Transnazální endoskopické operace hypofýzy – vliv rozsahu resekce zadní části nosního septa na pooperační funkci nosu

Souhrn

Úvod: Transnazální endoskopická chirurgie binostrálním přístupem je dnes pro svou minimální invazivitu metodou volby při léčbě adenomu hypofýzy. Velmi často se operuje ve zdravé nosní dutině, a existuje proto riziko poškození nosních funkcí, zejména čichu. V současné literatuře není popsán vztah mezi délkou resekce nosního septa a pooperačním zhoršení čichu. Cíle: Zhodnotit, zda má různá délka resekce zadní části nosního septa vliv na zhoršení čichu a kvality života pooperačně a zda má rozdílná délka resekce septa vliv na manévrovatelnost a přehlednost operačního pole. Materiál a metodika: Prospektivní studie u pacientů indikovaných k transnazální endoskopické exstirpaci adenomu hypofýzy binostrálním přístupem. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: skupina A –⁠ 1cm resekce a skupina B –⁠ 2cm resekce zadní části nosního septa. Bylo provedeno zhodnocení čichu pomocí odorized markers testu (OMT) a kvality života pomocí SNOT-22 dotazníku předoperačně a 4 měsíce po operaci. U obou skupin byla dále hodnocena manévrovatelnost a přehlednost operačního pole. Výsledky: Do studie bylo zařazeno 42 pacientů s mediánem věku 62 let. Ke zhoršení čichu došlo u 2/42 (4,8 %) pacientů, průměrná hodnota OMT po operaci byla 9 bodů. Průměrná hodnota SNOT-22 po operaci byla 12 bodů, ke zhoršení kvality života došlo u 2/42 (4,8 %) pacientů. V žádném ze sledovaných parametrů nosních funkcí nebyl signifikantní rozdíl mezi 1cm a 2cm resekcí septa. Manévrovatelnost v nosní dutině byla signifikantně lepší ve skupině s 2cm resekcí septa, kdy výborné hodnoty dosáhlo 18/42 (85,7 %) pacientů. Závěr: Statisticky nebyl signifikantní rozdíl v pooperačních výsledcích čichu a kvality života mezi oběma skupinami. Významně lepší manévrovatelnost byla ve skupině s větší resekcí nosního septa. Transnazální endoskopický binostrální přístup je metodou volby při chirurgickém odstranění adenomu hypofýzy, 2cm resekce nosního septa nabízí lepší manévrovatelnost při operaci a zároveň nemá vyšší riziko poškození nosních funkcí.

Klíčová slova:

adenóm hypofýzy – transnazální endoskopická resekce – binostrální přístup – nosní funkce

Úvod

Transnazální endoskopická chirurgie je v současnosti zlatým standardem v léčbě hypofyzárních adenomů [1–3]. Charakteristickým rysem je její minimálně invazivní povaha. Přístup přes nosní dutinu eliminuje potřebu vnějších řezů, čímž snižuje trauma okolních tkání a vede k menší pooperační bolesti, absenci jizev a kratšímu pooperačnímu hojení. Tyto faktory umožňují rychlejší návrat k běžným činnostem a přispívají k celkové vyšší spokojenosti pacientů [1–5].

Použití endoskopů poskytuje výborné osvětlení a přehlednost v operované oblasti. Toto vylepšené zobrazení umožňuje přesnou navigaci a orientaci, zejména v anatomicky složitých oblastech, jako jsou paranazální dutiny a baze lební.

V rámci vytvoření binostrálního přístupu je nutná resekce zadní části septa nosního a přední stěny klínové dutiny, tyto změny v nosní anatomii s sebou nesou nízké riziko poškození nosních funkcí, zejména čichu. Čich je jedním ze základních smyslů, jeho důležitost je často podceňována. Mimo rozpoznávání pachů je zodpovědný za ochrannou funkci, chuť, podílí se na tvorbě paměti a hraje důležitou roli při výběru partnera. Zhoršení nosních funkcí vede k významné ztrátě kvality života [4–6]. V současné literatuře není popisován vztah mezi velikostí resekce septa nosního a jejím vlivem na pooperační nosní funkce. V naší práci jsme se zaměřili na zhodnocení, zda má rozdílná délka resekce septa při operaci adenomu hypofýzy endoskopickým transsfenoidálním binostrálním přístupem vliv na zhoršení čichu a kvality života po operaci.

