Riziko suicidia u pacientů s psychotickou poruchou je menší, než udává většina učebnic – druhá část: metodologické limitace studií sebevražednosti

Souhrn

 Úvod: V české odborné literatuře se často udává nadhodnocené riziko sebevražednosti u pacientů s psychotickou poruchou. V předchozím textu jsme ukázali, že výsledky studií sebevražednosti se značně liší a ukazují celoživotní riziko sebevraždy v intervalu od 0,9 % do 8,4 %. V druhé části se zabýváme důvody rozdílných hodnot. Metodika: Studie jsme rozdělili na prospektivní a retrospektivní. U každé skupiny zvlášť diskutujeme systematická zkreslení. Dále popisujeme rizikové faktory, které jsou rovněž v různých kulturách vyjádřeny variabilně. Výsledky: Základním problémem prospektivních studií sebevražednosti jsou výběrová zkreslení, která omezují jejich externí validitu. U retrospektivních studií je problémem misklasifikace. Frekvence i intenzita rizikových faktorů suicidality se v různých kulturách liší. To omezuje mezinárodní a mezikulturní přenositelnost údajů o sebevražednosti. Reprezentativní studie sebevražednosti u českých pacientů s psychózou dosud chybí. Závěr: Údaje o sebevražednosti jsou ovlivněny chybami a zkresleními, které komplikují jejich externí i interní validitu. To je třeba zohlednit při přejímání zahraničních dat a zdůrazňuje to nutnost publikace dat vlastních. K redukci suicidality je nutné porozumět jejím motivům. Kromě medicínských faktorů hrají roli faktory sociální, ekonomické, politické a psychologické. Psychiatrie však otevírá dveře k jejich medicinalizaci, což vede k tomu, že pozornost je věnována především psychiatrickým řešením. Tím se ale význam výše zmíněných faktorů bagatelizuje. Proto je nutné suicidalitu částečně zbavit nálepky „choroby“, jak ji nazýval Masaryk, a zaměřit se také na studium motivů sociokulturních a ekonomických. Jejich bližšímu porozumění můžeme dosáhnout např. pomocí autopsií, které v české odborné literatuře chybí. Právě takové kazuistiky by mohly být obsahem budoucích atestačních prací.

Klíčová slova:

medicinalizace – prospektivní a retrospektivní studie – rizikové faktory (absolutní a relativní) – schizofrenie – sebevražednost – validita (interní a externí) – výběrová zkreslení

Úvod

V první části přehledové práce jsme upozornili na nadhodnocení rizika sebevraždy u pacientů s psychózou v českých odborných textech a učebnicích. Není to 10–15 %, jak se opakovaně udává, ale 5 % (viz přehledová práce v tomto časopise) [1]. Studie zahrnující několik tisíc pacientů po dobu sledování 2–11 let zjistily, že sebevraždou zemřelo 0,9 % [2] až 1,9 % [3] pacientů. Studie sledující pacienty po výrazně delší dobu (follow-up 19–25 let) zjistily, že míra sebevražednosti se pohybuje mezi 6,4 % [4] až 8 % [5]. Zmíněné studie [4,5] ale zahrnují jen nízké stovky vysoce selektovaných pacientů. Můžeme předpokládat, že tyto limitace ovlivňují správnost výsledků, a to především jejich validitu (platnost). Právě kvůli minimalizaci výběrových zkreslení (různá doba sledování a trvání nemoci) jsme do naší přehledové práce zařadili jen studie pacientů s prvokontaktem v léčbě pro první epizodu psychotické poruchy (first episode of psychosis – FEP) a pro časné nástupy psychóz. I tak se ale výsledky liší a nalézají se v intervalu od 0,9 % do 8,4 % [1].

V tomto textu se budeme zabývat zdroji chyb a zkreslení, které komplikují externí validitu, tedy přenositelnost výsledků na běžnou populaci pacientů s psychózou, a které ovlivňují interní validitu, tedy platnost zkoumaných výsledků ve studované populaci. Interní validita u observačních studií sebevražednosti je ovlivněna především systematickými zkresleními neboli bias. Ty jsou způsobeny především výběrovými zkresleními, matoucími faktory (confounding) a misklasifikací [6]. Právě na ně se v tomto textu zaměříme. Dále se budeme věnovat některým dosud méně diskutovaným rizikovým faktorům.

