Krvácivé komplikace tracheotomie v době covidu-19 – retrospektivní studie

Souhrn

Úvod: Nákaza novým typem koronaviru s označením SARS-CoV-2 (covid-19) bývá nezřídka komplikovaná pneumonií s potřebou umělé plicní ventilace (UPV). Při předpokladu dlouhodobé UPV je nutno zajistit dýchací cesty pomocí tracheostomie. Faktorem, který může zvyšovat výskyt pooperačních komplikací po provedené tracheotomii, zejména krvácení, je antikoagulační léčba pacientů s covidem-19 indikovaná z důvodu trombofilie způsobené covidem-19. Cíle: Zjistit výskyt závažného pooperačního krvácení po provedení tracheotomie u dlouhodobě intubovaných pacientů s covidem-19 a současně identifikovat rizikové faktory vzniku závažného krvácení po provedené tracheotomii. Materiál a metodika: Retrospektivní analýza pacientů, u nichž byla z důvodu dlouhodobé plicní ventilace provedena tracheotomie v letech 2020–2022. Data byla získána z nemocničního informačního systému, následně byla statisticky zpracována. Výsledky: Z celkového počtu 146 tracheostomovaných pacientů byla u 30 (20,5 %) pacientů zjištěno krvácení, které si vyžádalo revizi na boxu KARIM, nebo na operačním sále. U 20/30 (66,7 %) z nich byl prokázán pozitivní PCR test na covid-19, u 10/30 (33,3 %) byl test na covid negativní. Ze všech sledovaných parametrů měla statisticky významný vliv na pooperační krvácení pouze terapeutická dávka antikoagulační léčby (p = 0,012). Výskyt krvácení nebyl ovlivněn typem operačního výkonu, přerušením istmu štítné žlázy, místem provedení operačního výkonu a kvalifikací operatéra. Závěr: Výsledky provedené retrospektivní studie neprokázaly vyšší riziko krvácení po tracheotomii u pacientů s covidem-19 oproti pacientům, kteří covid-19 neměli. Přesto model mnohonásobné logistické regrese naznačil, že infekce covid-19 by mohla riziko krvácení zvyšovat. Jasným rizikovým faktorem pooperačního závažného krvácení po tracheotomii je terapeutická antikoagulační léčba.

Klíčová slova:

tracheotomie – covid-19 pneumonie – krvácivé komplikace – komplikace tracheotomie

Úvod

V roce 2019 byl objeven virus SARS-CoV-2, který způsobuje onemocnění covid-19. Jeho genom kóduje celkem 25 proteinů, které tento virus potřebuje pro infekci lidského organizmu a pro svoji následnou replikaci. Virus vstupuje do lidských buněk pomocí receptoru pro angiotenzin-konvertující enzym 2 (ACE2 receptor). Tento enzym se nachází na řadě míst lidského organizmu, např. v oblasti vaskulárního endotelu, respiračního epitelu, v alveolárních monocytech, makrofázích, v oblasti srdce, ledvin a v neposlední řadě i v gastrointestinálním systému. Právě tato rozmanitá přítomnost ACE2 receptoru v lidském organizmu podmiňuje pestrost klinických příznaků onemocnění covidu-19 [1, 2].

Onemocnění se obvykle projevuje jako infekce horních cest dýchacích. U části nemocných se rozvíjí pneumonie, která může progredovat do závažnějšího stavu s respirační insuficiencí, hypoxemií a koagulopatií. U závažného průběhu infekce hrozí riziko rozvoje tromboembolických komplikací [3].

Pokud dochází k progresi respiračního selhání a rozvoji dechové nedostatečnosti, je indikováno zajištění dýchacích cest a napojení pacienta na UPV. Při předpokladu dlouhodobé UPV je nutno zajištění dýchacích cest pomocí tracheostomie. Tracheostomii lze provést „klasicky chirurgicky“ z řezu na krku, nebo tzv. punkčně dilatační technikou. Faktorem, který může zvyšovat výskyt pooperačních komplikací po provedené tracheotomii, zejména krvácení, je antikoagulační léčba pacientů s covidem-19 indikovaná z důvodu trombofilie způsobené covidem-19 [4, 5].

Ve světové literatuře se řada prací věnuje obecnému riziku krvácení u covid-19 pozitivních pacientů či krvácivým komplikacím po tracheotomii [1, 2, 6]. Doposud se však žádná studie nevěnovala určení rizika krvácivých komplikací a rizikových faktorů krvácení po tracheotomii u covid-19 pacientů, u nichž je tracheotomie nejčastějším chirurgickým výkonem.

