Metody identifikace příštítných tělísek – přehledový článek

Souhrn

Úvod: Identifikace příštítných tělísek (PT) je důležitý, ale i obtížný aspekt u operace štítné žlázy a příštítných tělísek. Nesprávná identifikaci PT u tyreoidektomie, resp. nechtěné odstranění tělíska může vést k přechodné či trvalé hypokalcemii, u paratyreoidektomie vede k přetrvávání nemoci. Identifikace příštítného tělíska při operaci není vždy snadná, proto jsou vyvíjeny nové metody pomáhající správné identifikaci příštítných tělísek. Cílem souhrnné práce je poskytnout přehled v současnosti nejvíce využívaných metod k identifikaci PT u operací štítné žlázy a příštítných tělísek. Metodika: Byl proveden systematický přehled literatury databáze PubMed, Web of Science a Google Scholar na základě těchto klíčových slov: identification, parathyroid, thyroid surgery, fluorescence. Z celkového počtu 189 nalezených článků publikovaných v letech 2012–2022 bylo vybraných 15 článků doplněno o 3 články z českých časopisů, které byly zaměřeny na identifikaci a lokalizaci PT u operací štítné žlázy a PT. Výsledky: V průběhu tyreoidektomie je identifikace PT založena primárně na vizuální aspekci, k tomu jsou využívány zvětšovací brýle či mikroskop. V současnosti lze také použít optické metody fluorescence či angiografie s indokyaninovou zelení (ICG). V případě plánované paratyreoidektomie se klade důraz na předoperační identifikaci PT. Nejvíce využívanými jsou ultrazvuk a dvoufázová scintigrafie, v případě negativního výsledku scintigrafie PET/CT, méně často PET/MR. Kromě sonografie je možno použít CT nebo MR. I když se v první linii zobrazení standardně nepoužívají, mají důležité místo v případě reoperací. Použití více než jedné zobrazovací metody přináší přesnější informace o lokalizaci hyperfunkčního PT, tím se chirurgie stává minimálně invazivní s kratším operačním časem. Předoperačně je taky možno provést cytologii s detekcí parathormonu či tenkojehlovou biopsii z podezřelého tělíska. Závěr: V současnosti je identifikace PT v největší míře založena na vizuálním zhodnocení a výrazně závisí od zkušeností chirurga. U tyreoidektomie se využívá také fluorescence či ICG angiografie. Identifikace a lokalizace hyperfunkčních PT (adenom/hyperplazie) je nejvíce závislá na předoperačních metodách (sonografie, scintigrafie, PET/CT). Peroperační histologické vyšetření či měření hladiny parathormonu potvrdí, či vyloučí odstranění hyperfunkčního PT, poskytují tak možnost změny strategie v průběhu operace.

Klíčová slova:

identifikace – příštítné tělísko – scintigrafie – PET/CT – Fluorescence

Úvod

Identifikace příštítných tělísek (PT) je důležitý, ale i obtížný aspekt u operace štítné žlázy a příštítných tělísek. Je výzvou i pro zkušeného chirurga vzhledem k jejich malé velikosti a ne zcela specifické barvě a tvaru [1, 2].

Ve většině případů jsou u pacientů přítomná čtyři PT, dvě horní a dvě dolní, přičemž jsou typicky lokalizovány při lalocích štítné žlázy. Asi v 16 % případů může být poloha tělíska ektopická, a tělísko se tak může nacházet kdekoli od karotické bifurkace po perikardium [3].

U totální tyreoidektomie je cílem zachovat funkční PT. Více než 30 % tyreoidektomií je spojeno s pooperační komplikací přechodné či trvalé hypokalcemie [4, 5]. Rizikovými faktory pro rozvoj pooperační hypokalcemie se ukázaly malý objem žlázy, Grawes-Basedowova nemoc a mladý věk [6].