Metodika

I když téměř u každé studie existuje riziko zkreslení, design studie nám napoví, jaký typ zkreslení bude pravděpodobnější. V předešlém textu jsme studie rozdělili na prospektivní a retrospektivní. U každé skupiny zvlášť diskutujeme metodologické metodologické limitace a systematická zkreslení. Absolutní riziko, celoživotní riziko sebevraždy, bylo popsáno v přehledové práci. V této druhé části popisujeme relativní rizika sebevražednosti – rizikové faktory, které jsou rovněž v různých kulturách vyjádřeny variabilně.

Výsledky a diskuze

Prospektivní studie

Prospektivní kohortové studie jsou většinou zaměřeny na pacienty hospitalizované v zařízeních spjatých s univerzitními klinikami. Z toho vyplývají specifické typy výběrových zkreslení. Obvykle do nich nejsou zařazeni pacienti, u kterých se dá léčba psychotické poruchy realizovat v ambulanci nebo v centrech duševního zdraví [7]. Výsledky mohou být zkreslené lepším přístupem ke zdravotní péči a na ni navázanými sociálními službami, lepší a dostupnější léčbou somatických a psychiatrických komorbidit [8] a kvalitnější léčbou základního psychotického onemocnění [9]. Už Herbert Y. Meltzer et al. [10] poukázali poprvé na účinnost klozapinu při léčbě suicidálních pacientů se schizofrenií, který počet suicidálních pokusů snižuje. Vzhledem k vyšším nárokům na monitorování zdravotního stavu při léčbě klozapinem může být pak větší výskyt takto léčených pacientů v prospektivních studiích rekrutovaných na univerzitních pracovištích. Podobně je tomu i s dostupností dalších terapeutických a psychosociálních intervencí. Tato zkreslení vedou ve svých důsledcích k obtížím při generalizaci výsledků na běžnou populaci pacientů, a tedy k nízké externí validitě.

Zmíněná omezení je možné minimalizovat např. tím, že do studie budou zařazeni všichni pacienti z dostatečně velké spádové oblasti. Právě touto cestou šli Brommetová et al. ve slavné „Suffolk County Mental Health Project“ [11,12]. Kromě sebevražednosti zkoumali autoři i další terapeutické výstupy, které nejsou povzbudivé. Autoři je shrnuli do podle našeho názoru nejpesimističtějšího prohlášení moderního výzkumu o průběhu psychotických poruch: „Naše výsledky se shodují s Kraepelinovým náhledem na průběh schizofrenie“ [13]. Připomeňme, že Kraepelin se domníval, že jde o nevyléčitelnou formu předčasné demence. Detailně jsme se dlouhodobým výsledkům léčby schizofrenie věnovali jinde [14]. Stejně jako autoři studie „Suffolk County Mental Health Project“ [11,12] se domníváme, že důvodem tohoto neúspěchu jsou nedostatečné psychosociálních intervence. Ty mohou předcházet devastujícím následkům duševních onemocnění. Právě to je podle autorů důvodem, proč jsou dlouhodobé výsledky sociálního fungovaní v této studii horší než v evropských zemích. Zatímco v USA je systém zdravotní péče roztříštěný a drahý [15], v Evropě i v některých rozvojových zemích je péče dostupnější a přístup k integrovanějším systémům zdravotní péče snazší [16]. Neradostné výsledky měřené sociálním fungováním nebo dosažením remise ale nejsou provázeny vysokou sebevražedností. Po 10 letech zemřelo sebevraždou 1,7 % pacientů [11,12].

Retrospektivní studie

Výhodou retrospektivních studií je fakt, že zahrnují i pacienty, kteří by obvykle nesouhlasili s účastí v prospektivní studii. Jsou v nich tedy i ambulantní pacienti se závažnější psychopatologií s více komorbiditami (zejména deprese, zneužívání návykových látek) [2] a s horší dostupností zdravotních a sociálních služeb [4], a tím i trváním neléčené psychózy (duration of untreated psychosis – DUP) [17,18]. Tak může být zvýšen údaj o riziku sebevraždy a suicidálních pokusů u těchto studií.

Retrospektivní design studií může identifikovat sledovanou populaci pacientů ještě před léčbou FEP, kdy je tato skupina pacientů ohrožena sebevražedným chováním pro chybějící včasnou intervenci [19]. To vše vede k lepší externí validitě retrospektivních studií. Slabinou tohoto přístupu je diagnostický proces a kvalita dat, které by mohly vést k misklasifikaci. Pacienti neprocházejí standardizovanými rozhovory se škálami prováděnými vyškolenými hodnotiteli. Při úmrtí je větší pravděpodobnost, že sebevražda nebude klasifikovaná jako sebevražda, ale např. jako neúmyslné předávkovaní, nešťastná náhoda či „událost nezjištěného úmyslu“ – podle MKN-10 Y10-Y34 [20].

