Absces postkrikoidnej oblasti – kazuistika

Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of patients with endolymphatic sac tumor

Abscess of the postcricoid area is among the extremely rare, but potentially life-threatening diagnoses due to the risk of airway obstruction. So far, two similar cases of postcricoid abscess have been described in the world literature. In the case report, we describe the case and our management of the postcricoid area abscess treatment in a 32-year-old female patient whose main problem was difficult and painful swallowing. The presence of Streptococcus viridans was proven by culture. The aim of the article is to draw attention to the fact that even this very rare diagnosis can be the cause of obstruction of the respiratory and swallowing tracts.

Keywords:

laryngeal diseases – deglutition disorders – postcricoid abscess – Streptococcus viridans

Autoři: D. Horvát Hriseňková; I. Hriseňko ml.; I. Hriseňko st.; V. Žeňuchová
Působiště autorů: ORL HUMENNÉ, s. r. o., špecializovaná nemocnica v odbore otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 74, 2025, No. 3, pp. 230-233.
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2025230

Souhrn

Absces postkrikoidnej oblasti patrí medzi extrémne zriedkavé, no potenciálne život ohrozujúce diagnózy vzhľadom na riziko obštrukcie dýchacích ciest. Vo svetovej literatúre boli zatiaľ opísané dva podobné prípady. V kazuistike opisujeme prípad a náš postup liečby abscesu postkrikoidnej oblasti u 32-ročnej pacientky so sťaženým a bolestivým prehĺtaním. Kultivačne bola dokázaná prítomnosť Streptococcus viridans. Cieľom článku je upozorniť na to, že aj táto veľmi vzácna diagnóza môže byť príčinou obštrukcie dýchacích a hltacích ciest.

Klíčová slova:

choroby hrtana – absces postkrikoidnej oblasti – poruchy prehĺtania – Streptococcus viridans

Úvod

Absces postkrikoidnej oblasti patrí medzi veľmi zriedkavé diagnózy. Naša kazuistika predstavuje jeden z mála dokumentovaných prípadov vo svete [1, 2]. Etiológia abscesu lokalizovaného v tejto oblasti je nejasná. Kultivačne bola v našom prípade dokázaná prítomnosť Streptococcus viridans, ktorý bol rezistentný na penicilín a ampicilín. Na postkrikoidný absces je nutné myslieť u pacientov s príznakmi dysfágie, odynofágie a dysfónie. Rýchla diagnostika a chirurgická intervencia sú kľúčové pre riziko rozvoja obštrukcie dýchacích ciest [1].

Kazuistika

Pacientka (32 rokov) bola vyšetrená v ORL ambulancii pre tri dni trvajúce sťažené a bolestivé prehĺtanie a bolesť ľavej strany krku, ktorá vyžarovala do ľavého ucha. Postupne dochádzalo k zhoršovaniu stavu, pacientka nevedela prehltnúť tuhú stravu, prijímala len tekutiny. Dýchala bez ťažkostí, bola afebrilná. Pri vstupnom ORL vyšetrení sme urobili flexibilnú videonazolaryngoskopiu, pri ktorej bol zistený opuch postkrikoidnej oblasti a krikoarytenoidných kĺbov obojstranne, zadná tretina hlasiviek bola prekrytá opuchom (obr. 1). V anamnéze nebola trauma či prehltnutie cudzieho telesa, nikdy nebola operovaná, liečila sa na úzkostnú poruchu. Pracovala ako rádiologická laborantka a starala sa o ťažko chorého manžela s tracheotómiou, bola fajčiarkou elektronických cigariet. Pred objavením prvých príznakov absolvovala dlhú cestu zo zahraničia autom. Vzhľadom na lokálny nález a subjektívne ťažkosti sme pacientku hospitalizovali na ORL klinike v Humennom, kde sa začala parenterálna antibiotická liečba v trojkombinácii (amoxicilín + klavulanát 1,2 g à 8 hod. i.v., ciprofloxacin 200 mg à 12 hod. i.v., metronidazol 500 mg à 8 hod i.v.) a kortikoterapia. Laboratórne bola prítomná leukocytóza 19,95 10⁹/l, hodnota CRP bola pri prijatí 29,56 mg/l. Napriek intenzívnej medikamentóznej liečbe nedochádzalo k zlepšovaniu stavu, hodnota CRP stúpla na 101,9 mg/l, preto sme doplnili CT vyšetrenie krku a mediastína s kontrastom. CT krku potvrdilo tekutinovú formáciu retrolaryngeálne rozmerov 19,7 × 14,7 × 29 mm (LL × AP × CC) (obr. 2). Vzhľadom na výsledok CT vyšetrenia sme indikovali operačné riešenie v celkovej anestézii.