V případě paratyreoidektomie je cílem odstranit patologické hyperfunkční PT. V případě nesprávné identifikace a neodstranění PT dochází k perzistenci nemoci, která s sebou nese komplikace z dlouhodobé hyperkalcemie a je spojena s nutností reoperace.

Identifikace PT u tyreoidektomií je založena zejména na vizuálním zhodnocení a zkušenosti chirurga. Zcela zásadní ve vyhledávání hyperfunkčního PT jsou předoperační zobrazovací metody jako sonografie, CT, MR, scintigrafie či PET/CT [7]. Přesná lokalizace pomocí těchto metod umožnuje selektivní paratyreoidektomii, snižuje operační čas, snižuje riziko komplikací a dobu hospitalizace a zlepšuje pooperační hojení [8, 9].

Zlatým standardem v identifikaci a lokalizaci příštítných tělísek jsou sonografie a metody nukleární medicíny, konkrétně dvoufázová scintigrafie [10, 11]. Když PT radiofarmakum neabsorbuje při scintigrafii nebo déle přetrvává ve štítné žláze, bývá výsledek scintigrafie nejasný či negativní. V těchto případech je indikováno vyšetření fluorocholinové PET / scan CT [12].

Metodika

Byl proveden systematický přehled publikací zabývajících se detekcí PT z databází PubMed, Web of Science a Google Scholar na základě klíčových slov: identification, parathyroid, thyroid surgery, fluorescence za období 2012–2022.

Všechny vyhledané články (189) byly zhodnoceny na základě názvu a abstraktu. Hlavní inkluzivní kritéria byly, aby článek pojednával o zobrazovacích nebo identifikačních metodách PT na podkladě klíčových slov sonografie, scintigrafie, PET/CT, příštítná tělíska, fluorescence. Dalším kritériem bylo, aby šlo o články v anglickém jazyce, lidské studie, studie, které porovnávají jednotlivé identifikační metody, studie hodnotící senzitivitu a specificitu jednotlivých metod, jejich využití a přínos pro praxi, význam u paratyreoidektomie a tyreoidektomie, vliv metod na snížení peroperačních a pooperačních rizik. Byly vyloučeny články bez abstraktu, v jiném než anglickém jazyce, zvířecí studie, články, které pojednávaly o hledaných identifikačních metodách, ale bez zaměření na PT.

Byla zhodnocena obsahová kvalita článku na základě požadavků sdělení tohoto přehledu a výstupy pro praxi. Do finálního přehledu bylo nakonec zahrnuto 15 článků. V průběhu vypracovávání byl přehled doplněn o 3 vybrané články z českých časopisů, které nejsou součástí databází PubMed, Web o Science a Google Scholar.

Výsledky a popis jednotlivých metod

Je prezentován přehled nejvíce využívaných a dostupných metod k identifikaci PT u operací štítné žlázy a PT v současnosti.

Tyroidektomie

V průběhu tyreoidektomie je identifikace PT založena primárně na vizuální aspekci. Výhodou je využití zvětšení pomocí brýlí či mikroskopu. Ty jsou zcela nezbytné v případě reoperací, kdy je zvýšené riziko peroperačních komplikací, konkrétně poškození zvratného nervu. V současnosti je možno k identifikaci PT využít i nových optických metod, jako je fluorescence či angiografie s indokyaninovou zelení (ICG), které signifikantně snižují riziko pooperační hypokalcemie.

Paratyreidektomie

Důraz je kladen na předoperační identifikaci PT pomocí zobrazovacích metod. Nejvíce využívanými jsou ultrazvuk v kombinaci s dvoufázovou scintigrafií. V případě, že radiofarmakum (technecium) není při scintigrafii PT absorbováno nebo déle přetrvává ve tkáni štítné žlázy, je výsledek scintigrafie nejasný či negativní. V tomto případě se využívá fluorocholin PET/CT. Samostatně CT a MR v první linii zobrazení nejsou standardně využívány, mají však důležité místo v kombinaci s metodami nukleární medicíny a v případě reoperací či anatomických změn na krku.