Materiál a metodika

Prospektivní studie byla provedena ve Fakultní nemocnici Ostrava na Neurochirurgické klinice a Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku od 1/2022 do 12/2023. Studie byla schválena Etickou komisí FN Ostrava (protokol č. 479/2021). U pacientů indikovaných k transnazální endoskopické exstirpaci adenomu hypofýzy binostrálním přístupem byl zkoumán vliv rozdílné délky resekce zadní části nosního septa na pooperační funkce čichu a kvalitu života.

Indikační kritéria:

• věk 18–90 let;
• pacienti s adenomem hypofýzy indikovaní k transnazální endoskopické resekci.

Vylučující kritéria:

• předchozí operace v nosní dutině;
• deviace septa nosního;
• chronická rinosinusitida s polypy;
• makroadenom hypofýzy (> 10 mm);
• předoperační anosmie.

Popis metodiky

Při předoperačním vyšetření a 4 měsíce od operace byla u pacientů ambulantně provedena následující vyšetření:

• endoskopie dutiny nosní;
• vyšetření čichu –⁠ test parfémovanými fixy (OMT), anosmie 0–4 b., hyposmie 5–8 b., normosmie 9–12 b. (jako zhoršení, nebo zlepšení byla považována změna alespoň o 5 bodů);
• dotazník SNOT-22 (subjektivní hodnocení kvality života se zaměřením na nosní funkce, jako zhoršení, nebo zlepšení byla považována změna alespoň o 20 %).

Před operací v předsálí operačního sálu byli pacienti náhodně rozděleni hodem 50Kč mincí do dvou skupin podle rozsahu resekce zadní části septa nosního:

• skupina A (orel) –⁠ resekce zadní části nosního septa v délce 1 cm;
• skupina B (panna) –⁠ resekce zadní části nosního septa v délce 2 cm.

Postup při operaci:

• Všechny operace byly prováděny stejným operačním týmem. Při operaci byla využita 30° optika.
• Anemizace nosní sliznice pomocí pruhů s ředěným adrenalinem 1 : 1 000.
• Endoskopie nosní dutiny a identifikace důležitých anatomických struktur.
• Lateralizace střední a horní skořepy, identifikace přední stěny klínové dutiny a jejího přirozeného ústí.
• Přiložení sání s vyznačenou vzdáleností 1 a 2 cm k septu a vyznačení rozsahu resekce Thuliovým laserem na sliznici septa. Sání bylo přiloženo paraseptálně na přední stěnu klínové dutiny ve výšce přirozeného ústí (1,5 cm nad horním okrajem choany), kaudální ohraničení resekce byla výška horního okraje choany, kraniální ohraničení byl strop klínové dutiny).
• Resekce septa v daném rozsahu.
• Resekce přední stěny klínové dutiny, resekce intersfenoidálního septa.
• Další průběh operace byl u obou skupin pacientů identický (resekce tumoru, revize dutiny nosní, nosní tamponáda).
• Operatér během operace subjektivně hodnotil manévrovatelnost a přehlednost operačního pole na 3bodové stupnici (1 –⁠ výborná, 2 –⁠ dobrá, 3 –⁠ špatná) (obr. 1).

Statistické zpracování dat

Pro stanovení normality dat demografie –⁠ věku byl použit Shapiro-Wilk normality test:

• Ostatní parametry byly počítány použitím Fisher‘s Exact Test pro četnosti.
• Všechny metody byly použity z knihoven R-project.

Výsledky

Základní demografická data a předoperační vyšetření nosních funkcí

Do analýzy bylo zahrnuto 42 pacientů, 27 mužů a 15 žen, ve věku 19–84 let, s mediánem věku 62 let. Dle předoperačního vyšetření čichu pomocí parfémovaných fixů (OMT) bylo 9/42 (21,4 %) pacientů s hyposmií a 33/42 (78,6 %) pacientů s normosmií, průměrná hodnota OMT byla 9 bodů. Snížená kvalita života dle SNOT-22 dotazníků byla předoperačně u 9/42 (21,4 %) pacientů, průměrná hodnota SNOT-22 byla 13 bodů (tab. 1).