Z našeho výběru nám nejpřesnější data poskytuje velká retrospektivní studie Duttové et al. [3] zahrnující všechny pacienty z definovaných spádových území (catchment area) v Anglii a Skotsku. Z prací přímo sledujících sebevražednost je tato studie v našem přehledu největší. Kromě velikosti je pozoruhodná zvláště tím, že autoři specificky zmiňují riziko záměny proporcionální mortality a celoživotního rizika sebevraždy jako důvodu nadhodnocení tohoto rizika. Právě jejich práce vedla k podstatnému přehodnocení dlouhodobého rizika sebevražd po první epizodě psychózy.

Absolutní a relativní rizika

Studie zahrnuté v našem přehledu sledují nejen absolutní rizika suicidality (celoživotní riziko suicidia), ale i relativní rizika (tedy kolikrát častěji zemřou pacienti se zkoumaným rizikovým faktorem).

Mezi faktory na straně pacientů lze počítat pohlaví [2–4,7,8,21], věk a časný nástup psychózy [2], léčba a compliance [22], sexuální zneužívání, komorbidity především s depresí a závislostí [21], sebevražedné myšlenky, opakované a předchozí suicidální pokusy [2,23,24], imperativní halucinace a depresivní symptomy [25,26].

Pouze několik studií poskytovalo údaje o suicidalitě pro muže a ženy zvlášť [2–4,7,8,21]. Tyto studie potvrzují, že mužští pacienti páchají sebevraždu častěji.

Nejsilnějším rizikovým faktorem sebevraždy je noncompliance v podobě vysazení léků. Z Tiihonenovy skandinávské registrové studie [22] se ukazuje, že zvyšuje pravděpodobnost sebevraždy 37×.

I když suicidální pokus v anamnéze je standardně uváděn jako jeden z nejsilnějších prediktorů sebevraždy, australská [2] a izraelská [23] studie ukazují, že jen třetina pacientů, kteří přežili první sebevražedný pokus, tento pokus zopakují. Švédská studie Calborg et al. [24] zjistila, že sebevražedný pokus v anamnéze zvyšuje pravděpodobnost úspěšné sebevraždy 10×. Autoři ale připouští, že fakt, že pouze 18 % pacientů se sebevražedným pokusem nakonec sebevraždou zemřelo, snižuje praktickou klinickou užitečnost tohoto prediktoru.

Depresivní příznaky patří kvantitativně a kvalitativně mezi nejdůležitější charakteristiky schizofrenie [25]. Tyto příznaky v průběhu psychotické epizody byly tradičně považovány za příznivý prognostický marker dlouhodobého průběhu psychotické poruchy. Od přelomu století je ale zřejmé, že depresivní symptomy jsou spojeny s relapsy psychotické poruchy, rehospitalizacemi a suicidalitou [25]. Pacienti s perzistentními depresivními příznaky již v prvním roce léčby vykazovali vyšší riziko sebevraždy v následném období, z čehož vyplynula důležitost včasné léčby depresivních symptomů [26]. Existuje i spojitost mezi depresí a budoucím sebevražedným chováním na základě kumulace negativních událostí [27].

Rizikové faktory sebevražednosti z hlediska specifik psychiatrické péče jsou DUP [2,8,17,18,28], pozdní intervence [19], opakované hospitalizace, krátká doba od propuštění z hospitalizace [29] a nedostatek lůžek [11,12].

Včasná detekce psychózy je ve většině prací protektivním faktorem sebevražednosti, neboť díky ní jsou umožněny i včasné intervence, zkrácení DUP a včasná léčba psychofarmaky – antipsychotiky. V Primaverově malé studii [17] ale délka DUP neměla vliv na počet suicidálních pokusů.

Časné intervence pozitivně ovlivňují míru sebevražd díky integrované specificky zaměřené léčbě, díky programům obsahujícím pravidelné a časté hodnocení duševního stavu, vč. příznaků deprese, dále díky psychoedukaci a tréninku sociálních dovedností a díky preventivním programům v rámci zotavení [14,19].