Použití více než jedné zobrazovací metody přináší přesnější informace o lokalizaci hyperfunkčního PT, tím se chirurgie stává minimálně invazivní s kratším operačním časem.

V případě rozpaků, zda bylo tělísko odstraněno, je možné využít peroperační histologické vyšetření či měření hladiny parathormonu.

Výhody a nevýhody jednotlivých využívaných metod jsou shrnuty v tab. 1 a 2.

Předoperační radiodiagnostické zobrazovací metody

Scintigrafie

Scintigrafie je v současnosti nejvíce rozšířenou a standardně využívanou metodou k zobrazení hyperfunkčních PT [13]. Jde o metodu nukleární medicíny, která využívá rozdílné kinetiky vyplavování radiofarmaka ze tkáně štítné žlázy a PT. Přesnou předoperační lokalizací patologického PT, zejména ektopicky uloženého, je chirurgie jasně zacílená, minimálně invazivní, která vede ke zkrácení operačního času [8, 9].

Nejčastěji je využívána scintigrafie s jedním radiofarmakem (one-tracer) ^99mTc-MIBI ([^99mTc]Tc-hexakis -⁠ (2-methoxy-2-isobutyl isonitrille)), jehož zvýšené přetrvávání v PT souvisí se zvýšeným počtem oxyfilních buněk, specificky mitochondrií. Výhodou ^99mTc-MIBI je, že jde o jediné radiofarmakum, jehož aktivitu je možné detekovat v PT a okolních tkáních v průběhu operačního výkonu.

Zobrazení je prováděno nejčastěji dvoufázově po intravenózní aplikaci ^99mTc-MIBI (600 MBq MIBI značené 99mTc). První zobrazení je v 10.–15. min a druhé v 90.–150. min od aplikace. Vyplavení radiofarmaka je obvykle rychlejší ze štítné žlázy než z hyperfunkčních PT. Scintigrafií se tak určí přesná poloha hyperfunkčního PT. Senzitivita scintigrafie u primární hyperparatyreózy dle dostupných studií dosahuje kolem 70–80 %. Dle studie Baj et al. může senzitivita scintigrafie dosáhnout až 90 %, pokud má tělísko aspoň 300 mg [14]. U pacientů se sekundární či terciární hyperparatyreózou je senzitivita nižší, tedy 40–60 % [15, 16].

U pacientů s onemocněním štítné žlázy je užitečná metoda subtrakce v kombinaci s dvoufázovou scintigrafií. Nejprve je aplikováno ^99mTc-MIBI, které se hromadí v mitochondriích. Vzhledem k oxyfilním buňkám, a tím zvýšenému počtu mitochondrií v PT, dochází k vyšší retenci radiofarmaka právě v PT v porovnání se štítnou žlázou. Následně je aplikován ¹²³Iodin nebo ^99mTc pertechnetát, které nejsou závislé na metabolizmu, ale na perfuzi tkání, a pasivně se absorbují ve tkáni štítné žlázy. V závěru dochází k odečtu signálu štítné žlázy, čímž se zvýrazní právě hyperfunkční PT, předejde se tak falešně pozitivním výsledkům způsobeným retencí sestamibi v lézích štítné žlázy [17].

Je-li scintigrafie současně spojena se SPECT nebo SPECT/CT (jednofotonová emisní výpočetní tomografie), je anatomická lokalizace ještě přesnější, s mírou detekce 88 % [12], především u ektopicky uložených PT či anatomických změnách krku, dochází také k lepšímu rozlišení mezi lézemi PT a štítné žlázy [17]. V případě přítomnosti více hyperfunkčních PT (multiglandulární postižení) bývá senzitivita scintigrafického zobrazení, a tedy i úspešnost detekce PT nižší. Podobně to platí i pro hyperplastické PT, které jsou obvykle menší než adenomy [18, 19].