Cílem práce bylo zjistit výskyt závažného pooperačního krvácení po provedení tracheotomie u dlouhodobě intubovaných pacientů s covidem-19, porovnat jej s výskytem závažného krvácení u pacientů negativních na covid-19 a identifikovat rizikové faktory vzniku závažného krvácení u pacientů po provedené tracheotomii. Primární hypotézou práce bylo, že výskyt závažného krvácení po tracheotomii je vyšší u covid-19 pozitivních pacientů než u covid-19 negativních pacientů.

Materiál a metodika

Byla provedena retrospektivní analýza lékařských záznamů pacientů, u nichž byla z důvodu dlouhodobé plicní ventilace provedena tracheotomie v letech 2020–2022. Studie byla schválena etickou komisí.

Vstupní kritéria do studie:

• punkční nebo chirurgická tracheotomie z důvodu dlouhodobé intubace.

Vylučující kritéria:

• pacienti s dlouhodobou antikoagulační léčbou;
• pacienti se známou vrozenou či získanou koagulopatií;
• pacienti po radioterapii v oblasti hlavy a krku;
• gravidita.

Zjišťované parametry:

• základní demografická data a anamnestické údaje –⁠ pohlaví, věk, body mass index (BMI), infekce covid-19 v období, kdy byla prováděna tracheotomie, plicní onemocnění (průduškové astma a chronická obstrukční plicní nemoc);
• antikoagulační léčba:
  • dle dávkování antikoagulační léčby a koagulačních parametrů:
    • LMWH (low-molecular-weight heparin) profylakticky;
    • LMWH terapeuticky;
    • heparin;
    • argatroban;
• provedení tracheotomie:
  • punkční nebo chirurgická tracheotomie;
  • místo provedení (operační sál, box na KARIM –⁠ Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny);
  • operatér –⁠ se specializovanou způsobilostí / bez specializované způsobilosti;
  • přerušení/nepřerušení istmu štítné žlázy;
• závažné pooperační krvácení (nutnost revize s koagulací na boxu nebo operačním sále do 7 dnů od provedení tracheotomie).

Statistické vyhodnocení

Data byla vyhodnocena biostatistikem. Data jsou ve statistice prezentována jako mediány a mezikvartilové rozpětí (IQR), jako absolutní a relativní četnosti (%). Rozdíly mezi skupinami byly testovány Mann-Whitneyho testem, chí-kvadrát testem nezávislosti pro kontingenční tabulky nebo Fisherovým exaktním testem. Hladina významnosti byla nastavena na 0,05. Statistické analýzy byly provedeny v softwaru R (verze 4.2.3).

Výsledky

Základní demografická data a anamnestické údaje

Do analýzy bylo zahrnuto 146 pacientů, 99 mužů a 47 žen, ve věku 10–78 let, s mediánem věku 61 let (tab. 1). U pacientů byl medián BMI 30,9 kg/m² (IQR 19,5; 61,0).

U 74/146 (50,7 %) pacientů byl v době provádění tracheotomie pozitivní PCR test na covid-19. Plicní onemocnění (chronickou obstrukční plicní nemoc nebo průduškové astma) mělo v anamnéze 48/146 (32,8 %) pacientů.

Provedení tracheotomie a pooperační krvácení

Chirurgická tracheotomie byla provedena u 89/146 (60,9 %) pacientů a punkční tracheotomie u 57/146 (39,1 %) pacientů. Během chirurgické tracheotomie bylo u 79/146 (54,1 %) pacientů přerušen istmus štítné žlázy. U 87/146 (59,6 %) pacientů byla tracheotomie provedena na operačním sále. U 94/146 (64,4 %) pacientů byla provedena tracheotomie lékařem se specializovanou způsobilostí. U 30/146 (20,5 %) pacientů se vyskytlo v pooperačním období krvácení, které bylo nutné revidovat (tab. 2).

Porovnání skupiny covid+ a covid–, vč. výskytu závažného krvácení

Z celkového počtu 146 pacientů byla u 30 (20,5 %) pacientů zjištěno krvácení, které si vyžádalo operační revizi. U 20/30 (66,7 %) z nich byl prokázán pozitivní PCR test na covid-19, u 10/30 (33,3 %) byl test na covid-19 negativní. Rozdíl ve výskytu krvácení mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný (p = 0,179), a to i přesto, že u covid-19 pozitivních pacientů byla statisticky častěji aplikována terapeutická antikoagulační léčba a léčba heparinem (p < 0,001) (tab. 3, 4).

