Patulózní sluchová tuba – série případů a přehled současných možností diagnostiky a léčby

Souhrn

Úvod: Syndrom patulózní sluchové tuby (pST) je definován jako nadměrně otevřená/otevírající se sluchová trubice (ST). Projevuje se autofonií, pocitem plnosti ucha a ušním šelestem. Syndrom pST je málo častá diagnóza s nespecifickými příznaky. Dobře určená diagnóza a správná volba léčby vede ke zmírnění nebo vymizení obtěžujících příznaků syndromu pST. Cíle: Poukázat na málo častou diagnózu, vyhodnotit anamnestická data, subjektivní příznaky a klinický nález pacientů s pST. Shrnout současné možnosti léčby syndromu pST, vyhodnotit efekt zvolených léčebných modalit. Materiál a metodika: Retrospektivní případová studie pacientů se syndromem pST léčených na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Ostrava v letech 2020–2023. Data byla získána z nemocničního informačního systému. Léčba byla dle efektu na subjektivní příznaky a klinický nález a délky trvání efektu hodnocena jako úspěšná, částečně úspěšná, neúspěšná. Výsledky: Pro syndrom pST bylo léčeno pět pacientů. Nejčastěji se vyskytujícím subjektivním příznakem byl tinnitus v 5/5. Nejčastějším klinickým nálezem byl vyklenující se bubínek synchronně s dechem pacienta a široce zející nosohltanové ústí ST ve 4/5 případů. Z léčebných modalit byla využita konzervativní léčba (laváže nosní dutiny), zavedení tlak vyrovnávající trubičky (TVT) a augmentace tubárního toru vstřebatelnými (kalciumhydroxylapatit, autologní tuk) a nevstřebatelnými materiály (chrupavka). Léčba byla úspěšná v 1/5 případů, částečně úspěšná ve 3/5 a neúspěšná v 1/5 případů. Závěr: Úspěšnou léčbou je augmentace tubárního toru autologní chrupavkou. Tato léčebná modalita je nejsložitější a vyžaduje celkovou anestezii. Proto postupujeme od jednodušších metod po složitější.

Klíčová slova:

patulózní sluchová trubice – dysfunce Eustachovy tuby – autofonie – Tinnitus – léčba

Úvod

Syndrom patulózní sluchové tuby (pST) je definován jako nadměrně otevřená/otevírající se sluchová tuba (ST) [1–3]. Jedním z faktorů ovlivňujících vznik pST je změna uzávěrových podmínek ST při redukci objemu Ostmannova tukového polštáře [1]. Velmi často je vznik syndromu pST idiopatický [3]. Vzhledem k řídkému výskytu a nespecifičnosti příznaků je patulózní ST často opomíjená diagnóza, která pro pacienty představuje psychickou zátěž [1, 4].

Syndrom pST se projevuje autofonií, pocitem plnosti ucha a tinnitem [1–3, 5]. Objektivně nemusí být zjištěna žádná patologie na bubíncích ani v ústí ST. Diagnostika pST je pak složitá a opírá se především o anamnestická data. V některých případech je možné pozorovat vyklenování bubínku synchronní s dechem pacienta a/nebo široce zející ústí ST [1, 2, 6].

Cílem práce je poukázat na málo častou diagnózu, vyhodnotit subjektivní příznaky a klinický nález a zhodnotit možné léčebné modality.

Patulozní sluchová trubice –⁠ diagnostika a léčba

Funkce ST

ST má kostěnou a chrupavčitou část. Chrupavčitá část je v klidu uzavřená, otevírá se aktivně při polykání a zívání díky kontrakci musculus tensor veli palatini. U zdravého jedince dochází k otevření 1–2krát za minutu na 0,5 sekundy. K uzavření ST dochází pasivně tlakem Ostmannova tělesa, které je uloženo po obvodu chrupavčité části [1–3]. Z poruch funkce ST se nejčastěji vyskytuje obstrukce ST projevující se nesprávnou ventilací středouší, méně častou je patulózní sluchová tuba [1, 2].

Definice pST

V případě otevření ST na více než 0,5 sekundy dochází k patologické komunikaci mezi bubínkovou dutinou a nosohltanem. U syndromu pST je tedy ST otevřena častěji nebo delší čas, u nejtěžších stavů může být otevřena permanentně. Syndrom pST je tedy definován jako nadměrně otevřená/otevírající se ST [1–3].