V případě negativního nálezu je možné provést zobrazení s pomocí druhého radiofarmaka (dual-tracer), které má jinou kinetiku vyplavování ve tkáni PT, nebo lze využít PET/CT [12].

Fluorocholin PET/CT

U některých hyperfunkčních PT není zaznamenán signifikantní rozdíl v kinetice vyplavení ^99mTc-MIBI mezi PT a štítnou žlázou nebo je radiofarmakum přítomno ve zvýšené míře v okolní tkáni (lymfatické uzliny, uzly štítné žlázy). V těchto případech je výsledek scintigrafie negativní či nejasný a provádí se druhá linie zobrazení pomocí PET/CT, méně často PET/MR [12, 20–22].

Metoda PET/CT je založena na rozdílné kinetice radiofarmaka mezi tkání štítné žlázy a PT, podobně jako scintigrafie. Nejčastěji je využíván [¹⁸F]fluorocholine. Zobrazení se provádí nejčastěji 1 hod od aplikace radiofarmaka. Někdy se radiofarmakum vychytává jen v počáteční fázi, proto se doporučuje zobrazení také v 5. min od aplikace [23].

Současné studie ukazují vysokou senzitivitu při detekci hyperfunkčního PT (adenom/hyperplazie) u primární hyperparatyreózy pomocí fluorocholin PET/CT, která je dle recentních metaanalýz od Withman et al. 97 % ve srovnání s ^99mTc-MIBI, který měl senzitivitu pouze 54 % [24]. Další prospektivní studie od Chen et al. ukazuje signifikantně vyšší senzitivitu fluorocholin PET/CT 93,7 % k senzitivitě 60,8 % u scintigrafie. Při multiglandulárním postižení je možné pozorovat nižší senzitivitu 55 % v porovnání s 86 % při solitárním postižení PT [25].

Důležitost této metody vyzdvihuje možnost detekce lézí < 1 cm. Dalšími výhodami jsou nižší radiační zátěž, vyšší rozlišení, kratší pořizovací čas, resp. kratší čas celého vyšetření. Proto je některými pracovišti využívána jako metoda první volby. Potenciálními nevýhodami bývá nicméně vyšší cena a zvýšené vychytávání [¹⁸F]fluorocholine reaktivními/zánětlivými lymfatickými uzlinami či uzly štítné žlázy, což vede k falešně pozitivnímu výsledku [26–29].

Ultrazvuk krku

Ultrazvuk (UZ) krku je vzhledem ke své snadné dostupnosti, neinvazivnosti a nízké ceně často využíván k lokalizaci PT [13, 30]. V případě hyperfunkčních PT je doporučeno UZ provádět společně s metodami nukleární medicíny [31, 32]. Přesnost předoperační identifikace tkáně jako PT je u sonografie > 90 % [25].

Fyziologická tělíska nejsou většinou vzhledem ke své malé velikosti (cca 3–5 mm) na UZ identifikována. Hyperfunkční tělíska jsou snadněji detekovatelná, jsou větší, hypoechogenní, oválná, ostře ohraničená, oddělena od tkáně štítné žlázy hyperechogenním proužkem tkáně [33].

Limitací UZ je nemožnost detekovat ektopické PT pod úrovní oblasti VI, malá senzitivita k detekci malých PT a při vícečetném postižení (MGD –⁠ multiglandular disease) a také falešná negativita při intratyreoidální lokalizaci hyperfunkčního PT [33, 34].

Výhodou vyšetření je, že UZ může být kombinován s tenkojehlovou aspirační cytologií (FNA). V aspirátu je možno detekovat hladinu PTH (FNA-PTH), čím se zvyšuje specificita cytologie, a zvýšená hladina potvrzuje diagnózu hyperparatyreózy [35]. Senzitivita FNA-PTH se udává mezi 70 a 100 % a specificita mezi 75 a 100 %, to z něj činí spolehlivější metodu, než jakou je samotná cytologie (FNA).