**Obr. 1. Flexibilná videonazolaryngo skopia pri prijatí. Opuch postkrikoid nej oblasti a krikoarytenoidných kĺ bov obojstranne.**

**Obr. 2. CT krku s kontrastom, sagitálna projekcia, tekutinová kolekcia v postkrikoidnej oblasti (šípka).**

V celkovej endotracheálnej anestézii sa urobila direktná hypofaryngolaryngoskopia, pri ktorej sa potvrdil opuch krikoarytenoidných kĺbov obojstranne a vyklenutie v postkrikoidnej oblasti (obr. 3). Pokračovali sme v operačnom riešení prístupom z direktnej hypofaryngolaryngoskopie. Najprv sa urobila punkcia postkrikoidnej oblasti v mieste najväčšieho vyklenutia viac vľavo, pri ktorej sa potvrdila prítomnosť hnisavého obsahu (obr. 4). Odobral sa tampón na kultiváciu a citlivosť. Následne sme urobili širokú incíziu, dilatáciu s uvoľnením hnisavého obsahu a preplach abscesovej dutiny s Betadine a peroxidom vodíka (obr. 5). Do abscesovej dutiny bol vložený preplachový drén a peroperačne sa zaviedla aj nazogastrická sonda. Tracheotómia nebola potrebná, dýchacia štrbina bola dostatočne priestranná.

**Obr. 3. Peroperačný nález pri direktnej hypofaryngolaryngoskopii: vyklenutie postkrikoidnej oblasti (šípka).**

**Obr. 4. Pohľad na operačné pole: punkcia postkrikoidnej oblasti.**

**Obr. 5. Pohľad na operačné pole: incízia postkrikoidnej oblasti.**

V pooperačnom období došlo po zvracaní k posunutiu drénu do hlasivkovej štrbiny, preto bol drén odstránený. Pooperačne sa stav pacientky zlepšil, došlo k poklesu zápalových parametrov, príjem potravy mala zabezpečený cestou nazogastrickej sondy. Kultivačne bola dokázaná prítomnosť Streptococcus viridans, ktorý bol rezistentný na penicilín a ampicilín, ale citlivý na amoxicilín + klavulanát, klindamycín, cefotaxim, cefepim, ampicilín + sulbaktam a vankomycín. Na 4. pooperačný deň bola nazogastrická sonda odstránená. Pacientka začala prijímať stravu per os, opuch v oblasti hrtana ustúpil, postkrikoidná oblasť bola len minimálne opuchnutá (obr. 6). Parenterálna ATB liečba sa podávala 7 dní. Následne sme pacientku v stabilizovanom stave prepustili do ambulantnej liečby s antibiotickou liečbou per os podľa citlivosti amoxicilín + klavulanát do 14 dní.

**Obr. 6. Flexibilná videonazolaryngoskopia: 4. pooperačný deň.**

Diskusia

Abscesy hrtana a hypofaryngu predstavujú závažnú diagnózu hlavne pre riziko obštrukcie dýchacích ciest. V súčasnej dobe sú zriedkavým no stále veľmi nebezpečným ochorením, ktoré v závislosti od lokalizácie abscesu môže viesť k trvalým komplikáciám [3]. Väčšina abscesov hrtana postihuje epiglotis alebo pre -⁠ epiglotický priestor. Absces v postkrikoidnej oblasti, ktorý opisujeme aj v našom prípade, patrí medzi veľmi vzácne diagnózy. Vo svetovej literatúre boli zatiaľ opísané dva podobné prípady [1, 2].