Etiologie

Hlavním faktorem vzniku pST, je změna uzávěrových podmínek v chrupavčité části ST. Asi u 70 % pacientů s pST vzniká změna uzávěrových podmínek tuby při redukci objemu Ostman -⁠ nova tělesa. Tento proces je ireverzibilní, tj. po opětovném nabytí hmotnosti nedochází k regeneraci Ostmannova tělesa. [1]. Velmi často je vznik syndromu pST idiopatický [3]. Faktory ovlivňující vznik syndromu jsou uvedeny v tab. 1.

Příznaky

Typickými příznaky jsou autofonie (slyšení vlastního hlasu), pocit plnosti ucha a tinnitus (ušní šelest). Příznaky se mohou kombinovat, některé nemusí být vyjádřeny nebo je jejich intenzita zanedbatelná [1–3].

Klinický nález

Při otoskopickém (otomikroskopickém nebo otoendoskopickém) vyšetření je v některých případech možné pozorovat vyklenování bubínku synchronní s dechem pacienta (obr. 1). Zvýrazňuje se při usilovném nádechu a výdechu, nemusí se vyskytovat trvale.

Při endoskopické epifaryngoskopii může být pozorované široce zející ústí ST (obr. 1). Otoskopický nález i nález v nosohltanu může být i fyziologický [1, 3, 6].

Diagnostika

Anamnéza

Nespecifičnost příznaků může vést k opomenutí diagnózy syndromu pST. V anamnéze se kromě subjektivních potíží zaměřujeme na ztráty hmotnosti, hormonální změny nebo chirurgii či radioterapii v oblasti hltanu [1].

Dotazníky

K hodnocení závažnosti příznaků dysfunkce ST se používá dotazník Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire (tab. 2). Dotazník není specifický pro syndrom pST, pomáhá ale stanovit závažnost problémů [2, 4, 7].

Audiologická vyšetření

Pomocným vyšetřením může být audiometrie a tympanometrie, při nichž je ve většině případů výsledkem normoakuze a normálně vzdušné středouší [1–3]. Při tympanometrickém vyšetření lze někdy zaznamenat sinusovou křivku odpovídající výraznému pohybu bubínku při dýchání [3]. Zobrazovací metody mohou potvrdit morfologické změny v okolí ST [1, 8].

Léčba

#1000407

Konzervativní metody

Léčba syndromu pST je nesnadná. Úlevu mohou částečně přinést laváže nosní dutiny solnými roztoky, aplikace léků navozujících otok sliznice (kyselina boritá, kyselina salicylová, dusičnan stříbrný) a fyzioterapie (zaměřena na mechaniku žvýkacích, paratubárních svalů a svalů krční páteře a mobilizační techniky temporomandibulárního kloubu) [1, 9–11].

Intervenční (chirurgické metody)

• Augmentace: k nejúspěšnější a nejčastěji používané léčebné metodě patří augmentace podslizniční tkáně ústí ST v nosohltanu transnazálním přístupem pod endoskopickou kontrolou v lokální nebo celkové anestezii [9–11]. Nejběžněji používané augmentační materiály jsou uvedeny v tab. 3. Problém vstřebatelných materiálů je jejich dočasný efekt. Naopak nevstřebatelné materiály se jeví jako ideálním augmentačním materiálem [11]. Před samotnou augmentací lze provést zkušební injektáž vstřebatelným fyziologickým roztokem (obr. 2) [5]. Tímto zkušebním výkonem je potvrzena správnost diagnózy a zároveň je změřen objem materiálu, který je nutné aplikovat k dobrému efektu léčby. Rizikem aplikace velkého objemu augmentačního materiálu je vznik obstrukce ST [5].
• Tlak vyrovnávající trubička: dále je využíváno zavedení tlak vyrovnávající trubičky (TVT) do bubínku. Nevýhodou zavedení TVT je menší efekt, nutnost opakovaného výkonu a ochrany ucha před vodou a nečistotou. Vhodná je zejména u pacientů s atrofickým bubínkem a prokázanými souhyby bubínku s dechem. Po zavedení TVT dochází ke zmírnění obtíží spojených se změnami tlaku, na autofonii nemá podstatnější vliv [1, 12, 13].
• Středoušní operace: v literatuře je popisováno využití tympanoplastiky s použitím chrupavky za účelem snížení mobility bubínku. Před vlastní operací je možno vyzkoušet efekt pomocí přelepení bubínku protézou [13].
• Výkony na sluchové tubě: v léčbě pST je využíváno i uzavření ST pomocí různých materiálů (silikonový katétr, chrupavka) vedoucí k úlevě od příznaků pST. Často se kombinuje se zavedením TVT k zajištění ventilace středního ucha a prevenci vzniku obstrukční poruchy ST. Dále je známá tuboplastika s ošetřením mediální chrupavčité laminy ST, čímž dochází ke snížení napětí a k zúžení lumen ST [1, 13–15].