I přes uspokojivé výsledky FNA-PTH není metoda široce využívána, protože není dobře standardizována [36].

Výpočetní tomografie

Vyšetření CT má v detekci zvětšeného PT v rámci primární hyperparatyreózy jen omezený význam [35]. Proto je využíváno čtyřrozměrné 4D-CT, jde o kombinaci CT s třemi vaskulárními fázemi (bez kontrastu, arteriální a venózní fáze). Vyšetření 4D-CT je založeno na rozdílné kinetice vstřebávání a vyplavování jodové kontrastní látky ve tkání štítné žlázy a PT, provedení je podobné scintigrafii [32].

Metoda 4D-CT je přínosná při detekci malých a ektopických PT, v případě neúspěšné primární operace nebo u pacientů se změněnou anatomií krku. Nevýhodou je vysoká radiační zátěž, která je 57krát vyšší v porovnání se scintigrafií. V případě negativního či nejasného výsledku scintigrafie je možné využít 4D-CT v kombinaci s fluorocholine PET [37–39].

Magnetická rezonance

Vyšetření MR, podobně jako CT, není metodou první volby k detekci PT a v první linii zobrazení je používáno zřídka. Důležité místo však má v kombinaci s metodami nukleární medicíny a v případě reoperací a anatomických změn na krku např. po radioterapii.

Argiró et al. demonstrovali správnou lokalizaci PT pomocí MR se senzitivitou 97,8 % a specificitou 97,5 % [40]. I přes časté využití kontrastní látky na bázi gadolinia s sebou MR nenese radiační zátěž, co je nejvýznamnější výhodou této metody. V kombinaci s pozitronovou tomografií (PET/MR) může být přínosná v detekci cystických adenomů [41]. Nevýhodou MR bývá obtížné rozlišení hyperfunkčního PT od lymfatických uzlin [42].

Peroperační identifikační metody

Radiační navigace pomocí gamma sondy

V případě pozitivního výsledku scintigrafie, kdy je lokalizováno hyperfunkční PT, je následně při plánované operaci možné využít navigaci k uložení tělíska pomocí gamma sondy. Touto sondou chirurg v průběhu výkonu hodnotí aktivitu ^99mTc-MIBI v jednotlivých tkáních. Vzhledem ke specifické afinitě tohoto radiofarmaka právě k PT bývá nejvyšší aktivita v místě uložení tělíska, resp. v tělísku samotném.

Ráno v den operace je na klinice nukleární medicíny intravenózně podáno ^99mTc-MIBI. Dle kinetiky vyplavování radiofarmaka z tělíska, která byla zjištěna v rámci diagnostické scintigrafie, je operace následně plánovaná 30 min nebo 2–3 hod od aplikace.

Gamma sonda navádí chirurga dle hodnoty radioaktivity do oblasti uložení hyperfunkčních PT i bez vizuální identifikace tělíska, což představuje obrovskou výhodu u operace, především u ektopicky uložených tělísek, nebo u pacientů s rekurentním onemocněním vyžadujících reoperaci spojenou s vyššími preoperačními riziky, jako je např. poranění zvratného nervu [12, 14].

Nevýhodou je nemožnost využít radionavigaci u těhotných žen nebo v případě alergií či hypersenzitivity na radiofarmakum. Relativní kontraindikací či spíše limitací může být současné onemocnění štítné žlázy, které může vést k falešné pozitivitě, dále v případech multiglandulárního postižení, kdy gamma sonda nemusí být natolik užitečná.

U pacientů s nejasným či negativním výsledkem scintigrafie, kteří podstoupili fluorocholin PET/CT, není možné tuto navigaci pomocí gamma sondy využít. Perioperační lokalizace a odstranění PT je tak založeno především na předoperačním zobrazení, zkušenosti chirurga a určení polohy vůči orientačním strukturám (prstencová chrupavka, sternum, horní a dolní pól laloku štítné žlázy).