Porovnání skupiny pacientů s krvácením a bez krvácení

Ze sledovaných parametrů měla statisticky významný vliv na pooperační krvácení pouze antikoagulační léčba (p = 0,012). Výskyt krvácení nebyl ovlivněn typem operačního výkonu, přerušením istmu štítné žlázy, místem provedení operačního výkonu a kvalifikací operatéra. Také infekce covidu-19 nebyla častěji prokázaná u pacientů, u nichž byla nutná revize (p = 0,079) (tab. 5, 6).

Vhledem k mnoha faktorům, které mohou krvácení ovlivňovat, byla provedena další analýza modelem jednoduché a mnohonásobné logistické regrese (tab. 7). Model mnohonásobné logistické regrese naznačil, že u pacientů s infekcí covidu-19 je pravděpodobnost krvácení po tracheotomii vyšší (OR [95% CI]: 3,51 [1,15; 11,74]; p = 0,032). Dalšími faktory, které v tomto modelu zvyšují riziko krvácení, jsou provedení operace na operačním sále a terapeutická antikoagulační léčba (tab. 7, graf 1).

Diskuze

Krvácení po tracheotomii vyžadující operační revizi je jednou z častěji pozorovaných pooperačních komplikací. Ve studii Simona et al. analyzující 687 pacientů se krvácení po tracheotomii vyskytlo ve 14 % případů [6]. Dále bylo zjištěno, že pooperační krvácení bylo častější po punkční dilatační tracheotomii (PDT) a pokud tracheotomie byla provedena lékařem bez specializované způsobilostí.

Ve studii Beiderlindena et al. analyzující 415 pacientů po PDT nebylo zjištěno krvácení u 383 osob (91,6 %) [7]. U 32 (8,4 %) pacientů došlo v pooperačním období ke krvácení, které bylo klasifikováno jako závažné, v jednom případě byla nutnost urgentní operace. Pacienti s krvácením měli vyšší výskyt koagulopatie (p = 0,043), byl u nich přerušen istmus štítné žlázy (p = 0,037) a vyšší podíl PDT byl proveden lékaři bez specializované způsobilosti (p = 0,016). S využitím logistických regresních analýz byly koagulopatie, trombocytopenie a provedení operace lékařem bez specializované způsobilosti nezávislými prediktory klinicky významného krvácení po PDT [8, 9].

V naší studii 146 pacientů bylo krvácení zjištěno u 30/146 (20,5 %) pacientů. Toto číslo je v porovnání s uváděnými studiemi mírně vyšší. Vliv na statistické výsledky má pravděpodobně délka pooperačního období, ve kterém bylo krvácení sledováno. V našem souboru to bylo 7 dní, ve výše uváděných studiích to byly 3 dny.

V naší studii měla ze všech sledovaných parametrů statisticky významný vliv na pooperační krvácení pouze antikoagulační léčba (p = 0,012). Výskyt krvácení nebyl ovlivněn typem operačního výkonu, přerušením istmu štítné žlázy a kvalifikací operatéra. V modelu mnohonásobné logistické regrese byla zjištěna větší tendence ke krvácení u pacientů na antikoagulační léčbě, u pacientů s covidem-19 a také u pacientů, u nichž byla tracheotomie provedena na operačním sále. Lze to vysvětlit tím, že tracheotomie, které jsou prováděny na lůžku jednotky intenzivní péče, jsou realizovány u pacientů méně rizikových, s méně závažnými komorbiditami a s anatomicky příznivějšími poměry.

Diskutovaným faktorem, který by mohl ovlivňovat výskyt pooperačních komplikací po tracheotomii, je obezita. V době po zavedení PDT do klinické praxe byla obezita považována za relativní kontraindikaci za předpokladu, že anatomické orientační body jsou u obézních pacientů se silnými krky obtížněji identifikovatelné. To studiemi zabývajícími se bezpečností PDT u obézních pacientů potvrzeno nebylo. Romero et al. porovnávali 25 obézních pacientů (BMI> 30 kg/m²) s 80 neobézními pacienty podstupující PDT a nezjistili významný rozdíl mezi skupinami z hlediska komplikací [9]. Mansharamani et al. referovali o úspěšně provedené PDT u 13 po sobě jdoucích obézních pacientů s BMI > 27 kg/m² s minimálními komplikacemi [10]. K opačnému závěru dospěli Higgins et al. [11]. Tito autoři zjistili, že PDT u obézních pacientů je téměř pětkrát více spojena se vznikem závažných komplikací. V naší studii neměl BMI vliv na výskyt pooperačního krvácení.