Materiál a metodika

Retrospektivní případová studie pacientů se syndromem pST léčených na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Ostrava v letech 2020–2023 Data byla získána z nemocničního informačního systému.

Indikační kritéria:

• pacienti se syndromem patulózní sluchové tuby diagnostikovaní na základě zjišťovaných parametrů před léčbou (demografické údaje, anamnestická data, faktory ovlivňující vznik pST, subjektivní příznaky a klinický nález);
• bez věkového omezení.

Vylučující kritéria:

• žádná nebyla stanovena.

Zjišťované parametry před léčbou:

• základní demografické údaje a anamnestická data –⁠ pohlaví, věk, BMI;
• faktory ovlivňující vznik syndromu pST –⁠ úbytek hmotnosti, operace hltanu, středoušní záněty;
• subjektivní příznaky –⁠ autofonie, tinnitus, plnost v uchu;
• klinický nález –⁠ atrofie bubínku, široce zející nosohltanové ústí ST, vyklenování bubínku synchronně s dechem.

Zjišťované parametry po léčbě:

• zvolený typ léčby:
  • konzervativní;
  • chirurgická –⁠ zavedení TVT, augmentace částečně vstřebatelným materiálem (kalciumhydroxylapatit, autologní tuk), augmentace autologní chrupavkou;
• hodnocení účinku léčby:
  • účinek léčby byl hodnocen rok po léčbě, pokud pacient podstoupil více operací, byl účinek léčby hodnocen po poslední zvolené modalitě léčby;
  • léčba byla hodnocena rok od poslední zvolené léčebné modality dle efektu léčby jako úspěšná, částečně úspěšná a neúspěšná;
  • úspěšná léčba –⁠ léčba vedoucí k vymizení subjektivních příznaků a klinického nálezu s trvalým efektem (déle než 1 rok);
  • částečně úspěšná léčba –⁠ léčba zmírňující obtíže pacienta a/nebo léčba s dočasný efektem (méně než 1 rok);
  • neúspěšná léčba –⁠ léčba bez efektu na subjektivní příznaky a klinický nález.

Výsledky

V letech 2020–2023 bylo léčeno pět pacientů s pST (tab. 4). Souhrnné informace o pacientech a jejich léčbě jsou uvedeny v tab. 4–6.

Základní demografické údaje a anamnestická data

V souboru našich pacientů byl jeden muž a čtyři ženy, ve věku 19–59 let, s BMI 19,9–32,6kg/m².

Průběh diagnostiky a léčby pacientů

Pacient 1

• Anamnéza a příznaky: pocit plnosti, intermitentní tinnitus a autofonie v levém uchu trvající více než 10 let.
• Klinický nález: otomikroskopický nález oboustranně bez patologie, široce zející nosohltanové ústí sluchové trubice vlevo.
• Léčba: konzervativní léčba (laváže nosní dutiny) s chvilkovou úlevou od pocitu plného ucha.

Pacient 2

• Anamnéza a příznaky: náhle vzniklý tinnitus a tlak v pravém uchu, záměrný pokles hmotnosti o 12 kg za 4 měsíce.
• Klinický nález: otomikroskopický nález atrofického bubínku vpravo a vyklenování bubínku synchronně s dechem pacienta, jizva v nosohltanu po provedené adenoidektomii, mírně atrofické tubární tory oboustranně.
• Léčba: zavedení TVT vlevo v lokální anestezii vedlo k úlevě tlaku v uchu. Znovuzavedení TVT v lokální anestezii po 11 měsících pro nefunkčnost TVT.