Peroperační optické metody

Mezi optické metody v širším slova smyslu můžeme zařadit vyšetření pohledem. Ke zlepšení aspekce, úspěšnosti identifikace PT, je možné využít zvětšovacích brýlí nebo mikroskopu. Využití zvětšovacích optik však nemusí vést ke snížení peroperačních rizik.

V minulosti byla systematicky vyhledávána všechna PT a v případě hyperparatyrózy bylo odstraněno pouze zvětšené PT. V současnosti se cílené vyhledávání všech PT v případě tyreoidektomie a paratyreoidektomie nedoporučuje. V případě tyreoidektomie, nejsou-li PT detekována, je nižší pravděpodobnost vzniku hypokalcemie [43].

V současnosti jsou k detekci PT používány nové optické metody, zejména fluorescence a ICG angiografie. Obě metody signifikantně zvyšují úspěšnost peroperační identifikace PT a snižují míru pooperační hypokalcemie [44].

Fluorescence

Metoda je založena na fluorescenci tkání, při níž dochází k emisi světla z tkání, jsou-li jejich biologické substráty (endogenní fluorofory) vystaveny záření příslušné vlnové délky bez nutnosti podání exogenního agens, jako např. indokyaninová zeleň [45]. Emitované světlo, které lze po excitaci tkáně světlem vhodné vlnové délky pozorovat, nazýváme fluorescenční signál. K rozvoji využití metody u operací štítných žláz došlo po objevení fluorescence PT Parasem et al. v roce 2011.

Příštítná tělíska emitují světlo v infračerveném spektru (fluorescenční signál) s fluorescenčním vrcholem kolem 820 nm, pokud jsou vystavena světlu v blízkosti tohoto spektra (NIR –⁠ near-infrared), konkrétně při 785 nm [46]. Fluorescence PT je 11krát vyšší než v okolních tkáních, čímž se vytváří vysoký kontrast i v případech slabého fluorescenčního signálu [47, 48]. Endogenní fluorofory odpovědné za fluorescenci PT zatím nebyly jasně identifikovány. Zvažovanými fluorofory jsou kalciové receptory, které jsou vysoce koncentrovány právě v buňkách PT [49]. Dalšími možnými endogenními fluorofory jsou proteiny v sekrečních granulách nebo receptory vitaminu D v buněční stěně [46]. Fluorescence je bezpečná a snadno aplikovatelná metoda v rutinní praxi, nejvíce využívanými systémy jsou Storz (NIR/ICG) a Fluobeam 800.

Dalším systémem s vysokou přesností (92,7 %) je PTeye, který využívá jako emitor laser o vlnové délce 785 nm. Chirurg nejprve získá referenční hodnoty fluorescence ze štítné žlázy nebo okolních tkání a následně hodnotí fluorescenční signál podezřelých tkání. Pokud hodnota detekce překročí prahový poměr, systém označí tkáň jako paratyroidální. Na základě systematického přehledu má PTeye identifikační míru > 90 %, zvyšuje důvěru chirurga a snižuje potřebu dalších testů, jako např. peroperačního histologického vyšetření. Nicméně byly zaznamenány i falešně pozitivní výsledky, včetně uzlů štítné žlázy a lymfatických uzlin [49].

Angiografie s indokyaninovou zelení (ICG)

Jedná se o metodu, při níž jsou PT identifikována pomocí aplikace exogenního agens, indokyaninové zeleně (ICG), jíž se díky bohatému krevnímu zásobení dostává ve zvýšené míře právě do PT, a ta následně emitují vysoký fluorescenční signál [50].

