 129: 407.

11. Friedman S, Golan A, Shoenfeld A et al. Acute ophtalmologic complication during the use of oral contraceptives. Contraception 1974; 10(6): 685-692.

12. Goldberg J, Flowerdew G, Smith E et al. Factors associated with age-related macular degeneration: an analysis of data from the first national Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol 1988; 128: 700-710.

13. Guaschino S, Grimaldi E, Sartore A et al. Visual function in menopause: the role of HRT. Menopause 2003; 10(1): 53-57.

14. Hales AM, Chamberlain JG, Murphy CR et al. Estrogen protects against cataract induced by TGF-beta. J Exp Med 1997; 185: 273-280.

15. Harding JJ. Estrogens and cataract (letter). Arch Ophtalmol 1994; 112: 1511.

16. Harris-Yitzak M, Harris A, Ben-Refael Z et al. ERT: Effects on retrobulbar hemodynamics. Am J Ophthalmol 2000; 129: 623-628.

17. Kahn HA, Leibowitz HM, Gynley JP et al. The Framingham Eye Study, II: Association of ophtalmic pathology with single variables previously measured in the Framingham Heart Study. Am J Epidemiol 1977; 106: 33-41.

18. Kirwan JF, Tsaloumas MD, Vinall H et al. Sex hormone preparations and retinal vein occlusion. Eye 1997; 1(Pt1): 53-56.

19. Klaver CCW, Wolfs RCW, Vingerling JR et al. Age-specific prevalence and causes of blindness and visual impairment in an older population: the Rotterdam Study. Arch Ophthalmol 1998; 116: 653-658.

20. Klein BEK, Klein R, Lee KE. Reproductive exposures, incident age-related cataracts and age-related maculopathy in women: The Beaver Dam Eye Study. Am J Ophthalmol 2000; 130: 322-326.

21. Knave B, Tengroth B, Voss M. Age and sex distribution of some retinal macular diseases. Acta Ophtalmol 1984; (Suppl 161): 95-103.

22. Kuscu NK, Toprak AB, Vatansever S et al. Tear function changes of postmenopausal women in response to hormone replacement therapy. Maturitas 2003; 44: 63-68.

23. Leske MC, Wu S-Y, Connell AMS et al. Lens opacities, demographic factors and nutritional supplements in the Barbados Eye Study. Int J Epidemiol 1997; 26: 1314-1322.

24. Liu IZ, White L, LaCroix AZ. The association of AMD and lens opacities in the aged. Am J Public Health 1989; 79: 765-769.

25. Rekhi GS, Dheer S. Oral contraceptive – induced central retinal artery occlusion. J Assoc Physicians India 2002; 50: 1084-1085.

26. Sator MO, Akramian J, Joura EA et al. Reduction of intraocular pressure in a galucoma patient undergoing hormone replacement therapy. Maturitas 1998; 29: 93-95.

27. Sator MO, Joura EA, Golaszewski T et al. Treatment of menopausal keratoconjunctivitis sicca with topical oestradiol. Br Jobstet Gynaecol 1998; 105: 100-102.

28. Seddom JM, Ajani UA, Mitchell BM. Familial aggregation of age-related maculopathy. Am J Ophthalmol 1997; 123: 199-206.

29. Seddom JM, Willett WC, Speizer FE et al. A prospective study of cigarette smoking and age related macular degeneration in women. JAMA 1996; 276: 1141-1146.

30. Schaumberg DA, Burington JE, Sullivan DA et al. HRT nad Dry Eye Syndrome. JAMA 2001; 286(17): 2114-2119.

31. Smith W, Mitchell P, Wang JJ. Gender, oestrogen, hormone replacement and AMD: results from the Blue Mountains Eys Study. Austr N Z J Ophthalmol 1997; 25(Suppl 1): 13-15.

32. Snow KK, Seddon JM. Age-Related Eye Disease. Int J Fertil 2000; 45(5): 301-313.

33. Vinding T. Age-related macular degeneration. Macular changes, prevalence and sex ratio. An epidemiological study of 1000 aged individuals. Acta Ophthalmol 1989; 67(6): 606-616.

34. Vingerling JR, Dielemans I, Witteman JCM et al. Macular degeneration and early menopause: a case control study. Br Med J 1995; 310: 1570-1571.

35. Zhengguong Ch, Molykutty J, Saradha S et al. 17beta-estradiol confers a protective effect against tansforming growth factor-beta2- induced cataract in female but not male lenses, Exp. Eye Research 2004; 78: 67-74.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 5

2005 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se