Pacient 3

• Anamnéza a příznaky: tinnitus charakteru vlastního dechu a autofonie vpravo trvající 5 let.
• Klinický nález: otomikroskopický nález vyklenujícího se bubínku v zadních kvadrantech synchronně s dechem pacienta, široce zející ústí ST vpravo.
• Léčba: augmentace tubárního toru vpravo kalciumhydroxylapatitem v lokální anestezii s okamžitým efektem na potíže pacienta (délka trvání 3 týdny), poté augmentace tubárního toru vpravo autologním tukem (z umbilikální oblasti) v celkové anestezii (délka trvání asi 3 měsíce), následovala augmentace tubárního toru vpravo autologní chrupavkou (z nosního septa) s trvalým efektem (více než 3 roky).

Pacient 4

• Anamnéza a příznaky: tinnitus charakteru vlastního dechu a autofonie vpravo trvající 6 měsíců.
• Klinický nález: otomikroskopický nález vyklenujícího se bubínku v zadních kvadrantech synchronně s dechem pacienta, široce zející ústí ST vpravo.
• Léčba: augmentace tubárního toru vpravo kalciumhydroxylapatitem v lokální anestezii s okamžitým efektem na potíže pacienta (efekt 2–3 týdny), následovala augmentace tubárního toru vpravo autologním tukem (z umbilikální oblasti) v celkové anestezii (délka trvání efektu 2–3 měsíce).

Pacient 5

• Anamnéza a příznaky: tinnitus charakteru vnímání vlastního dechu a intermitentní pocit plnosti v levém uchu trvající 4 měsíce.
• Klinický nález: otomikroskopický nález výrazně atrofického bubínku vlevo vyklenující se v zadních kvadrantech při prohloubeném dýchání, jizva po adenoidektomii.
• Léčba: zavedení TVT vlevo s efektem na plnost v uchu.

Subjektivní příznaky

Nejčastějším subjektivním příznakem byl tinnitus (dominoval ušní šelest charakteru vlastního dechu). Vyskytoval se u všech pacientů (5/5). Plnost ucha i autofonie se vyskytly ve 2/5 případů (tab. 4).

Klinický nález

U většiny pacientů se vyskytovalo vyklenování bubínku synchronně s dechem pacienta a široce zející nosohltanové ústí ST ve 4/5 případů, atrofie bubínku byla zjištěna jen u 2/5 (tab. 4).

Souvislost mezi subjektivními příznaky a klinickým nálezem

Autofonie byla přítomna u pacientů se široce zejícím nosohltanovým ústím ST a vyklenováním bubínku synchronně s dechem pacienta ve 2/5 případů. V případě tinnitu bylo zjištěno široce zející nosohltanové ústí ST a zároveň vyklenování bubínku synchronně s dechem pacienta ve 4/5 případů. Tinnitus byl přítomen ve 2/5 případů u pacientů s atrofií bubínku (tab. 4).

Faktory ovlivňující vznik syndromu pST

Jizvy v nosohltanu a mediotitidy byly zjištěny u 2/5 případů. Úbytek hmotnosti byl zjištěn pouze u 1/5. Žádné další rizikové faktory v anamnéze nebyly zjištěny (tab. 7).

Zvolený typ léčby a efekt léčby

V 1/5 případů byla zvolena konzervativní léčba (laváže nosní dutiny solnými roztoky). Tato metoda přináší chvilkovou úlevu, její efekt je nevýznamný. Konzervativní léčba je neúspěšná. Tlak vyrovnávající trubička byla zavedena u 2/5 případů. Zavedení TVT má efekt na vymizení souhybu bubínku synchronně s dechem, ale nemá vliv na tinnitus. Tato metoda je částečně úspěšná.

Augmentace vstřebatelnými materiály (kalciumhydroxylapatitit, autologní tuk) bylo využito u 2/5 případů. Tato léčba byla částečně úspěšná, délka trvání efektu byla od 2 týdnů do 12 měsíců (tab. 3).

Augmentace autologní chrupavkou byla provedena v 1/5 případů. Efekt této metody je trvalý. I přes malý počet provedených augmentací na našem pracovišti hodnotíme augmentaci autologní chrupavkou jako úspěšnou léčbu (tab. 5).