Indokyaninová zeleň je excitována při vlnové délce 780–805 nm a emituje maximální NIR signál 830–835 nm. Signál je možné zachytit v časovém oknu 30 s až 2 min po intravenózní aplikaci ICG. ICG je používáno intravenózně v dávce 0,2–0,5 mg/kg. Aplikace se může opakovat v případě, že denní dávka nepřekročí 5 mg/kg [50, 51]. Poločas rozpadu ICG je přibližně 3–5 min, k vyloučení dochází biliárním systémem za 15–20 min od aplikace [52]. ICG není schváleno SÚKL v ČR k detekci příštítných tělísek, jde o aplikaci off-label. Nežádoucí účinky jsou velmi vzácné (méně než 1/10 000), jde o alergickou reakci či nauzeu.

Obě tyto metody –⁠ fluorescence a ICG angiografie –⁠ signifikantně zvýšily počet peroperačně identifikovaných PT a snížily míru pooperační hypokalcemie [44]. Ve studii McWade et al. u pacientů, kteří podstoupili tyreoidektomii či paratyreoidektomii s využitím intraoperativní fluorescence, bylo úspěšně identifikovaných 97 % PT [47]. Ve studii Liu et al. bylo identifikováno 95 % PT [53]. Benmiloud et al. zaznamenali při využití intraoperativní fluorescence sníženou incidenci hypokalcemie 9,1 vs. 21,7 % u kontrolní skupiny [54].

I když má fluorescence velký přínos u fyziologických tělísek, u hyperfunkčních tělísek je často nespecifická a rozlišení proti okolí tkáni není jasné, tím se senzitivita této metody snižuje. Dalšími limitacemi těchto metod je neschopnost lokalizovat PT zanořené hlouběji ve tkáních, možná falešná pozitivita u hnědého tuku, koloidních uzlů či metastatických lymfatických uzlin a krve v ráně [55].

Doplňující peroperační metody

Nejedná se o identifikační metody v pravém slova smyslu, ale o vyšetření, které potvrdí odstranění hyperfunkčního PT, a tedy úspešnost operace. Histologické vyšetření potvrzující hyperfunkční paratyreoidální tkáň či signifikantní 50% pokles hladiny PTH po odstranění takové tkáně nepřímo potvrdí, že tělísko bylo chirurgem identifikováno správně.

Hodnocení poklesu hladiny parathormonu (PTH)

U této metody se hodnotí pokles hladiny PTH v čase, který nepřímo potvrdí, nebo vyloučí odstranění hyperfunkčního PT [56].

Poločas rozpadu PTH je 5 min. Kinetika poklesu PTH po paratyreoidektomii je charakterizována bifázickým vzorcem. Velmi rychlý počáteční pokles (2–4 min) a následná křivka s nižší eliminační rychlostí (21–82 min) [56]. V případě odstranění hyperfunkčního PT dochází k rychlému poklesu PTH. Za signifikantní pokles u primární hyperparatyreózy je považováno snížení o > 50 % z hodnoty před odstraněním tělíska (cut-off). Validních výsledků lze dosáhnout 10 a 15 min od excize, kdy senzitivita dosahuje 97 % a specificita 100 % [57]. Podobné výsledky byly zaznamenány i ve studii Hanzalová et al., v níž pokles PTH v 10. a 15. min predikovat úspěch operace se senzitivitou 98,5 % a nízkou mírou falešné negativity 1,3 % [53].

V případě multiglandulárního postižení, u nějž jsou iniciální hodnoty PTH obecně nižší, lze pozorovat pokles hladiny pomalejší a pozvolnější. Pokles hladiny o 50 % je proto v tomto případě neadekvátní. Přestože dojde k tomuto poklesu, byla pozorována perzistence onemocnění, signifikantní je tedy pokles o nejméně 70 %, stejně jako u sekundární hyperparatyreózy, u níž je metabolizmus PTH pomalejší v případě renálního selhání [56, 58].

