Radioterapie v léčbě zhoubných nádorů vulvy


Radiotherapy in treatment of the carcinoma of the vulva

Základní léčebnou metodou zhoubných nádorů vulvy zůstává chirurgie. Adjuvantní radioterapie snižuje počet recidiv. Neoadjuvantní radioterapie (chemoradioterapie) zmenšuje tumor před chirurgickým výkonem. Radikální radioterapie se uplatňuje u pokročilých nádorů nebo v případě kontraindikace operace. V našem sdělení uvádíme doporučené léčebné postupy pro jednotlivá stadia onemocnění.

Klíčová slova:
nádory vulvy, zevní radioterapie, brachyterapie, chemoradioterapie


Autoři: M. Kubecová ;  K. Nekolná
Působiště autorů: Radioterapeutická a onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2005; 9(5): 31-33

Souhrn

Základní léčebnou metodou zhoubných nádorů vulvy zůstává chirurgie. Adjuvantní radioterapie snižuje počet recidiv. Neoadjuvantní radioterapie (chemoradioterapie) zmenšuje tumor před chirurgickým výkonem. Radikální radioterapie se uplatňuje u pokročilých nádorů nebo v případě kontraindikace operace. V našem sdělení uvádíme doporučené léčebné postupy pro jednotlivá stadia onemocnění.

Klíčová slova:
nádory vulvy, zevní radioterapie, brachyterapie, chemoradioterapie

Epidimiologická charakteristika

Incidence 4 : 100 000 žen, tj. cca 170-200 nových případů za 1 rok.

Maximum výskytu u žen starších 70 let.

Karcinom vulvy v mladším věku často vzniká na podkladě HPV infekce, v terénu VIN, bývá multifokální a roste pomaleji. U starších žen vzniká většinou na podkladě mutací v terénu dystrofických změn a roste agresivněji.

Nejčastější histopatologické varianty invazivních tumorů vulvy:

  • dlaždicobuněčný karcinom a jeho varianty (95 %)
  • bazocelulární karcinom
  • adenokarcinomy
  • maligní mezodermální nádory
  • maligní melanom.

TNM klasifikace odpovídá FIGO klasifikaci:

TX - primární nádor nelze hodnotit

TO - bez známek primárního tumoru

Tis - karcinom in situ

T1 - nádor je ohraničen na vulvu, nebo na vulvu a perineum, 2 cm nebo méně v největším rozměru

T1a - invaze tumoru maximálně 1,0 mm

T1b - invaze více než 1,0 mm

T2 - nádor ohraničen na vulvu nebo na vulvu a perineum, větší než 2 cm v největším rozměru

T3 - nádor se šíří na dolní část uretry, pochvu, anus

T4 - nádor se šíří na sliznici močového měchýře, horní část uretry, sliznici rekta, nebo je fixován ke stydké kosti.

Regionální lymfatické uzliny: Uzliny femorální a tříselné:

NX - regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit

N0 - v regionálních lymfatických uzlinách nejsou metastázy

N1 - jednostranné metastázy regionálních lymfatických uzlin

N2 - oboustranné metastázy.

Klasifikaci TNM odpovídá pooperační klasifikaci pTNM (symbol pN0 můžeme užít, pokud je vyšetřeno 6 a více lymfatických uzlin)

Tab. 1. Stadia onemocnění.
Stadia onemocnění.

Prognostické faktory: velikost tumoru, hloubka invaze, postižení lymfatických uzlin, histopatologický typ tumoru a grade, angioinvaze, lymfangioinvaze, lokalizace tumoru.

Hlavními rizikovými faktory pro vznik rekurence onemocnění jsou: velikost tumoru nad 4 cm, postižení více než 1 lymfatické uzliny či šíření přes její pouzdro (snižuje 5leté přežití o 50 %), invaze tumoru více než 5 mm, nedostatečné okraje resekátu (minimálně 8 mm)

Indikace radioterapie (chemoradioterapie)

I. Primární radioterapie

  • jako metoda volby u všech stadií, je-li kontraindikováno operační řešení (věk, interní stav pacienta, interkurentní onemocnění)
  • u stadia IV
  • u T3 v případě, že by chirurgický výkon vedl k mutilaci pacientky
  • pacientka nesouhlasí s operačním výkonem.

II. Neoadjuvantní radioterapie

  • u stadia III za účelem zmenšení nádoru a následně méně rozsáhlého operačního výkonu
  • radioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny.

III. Adjuvantní radioterapie

  • u postižení lymfatických uzlin - více než 1 lymfatická uzlina s metastatickým postižením, či prorůstání přes pouzdro
  • resekční okraj méně než 8 mm, nebo pozitivní okraj
  • lymfangioinvaze či angioinvaze
  • velikost tumoru nad 4 cm či invaze více než 5 mm při neradikálním chirurgickém výkonu (široká excize)
  • radioterapie pouze na oblast vulvy u nádorů malého rozsahu po široké lokální excizi bez pozitivních lymfatických uzlin
  • radioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny s event. boostem na postiženou oblast u nádorů lokálně pokročilých či při pozitivitě lymfatických uzlin.