Onemocnění covidem-19 je běžně spojováno s trombotickými příhodami, a proto je antikoagulační léčba podávána u pacientů s covidem-19 jako rutinní součást léčby. Na jednu stranu je antikoagulační léčba užívána jako prevence tromboembolických příhod, na straně druhé může zvyšovat riziko závažných pooperačních krvácení. Proto je snaha o nalezení určitého „kompromisu“ v dávkování antikoagulačních preparátů.

Ve studiích byly zkoumány přínosy i rizika antikoagulační léčby při snižování nemocniční úmrtnosti u pacientů s covidem-19. Výsledky nejsou jednoznačné. Nadkarní et al. zjistili o 50 % snížené riziko hospitalizační mortality a mírně zvýšené riziko krvácení u pacientů (více než 4 000 pacientů), kteří byli na terapeutické antikoagulační léčbě [12]. Terapeutické i profylaktické dávky antikoagulační terapie byly spojeny se zvýšeným přežitím v nemocnici a sníženou potřebou intubace a mechanické ventilace. Naproti tomu Musoke et al. zaznamenali zvýšené riziko krvácení a vyšší mortalitu při terapeutické antikoagulaci u hospitalizovaných pacientů s covidem-19 [13]. Levi et al. pozorovali dvojnásobný nárůst výskytu krvácení u pacientů s covidem-19, kteří dostávali terapeutické dávky antikoagulace [14, 15].

Dle studií je zřejmé, že ne všichni pacienti hospitalizovaní s infekcí covidu-19 budou mít prospěch z antikoagulačních strategií s vyšší intenzitou v prevenci trombózy. Ve studii HEP-COVID 124 pacientů s terapeutickou dávkou vs. profylaktickou dávkou antikoagulační terapie byla míra krvácení 2,4 vs. 2,3 % [16, 17]. Ve studii ACTION používající terapeutický rivaroxaban nebo LMWH po dobu 30 dnů oproti standardní profylaktické antikoagulační terapii byla míra krvácení 3 vs. 1 % [18]. Ve studii RAPID s terapeutickým LMWH po dobu až 28 dnů oproti standardní profylaktické antikoagulační terapii byla míra krvácení 0,9 vs. 1,7 % [19, 20].

V dalších studiích bylo zřejmé, že kriticky nemocní pacienti s covidem-19 neměli prospěch z eskalace jejich antikoagulace. Primární výsledek žilní nebo arteriální trombózy po 30 dnech nebyl nižší u pacientů randomizovaných do režimu s vyšší intenzitou. Jedním z důvodů nedostatečné odpovědi na antikoagulační léčbu u covidu-19 může být výrazná endotelitida plicní vaskulatury s těžkým endoteliálním poškozením spojeným s přítomností intracelulárního viru a narušenými buněčnými membránami s rozšířenou trombózou s mikroangiopatií [21, 22].

Limitací této práce je zejména retrospektivní povaha studie a nízký počet zařazených pacientů. K jednoznačnému určení rizika krvácivých komplikací u pacientů s covidem-19 je třeba provedení dalších, ideálně prospektivních studií.

Závěr

Výsledky provedené retrospektivní studie neprokázaly vyšší riziko krvácení po tracheotomii u pacientů s covidem-19 oproti pacientům, kteří covid-19 neměli. Přesto model mnohonásobné logistické regrese naznačil, že infekce covidu-19 by mohla riziko krvácení zvyšovat, což odpovídá stanovené hypotéze této práce. Informace z této studie lze považovat za předběžné, k potvrzení, nebo vyvrácení této skutečnosti je nutná prospektivní studie s vyšším počtem pacientů. Jasným rizikovým faktorem pooperačního závažného krvácení po tracheotomii je terapeutická antikoagulační léčba.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

ORCID autorů

L. Čábalová 0000-0001-7256-7362,

J. Šulhin 0000-0003-0124-3701,

K. Zeleník 0000-0003-1349-9958,

P. Komínek 0000-0001-6238-0756.

Přijato k recenzi: 16. 3. 2025

Přijato k tisku: 17. 8. 2025

MUDr. Lenka Čábalová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

lenka.cabalova@fno.cz