Ale ani kompenzace psychotického onemocnění nechránila pacienty s psychózou před relativně vysokou úmrtností v důsledku suicidia, která zůstávala vyšší než u většiny ostatních psychiatricky nemocných pacientů. Život pacientů se schizofrenií byl zkrácen přibližně o 10 let u mužů a o 9 let u žen [19].

Náhled a remise

I když remise a zlepšení náhledu zůstávají správnými dlouhodobými cíli léčby, jejich vztah k suicidalitě je ambivalentní. Několik studií totiž ukazuje, že zlepšení náhledu zvyšuje riziko suicidia [19,28]. Zlepšený náhled může být projevem auto-stigmatizace, kterou pacient zažívá sám na sobě. Ačkoli imperativní halucinace byly a jsou považovány za rizikové faktory pro spáchání sebevraždy (a rovněž vraždy), jiné pozitivní psychotické symptomy, jakými jsou bludné myšlení a změněné vnímání reality, mohou mít i protektivní funkci. Naopak vyšší vzdělání [23] a zlepšený náhled v kombinaci s perfekcionizmem zvyšují počet suicidálních pokusů [28].

Bezprostřední příčiny a motivy sebevražd

K porozumění konkrétních motivů sebevraždy lze dospět pomocí autopsií. Ve švédské studii Stefensona a Cullberga [30], která sledovala 341 pacientů s chronickým průběhem schizofrenie, spáchalo suicidium během 5 let 1,17 % mužů a 0,88 % žen. Podle detailně zpracovaných autopsií bylo 5 pacientů před suicidiem v remisi. Nejdůležitějším faktorem v suicidálním procesu byla pesimistická perspektiva dlouhodobého života s psychózou. Studie tak ukazuje, že v suicidálním procesu není sebevražda jen nepředvídatelným důsledkem imperativních auditivních halucinací nebo impulzivních výbuchů, ale také vlivem existenční zátěže a traumatických životních zkušenosti (rozpad vztahu, neschopnost udržet si práci) a beznaděje okolí, kterou si v době remise nemocní lépe uvědomovali. Pro poskytovatele péče je proto klíčové nabízet aktivní podporu. Právě sdílené aktivity mohou být podle autorů vhodným prostředím k iniciaci konverzace na tato témata. Korigování negativních zpráv, jakými je i nadhodnocená míra sebevražednosti, tak může spolu s dalšími komplexními sociálními intervencemi přispět k lepší prognóze psychotických poruch.

Medicinalizace sebevraždy

Psychiatrie bývá, částečně oprávněně, kritizovaná pro medicinalizaci mnoha běžných, i když těžkých lidských starostí, jak to dokazuje např. medicinalizace zármutku [31], psychiatrizace adolescence [32,33] a epidemie posttraumatické stresové poruchy [34]. To se týká i sebevražednosti. I když část sebevražd je realizovaná pod vlivem psychické poruchy, část sebevražd zdravotními problémy způsobena není [35,36]. Jak jsme připomínali v první části tohoto textu, Masaryk ve své sociologické práci [37] označil sebevražednost za „chorobu“. Nyní je ale nutné toto medicinalizující pojetí částečně redukovat a zaměřit se i na intervence cílené na faktory sociální (osamělost a sociální izolovanost, nerovnost, diskriminace), ekonomické (nezaměstnanost, zadluženost, chudoba), politické (dostupnost péče a sebevražedných prostředků) a psychologické (podpora při zvládání negativních životních událostí, bezmocnost, viktimizace) [38,39]. Právě lepší detekce a léčba traumatu a jeho důsledků, jakými jsou PTSD, u českých pacientů se schizofrenií zatím zcela chybí [40].

Závěr

Přejímání zahraničních dat, která jsou kromě medicínských faktorů ovlivněna i faktory sociálními, s sebou nese velká rizika systematických chyb a zkreslení. Konkrétně nadhodnocené riziko sebevraždy může přispívat k další stigmatizaci, auto-stigmatizaci a vyšší stresové zátěži pacientů a jejich rodin. K lepší informovanosti by mohlo vést především zkvalitnění a dostupnost registrových dat [6]. K redukci suicidality je nutné bližší porozumění konkrétním motivům sebevraždy, čehož se dá dosáhnout např. pomocí autopsií. Ty v české odborné literatuře chybí. Právě takové práce, vč. kazuistických sdělení, by mohly být obsahem budoucích atestačních prací namísto málo kvalitních přehledových prací, jejichž smysluplnost je v době AI oprávněně kritizovaná.