Význam sialoendoskopie v diagnostice a léčbě sialolitiázy podčelistní žlázy

Transnasal endoscopic pituitary surgery –⁠ role of the size of the posterior septum resection on nasal functions

Introduction: Sialolithiasis is one of the most common causes of benign obstructive salivary gland disease, most frequently affecting the submandibular gland. The aim of this study was to evaluate the therapeutic benefit of sialoendoscopy in patients with submandibular gland sialolithiasis. Materials and methods: This retrospective study (2010–2023) focused on patients with submandibular gland sialolithiasis who underwent sialendoscopy. When sialolithiasis was identified, the characteristics of the sialoliths (location, mobility, and size) were assessed. Success rate of stone extraction and postoperative outcomes were also evaluated. Results: A total of 338 patients presenting with submandibular gland swelling and pain were analyzed. Sialolithiasis was confirmed in 215/338 (63.6%) patients. A freely mobile sialolith was found in 78/215 (36.3%) cases and a fixed one in 137/215 (63.7%) cases, of which 50/215 (23.2%) were located distally and 87/215 (40.5%) were found proximally. The stone was successfully removed sialoendoscopically in 74/78 (94.9%) of freely mobile sialoliths, in 47/50 (94.0%) that were distally fixed, and in 50/87 (57.5%) that were proximally fixed sialoliths. Success rate of sialendoscopic extraction differed significantly according to the mobility and location of the sialolith –⁠ higher success was achieved with mobile and distally fixed stones, while a lower success rate was seen with proximally fixed ones (P < 0.001). Significantly higher extraction success rate was observed in sialoliths with a size up to 4 mm in diameter (P = 0.002). Conclusion: Sialoendoscopically-assisted extraction of freely mobile and distally located sialoliths with a maximum diameter of 4 mm demonstrates high success rates, alleviates patient symptoms, and preserves salivary gland function.

Keywords:

sialolithiasis – benign obstructive disease of the salivary glands – sialoendoscopy – submandibular gland

Autoři: D. Tichý ¹; P. Gubová ¹; L. Staníková ^1,2; P. Kántor ^1,2; P. Komínek ^1,2
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Ostrava ¹; Katedra kraniofaciálních oborů, Lékařská fakulta OU, Ostrava ²
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 74, 2025, No. 3, pp. 195-201.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2025195

Souhrn

Úvod: Sialolitiáza je jednou z nejběžnějších příčin benigní obstrukční nemoci slinných žláz. Nejčastěji bývá postižena podčelistní žláza. Cílem studie bylo vyhodnotit terapeutický přínos sialoendoskopie u pacientů se sialolitiázou podčelistní žlázy. Materiál a metodika: Retrospektivní studie (2010–2023) byla zaměřena na pacienty se sialolitiázou podčelistní žlázy, u nichž byla provedena sialoendoskopie. Při identifikaci sialolitiázy byly hodnoceny charakteristiky sialolitu (poloha, pohyblivost a velikost). Byla hodnocena úspěšnost extrakce sialolitů a pooperační stav. Výsledky: Analýza zahrnovala 338 pacientů s otoky a bolestmi či tlaky podčelistní žlázy, sialolitiáza byla prokázaná u 215/338 (63,6 %) pacientů. Ve vývodu žlázy byl sialolit nalezen volně plovoucí v 78/215 (36,3 %) případů. Fixovaný kamínek ke stěně vývodu byl nalezen v 137/215 (63,7 %) případů, z toho fixovaný v distální části v 50/215 (23,2 %) a fixovaný proximálně v 87/215 (40,5 %). Kamínek se podařilo alespoň částečně sialoendoskopicky odstranit u 74/78 (94,9 %) volně plovoucích sialolitů, 47/50 (94,0 %) distálně fixovaných a 50/87 (57,5 %) proximálně fixovaných sialolitů. Úspěšnost sialoendoskopické extrakce se signifikantně lišila dle pohyblivosti a lokalizace sialolitu –⁠ plovoucí a distálně fixované sialolity vykazovaly vyšší úspěšnost extrakce než proximálně fixované sialolity (p < 0,001). Signifikantně vyšší úspěšnost extrakce byla u sialolitů s menší velikostí do 4 mm v průměru (p = 0,002). Závěr: Sialoendoskopická extrakce sialolitů volně plovoucích, uložených distálně ve vývodu a v průměru do 4 mm žlázy vykazuje vysokou úspěšnost, zmírňuje pacientovy potíže a umožňuje zachování funkce slinné žlázy.