IV. Konkomitantní chemoradioterapie

  • neoadjuvantně u mladých pacientek s nádorem III. stadia
  • adjuvantně u mladých pacientek s lokálně pokročilým onemocněním s pozitivními lymfatickými uzlinami po vulvektomii a bilaterální ingvinální disekci
  • kurativně u pacientek s inoperabilním tumorem, s fixovanými či exulcerovanými lymfatickými uzlinami
  • adioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny s boostem na postiženou oblast (vulva + postižené ingvinální lymfatické uzliny)
  • z cytostatik lze použít platinový derivát, 5FU, MMC (př. 5FU 1000 mg/m2 i.v. kontinuální infuzí D1-4, cisDDP 50 mg/m2 i.v. D1, aplikace 1. + 5. týden radioterapie)
  • samostatnou chemoterapii lze užít v ojedinělých případech u III. stadia před plánovanou operací, či jako paliativní léčbu u pokročilého onemocnění.

V. Paliativní radioterapie

  • indikována u nemocných v celkově špatném stavu, při diseminaci onemocnění nebo při lokálně pokročilém tumoru s cílem zlepšení kvality života pacienta.

Techniky radioterapie na Radioterapeutické a onkologické klinice 3. LF UK a FNKV Praha

PTVl

PTV (Planning Treatmen Volume), plánovaný léčebný objem pro radioterapii

radioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny

  • kraniální hranice: dolní okraj L5
  • kaudální hranice 2-3 cm kaudálně od vulvy
  • laterální okraj zahrnuje celou lymfatickou oblast třísel

frakcionace a dávka: 25 x 1,8 Gy LD 45 Gy

technika – 2 protilehlá AP/PA pole nestejně váhově zatížená, modelace pole pomocí MLC u lineárního urychlovače, energie brzdného záření 6-15 MeV, použití bloků event. klínů u Co60, 3D plánování

Pacientka leží na zádech, pod hlavou polštář, nohy v korýtku či stabilizační podložce

PTV2

  • zmenšení pole cíleně na vulvu
  • zmenšení pole cíleně na ingvinální LU

frakcionace a dávka: 5-10 x 2,0 Gy do LD 55-65 Gy

technika: přímé pole s event. použitím tkáňově ekvivalentního bolusu, u RT ingvin lze použít i 2 přikloněná pole, s event. použitím klínů, energie brzdného záření 6-15 MeV, Co 60, elektronový svazek

Pacientka leží na zádech, podložená oblast hýždí a kolen, kolena od sebe, paty u sebe, polštář pod hlavou, při RT ingvin poloha pacienta jako u PTV1

Brachyterapie

Indikace:

  • v kombinaci se zevní radioterapií (boost na postiženou oblast)
  • samostatná (reiradiace při recidivě onemocnění u pacientek předléčených radioterapií při primární léčbě)

Technika brachyterapie:

  • intersticiální brachyRT - punktura pomocí krátkých kovových jehel či plastikových hadiček
  • automatický afterloading, AL Gammamed Ir 192 HDR
  • dávka na referenční izodosu a frakcionace je individuální (k doplnění dávky po předešlé zevní RT 45Gy nejčastěji užíváme 4 x 3 Gy na referenční izodosu, frakcionace 2 x D, 2 dny po sobě, či 2 x 6 Gy v intervalu 1 týdne)

Nejčastější komplikace radioterapie

Časné:

  • kožní reakce (většinou erytém, suchá deskvamace, ojediněle exfoliace, ulcerace, nekróza)
  • GIT (průjem, nechutenství)
  • urologické (dysurie, polakisurie)

Pozdní:

  • kožní (telangiektazie, atrofie kůže, fibróza podkoží)
  • lymfedém
  • GIT (postradiační kolitis či proctitis)
  • urologické (striktura uretry, inkontinence moči)
  • kostní fraktury
  • fistuly

Závěr

Radioterapie ev. chemoradioterapie u karcinomu vulvy může být kurativní léčbou. Zmenšením rozsahu nádorového onemocnění u neoadjuvantní terapie je následný chirurgický výkon méně mutilující. Adjuvantní léčba snižuje riziko recidivy onemocnění. RT lze s dobrým efektem využít i k léčbě recidivy onemocnění.

U ostatních histologických typů nádorů vulvy je kurativní terapií radikální chirurgický výkon, radioterapii a chemoterapii lze využít v adjuvantní či paliativní terapii. U maligního melanomu může být využita i imunoterapie.

MUDr. Martina Kubecová,

MUDr. Kateřina Nekolná

Radioterapeutická a onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha


Zdroje

Literatura

1. Perez CA, Bradly LW. Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1997: 1915-1939.

2. Abeloff M, Armitage J, Niederhuber J et al. Clinical Oncology. Edinburgh: Churchill Livingstone 2004.

3. Šlampa P et al. Radiační onkologie v praxi. Brno: MOÚ 2004: 93-97.

4. Sobin LH, Wittekind C. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. Geneva: A John Wiley and Sons 2002.(Česká verze: Beška F, Novák J, Ajmová J et al. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky 2004: str. 122-124).

5. Robová H, Rob L, Svoboda B et al. Guideline gynekologických zhoubných nádorů 2004- Primární komplexní léčba operabilních stádií zhoubných nádorů vulvy 2004. <http://www.levret.cz/doskolovani/nesnaze/postupy/index.php>

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 5

2005 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se