Prvý prípad spontánneho abscesu v postkrikoidnej oblasti u pacientky bez anamnézy traumy či predošlej operácie opísali v roku 2014 Boyce a deSilva [1]. Išlo o 33-ročnú ženu, ktorá sa sťažovala na bolesti hrdla, dysfóniu a odynofágiu v trvaní dvoch mesiacov. Absolvovala opakovane antibiotickú liečbu bez efektu. Následne po absolvovaní CT a ORL vyšetrenia sa indikovala chirurgická liečba s nálezom abscesu v postkrikoidnej oblasti s kultivačne dokázanou prítomnosťou Staphylococcus aureus. Pacientka nemala predoperačne ani pooperačne ťažkosti s dýchaním, tracheotómia nebola potrebná [1]. Druhý prípad abscesu uvedenej oblasti u pacienta s prednými cervikálnymi osteofytmi opísali ešte skôr Angelos a Dimitra v roku 2011 [4]. Išlo o 80-ročného pacienta, ktorý udával zvýraznenie dysfágie, ktorú mal dlhodobo. Zhoršenie stavu trvalo 10 dní, pridružilo sa dyspnoe v trvaní 3 dní. Pri laryngoskopii bol zistený opuch postkrikoidnej oblasti a znížená pohyblivosť oboch hlasiviek, ktoré boli v paramediánnom postavení. Indikovala sa chirurgická liečba s incíziou postkrikoidnej oblasti a uvoľnením hnisavého obsahu a s tracheotómiou [4].

Khandavala et al. opísali v roku 2022 prípad abscesu zadnej časti prstienkovej chrupky u imunokomprimovanej 55-ročnej pacientky s progresívnym dyspnoe v trvaní troch mesiacov, ktorá bola pôvodne liečená ako exacerbácia astmy [2]. Pacientka absolvovala chirurgickú liečbu s otvorením abscesu a tracheotómiu. V tomto prípade išlo ale o absces v oblasti zadnej steny prstienkovej chrupky, postkrikoidná oblasť bola intaktná [2]. Ďalší prípad abscesu v uvedenej oblasti opísali Newstorm et al. u 19-ročného pacienta, ktorý bol po havárii na motorke s nutnosťou intubácie a zavedenia nazogastrickej sondy [5]. Po 2 mesiacoch sa u neho rozvinulo dyspnoe, ORL vyšetrením bola zistená nehybnosť oboch hlasiviek. Urobila sa urgentná tracheotómia a následne bol CT vyšetrením verifikovaný absces zadnej steny prstienkovej chrupky aj s deštrukciou chrupky [5].

Medzi najčastejšie príčiny vzniku abscesu patrí supraglotická infekcia, trauma, dlhodobá intubácia, operácie v oblasti hrtana, zavedená nazogastrická sonda, cudzie teleso, rádioterapia alebo imunosupresia [6, 7]. Boli opisované aj prípady výskytu abscesu hrtana pri chronických infekciách a zápalových ochoreniach ako tuberkulóza, aktinomykóza, sarkoidóza či histoplazmóza [8]. Jedna štúdia odhalila, že 1,7 % pacientov s tuberkulózou v oblasti hlavy a krku malo primárne miesto infekcie práve v oblasti hrtana [9]. V súčasnej ére antibiotík a vakcín ide do popredia práve vznik abscesu v dôsledku traumy, pričom výskyt je typický skôr u pacientov s poruchou imunity [1, 2]. U imunokomprimovaných pacientov je potrebné pri typickej symptomatológii vždy zvažovať v rámci diferenciálnej diagnostiky možnosť vzniku laryngeálneho abscesu [8].