Klíčová slova:

sialolitiáza – benigní obstrukční nemoc slinných žláz – sialoendoskopie – podčelistní žláza

Úvod

Sialolitiáza představuje jednu z nejčastějších příčin recidivujících a bolestivých otoků slinných žláz, většinou spojených s příjmem potravy [1]. Incidence sialolitiázy se pohybuje mezi 1/5 000 a 1/30 000 [1]. Nejčastěji, kvůli anatomické predispozici, postihuje podčelistní žlázu, a to v 80–90 % případů [1, 2].

Standardní terapií sialolitiázy podčelistní žlázy je incize vývodu a extrakce sialolitu. Pokud je sialolit uložen v proximální části vývodu, není tato metoda vždy možná. Poté je dalším postupem exstirpace postižené žlázy [3, 4].

Sialoendoskopie je minimálně invazivní endoskopická metoda využívající transduktální přístup do vývodů velkých slinných žláz za účelem diagnostiky a případné terapie [3, 5]. Pomocí sialoendoskopů, které jsou vybaveny pracovním kanálem, lze zavést mikroinstrumentárium a neinvazivně extrahovat sialolit [3, 6].

Cílem práce bylo zhodnotit terapeutický přínos sialoendoskopie u pacientů se sialolitiázou podčelistní žlázy.

Materiál a metodika

Retrospektivní studie byla prováděna na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Ostrava v období od roku 2010 do roku 2023. Do studie byli zařazeni pacienti s otoky, bolestmi či tlaky podčelistní žlázy, kteří podstoupili sialoendoskopické vyšetření podčelistní žlázy. Ze studie byli vyřazeni pacienti, u nichž nebyla sialolitiáza potvrzena nebo u nichž nebyla sialoendoskopie dokončena kvůli intoleranci výkonu. Před výkonem byl podepsán informovaný souhlas se sialoendoskopií. Demografická data byla získána z nemocničního informačního systému.

Provedení

Sialoendoskopie byla standardně prováděna v lokální anestezii. U dětí do 13 let a u pacientů, kteří výkon v lokální anestezii netolerovali, byl zákrok proveden v celkové anestezii.

Při lokální anestezii byla sliznice znecitlivěna sprejem Xylocaine 10 %. Vývod žlázy byl identifikován a sondován pomocí Marchalových sond (velikosti 0000–8) a rozšířen dilatátorem. Pokud byl vývod stále příliš úzký, proběhla tzv. minipapilotomie, incize sliznice vývodu. K intraduktální anestezii byly do vývodu aplikovány 2 ml 4% roztoku Supracainu. Následně byl do vývodu zaveden sialoendoskop (firmy K. STORZ), nejčastěji o průměru 1,1 mm (obr. 1).

**Obr. 1. Sialoendoskopie podčelistní žlázy vpravo.**

Při nálezu sialolitu byly hodnoceny jeho charakteristiky –⁠ poloha (distální –⁠ do 3 cm od ústí vývodu; proximální –⁠ nad 3 cm od ústí vývodu) (obr. 2), pohyblivost (plovoucí, nebo fixován) a velikost (do 4 mm, 5–8 mm, 9–12 mm a nad 12 mm v průměru).

**Obr. 2. Dělení vývodu podčelistní žlázy dle polohy sialolitu: distálně – do 3 cm od ústí vývodu; proximálně – nad 3 cm od ústí vývodu.**

K extrakci sialolitu bylo používáno sialoendoskopické instrumentárium (košík, chapák nebo vrták) zavedené přes pracovní kanál sialoendoskopů šíře 1,1 mm nebo 1,6 mm. U objemnějších sialolitů byla k usnadnění extrakce provedena minipapilotomie ústí vývodu. V případě její nedostatečnosti proběhla sialoendoskopicky asistovaná transorální extrakce konkrementu, konkrétně discize vývodu, extrakce sialolitu a následná plastika vývodu širokým vyšitím sliznice vývodu na sliznici dutiny ústní. Bylo hodnoceno, zda byl sialolit extrahován úplně, částečně, nebo zda se nepodařilo sialolit extrahovat vůbec. Nebylo hodnoceno, zda byl sialolit extrahován pouze sialoendoskopicky či sialoendoskopicky asistovanou transorální extrakcí.

Pacienti byli dispenzarizováni po dobu minimálně 3 měsíců až 5 let, kdy bylo hodnoceno přetrvávání klinických obtíží. Pokud litiáza nebyla řešitelná pomocí sialoendoskopie a u pacienta přetrvávaly klinické obtíže, byla indikována exstirpace podčelistní žlázy v celkové anestezii.