Pooperační vyšetření nosních funkcí

Dle pooperačního vyšetření čichu pomocí (OMT) bylo 9/42 (21,4 %) pacientů s hyposmií, 1/42 (2,4 %) pacient s anosmií a 32/42 (76,2 %) pacientů s normosmií. Ke zhoršení čichu došlo u 2/42 (4,8 %) pacientů, průměrná hodnota OMT po operaci byla 9 bodů. Průměrná hodnota SNOT-22 po operaci byla 9 bodů, ke zhoršení kvality života došlo u 2/42 (4,8 %) pacientů (tab. 2).

Porovnání skupin A a B

Obě skupiny byly rovnoměrně zastoupeny, v každé skupině bylo 21 pacientů. V obou skupinách došlo ke zhoršení čichu u jednoho pacienta. Ke zhoršení kvality života dle SNOT-22 nedošlo ve skupině s 1cm resekcí u žádného pacienta, ve skupině s 2cm resekcí u dvou (9,5 %) pacientů. Dle našich výsledků nebyl signifikantní rozdíl v pooperační funkci čichu a kvalitě života mezi 1 -⁠ a 2cm resekcí septa.

Manévrovatelnost v nosní dutině byla signifikantně lepší ve skupině s větší resekcí septa, kdy výborné hodnoty dosáhlo 18 (85,7 %) pacientů, ve skupině s 1cm resekcí dosáhlo výborné hodnoty 11 (52,3 %) pacientů (p = 0,015). Přehlednost v operované oblasti byla u obou skupin bez signifikantního rozdílu, výbornou přehlednost mělo 16 (76,2 %) pacientů ve skupině s 1cm resekcí a 19 (90,5 %) pacientů ve skupině s 2cm resekcí (p = 0,410) (tab. 3).

Diskuze

Čich je jednou ze základních složek lidského vnímání, která poskytuje cenné informace o okolním prostředí. Jeho důležitost bývá často podceňována. Mimo čichovou funkci je nosní dutina zodpovědná zejména za zvlhčování, ohřívání a čištění vzduchu před vstupem do dolních cest dýchacích. Podílí se na rozpoznávání chutí, fonaci, je důležitou součástí našeho imunitního systému a přispívá k sociálním interakcím prostřednictvím detekce feromonů a jemných emočních signálů předávaných vůní. Mozková centra zprostředkující čich funkčně překrývají centra pro zpracování emocí, nálad a tvorby paměti. Ztráta čichu je proto spojena se zvýšenou náchylností k depresi [4–7].

Čichové receptory se nacházejí v nosní sliznici při stropu nosní dutiny kolem lamina cribrosa, horní nosní skořepy a zadní části nosní přepážky. Receptory patří do rodiny receptorů spojených s G-proteiny. Tyto receptory jsou mimořádně rozmanité, což umožňuje detekovat širokou škálu pachů. Neurony v čichovém epitelu procházejí po celý život neustálou regenerací, dorůstání nových axonů z čichové sliznice do čichového bulbu trvá přibližně 90 dní.

Pro funkci nosní dutiny je nezbytný správný průtok vzduchu nosní dutinou. Zhoršení nosního průtoku, ať už kvůli strukturálním problémům, otokům, nebo jiným faktorům, vede k poškození nosních funkcí.

Endoskopické transnazální transsfenoidální přístupy jsou zlatým standardem chirurgické léčby adenomu hypofýzy [1, 7–10]. Tento přístup je minimálně invazivní, eliminuje potřebu rozsáhlých řezů na lebce a obličeji a nedochází při něm k manipulaci a hmoždění mozkové tkáně. Díky tomu nabízí kratší hospitalizační dobu a rychlejší zotavení. Endoskop používaný při transnazální endoskopické operaci hypofýzy (TEPS) poskytuje vynikající vizualizaci a osvětlení operačního pole, což umožňuje přesné odstranění nádoru a minimalizaci poškození okolních zdravých tkání [6, 7, 10]. U značné části pacientů je operace prováděna ve zdravé nosní dutině. Vytvoření přístupu k hypofýze je tedy jakýmsi kompromisem mezi vytvořením dostatečného prostoru pro odstranění nádoru při současném zachování a chránění důležitých anatomických struktur v nosní dutině. Narušení normální nosní anatomie může vést k pooperačnímu zhoršení nosních funkcí, zejména čichu [11–16].