Etiológia abscesu lokalizovaného v postkrikoidnej oblasti je vzhľadom na nízky počet dokumentovaných prípadov nejasná. Tak to je aj v prípade našej pacientky, kedy sme presnú príčinu vzniku abscesu nezistili. Do popredia môžeme dať dlhú cestu autom, ktorú pacientka v tesnom predchorobí absolvovala a starostlivosť o ťažko chorého manžela s tracheotómiou. Boyce a deSilva uzavreli ich prípad postkrikoidného abscesu ako spontánny [1]. U pacienta s cervikálnymi osteofytmi bol absces považovaný za priamu komplikáciu osteofytov [4]. Zistený mikrobiologický agens bol v našom prípade Streptococcus viridans, ktorý je súčasťou fyziologickej mikroflóry dutiny ústnej. Viridujúce streptokoky sú ale aj najčastejšie súčasťou odontogénnych infekcií a zvyčajne sú citlivé na penicilín. V súčasnosti sa v klinických podmienkach objavujú aj kmene viridujúcich streptokokov so zníženou citlivosťou na antibiotiká [10]. Tak to bolo aj v našom prípade, kedy bol Streptococcus viridans rezistentný na penicilín a ampicilín.

Viridujúce streptokoky sú súčasťou fyziologickej mikroflóry, patria medzi nich ale aj druhy ktoré sú oportúnnymi patogénmi, ako napr. druhy so skupiny Streptococcus anginosus group, známe aj ako skupina Streptococcus milleri (Streptococcus anginosus, Streptococcus intermedius a Streptococcus constellatus). Ich skutočný patogénny potenciál bol dlhodobo podceňovaný jednak pre neschopnosť ich správnej identifikácie a ako súčasť fyziologickej mikroflóry, boli mylne považované za komenzálov. Niekoľko medzinárodných štúdií preukázalo prekvapivo vysokú frekvenciu infekcií spôsobených skupinou Streptococcus anginosus. Čoraz častejšie sa nachádzajú ako relevantné mikrobiálne patogény v abscesoch, hemokultúrach a zohrávajú patogénnu úlohu pri cystickej fibróze. Presná identifikácia viridujúcich streptokokov na úrovni druhu má preto veľký klinický význam. Každý rok pribúdajú správy o život ohrozujúcich infekciách spôsobených práve týmito baktériami [11, 12]. Ani v našom prípade nebola realizovaná druhová identifikácia Streptococcus viridans.

Pri diagnostike abscesu hrtana a hypofaryngu je nevyhnutné laryngoskopické vyšetrenie, ktoré je dôležité pre vizualizáciu priechodnosti dýchacích ciest a samozrejme CT vyšetrenie krku s kontrastom, na potvrdenie lokality a veľkosti abscesu [1–3, 6, 9]. Práve CT vyšetrenie je v diagnostike patológii danej oblasti kľúčové a je nutná jeho včasná realizácia. Malo by byť realizované neodkladne a to hlavne v nejasných prípadoch [13].

Liečba abscesov laryngu aj hypofaryngu spočíva v parenterálnej antibiotickej liečbe, kortikoteraii a urgentnej chirurgickej intervencii [7]. Pri obštrukcii dýchacích ciest sa podľa situácie robí aj tracheotómia. Podľa dostupnej literatúry chirurgická liečba zahŕňa incíziu a drenáž abscesového ložiska. Niektorí autori používajú k incízii abscesového ložiska CO₂ laser [2, 5]. Na zabezpečenie adekvátnej výživy je vhodné zavedenie nazogastrickej sondy [4]. V krajnom prípade je pri pretrvávajúcej infekcii a laryngeálnej dysfunkcii možná aj laryngektómia [1, 5]. Závažnou pozápalovou komplikáciou je rozvoj stenózy hrtana [2].

Záver

V práci prezentujeme tretí zdokumentovaný prípad abscesu postkrikoidnej oblasti vo svetovej literatúre [1, 2]. V rámci diferenciálnej diagnostiky zvažujeme túto diagnózu u pacientov so sťaženým a bolestivým prehĺtaním. Základom diagnostiky je laryngoskopické vyšetrenie a CT vyšetrenie krku s kontrastom na potvrdenie prítomnosti abscesu [1–3, 6, 9]. Práve CT vyšetrenie je v diagnostike kľúčové a je nutná jeho včasná realizácia [13]. Metódou liečby je urgentná chirurgická intervencia, v našom prípade bola realizovaná punkcia, incízia, dilatácia a drenáž prístupom z priamej hypofaryngolaryngoskopie. V prípade obštrukcie dýchacích ciest sa podľa situácie robí tracheotómia [7].