Statistická analýza

Numerické proměnné jsou popsány pomocí mediánu a mezikvartilového rozpětí (IQR). Kategoriální proměnné jsou popsány pomocí absolutních a relativních četností (%). Relativní četnosti byly počítány ze známého počtu pozorování, v případě výskytu chybějících údajů o pacientech byla daná pozorování z dílčích výpočtů a analýz vyloučena. Pro analýzu závislosti kategoriálních proměnných byl použit chí-kvadrát test nezávislosti pro kontingenční tabulky nebo Fisherův exaktní test a případně 100% skládaný sloupcový graf. Statistické analýzy byly provedeny na hladině významnosti 0,05 pomocí softwaru R (verze 4.4.1, www.r-project.org).

Výsledky

Ve sledovaném období bylo provedeno 338 sialoendoskopií vývodového systému podčelistní žlázy. Sialolitiáza byla prokázána u 215/338 (63,6 %) pacientů.

**Tab. 1. Rozsah intervence, míra subjektivních potíží a rozhodnutí o exstirpaci žlázy u pacientů dle pohyblivosti a lokalizace výskytu sialolitu.**

Plovoucí sialolit byl nalezen v 78/215 (36,3 %) případů, fixovaný v 137/215 (63,7 %) případů. Fixované kamínky byly lokalizovány distálně v 50/215 (23,2 %) případů a v proximální části vývodu u 87/215 (40,5 %) pacientů (tab. 1).

Plovoucí sialolit byl úplně odstraněn u 68/78 (87,2 %) pacientů a částečně u 6/78 (7,7 %) pacientů. Extrakce plovoucího sialolitu nebyla úspěšná u 4/78 (5,1 %) pacientů. U sialolitů fixovaných v distální části vývodu byla extrakce provedena úplně u 45/50 (90,0 %), částečně u 2/50 (4,0 %) a neúspěšná byla v 3/50 (6,0 %) případů. U sialolitů fixovaných v proximální části vývodu byl kamínek odstraněn úplně u 36/87 (41,4 %) pacientů, částečně u 14/87 (16,1 %) a vůbec u 37/87 (42,5 %) pacientů. Sialolity fixované v proximální části vývodu vykazovaly signifikantně horší úspěšnost extrakce oproti sialolitům plovoucím a fixovaným v distální části vývodu (p < 0,001) (graf 1, tab. 1).

**Graf 1. Úspěšnost extrakce sialolitu dle pohyblivosti a lokalizace výskytu sialolitu.**

V rámci pooperačního sledování popisovalo 65/75 (86,6 %) pacientů s plovoucím sialolitem úplně vymizení klinických obtíží a 10/75 (13,4 %) uvedlo mírně zlepšení nebo stacionární stav. K výraznému zlepšení klinických potíží došlo u 41/49 (83,7 %) pacientů se sialolitem fixovaným v distální části vývodu, v 8/49 (16,3 %) případů zůstal stav bez zásadnější změny. U pacientů se sialolitem fixovaným v proximální části vývodu došlo k úplnému vymizení obtíží ve 45/85 (53,0 %) případů, 40/85 (47,0 %) pacientů popisovalo mírné zlepšení nebo stacionární stav. U pacientů se sialolity fixovanými v proximální části vývodu došlo k úplnému vymizení obtíží statisticky významně méně často než u pacientů s plovoucími sialolity nebo sialolity fixovanými v distální části vývodu (p < 0,001) (tab. 1).

Exstirpace podčelistní žlázy u pacientů s endoskopickým nálezem volně plovoucího sialolitu byla indikována ve 4/75 (5,3 %) případů, dále u 2/49 (4,1 %) pacientů se sialolitem fixovaným v distální části vývodu a u 25/85 (29,4 %) pacientů se sialolitem fixovaným v proximální části vývodu. Pacienti se sialolity fixovanými v proximální části vývodu byli signifikantně častěji indikováni k exstirpaci podčelistní žlázy než pacienti s plovoucími sialolity nebo sialolity fixovanými v distální části vývodu (p < 0,001) (tab. 1).

**Tab. 2. Rozsah intervence, míra subjektivních potíží a rozhodnutí o exstirpaci žlázy u pacientů dle velikosti sialolitu.**

Při rozdělení sialolitů dle velikosti byly kamínky do 4 mm identifikovány u 53/215 (24,6 %) pacientů, velikosti 5–8 mm nalezeny u 95/215 (44,2 %) pacientů, 9–12 mm u 55/215 (25,6 %) pacientů a nad 12 mm u 12/215 (5,6 %) pacientů. Úspěšnost alespoň částečného odstranění byla v jednotlivých skupinách 96,2; 74,7; 72,7 a 75,0 %. Větší velikost sialolitů byla signifikantně asociována s nižší úspěšností extrakce (p = 0,002) a nižší četností zlepšení klinických potíží (p = 0,027). Nebyla nalezena statisticky významná závislost mezi velikostí sialolitů a četností indikace k exstirpaci žlázy (p = 0,184) (graf 2, tab. 2).