V současnosti existují čtyři systémy k měření hladiny PTH. Dvě lehce přenosné QuiCK-Pak (Nichols Institute Diagnostic) a STAT-IO-I-PTH (Future Diagnostics) lze využít přímo na operačním sále. Další dvě –⁠ Immulite Turbo PTH DPC (Siemens Healthineers) a Elecsys 1010 (Roche) –⁠ jsou multiparametrické analyzátory vázané na laboratoř. Celkově je peroperační analýza poklesu hladiny PTH časově náročná a prodlužuje délku výkonu. Čas odpovědi analyzátorů se pohybuje mezi 7 a 12 min (QuiCK-Pak and STAT–IO–I-PTH) až 15 a 20 min (Immulite Turbo and Elecsys).

Peroperační histologické vyšetření

Peroperačně může být část tkáně zaslána k peroperačnímu histologickému vyšetření. V průběhu výkonu může potvrdit normální či hyperfunkční tkáň tělíska. Má vysokou senzitivitu a specificitu s mírou přesnosti 99,2 %. Její rutinní využití je však předmětem diskuze, protože vyšetření je časově náročné a vede k nenávratnému poškození resekované tkáně, což může být problémem v případech diagnostických nejasností. Dle retrospektivní studie hodnotící peroperační přínos histologického vyšetření bylo zjištěno, že toto vyšetření nevede ke změně operačního plánu u většiny pacientů podstupujících paratyreoidektomii. Největší přínos se ukázal u pacientů s hyperkalcemií a normální hladinou PTH nebo v případě, že tělísko nebylo peroperačně lokalizováno [59].

Další možností je použít metodu „plav, nebo se utop“. Tato metoda je založena na odlišné denzitě tkáně tuku a PT. PT je těžší a „utopí se“, kdyžto tuk zůstává na hladině. Tato metoda bohužel neodliší PT od lymfatické uzliny či štítné žlázy. Obě tyto metody jsou invazivní, resp. rizikové z vývoje přechodné či trvalé hypokalcemie [60] a nejsou již tak široce využívány jako v minulosti.

Závěry

Vzhledem k vysoké variabilitě uložení a podobnosti PT s tukem představuje identifikace PT výzvu i pro zkušeného chirurga. V současnosti je identifikace PT v největší míře založena na vizuálním zhodnocení charakteru tkání a výrazně závisí od zkušeností chirurga. Ke zvýšení úspěšnosti identifikace PT pohledem lze s výhodou použít zvětšení (zvětšovacích brýlí či mikroskopu). U tyreoidektomie lze k prevenci incidentální paratyreoidektomie mimo vizuální kontrolu využít nové optické metody jako fluorescence.

V případě hyperparatyreózy se u identifikace hyperfunkčního tělíska klade velký důraz na předoperační zobrazovací metody, nejčastěji metody nukleární medicíny. V první linii je využívána sonografie v kombinaci se scintigrafií a v případě nejasného či negativního výsledku scintigrafie se využívá fluorocholin PET/CT, příp. MR.

Peroperačně hyperfunkční tělísko je možné identifikovat pomocí gamma sondy, v případě pozitivního výsledku scintigrafie. Peroperačně se hodnotí aktivita přítomného radiofarmaka v PT, které na základě rozdílné kinetiky vyplavování přetrvává v PT déle než ve štítné žláze.

Můžeme také využít nových optických metod fluorescence a angiografie s ICG, které ale bývají u hyperfunkčních PT často nespecifické, nebo využití PTeye.

Další doplňkové metody jako měření PTH či histologického vyšetření potvrzují úspešnost paratyreoidektomie. V případě měření hladiny PTH jde o plánované vyšetření, které je vhodné v případě nemožnosti využít gamma sondu nebo při chirurgických rozpacích.

Čestně prohlašuji, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsem ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Grantová podpora

Podpořeno grantem 07/RVO-FNOs/2023.

ORCID autorů

K. Fedorová 0000-0003-4529-3751,

K. Zeleník 0000-0003-1349-9958,

P. Komínek 0000-0001-6238-0756

 

Přijato k recenzi: 7. 3. 2025

Přijato k tisku: 21. 8. 2025

 

MUDr. Katarína Fedorová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790/5

708 52 Ostrava

katarina.fedorova@fno.cz