Diskuze

Syndrom patulózní sluchové tuby je definován jako nadměrně otevřená/otevírající se sluchová tuba. Vznik syndromu pST ovlivňuje řada faktorů. V literatuře se nejčastěji diskutuje o hmotnostním úbytku. Dle Ward et al. se v 66/190 případů (35 %) u pacientů s pST vyskytl úbytek hmotnosti. Průměrný úbytek hmotnosti byl 19,7 kg [6]. V rozporu se zkušenostmi Ward et al. jsme zjistili úbytek hmotnosti pouze v 1/5 případů, kdy došlo k záměrnému poklesu hmotnosti o 12 kg za 4 měsíce. U zbylých pacientů nebyla zaznamenána žádná změna hmotnosti. Průměrné BMI u našich pacientů bylo 26,2 kg/m² (hodnoceno jako lehká nadváha). Zajímavé je, že vznik pST je ovlivněn především rychlým úbytkem hmotnosti (22/39 případů), jak zjistili Wu et al. [15].

U pacientů jsme zjišťovali i historii mediotitid a provedení adenoidektomie. Ward et al. popisují výskyt rekurentních mediotitid u 49/190 pacientů (25,8 %) a provedení adenoidektomie ve 24/190 (12,6 %) [6].

Typickými příznaky pST jsou autofonie, pocit plnosti ucha a tinnitus. Problémem pST je, že na něj není příliš často pomýšleno. Důvodem je nízká incidence a skutečnost, že příznaky jsou nespecifické a jsou přisuzovány častějším diagnózám (tubotympanální insuficience, akutní a chronický tinnitus aj.) [1, 2].

Nejčastějšími subjektivními příznaky syndromu pST je autofonie, tinnitus charakteru vnímání vlastního dechu a plnost v uchu [1, 8]. Příznaky jsou způsobeny přenášením zvuků a tlaku z nosohltanu do středního ucha při otevřené ST [8]. To potvrzuje i zkoumání Ikeda et al., kdy se autofonie vyskytovala v 93,6 % případů, plnost v uchu v 87,2 % a tinnitus v 78,2 % [8]. Zajímavé je, že v našem pozorování byl naopak nejčastěji se vyskytující tinnitus, a to v 5/5 případů. Autofonie a plnost v uchu se vyskytovaly ve 2/5 případů.

Klinický nález syndromu pST je nespecifický. Dle literatury se jedná především o vyklenování bubínku synchronně s dechem pacienta a nadměrně otevřené/otevírající se nosohltanové ústí ST [1, 8]. Vyklenování bubínku synchronně s dechem pacienta a široce zející nosohltanové ústí ST se vyskytovaly v našem pozorování u 4/5 případů. Navíc byla ve dvou případech zjištěna atrofie bubínku. Domníváme se, že atrofie bubínku může mít vliv na vznik vyklenování bubínku především při prohloubeném dýchání.

Léčba syndromu pST nemá standardizované postupy. Na našem pracovišti jsme využili konzervativního postupu (laváže nosní dutiny, které přinášejí chvilkovou úlevu) a chirurgických metod. Ve 2/5 případů jsme zavedli ventilační trubičku do bubínku. Je to metoda vhodná u prokázaného vyklenování bubínku s dechem pacienta a při atrofii bubínků. Po zavedení TVT dochází ke zmírnění obtíží spojených se změnami tlaku, na autofonii a tinnitus nemá podstatnější vliv.

Nevýhodou této metody je ztráta efektu v případě nefunkčnosti TVT (např. ucpání TVT mazem nebo vyloučení TVT) s nutností jejího znovuzavedení a vznik otevřeného středouší, které je tak rizikovější ke vzniku zánětu [1, 12, 16]. V našem pozorování je zavedení TVT částečně úspěšnou léčbou s dočasným efektem. Léčbou syndromu pST pomocí TVT se zabýval ve studii z roku 2016 Endo et al. Na základě sledování 37 pacientů doporučují zavedení TVT jako první volbu léčby u pacientů se syndromem pST, kteří mají zlozvyk „popotahovat“ či „posmrkávat“, což vytváří změny tlaku v nosohltanu, a přináší tak chvilkovou úlevu. Endo et al. uvádějí, že úspěšnost zavedení TVT je 90,9 % [1, 12].