**Graf 2. Úspěšnost extrakce sialolitu dle velikosti sialolitu.**

Bez ohledu na charakter sialolitu byla zjištěna signifikantní asociace mezi úspěšností extrakce a zlepšením klinických potíží (p < 0,001). Výrazné zlepšení potíží uvádělo 127/145 (87,6 %) pacientů s úplným odstraněním sialolitu, 14/21 pacientů (66,7 %) s částečným odstraněním a pouze 10/43 (23,3 %) pacientů s neúspěšnou extrakcí (graf 3).

**Graf 3. Zlepšení klinických potíží pacientů dle úspěšnosti extrakce sialolitu.**

Diskuze

Sialolitiáza je nejčastější obstrukční patologií postihující slinné žlázy, dominantně se vyskytující v podčelistní slinné žláze [2, 7].

Při terapii sialolitiázy podčelistní slinné žlázy je standardním postupem incize vývodu s extrakcí sialolitu. Tento postup není vždy úspěšný, zejména pokud se sialolit nachází v proximální části vývodu [3, 4, 6, 8].

Rozvoj sialoendoskopie jako metody minimálně invazivní chirurgie přinesl nové možnosti terapie obstrukčních chorob velkých slinných žláz, které umožňují orgán zachovávající postupy [6, 9, 10].

Bannikova et al. zhodnocovali ve vzorku 115 pacientů indikace sialoendoskopie k diagnóze a terapii sialolitiázy [11]. Volně pohyblivé sialolity velikosti do 5 mm byly absolutní indikací pro sialoendoskopickou extrakci. U distálně uložených fixovaných sialolitů do 8 mm byla doporučována sialoendoskopicky asistovaná transorální extrakce. U sialolitů uložených proximálně a v hilu žlázy popisovali extrakci jako velice obtížnou a sialoendoskopickou extrakci by neindikovali. Z výsledků naší studie vyplývá, že sialoendoskopické extrakce z proximální oblasti a z hilu žlázy mají úspěšnost 57,5 %, a jsou tedy lepší alternativou než okamžitá indikace exstirpace žlázy.

Studie Rotnágla et al. zahrnovala 96 pacientů, kteří podstoupili endoskopickou nebo endoskopicky asistovanou sialolitektomii. U pacientů s kameny v distální části vývodu byla úspěšnost extrakce 100 %. V oblasti hilu se podařilo sialolit odstranit u 30 % pacientů, zatímco v oblasti proximálního větvení v parenchymu žlázy pouze u 20 %. Celková úspěšnost extrakce dosáhla 64 % [12]. V naší studii činí úspěšnost extrakce u volně plovoucích sialolitů 94,9 %, u distálně fixovaných 94,0 % a u proximálně fixovaných 57,5 %. Celková úspěšnost metody v našem souboru je 79,5 %.

Zenk et al. publikovali studii 736 pacientů se sialolitiázou podčelistní žlázy, u nichž byla provedena diagnostická sialoendoskopie [13]. U 92,5 % pacientů postačila incize vývodu pro extrakci kamenů. Terapeutická sialoendoskopie byla provedena u 35 pacientů. Z distální části vývodu extrahovali 10/35 (28,6 %) kamenů, z oblasti hilu 24/35 (68,6 %) a z proximální části vývodu pouze 1/35 (2,8 %) sialolitů. U větších kamenů byla terapeutická sialoendoskopie kombinována s extrakorporální litotrypsi rázovou vlnou nebo transorální extrakcí, což vedlo k úspěšné extrakci 20 kamenů. Exstirpace žlázy byla indikována u 29/736 (3,9 %) pacientů [13]. Data Zenka et al. odpovídají našim zkušenostem, kdy malé sialolity mají lepší úspěšnost extrakce.

Koch et al. vytvořili terapeutický algoritmus, který umožnil snížit potřebu exstirpace žlázy na méně než 5 % [14]. Intervenční sialoendoskopii indikují vždy u volně plovoucích a distálně uložených sialolitů. Při proximálně uložených sialolitech se řídí velikostí kamínku, do 7 mm indikují intervenční sialoendoskopii, nad 7 mm volí extrakorporální litotrypsi rázovou vlnou [14, 15].

