Jak velkým problémem je dnes chronická obstrukční plicní nemoc?
CHOPN je celoživotní onemocnění, které má tendenci se zhoršovat. Jde o obrovský celosvětový problém a miliony pacientů následkem této choroby umírají. Jen v Česku se úmrtnost k pohybuje kolem 3,5 tisíce lidí ročně.
Co je důvodem opožděné diagnostiky a jak zlepšit záchyt rizikových pacientů?
Hlavní problém je, že příznaky onemocnění přicházejí poměrně pozdě. Pacient ještě nemusí mít příznaky, ale už se u něj zhoršují plicní funkce. Potřebujeme proto najít tyto nemocné mnohem dřív. Symptomy mají latenci až několik let. Screening a funkční diagnostika by se měly provádět v rámci primární péče u všech kuřáků a rizikových jedinců.
Existuje jasný konsenzus, kdy zahájit terapii?
Okamžitě po stanovení diagnózy CHOPN. Nejde přitom jen o preskripci inhalačního léku. Důležitý je komplexní přístup k nemocnému včetně využití nefarmakologických postupů. Zejména se pacient musí vyhnout všem známým rizikům − a nejde pouze o kouření, neméně významná jsou rovněž profesionální, respektive environmentální rizika. Také je třeba pátrat po genetických abnormalitách – proto stanovujeme hodnotu alfa-1-antitrypsinu (AAT).
Důležitým aspektem onemocnění je, že pacient ztrácí výkonnost. Únava zhoršuje kvalitu jeho života, ale fyzická aktivita je důležitá, stejně jako výživové faktory. Dále postupujeme dle doporučení týkajících se farmakoterapie, která se v 90 procentech případů podává inhalačně.
Které základní modality léčby CHOPN jsou k dispozici?
Základem farmakoterapie jsou inhalační bronchodilatancia. Jednak ta s rychlým nástupem účinku a krátkodobě působící. Takzvaný inhalátor do kapsy, pro akutní zhoršení. Příznaky CHOPN totiž mohou v průběhu dne kolísat. Dále jsou to bronchodilatancia s dlouhodobým efektem a zde máme 2 typy – jednak inhalační beta-agonisty (LABA, případně uLABA – podle toho, zda se aplikují po 12, či 24 hodinách) a inhalační anticholinergika. V současnosti se tyto léky s výhodou podávají ve fixních kombinacích.
Jaké zde zůstávají nenaplněné potřeby? Jsou to především exacerbace?
Jde o 2 hlavní faktory – exacerbace a komorbidity. CHOPN nikdy neprobíhá samostatně. Je to chronická nemoc, přičemž rizikové faktory nezpůsobují pouze poškození průdušek a plic. Změny nacházíme i v kardiovaskulárním systému, metabolismu a podobně. Pacienta je proto třeba diagnostikovat komplexně.
Co bývá důvodem nedostatečné léčebné odpovědi?
Nejčastěji je to nedostatek času lékaře, který nemocného nenaučí správně inhalovat lék. Máme 18 typů inhalačních systémů. Pacienta je nezbytné naučit, jak inhalovat aerosol, jak používat práškovou formu... je zde řada rozdílů. V posledních letech jsem se intenzivně věnoval i edukaci lékárníků, aby dokázali vysvětlit pacientovi to, co nestihl lékař. Léčiva jsou dnes zavakuovaná a v ordinaci je pacient ještě nemá k dispozici, takže je těžké mu techniku inhalace vysvětlit. Opakovaná edukace a nácvik inhalace je základem toho, aby pacienti z terapie profitovali. Špatná inhalace znamená, že pacient lék neužívá.
Jiným problémem je, že pacient není motivován, aby se hýbal. Compliance s rehabilitačními programy a požadavkem fyzické aktivity je tak 20 až 30 procent. S odvykáním kouření máme úspěchy, ale je opět na lékaři, aby vysvětlil související rizika a nemocného motivoval. A než přistoupím ke změně terapie, ověřím si, zda pacient zvládl základní inhalační techniku.
Jak v praxi pracujete s fenotypy pacientů a které markery lze využít k výběru léčby a predikci odpovědi na ni?
CHOPN je skutečně společný název pro řadu subjednotek neboli fenotypů. Genetika rozhoduje, kam se onemocnění vyvine. Známe fenotypy, u nichž se osvědčuje přidat k bronchodilataci jinou léčbu, nejen farmakologickou. Například emfyzém lze ošetřit bronchoskopickou cestou. Nebo lze využít mukomodulaci. Máme tedy řadu způsobů, jak u pacientů dostat CHOPN pod kontrolu a snížit riziko exacerbací.
Terapie založená na fenotypech je k dispozici od roku 2013. Připomeňme, že může jít o fenotyp emfyzematický, bronchitický, ale i překryvný. Asi třetina pacientů má potom exacerbační fenotyp. U kachektického fenotypu je zase důležitá nutriční podpora.
Dále ještě rozeznáváme endotypy CHOPN. Endotyp T1/T3 odpovídá neutrofilnímu zánětu a endotyp T2 zánětu eozinofilnímu.
Významným milníkem v léčbě CHOPN se patrně stane začlenění prvního biologického léčiva – dupilumabu – do managementu onemocnění. Co od této nové modality terapie očekáváte?
Očekávám další zlepšení u pacientů, kteří mají zánět typu T2 a exacerbují. Lék určitě nebude pro každého. Potřebujeme vytipovat nemocné, kteří exacerbují i přes inhalační terapii v kombinaci s kortikosteroidy. Tito pacienti mohou profitovat z přidání biologické terapie dupilumabem. Je přitom důležité, aby pneumologové a alergologové u svých pacientů testovali hodnotu eozinofilů v krvi a stanovovali oxid dusnatý (FENO).
Dupilumab si již našel místo v terapii několika onemocnění, mimo jiné atopické dermatitidy, astmatu a rinosinusitidy s polypy. Připomeňte prosím, co stojí za mechanismem jeho účinku a co všechna tato onemocnění včetně CHOPN spojuje...
Základem účinku je protizánětlivé působení této monoklonální protilátky na mnoha úrovních, blokace zánětu T2. Zabraňuje i vstupu eozinofilů do cílové tkáně. Současně má antiremodelační účinek. Takže u tkání chronicky postižených zánětem, kde došlo k přestavbě, zabraňuje progresi onemocnění.
Je tato terapie již nyní dostupná v praxi?
Dupilumab je nyní v této indikaci k dispozici na paragraf 16. Těšíme se, až bude hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, podobně jako v případě těžkého astmatu. Nová léčba si jistě najde své pacienty a budeme ji aktivně využívat.
Co považujete za klíčové v oblasti spolupráce s praktickými lékaři a dalšími specialisty?
Probíhající spolupráce se segmentem primární péče si velmi vážím. Nicméně péče o pacienta s těžkou obstrukcí patří do rukou pneumologů. Z důvodu komorbidit CHOPN je však neméně významná spolupráce s dalšími specialisty, jako jsou endokrinologové, diabetologové či kardiologové. Ti všichni se podílejí na zlepšení kvality života těchto nemocných.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
Rozhovor ve formě podcastu naleznete zde.