V časném pooperačním období, týdny od operace, může být zhoršení čichu způsobeno zejména otokem a tvorbou krust v operované oblasti, což brání správnému proudění vzduchu [14–18]. S delším časovým odstupem po operaci mohou ztrátu čichu způsobit anatomické změny, které vedou k narušení proudění vzduchu nosní dutinou [12, 14–17, 19].

Dle současné literatury se poškození čichu po transnazálních endoskopických operacích nerozšířeným přístupem objevuje u 1–25 % případů [12, 14–22].

Podle Ecclese et al. je zadní část nosní přepážky, která je během binostrálního přístupu částečně resekována, zásadní pro udržení laminárního proudění vzduchu v čichové oblasti. Narušení anatomie nosní dutiny může vést k tvorbě turbulentních proudů, obstrukci proudění vzduchu, snížení vlhkosti a vysychání sliznice. Tyto faktory mohou způsobit tvorbu krust a pooperační zhoršení čichu [14, 15, 21, 22].

Schreiber et al. pozorovali 29 pacientů po TEPS, dle jeho výsledků dochází v nosní dutině k různým anatomickým změnám, jako jsou perforace septa, synechie, změna postavení středních skořep, u žádné z těchto změn ale nepozoroval trvalé zhoršení čichu. Obdobné výsledky popsali Kim et al., kteří sledovali pooperační anatomické změny v nosní dutině po TEPS, dle jeho výsledků dochází pooperačně ke zvětšení objemů horního a středního nosního průduchu, tyto změny ale v jeho práci nevedly ke zhoršení čichu po operaci [12, 13].

Dle naší retrospektivní analýzy 82 pacientů z roku 2021 došlo ke zhoršení čichu 4 měsíce po operaci u 2,8 % pacientů. Podobné výsledky pozorovali Netuka et al., kteří sledovali pooperační změny čichu u 143 pacientů, zhoršený čich 12 měsíců od operace pozorovali u 1,5 % pacientů, v obou případech byl čich měřen pomocí testu parfémovaných fixů (OMT) [21, 23].

V současné literatuře není popisováno, zda má rozdílná délka resekce zadní části nosního septa vliv na pooperační zhoršení čichu. Standardní binostrální přístup znamená resekci zadní části nosního septa, přední stěny klínové dutiny a intersfenoidálního septa v takovém rozsahu, aby byla dostatečně odhalena a přístupná zadní stěna klínové dutiny od mediálního okraje jedné ICA (internal carotid artery) k druhé. Dle naší publikované retrospektivní analýzy CT vyšetření z roku 2023 byla průměrná minimální délka resekce nutná k dosažení mediálního okraje interní karotidy rovným nástrojem u pacientů po transnazální endoskopické exstirpaci adenomu hypofýzy binostrálním přístupem v rozmezí 4,9–18,2 mm, s průměrem 13,2 mm [24].

V nynější práci jsme nepozorovali signifikantní rozdíl v pooperační funkci čichu a v hodnocení kvality života mezi skupinami s rozdílnou resekcí zadní části septa nosního. Čtyři měsíce po operaci došlo ke zhoršení čichu u 4,8 % pacientů. Větší resekce septa je spojena s lepší manévrovatelností v operované oblasti, což je důležité nejen pro samotné odstranění tumoru, ale také pro zvládnutí případných komplikací.

Závěr

Ke zhoršení čichu 4 měsíce po operaci došlo u 4,8 % pacientů. Statisticky nebyl signifikantní rozdíl v pooperačních výsledcích čichu a kvality života mezi 1cm a 2cm resekcí zadní části septa nosního. Významně lepší manévrovatelnost byla ve skupině s 2cm resekcí nosního septa. Transnazální endoskopický binostrální přístup je metodou volby při chirurgickém odstranění adenomu hypofýzy, 2cm resekce nosního septa nabízí lepší manévrovatelnost při operaci a zároveň nemá vyšší riziko poškození nosních funkcí.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Grantová podpora:

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR –⁠ RVO-FNOs/2022.

ORCID autorů

J. Lubojacký 0000-0003-4115-1879,

P. Matoušek 0000-0002-0930-6773,

L. Čábalová 0000-0001-7256-7362,

P. Komínek 0000-0001-6238-0756.

Přijato k recenzi: 1. 3. 2025

Přijato k tisku: 7. 5. 2025

MUDr. Jakub Lubojacký

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava

jakub.lubojacky@fno.cz