Nahlieli et al. v případě distálně uložených sialolitů preferují incizi vývodu a transorální extrakci s následnou sialoendoskopickou kontrolou [5, 15, 16]. Proximálně uložené sialolity do 5 mm extrahují pomocí intervenční sialoendoskopie, nad 5 mm preferují sialoendoskopicky asistovanou transorální extrakci a při jejím neúspěchu volí extrakorporální litotrypsi rázovou vlnou. Tento postup dosahuje celkové úspěšnosti 89 % [5].

Vysoká úspěšnost terapie u Nahlieliho, Kocha, Zenka et al. by se dala vysvětlit možností kombinace sialoendoskopie a extrakorporální litotrypse rázovou vlnou u sialolitů čistě endoskopicky neextrahovatelných [13, 14, 16]. V České republice možnost litotrypse rázovou vlnou nebo laserem nyní nemáme.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Grantová podpora:

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR –⁠ RVO-FNOs/2022.

ORCID autorů

D. Tichý 0009-0001-9722-0805,

L. Staníková 0000-0002-8796-7366,

P. Kántor 0000-0003-0057-754X,

P. Komínek 0000-0001-6238-0756.

Přijato k recenzi: 13. 5. 2025

Přijato k tisku: 13. 8. 2025

MUDr. Lucia Staníková, Ph.D.

Katedra kraniofaciálních oborů

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

lucia.stanikova@fno.cz

Zdroje

1. Wilson KF, Meier JD, Ward PD. Salivary gland disorders. Am Fam Physician 2014; 89 (11): 882–888. ISSN: 1532-0650.

2. Chen T, Szwimer R, Daniel SJ. The changing landscape of pediatric salivary gland stones: A half-century systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2022; 159 : 111216. Doi: 10.1016/j.ijporl.2022.111216.

3. Štrympl P, Staníková L, Matoušek P et al. Sialoendoskopie v diagnostice a léčbě litiázy podčelistní slinné žlázy. Otorinolaryngol Foniatr 2015; 64 (3): 157–162.

4. Hald J, Andreassen UK. Submandibular gland excision: short -⁠ and long-term complications. ORL 1994; 56 (2): 87–91. Doi: 10.1159/000276616.

5. Nahlieli O, Nakar LH, Nazarian Y et al. Sialoendoscopy: a new approach to salivary gland obstructive pathology. J Am Dent Assoc 2006; 137 (10): 1394–1400. Doi: 10.14219/jada.archive.2006.0051.

6. Štrympl P, Komínek L, Pniak P. Sialoendoskopie –⁠ nová metoda v diagnostice a léčbě benigní obstrukční choroby slinných žláz. Endoskopie 2011; 20 (1): 29–33.

7. Kraaij S, Karagozoglu KH, Forouzanfar T et al. Salivary stones: symptoms, aetiology, biochemical composition and treatment. Br Dent J 2014; 217 (11): E23. Doi: 10.1038/sj.bdj. 2014.1041.

8. Anniko M. Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. Berlin: Springer 2010.

9. Escudier M, McGurk M. Symptomatic sialoadenitis and sialolithiasis in the English population: an estimate of the cost of hospital treatment. Br Dent J 1999; 186 : 463–466. Doi: 10.1038/sj.bdj.4800161.

10. Lari N, Chossegros C, Thiery Get al. Sialendoscopie des glandes salivaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008; 109 (3): 167–171. Doi: 10.1016/j.stomax.2008.04.003.

11. Bannikova KA, Bosykh YY, Gaitova VG et al. Indications for the use of sialoendoscopy in sialolithiasis. Sovrem Tekhnologii Med 2021; 12 (3): 41–45. Doi: 10.17691/stm2020. 12.3.05.

12. Rotnágl J, Plánička M, Navara M. Úloha sialoendoskopie v miniinvazivní léčbě sialolitiázy. Otorinolaryngol Foniatr 2014; 63 (4): 220–226.

13. Zenk J, Koch M, Klintworth N et al. Sialendoscopy in the diagnosis and treatment of sialolithiasis: a study on more than 1000 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147 (5): 858–863. Doi: 10.1177/0194599812452837.

14. Koch M, Zenk J, Iro H. Algorithms for treatment of salivary gland obstructions. Otolaryngol Clin North Am 2009; 42 (6): 1173–1192. Doi: 10.1016/j.otc.2009.08.002.

15. Witt R L, Iro H, Koch M et al. Minimally invasive options for salivary calculi. Laryngoscope 2012; 122 (6): 1306–1311. Doi: 10.1002/lary.23272.

16. Nahlieli O. Classic approaches to sialoendoscopy for treatment of sialolithiasis. In: Witt RL. Salivary Gland Diseases. New York: Thieme Medical Publishers 2006 : 79–93.