Prehlásenie o strete záujmov

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie je v strete záujmov a vznik ani publikácia článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.

ORCID autorky

D. Horvát Hriseňková 0000-0002-2882-180X.

Prijaté k recenzii: 10. 2. 2025

Prijaté do tlače: 31. 3. 2025

MUDr. Diana Horvát Hriseňková

ORL HUMENNÉ, s. r. o., špecializovaná nemocnica v odbore otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku

Nemocničná 2422/29

066 01 Humenné

diana.hrisenkova@gmail.com

Zdroje

1. Boyce BJ, deSilva BW. Spontaneous MRSA postcricoid abscess: a case report and literature review. Laryngoscope 2014; 124 (11): 2583–2585. Doi: 10.1002/lary.24819.

2. Khandalavala KR, Bowen AJ, Ekbom DC. A rare case of posterior cricoid abscess –⁠ Initial presentation and long-term outcome. Otolaryng Case Rep 2022; 23 : 100424. Doi: 10.1016/ j.xocr.2022.100424.

3. Chiu PH, Shih CW, Tsai YJ et al. Laryngeal Ultrasound for Assessment of Supraglottic Laryngitis with Abscess. Int J Phonosurg Laryngol 2013; 3 (1): 24–27. Doi: 10.5005/jp-journals-10023-1055.

4. Angelos C, Dimitra A. Dysphagia due to anterior cervical osteophytes complicated with hypopharynx abscess. BMJ Case Rep 2011; 23. Doi: 10.1136/bcr.11.2010.3551.

5. Newstrom E, Fan T, Welby L et al. Cricoid abscess presenting as progressive dyspnea. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2021; 35 (2): 227–228. Doi: 10.1080/08998280.2021.2011641.

6. Ata N, Özcan İF. Spontaneous laryngeal abscess causing dysphagia. Acta Otorrinolaringol Esp (Engl Ed) 2017; 68 (4): 238–240. Doi: 10.1016/j.otorri.2016.06.010.

7. Rohlfing ML, Kan K, Tierney WS et al. Historical Review and Modern Case of Spontaneous Laryngeal Abscess. Ann Otol Rhinol Laryngol 2023; 132 (8): 964–969. Doi: 10.1177/00034894 221115757.

8. Vanhille DL, Blumin JH. Laryngeal abscess formation in an immunosuppressed patient: A case report. Laryngoscope 2017; 127 (12): 2827–2829. Doi: 10.1002/lary.26693.

9. Nalini B, Vinayak S. Tuberculosis in ear, nose, and throat practice: its presentation and diagnosis. Am J Otolaryngol 2006; 27 (1): 39–45. Doi: 10.1016/j.amjoto.2005.07.005.

10. Fukushima S, Hagiya H, Mizuta Y et al. Multiple Deep-seated Dentofacial Abscesses Caused by Multidrug-resistant Viridans Group Streptococci. Intern Med 2020; 59 (16): 2067–2070. Doi: 10.2169/internalmedicine. 4283-20.

11. Asam D, Spellerberg B. Molecular pathogenicity of Streptococcus anginosus. Mol Oral Microbiol 2014; 29 (4): 145–155. Doi: 10.1111/omi.12056.

12. Pilarczyk-Zurek M, Sitkiewicz I, Koziel J. The Clinical View on Streptococcus anginosus Group –⁠ Opportunistic Pathogens Coming Out of Hiding. Front Microbiol 2022; 13. Doi: 10.3389/fmicb.2022.956677.

13. Matoušek P, Komínek P, Vantuch P. Retrofaryngoezofageální absces. Otorinolaryngol Foniatr 2003; 52 (3): 149–152.