Velmi slibnou léčbou se jeví augmentace tubárního toru vstřebatelnými a nevstřebatelnými materiály v lokální, nebo celkové anestezii (tab. 3) [9–11]. Chen et al. u 28 pacientů provedli v celkové anestezii augmentaci tubárního toru autologním tukem s úspěšností 92,9 % [10]. Na našem pracovišti máme zkušenost s injekcí kalciumhydroxylapatitu, autologního tuku a s implantací autologní chrupavky, které zpravidla používáme při operacích hrtanu při řešení fonační insuficience. Tyto metody jsou vhodné u pacientů se syndromem pST, u nichž je objektivně zjištěno široce zející nosohltanové ústí ST.

Ve 2/5 případů bylo postupně využito kalciumhydroxylapatitu a autologního tuku. V obou případech došlo k částečnému vstřebání materiálu. Nutno podotknout, že aplikace materiálu do okolí tubárního toru je náročnou technikou, které přirozeně brání odpor okolních tkání. Navíc mohou úniku augmentačnímu materiálu napomáhat pohyby hltanu např. při polykání. Léčbu hodnotíme jako částečně úspěšnou, a to z důvodu trvání efektu léčby jen do částečného vstřebání materiálu. Dle retrospektivní případové studie Vaezeafshar et al. z roku 2014, kde bylo hodnoceno 23 augmentací tubárního toru kalciumhydroxylapatitem, je tato metoda hodnocena jako miniinvazivní a dobře proveditelná v lokální anestezii [9]. Je nutno podotknout, že při provádění augmentace injektáží jsme postupovali poměrně konzervativně (měli jste strach ze vzniku obstrukce ST). Pokud by byl aplikován větší objem materiálu, efekt by byl pravděpodobně trvalejší.

Pokud uvažujeme o augmentaci, je možno si předpokládaný efekt vyzkoušet pomocí injektáž tubárního toru fyziologickým roztokem, který je plně vstřebatelný. Slouží ke změření objemu nutného k zajištění dobrého efektu léčby. Rizikem aplikace velkého objemu augmentačního materiálu je právě vznik obstrukce ST [5].

V 1/5 případů jsme provedli augmentaci tubárního toru autologní chrupavkou odebranou z nosního septa. Výhodou chrupavky je proti tuku především její nevstřebatelnost. Oh et al. v souboru 33 pacientů popisují efekt augmentace tubárního toru autologní chrupavkou na eliminaci autofonie v 69,7 % a v žádném případě nedošlo ke zhoršení potíží. Celkově hodnotí léčbu jako miniinvazivní a úspěšnou [11]. V našem případě došlo po augmentaci chrupavkou k okamžitému vymizení subjektivních příznaků pacienta, souhybu bubínku s dechem pacienta a k zúžení nosohltanového ústí ST. Tři roky od operace stále trvá efekt léčby.

Dle naší zkušenosti hodnotíme augmentaci tubárního toru autologní chrupavkou jako úspěšnou léčbu.

Všechny operace, jejichž cílem je zmírnit příznaky pST, musí být provedeny velmi šetrně, protože v případě necitlivého přístupu lze způsobit obstrukci ST a sekretorickou otitidu se zhoršením sluchu [1, 16].

Závěr

Syndrom patulózní sluchové tuby je pro pacienta psychicky obtěžující fenomén. Diagnostika i léčba jsou obtížné. Dosud nebyly stanoveny standardizované postupy léčby. Nejčastěji využívanými jsou tři léčebné modality –⁠ augmentace nosohltanového ústí sluchové tuby vstřebatelnými materiály (např. kalciumhydroxylapatit, autologní tuk), augmentace tubárního toru autologní chrupavkou a zavedení ventilační trubičky do bubínku. Na našem pracovišti je úspěšnou metodou augmentace chrupavkou. Její efekt je bezprostřední a trvalý. Z výše uvedených je tato léčebná modalita nejsložitější a vyžaduje celkovou anestezii, proto postupujeme od jednodušších metod ke složitějším.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

ORCID autorů

B. Blatová 0000-0001-5874-6399,

K. Zeleník 0000-0003-1349-9958,

P. Komínek 0000-0001-6238-0756.

 

Přijato k recenzi: 26. 2. 2025

Přijato k tisku: 22. 4. 2025

 

MUDr. Barbora Blatová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

barbora.blatova@fno.cz